Rapports du BST publiés récemment

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NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final A04Q0003 du BST — Perte d’espacement

Le 13 janvier 2004, un Boeing 777 en route de l’aéroport John F. Kennedy (N.Y.), à destination de Narita (Japon), se trouve au niveau de vol 350 (FL) sur une route convergente avec celle d’un Boeing 767 évoluant au FL 350 en route de Paris (France) à destination de Chicago (Ill.). Après avoir reçu un avis de résolution (RA) de leur système d’avertissement de trafic et d’évitement d’abordage (TCAS), les équipages des deux avions prennent des mesures d’évitement. À 13 h 22, heure normale de l’Est (HNE), les deux appareils se croisent avec un espacement latéral inférieur à 600 pi et un espacement vertical inférieur à 1 100 pi, à quelque 160 NM au sud de La Grande Rivière (Québec), dans un espace aérien contrôlé au radar. Les contrôleurs de la circulation aérienne n’avaient pas décelé le conflit avant que le programme d’alerte de conflit de l’ATC les avertisse. L’espacement obligatoire était de 5 NM sur le plan latéral ou de 2 000 pi sur le plan vertical.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le conflit entre le Boeing 767 et le Boeing 777 n’a pas été détecté quand le Boeing 767 a communiqué pour la première fois avec le secteur La Grande Rivière (CYGL), et le premier contrôleur de ce secteur n’a pas pris de mesures pour rappeler au contrôleur suivant qu’aucune recherche de conflit n’avait été faite, ce qui a permis au conflit potentiel de dégénérer en risque de collision en vol.
  2. Après avoir accepté le transfert du secteur de CYGL, ni le stagiaire ni l’instructeur en cours d’emploi n’ont passé en revue tous les appareils dont ils devaient assurer le contrôle pour être certains qu’il n’y avait pas de conflit; le conflit entre le Boeing 767 et le Boeing 777 n’a pas été détecté, ce qui a créé un risque de collision en vol entre ces avions.
  3. Le programme d’alerte de conflit du contrôle de l’ATC a signalé la perte d’espacement imminente au stagiaire et à l’instructeur, mais l’instructeur n’a pas pu donner d’instructions aux avions concernés parce qu’il a utilisé le commutateur au pied au lieu du bouton de microphone pour actionner la radio. Les avions ont donc poursuivi leur vol jusqu’à ce que le TCAS leur donne un RA, ce qui a permis d’éviter la collision possible.

Faits établis quant aux risques

  1. Il n’existe pas de système de détection de conflit à moyen terme pour l’espace aérien contrôlé au radar, système qui pourrait constituer un dispositif de protection supplémentaire pour les contrôleurs qui surveillent le radar ou se fient aux fiches de progression de vol.
  2. Le système actuel de détection de conflit ne donne qu’un temps d’avertissement minime au contrôleur et exige que des mesures immédiates et souvent draconiennes soient prises par le contrôleur et l’équipage de conduite afin d’éviter une collision en vol.
  3. Comme le TCAS n’est pas obligatoire à bord des aéronefs au Canada, les aéronefs continuent de courir des risques inutiles de collision en vol à l’intérieur de l’espace aérien canadien.

Autres faits établis

  1. Le manque de formation réaliste et périodique en simulateur pourrait être à l’origine de la réaction tardive de l’instructeur à la perte d’espacement ou pourrait avoir contribué à sa réaction incorrecte à l’alarme du programme d’alerte de conflit.
  2. L’instructeur avait reçu une formation axée sur les aspects interpersonnels de la surveillance des stagiaires. Cette formation ne portait pas sur certains aspects pratiques comme l’échange efficace des connaissances professionnelles de l’instructeur avec le stagiaire et les bonnes pratiques professionnelles, et la prise de contrôle rapide du poste du stagiaire par l’instructeur en cas de besoin.

Mesures de sécurité

Le centre de contrôle régional (ACC) de Montréal a publié un bulletin d’exploitation qui renferme de l’information visant à s’assurer que tous les contrôleurs qui donnent de la formation en cours d’emploi savent utiliser leur équipement de communication et reprendre immédiatement l’accès à leurs fréquences. Tous les contrôleurs ont dû assister à un exposé sur ce bulletin d’exploitation.

Rapport final A04Q0041 du BST — Difficulté de contrôle

Le 31 mars 2004, un DHC-8-300 avec à son bord trois membres d’équipage et trois passagers, effectue la liaison entre Montréal (Qc) et Québec (Qc). Après le décollage, à environ 3 000 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL), l’appareil s’incline sur la gauche et une force doit être exercée sur le volant pour garder les ailes à l’horizontale. La liste de vérification applicable à l’emballement du compensateur d’aileron est exécutée, ce qui corrige la situation. Cependant, l’équipage de conduite trouve anormale l’indication du compensateur qui est au braquage maximal vers la droite. Les services d’intervention d’urgence sont demandés et l’appareil poursuit son vol vers Québec. Alors que l’appareil est en approche finale pour la piste 24 à Québec, l’équipage est avisé par le contrôleur que la compagnie exige qu’il ne poursuive pas l’approche. Une remise des gaz est effectuée et il est suggéré au commandant de bord de revenir atterrir sans volets. L’appareil revient se poser sans volets et sans encombre à 10 h 52 HNE.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le compensateur d’aileron était incorrectement aligné, ce qui a contribué à la tendance au roulis de l’appareil au départ de Montréal.
  2. L’absence d’une affiche près de l’indicateur et la disposition de l’information dans le carnet de bord ont contribué à l’ignorance de l’équipage de la défectuosité de l’indicateur de la position du compensateur d’aileron.

Faits établis quant aux risques

  1. La mauvaise répartition des tâches entre le chef régulateur adjoint et le régulateur responsable du vol a créé une confusion lors des communications téléphoniques avec le contrôleur de la tour, ce qui a retardé la transmission de la deuxième demande de remise des gaz et résulté en une remise des gaz à très basse altitude.
  2. Le compensateur avait été mal ajusté lors de travaux d’entretien antérieurs. Il aurait pu en résulter une mauvaise indication de la position du compensateur d’aileron dans le poste de pilotage si l’indicateur avaitété en état de fonctionnement.

Mesures de sécurité

Dans le cadre de son système de gestion de la sécurité, l’exploitant a institué une enquête interne afin de tirer des leçons de l’événement dans le but de les utiliser lors de formation sur la gestion des ressources en équipe (CRM).

Rapport final A04P0153 du BST — Proximité d’aéronefs et sécurité non assurée

Le 5 mai 2004, un aéronef de Havilland DHC-2, Mk 1 Beaver monté sur flotteurs est autorisé par le contrôleur sud de la tour de Vancouver à décoller en direction est, selon un plan de vol VFR, depuis le fleuve Fraser, juste au sud de l’aéroport international de Vancouver (C.-B.), puis à effectuer un virage à droite vers le radiophare omnidirectionnel VHF (VOR) de Vancouver (YVR), à 1 000 pi. Un aéronef de Havilland DHC-8-100 (Dash-8) est ensuite autorisé à décoller de la piste 08 droite (08R) de l’aéroport international de Vancouver à destination de Nanaimo (C.-B.), selon un plan de vol IFR et un départ normalisé aux instruments (SID) Richmond 8. Ce départ nécessite un virage à droite à 500 pi et une montée jusqu’à 2 000 pi au cap magnétique (M) de 141 °. Le Dash-8 monte jusqu’à 500 pi et amorce un virage à droite bien avant l’extrémité de la piste. L’équipage signale que l’aéronef passe 1 000 pi et a un cap de 140 °M. Il réduit de façon importante son taux de montée, ce qui place l’avion très près verticalement du Beaver. Par la suite, le pilote prend des mesures d’évitement lorsqu’il aperçoit le Beaver au-dessous, à gauche. Le contrôleur sud des départs de la tour de Vancouver remarque le conflit et avise le Dash-8 de la présence d’un appareil « non vérifié » à sa gauche, à 1 100 pi. Il demande au Dash-8 de virer à sa discrétion pour éviter le trafic. Le Dash-8 vire à droite et il monte en suivant le cap de 190 °M pour régler le conflit. L’incident survient à 8 h 18 min 47, heure avancée du Pacifique (HAP).

Rapport final A04P0153 du BST — Proximité d’aéronefs et sécurité non assurée

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le contrôleur sud de la tour a autorisé le Dash-8 à décoller du seuil de la piste 08R sans tenir compte de la modification apportée au profil de départ de l’avion par rapport au départ habituel à partir de l’intersection. Il y a donc eu proximité entre le Dash-8 et le Beaver.
  2. Il n’y a pas eu de coordination entre le contrôleur sud de la tour, le contrôleur du service d’avis de circulation et le contrôleur des départs sud de la tour comme il aurait fallu pour assurer la transmission de renseignements sur la circulation et la résolution de conflits. Les deux avions qui décollaient n’ont donc pas reçu les services ATC prévus, compte tenu de la classe d’espace aérien à l’intérieur de laquelle ils évoluaient.
  3. Le contrôleur du service d’avis de circulation se concentrait sur d’autres appareils dont il était responsable, et il n’a pas vu venir le Dash-8 derrière le Beaver. Les deux avions ont donc volé très près l’un de l’autre avant que le Dash-8 n’aperçoive l’autre avion et ne prenne des mesures d’évitement.
  4. Comme l’équipage du Dash-8 s’attendait à recevoir l’autorisation de demeurer à 2 000 pi, il a réduit de façon importante son taux de montée, réduction qui a donné lieu au conflit avec le Beaver et en a prolongé la durée.

Rapport final A04O0188 du BST — Sortie en bout de piste

Le 14 juillet 2004, un Embraer 145LR quitte Pittsburgh (Pa.) en direction de l’aéroport international d’Ottawa/Macdonald Cartier (Ontario) avec à son bord deux membres d’équipage de conduite, un agent de bord et 28 passagers. À 17 h 20, heure avancée de l’Est (HAE), l’avion atterrit sur la piste 25 à Ottawa, sort en bout de piste et s’immobilise à environ 300 pi. de l’extrémité de la piste sur une surface gazonnée. Personne n’est blessé. Le pneu intérieur gauche du train d’atterrissage principal de l’avion est légèrement endommagé. Au moment de l’atterrissage, il pleuvait légèrement. Lorsque la pluie a cessé, les passagers ont quitté l’avion et ont été amenés à l’aérogare par autobus.

Rapport final A04O0188 du BST — Sortie en bout de piste

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’approche vers la piste 25 n’était pas stabilisée; l’avion était trop haut et sa vitesse était trop élevée. L’avion a donc touché des roues presque à milongueur de la piste de 8 000 pi.
  2. L’atterrissage en douceur de l’avion a fort probablement contribué à l’aquaplanage lors du toucher des roues.
  3. Le système d’antidérapage a probablement empêché la pression de freinage d’atteindre les valeurs normales pendant 16 à 19 secondes après que l’avion a reposé sur ses roues, si bien qu’il y a eu très peu de freinage ou aucun freinage immédiatement après l’atterrissage.
  4. L’équipage de conduite a été lent à reconnaître que la vitesse de l’avion ne diminuait pas normalement, et à réagir. Cette situation a retardé le transfert des commandes au commandant de bord, et elle peut avoir contribué à la sortie en bout de piste.

Autres faits établis

  1. Il n’a pas été possible de déterminer si, au moment de l’atterrissage, le circuit de freinage a subi une défaillance électrique, mécanique ou hydraulique.
  2. L’équipage de conduite n’a pas pris les mesures nécessaires pour conserver les éléments de preuve relatifs à l’accident et, par conséquent, n’a pas respecté les exigences du règlement américain (Federal Aviation Regulations), du Règlement de l’aviation canadien (RAC) et du Règlement concernant le Bureau canadien d’enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports (Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports). Toute modification des données de l’enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) nuit au travail des enquêteurs du BST et peut empêcher le Bureau de rendre compte publiquement des causes des accidents et des manquements à la sécurité.

Rapport final A04W0200 du BST — Écart de navigation

Le 10 septembre 2004, un Beech King Air C90A effectue un vol IFR entre Winnipeg (Man.) et l’aéroport du centre-ville d’Edmonton (Alb.) — Blatchford CYXD — avec escale à Regina (Sask.). Après une descente dans la région de contrôle terminal (TCA) d’Edmonton dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC), l’avion est guidé au radar en vue d’une approche directe LOC (BC)/DME de la piste 16. Après avoir intercepté l’alignement de piste (LOC) près du repère d’approche intermédiaire (IF) LEFAT, l’avion descend à quelque 400 pi au-dessous de l’altitude minimale de descente par paliers et fait un écart de 69° à gauche de la trajectoire d’approche finale. L’équipage interrompt l’approche à 8 NM de l’aéroport. Au cours de l’approche interrompue, la vitesse air indiquée (KIAS) passe de 130 à 90 kt, et l’avion franchit en montée trois altitudes successives qui lui sont assignées par l’ATC. De plus, pendant le guidage radar devant le ramener vers le LOC de la piste 16, l’avion s’écarte de 43° du cap assigné. Lors de la seconde interception du LOC, l’avion vire à droite de l’axe d’approche et descend au-dessous de l’altitude minimale de descente par paliers. Une fois l’avion descendu sous la base des nuages, l’équipage établit le contact visuel avec l’aéroport, poursuit l’approche à vue et se pose à 16 h 17, heure avancée des Rocheuses (HAR).

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Ne connaissant pas suffisamment bien l’affichage et le fonctionnement du système d’instruments de vol électroniques (EFIS) du Beech King Air C90A, l’équipage de conduite a mal réglé le sélecteur de route de l’indicateur électronique de situation horizontale (EHSI) et a mal sélectionné le mode du directeur de vol lors des trois approches aux instruments successives.
  2. L’incapacité de l’équipage à remplir ses fonctions de manière satisfaisante résulte du nombre limité d’heures de vol récentes de l’équipage et du manque de formation de l’équipage à l’utilisation de la nouvelle avionique.
  3. Alors qu’il suivait une procédure d’approche interrompue, le pilote aux commandes n’a pas fait une bonne transition au pilotage manuel, ce qui s’est traduit par une diminution de la vitesse bien audessous du niveau de sécurité et par un non-respect des altitudes et des caps assignés par l’ATC.
  4. Lors de la seconde approche sur Edmonton, l’équipage s’est concentré sur la distance par rapport au repère d’approche finale (FAF) affichée par le système de positionnement mondial (GPS) plutôt que sur la distance affichée par l’équipement de mesure de distance (DME). Il en est résulté une descente prématurée, et l’avion a été exploité sous les altitudes minimales de descente par paliers publiées pour cette approche.
  5. Pendant la préparation et l’exécution des trois approches, la gestion des ressources de l’équipage aété insuffisante pour prévenir les écarts dangereux par rapport aux trajectoires de vol exigées.

Fait établi quant aux risques

  1. L’exploitant n’incitait pas ses pilotes à mettre en pratique leurs aptitudes au pilotage manuel pendant les vols opérationnels, d’où le risque que les aptitudes des pilotes au pilotage manuel diminuent faute de pratique.

Autre fait établi

Une vérification effectuée après l’incident du 10 septembre 2004 a révélé un certain nombre de cas de non-respect du manuel des opérations aériennes de l’exploitant, ainsi qu’une tenue des dossiers de formation des pilotes déficiente. Par conséquent, rien ne garantissait que les pilotes allaient recevoir la formation requise selon les calendriers prévus.

Mesures de sécurité prises

L’exploitant a corrigé les problèmes d’exploitation et de formation constatés lors de la vérification des opérations de la base d’Edmonton effectuée après l’incident du 10 septembre 2004. Les pilotes qui n’avaient pas reçu la formation en vol minimale exigée dans le Manuel d’exploitation des aéronefs à voilure fixe ont été tenus de terminer leur formation avant leur prochain vol opérationnel. De plus, le contrôle de tous les vols a été amélioré grâce à une révision du système de régulation et de suivi des vols.

Un bulletin de service interne a été distribué aux pilotes pour traiter de diverses questions liées à l’incident du 10 septembre 2004 :

  • erreurs dans la gestion des systèmes de vol automatiques;
  • incitation à désactiver périodiquement le pilote automatique pour exercer une meilleure vigilance en vol;
  • gestion du directeur de vol/pilote automatique;
  • écarts par rapport à la trajectoire de vol après activation du pilote automatique;
  • intervention en temps utile du pilote pour corriger tout écart par rapport à la trajectoire de vol.

Rapport final A04Q0188 du BST — Sortie de piste lors de l’atterrissage

Le 1er décembre 2004, un Beech B300 effectue un vol IFR de Saint-Hubert (Qc) à Saint-Georges (Qc) avec deux pilotes et un passager à son bord. À 11 h 26 HNE, au terme d’une approche aux instruments RNAV (GPS) piste 06, l’appareil est trop haut pour effectuer un atterrissage en toute sécurité et l’équipage entreprend une procédure d’approche interrompue. Le centre de Montréal est avisé qu’une approche aux instruments RNAV (GPS) piste 24 sera tentée. À 11 h 46 HNE, l’appareil se pose à plus de 2 400 pi au-delà du seuil de la piste 24. Aussitôt au sol, l’avion commence à bifurquer vers la gauche sur la piste enneigée. On tente de reprendre la maîtrise directionnelle en appuyant à fond sur le palonnier droit. Toutefois, l’avion continue sa course à gauche, puis fait une sortie de piste avant de s’immobiliser dans un fossé situé à une cinquantaine de pieds au sud de la piste.

L’appareil subit des dommages importants. Aucun des occupants n’est blessé.

Rapport final A04Q0188 du BST — Sortie de piste lors de l’atterrissage

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La trajectoire de l’appareil n’ayant pas été stabilisée lors de la phase finale de l’approche, l’appareil dérivait vers la gauche au moment du poser des roues. Le commandant de bord n’a pas été en mesure de maintenir l’appareil au centre de la piste couverte de neige et déblayée sur une largeur de seulement 36 pi.
  2. Le train principal gauche, puis la roulette avant, ont percuté un amas de neige laissé sur la piste par le véhicule de déneigement, et le commandant de bord n’a pas pu reprendre la maîtrise de l’appareil.

Faits établis quant aux risques

  1. Les pilotes et le personnel au sol de l’exploitant ont démontré une méconnaissance du programme de SGS en ne reconnaissant pas les éléments de risque préalablement identifiés par la compagnie.
  2. Ni le commandant de bord ni le copilote n’avait suivi la formation en CRM, ce qui pourrait expliquer les écarts de procédures et les digressions réglementaires.
  3. L’équipage a tenté d’atterrir sur la piste 06 en sachant qu’un véhicule de déneigement était probablement sur la piste et, à la suite de la remontée, l’appareil n’a pas suivi la trajectoire d’approche interrompue publiée.
  4. Lors de l’approche piste 24, l’équipage est descendu au-dessous de l’altitude minimale de descente (MDA) sans avoir acquis les références nécessaires.
  5. Les altimètres de l’appareil n’étaient pas calés au calage altimétrique de Saint-Georges.

Autre fait établi

  1. L’interdiction d’approche proposée n’aurait pas empêché l’équipage d’entreprendre l’approche car, d’une part, cette interdiction ne s’applique pas aux compagnies privées et que, d’autre part, l’aérodrome de Saint-Georges ne satisfait aux exigences en matière d’observations météorologiques.

Mesures de sécurité

À la suite de l’accident, l’exploitant a modifié l’organigramme de la compagnie. Un poste de directeur adjoint des opérations a été créé afin d’assurer un leadership à la base principale de la compagnie lors des absences du directeur des opérations. De plus, on a nommé un pilote en chef pour le Lear 60 responsable de la base de Montréal et des pilotes vérificateurs pour le Lear 45, le Lear 35 et le Beech B300.

L’exploitant a établi de nouveaux critères d’acceptabilité de piste. Aucune approche n’est permise avant que la piste soit entièrement déblayée et libre de tout trafic. Un rapport de piste à l’aérodrome de Saint-Georges sera fourni à la station d’information de vol (FSS) et transmis au pilote dans la mesure du possible.

L’exploitant a établi des références visuelles pour permettre au personnel de l’UNICOM d’estimer avec le plus de précision possible la visibilité et le plafond nuageux à l’aérodrome de Saint-Georges. Également, afin d’éviter toute confusion quant au besoin de déneiger, une séquence d’appel a été établie afin de rejoindre les employés de déneigement. De plus, l’équipement radio des véhicules de déneigement de Saint-Georges a été modifié afin de leur permettre de communiquer en tout temps avec la base et les aéronefs.

L’exploitant fournira sur une base annuelle un programme de sensibilisation aux opérations hivernales destiné à ses pilotes et à son personnel au sol.

L’Association canadienne de l’aviation d’affaires (ACAA) a modifié son programme d’éducation de symposium afin de promouvoir une meilleure compréhension des facteurs qui incitent les pilotes (et autres) à dévier des procédures établie.

Rapport final A05Q0024 du BST — Atterrissage à côté de la piste

Le 21 février 2005, un HS 125-600A avec à son bord deux membres d’équipage et quatre passagers, décolle de Montréal (Qc) à 17 h 56 HNE pour effectuer un vol IFR de nuit à destination de Bromont (Qc). En rapprochement de Bromont, le copilote active le balisage lumineux et communique avec la station UNICOM (station consultative privée) d’approche. L’équipage de conduite est avisé que les feux de bord de piste sont hors d’usage. Cependant, les feux d’approche et l’indicateur visuel de pente d’approche s’allument. L’équipage exécute l’approche et l’appareil se pose à 18 h 25 HNE à 300 pi à gauche de la piste 05L et 1 800 pi au-delà du seuil. Il poursuit sa course sur une distance d’environ 1 800 pi avant de s’immobiliser dans un fossé. L’équipage tente d’arrêter les moteurs, mais le moteur gauche ne s’arrête pas. Le copilote se rend dans la cabine pour diriger l’évacuation. Un des passagers tente en vain d’ouvrir la porte de sortie de secours. Tous les occupants sortent de l’appareil par la porte d’entrée principale. Les deux pilotes et un passager ont subi des blessures graves alors que les trois autres passagers ont subi des blessures mineures. L’appareil a subi des dommages importants.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’équipage de conduite a tenté un atterrissage de nuit sans feux de bord de piste. L’appareil s’est posé à 300 pi à gauche de la piste 05L et à 1 800 pi au-delà du seuil.
  2. La piste n’était pas fermée pour son utilisation la nuit malgré l’absence de feux de bord de piste. Rien n’exigeait qu’elle soit fermée.
  3. La mauvaise planification du vol, le non-respect de la réglementation et des procédures d’utilisation normalisées (SOP) et le manque de communications entre les deux pilotes révèlent un manque de discipline aéronautique de la part de l’équipage, ce qui a contribué à l’accident.

Faits établis quant aux risques

  1. Puisqu’ils n’avaient pas reçu d’exposé verbal, les passagers n’étaient pas familiers avec l’utilisation de la porte principale et la sortie de secours, ce qui aurait pu retarder l’évacuation et avoir des conséquences néfastes.
  2. L’appui-bras de la banquette latérale n’avait pas été retiré tel que requis et bloquait l’accès à la sortie de secours, ce qui aurait pu retarder l’évacuation et contribuer à des conséquences néfastes.
  3. Parce qu’ils n’avaient pas reçu d’exposé verbal, les passagers assis sur la banquette latérale ignoraient qu’ils devaient porter leurs bretelles de sécurité et ils ne les portaient pas, ce qui ne les protégeait pas correctement.
  4. L’occasion de se rendre à un aéroport qui ne satisfait pas aux normes pour son utilisation la nuit offre aux pilotes la possibilité de tenter d’y atterrir, ce qui par le fait même augmente le risque d’accident.
  5. Les diagrammes de performances d’atterrissage et le tableau utilisé pour déterminer la distance d’atterrissage ne permettaient pas à l’équipage de conduite de s’assurer que la longueur de la pisteétait suffisante pour un atterrissage en toute sécurité sur une surface enneigée.

Mesures de sécurité prises

Le 19 juillet 2005, le BST a envoyé à Transports Canada un avis de sécurité qui indiquait que, dans cet événement, les moyens de défense présents mis en place par les différents règlements de l’aviation civile n’ont pas empêché cet atterrissage de nuit alors que les feux de bord de piste étaient hors service. Par conséquent, Transports Canada devrait peut-être revoir la réglementation de sorte à fournir aux exploitants d’aéroport des principes directeurs sur la manière d’évaluer l’incidence d’une réduction des services sur l’utilisation de l’aéroport.

À la suite de cet avis de sécurité, Transports Canada a déterminé qu’il serait très difficile d’élaborer des principes directeurs couvrant l’ensemble des éléments qui sont liés directement ou indirectement à la certification ou à l’exploitation d’un aéroport. De plus, Transports Canada est d’avis que le fait d’exiger que les exploitants des aérodromes évaluent l’incidence d’une baisse de niveau des services sur l’utilisation de l’aérodrome pourrait s’avérer une tâche particulièrement complexe qui pourrait grandement augmenter l’introduction d’erreurs d’évaluation ou d’interprétation. Cependant, Transports Canada étudie la possibilité d’ajouter l’information concernant le niveau de certification d’une piste au Supplément de vol — Canada, ce qui fournirait plus d’information et de précisions aux pilotes concernant tout changement à la validité de la
certification d’une piste donnée.

Dommages causés par la grêle…

Ce Boeing 727 était à 30 000 pi après avoir décollé de Calgary quand il a subi des dommages importants en traversant un orage violent. En plus des dommages illustrés, les bords d’attaque d’ailes, les entrées d’air moteur et les lentilles de feux d’atterrissage ont été endommagés. L’aéronef est retourné à Calgary où il a atterri sans problème et a été ultérieurement réparé.

Dommages causés par la grêle…

Dommages causés par la grêle…


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