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Réflexions sur la nouvelle conception de l’erreur humaine, partie III : Rapports en fonction de la « nouvelle conception » de l’erreur humaine
par Heather Parker, spécialiste des facteurs humains, Sécurité du système, Aviation civile, Transports Canada

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L’article suivant est le troisième d’une série de trois décrivant certains aspects de la « nouvelle conception » de l’erreur humaine (Dekker, 2002).
Cette « nouvelle conception » vous a été présentée dans le numéro 3/2006 de Sécurité aérienne — Nouvelles, et plus précisément dans une entrevue de Sidney Dekker.
Cette série de trois articles traite des sujets suivants : Réflexions sur la nouvelle conception de l’erreur humaine, partie I : Les pommes pourries existent-elles? (publiée dans le numéro 4/2006 de SA-N)
Réflexions sur la nouvelle conception de l’erreur humaine, partie II : Biaisement du jugement rétrospectif. (publiée dans le numéro 1/2007 de SA-N)
Réflexions sur la nouvelle conception de l’erreur humaine, partie III : Rapports en fonction de la « nouvelle conception » de l’erreur humaine.

Rapports en fonction de la « nouvelle conception » de l’erreur humaine

L’ancienne conception de l’erreur humaine prend ses racines dans la nature humaine et la culture du blâme. Nous avons un besoin inné d’éliminer les incertitudes, et de chercher à attribuer la faute. Ce besoin tire son origine de la volonté de chacun de croire que : « une telle chose ne pourrait pas m’arriver à moi. » (Dekker, 2006)

L’ancienne conception de l’erreur humaine était fondée sur les principes suivants : (Dekker, 2006)

  • Les faiblesses humaines sont à l’origine de la plupart des accidents qui se produisent encore. Les erreurs humaines sont la cause principale des problèmes qui demeurent et que l’on n’est pas encore parvenuà mettre au point ou à organiser.
  • Les règles de sécurité, les procédures prescriptives et les politiques de gestion sont censées empêcher ce comportement humain erratique.
  • Toutefois, l’efficacité de ces mesures est contrée par les agissements de personnes peu fiables et imprévisibles qui refusent encore d’agir comme elles devraient le faire.
  • Certaines « pommes pourries » conservent une attitude négative envers la sécurité, ce qui se reflète sur leur comportement. Ainsi, le fait de ne pas se préoccuper de la sécurité est un problème personnel causé par un manque de motivation. C’est une simple question de choix personnel.
  • Le système qui est intrinsèquement sûr, puisque constitué des nombreux moyens de protection soigneusement mis en place par l’organisation, est compromis par des personnes au comportement erratique. La solution consiste à mieux protéger le système contre ces « pommes pourries ».

Ce que nous avons appris jusqu’ici, c’est que l’ancienne conception est profondément improductive; elle a été utilisée pendant plus de vingt ans sans produire de résultat perceptible (p. ex. la Fondation pour la sécurité aérienne attribue encore 80 % des accidents à des erreurs humaines). Selon l’ancienne conception, le système est réputé être sûr, et pour qu’il puisse le demeurer, il suffit d’en retirer les « pommes pourries ». Du point de vue psychologique, l’ancienne conception repose sur le concept de l’erreur fondamentale d’attribution. Lorsqu’ils étudient le comportement d’autres personnes, tous les humains ont tendance à surestimer dans quelle mesure ce comportement est attribuable à des caractéristiques permanentes, comme l’attitude ou la personnalité, et à sous-estimer l’influence de la situation.

Dans l’ancienne conception de l’erreur humaine, on expliquait les accidents par des facteurs comme les suivants : quelqu’un n’a pas porté suffisamment attention; si seulement quelqu’un avait reconnu l’importance de cette indication, de cet élément d’information, alors rien de tout cela ne serait arrivé; quelqu’un aurait dû faire un effort supplémentaire; quelqu’un a cru que le fait de contourner une règle de sécurité n’était pas si grave, etc. Ces explications reposent sur l’idée que l’erreur humaine est la cause du problème dans des systèmes qui seraient sûrs autrement. Dans ce cas, vous pouvez mettre fin à vos recherches dès que vous avez découvert une « erreur humaine » que vous pouvez commodément tenir entièrement responsable du problème. Une telle conclusion et ses conséquences sont censées déterminer les causes de la défaillance du système.

Dans l’ancienne conception, les enquêtes permettaient généralement de mettre en lumière des intervenants ayant particulièrement mal fait leur travail; des preuves de comportement erratique, erroné ou inapproprié; de mauvaises décisions prises par certaines personnes; des évaluations imprécises; des écarts par rapport aux lignes directrices ou aux procédures établies. Ces enquêtes soulignaient également souvent comment des intervenants de première ligne avaient omis de remarquer certains renseignements ou de suivre certaines procédures dont l’importance n’est devenue évidente qu’après les faits. Puisque telles étaient les conclusions de ces enquêtes, il était alors logique de recommander qu’un certain groupe de personnes suivent une nouvelle formation ou que l’on procède à un resserrement des procédures ou de la surveillance.

Pourquoi est-il si facile et confortable d’adhérer à l’ancienne conception? Premièrement, c’est peu coûteux et facile. Dans l’ancienne conception, on considère que la défaillance est une aberration, un soubresaut temporaire dans un système sûr où tout fonctionne normalement bien. On n’a pas besoin de changer quoi que ce soit de plus fondamental ou de plus coûteux. Deuxièmement, à la suite d’une défaillance, afin de sauvegarder l’image publique de l’entreprise, on peut se sentir obligé de prendre immédiatement des mesures visant à rétablir la sécurité. Il est toujours bon de commencer par éliminer des intervenants imparfaits pour rétablir la perception de sécurité dans l’esprit des gens. Cette démarche indique que l’accident n’a pas été causé par un problème systémique, mais qu’il s’agit plutôt d’un simple cas isolé au sein d’une exploitation où tout fonctionne bien. Vous faites quelque chose; vous prenez une mesure concrète. Les comportements désireux d’attribuer l’erreur fatale et de suivre le cycle de blâme sont bel et bien une réalité. Finalement, la responsabilité personnelle et l’illusion du choix sont deux autres raisons pour lesquelles on peut facilement adhérer à l’ancienne conception. Les intervenants dans les systèmes où la sécurité est critique assument généralement une grande part de responsabilité personnelle quant aux résultats de leurs actions. Ces intervenants sont formés et payés pour assumer une telle responsabilité. Toutefois, l’envers de cette responsabilité est la supposition que ces intervenants possèdent l’autorité et le pouvoir correspondant à leur responsabilité. On suppose que les personnes peuvent simplement choisir entre le fait de commettre ou non des erreurs, et ce, sans égard au monde qui les entoure. Dans la réalité, ces personnes ne sont pas à l’abri des pressions, et les organismes qui les emploient ne voudraient pas qu’elles le soient. Commettre ou non une erreur n’est pas un choix. Le travail des gens est conditionné par de nombreux facteurs.

Afin de véritablement améliorer la sécurité, Dekker (2006) affirme que vous devez d’abord être convaincu que les personnes se présentent au travail avec l’intention d’accomplir du bon travail. Le système n’est pas intrinsèquement sûr – les gens génèrent la sécurité dans le cadre de leur travail normal dans un système imparfait. La prémisse du principe de rationalité locale est la suivante : les personnes font des choses raisonnables compte tenu de leur point de vue et de leur foyer d’attention; de leur connaissance de la situation; de leurs objectifs et des objectifs plus généraux de l’organisation pour laquelle elles travaillent. Les personnes qui occupent des emplois où la sécurité est primordiale sont généralement motivées par le désir de rester en vie et de protéger la vie de leurs passagers et de leurs clients. Ces personnes ne s’écraseront pas volontairement sur le flanc d’une montagne; elles n’endommageront pas sciemment le matériel, elles n’installeront pas un composant à l’envers en toute connaissance de cause, etc. En définitive, ce qu’elles font est parfaitement logique à leurs yeux au moment où elles le font. Il faut que leurs actes leur semblent logiques, sinon elles n’agiraient pas ainsi. Par conséquent, si vous voulez comprendre l’erreur humaine, votre travail consiste à découvrir pourquoi l’action en question était logique aux yeux de ceux qui l’ont commise. Car si cette action était logique pour ces personnes, elle pourrait l’être aussi pour d’autres personnes en présence des mêmes circonstances, ce qui signifie que le problème risque de se répéter encore et encore. Si vous voulez comprendre l’erreur humaine, vous devez supposer que les gens faisaient des choses raisonnables compte tenu de leur environnement rempli de problèmes complexes, de dilemmes, de compromis et d’incertitudes. Le seul fait de découvrir les erreurs d’une personne et de les mettre en lumière n’explique rien. Pointer du doigt ce que des personnes ont fait, ou ce qu’elles auraient dû faire, n’explique pas pourquoi elles ont agi comme elles l’ont fait.

La nouvelle conception de l’erreur humaine a pris naissance à la suite de découvertes récentes dans le domaine des facteurs humains, et plus spécifiquement dans l’étude du rendement humain dans le cadre de systèmes complexes et d’un travail normal. Ce qui est frappant à l’égard de nombreux accidents, c’est que les gens faisaient exactement des choses qu’ils faisaient habituellement– le genre de choses qui menait habituellement au succès et à la sécurité. Les gens font ce qui leur semble logique, compte tenu des indications fournies par la situation, des pressions opérationnelles et des normes organisationnelles présentes à ce moment-là. Les accidents sont rarement précédés d’un comportement bizarre.

Pour adhérer à la nouvelle conception, vous devez reconnaître que les défaillances prennent leur source dans la nature même de votre travail et de votre organisation; qu’elles sont les symptômes d’un problème plus profond ou les sous-produits d’une fragilité systémique dans votre façon de mener les affaires (Dekker, 2006). Cela signifie qu’il faut reconnaître que les accidents sont le résultat des influences de tous les jours sur les prises de décisions quotidiennes, et non pas des cas isolés provoqués par le comportement erratique de personnes non représentatives (Dekker, 2006). Cela signifie qu’il faut découvrir pourquoi ce que les personnes ont fait dans ces circonstances et à ce moment-là leur semblait logique compte tenu de l’organisation et des opérations dans lesquelles elles évoluaient (Dekker, 2006).

Les principes de la nouvelle conception de l’erreur humaine sont les suivants : (Dekker, 2006)

  • Les systèmes ne sont pas intrinsèquement sûrs. Les personnes au sein de ces systèmes doivent générer la sécurité en rassemblant les éléments épars que constituent les différentes technologies, en s’adaptant sous la pression et en agissant dans l’incertitude.
  • La sécurité n’est jamais l’unique but dans les systèmes exploités par les gens. De multiples pressions et objectifs sont toujours en interaction : les pressions économiques, les pressions liées aux horaires, à la concurrence, au service à la clientèle et à la protection de l’image publique.
  • Il faut souvent faire des compromis entre la sécurité et les autres objectifs de l’entreprise, et ce, dans des conditions d’incertitude et d’ambiguïté. Les objectifs autres que la sécurité sont facilement mesurables. Toutefois, il est très difficile de mesurer jusqu’à quel point les gens doivent rogner sur la sécurité pour atteindre ces objectifs.
  • Les compromis entre la sécurité et les autres objectifs s’insinuent au quotidien, qu’on le reconnaisse ou non, dans des milliers de décisions grandes ou petites et dans les considérations des intervenants. Ces compromis sont faits dans l’incertitude et souvent dans la hâte.

La nouvelle conception ne prétend pas que les gens sont parfaits, que les objectifs sont toujours atteints, que les situations sont toujours évaluées correctement, etc. Faceà une défaillance, la nouvelle conception se démarque de l’ancienne par le fait qu’elle ne porte pas de jugement sur les personnes responsables de la défaillance. Elle va audelà de ce que les gens auraient dû remarquer ou auraient dû faire. Au lieu de cela, la nouvelle conception cherche à expliquer le « pourquoi ». Elle veut comprendre pourquoi les gens ont fait ces évaluations ou ont pris ces décisions – pourquoi ces évaluations ou décisions semblaient logiques de leur point de vue et dans cette situation. Lorsque vous examinez la situation de l’intérieur, c’està-dire reconstituer autant que possible la situation telle que les gens l’ont vécue, il se peut que vous commenciezà constater que ces personnes cherchaient à faire du mieux possible compte tenu des circonstances, alors qu’elles étaient entourées d’incertitudes et d’ambiguïtés. En situation, le comportement de ces gens était sans doute logique – il était systématiquement lié aux caractéristiques des outils dont ils disposaient, des tâches qu’il leur incombait et de l’environnement dans lequel ils se trouvaient.

Dans la nouvelle conception, les questions suivantes sont autant de questions qui peuvent se poser pour expliquer un accident : pourquoi était-il logique pour le technicien d’installer les commandes de vol de cette façon? Quels buts le pilote cherchait-il à atteindre lorsqu’il a atterri dans une configuration instable? Pourquoi était-il logique pour le bagagiste de charger l’aéronef à partir de cet emplacement? Les systèmes ne sont pas intrinsèquement sûrs. Ce sont les gens qui créent la sécurité tout en négociant les multiples objectifs du système. Les erreurs humaines ne se produisent pas sans avertissement. Elles sont l’envers de l’expertise humaine – la capacité humaine à mener ces négociations lorsqu’il faut faire face à des signaux ambigus et à des résultats incertains.

L’explication des accidents selon la nouvelle conception a tendance à posséder les caractéristiques suivantes :

  • Objectif global : Dans les rapports en fonction de la nouvelle conception, l’objectif de l’enquête et du rapport sur l’enquête est clairement défini au tout début du rapport : tirer les leçons.
  • Langage utilisé : Dans les rapports en fonction de la nouvelle conception, on utilise un langage contextuel pour expliquer les actions, les situations, le contexte et les circonstances. On ne porte aucun jugement sur ces actions, situations et circonstances. La description du contexte et de la situation entourant les actions humaines est essentielle pour comprendre pourquoi ces actions semblaient être appropriées à ce moment-là.
  • Évitement du biaisement du jugement rétrospectif : L’approche en fonction de la nouvelle conception exige que les enquêteurs évitent le biaisement du jugement rétrospectif afin de mieux comprendre pourquoi les choses semblaient logiques au moment où le personnel opérationnel se trouvait dans la situation, plutôt que d’énoncer ce que ce personnel aurait dû faire ou aurait pu faire.
  • Exploration en profondeur des questions liées au système : Les rapports en fonction de la nouvelle conception contiennent des descriptions complètes des accidents du point de vue de l’un ou des deux intervenants humains dont les actions ont contribué directement à l’accident, ainsi que des descriptions de la situation contextuelle et des circonstances entourant leurs actions et décisions. L’objectif des enquêtes en fonction de la nouvelle conception est de corriger la situation et de tirer les leçons qui s’imposent; l’enquête sur les circonstances doit être suffisamment détaillée pour pouvoir améliorer le système.
  • Quantité de données recueillies et analysées : Dans les rapports en fonction de la nouvelle conception on retrouve souvent de grandes quantités de données et d’analyses. Les rapports doivent comprendre toutes les sources de données nécessaires pour expliquer, avec preuves à l’appui, toutes les conclusions. En outre, ces nouveaux rapports contiennent souvent des photos, des déclarations de cour et beaucoup de renseignements contextuels sur les facteurs techniques et organisationnels en cause dans les accidents. Ces nouveaux rapports sont généralement longs et détaillés, car un tel niveau d’analyse et de détail est nécessaire pour reconstituer les actions, les situations, le contexte et les circonstances.
  • Longueur et degré d’élaboration des arguments (« laisser des traces ») : Dans les rapports en fonction de la nouvelle conception, on laisse généralement des traces tout au long du rapport à propos des données (séquence des événements), des analyses, des constatations, des conclusions, des recommandations et des mesures correctives proposées. Le lecteur d’un rapport en fonction de la nouvelle conception doit pouvoir suivre les descriptions contextuelles, les descriptions des raisons pour lesquelles lesévénements et les actions étaient logiques pour les personnes concernées à ce moment-là et, dans certains cas, les explications conceptuelles. Par une description claire des données, des analyses et des conclusions, le rapport fait bien comprendre au lecteur le cheminement par lequel est passé l’enquêteur pour tirer ses conclusions.

Les enquêtes en fonction de la nouvelle conception suivent un même principe : les erreurs humaines sont le symptôme d’un problème plus grave. L’erreur humaine n’est donc que le point de départ d’une enquête. Si vous voulez tirer les leçons des défaillances, vous devez considérer les erreurs humaines comme étant :

  • une fenêtre qui donne sur un problème que tous les intervenants du système sont susceptibles d’éprouver;
  • un point marquant dans le comportement quotidien du système; et
  • une occasion d’en apprendre davantage sur les caractéristiques de l’organisation, des opérations et de la technologie qui sont susceptibles d’amener les gens à commettre une erreur.

Référence :

Dekker, S. The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate, Angleterre, 2006.

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Nav CanadaÉcarts – Départs normalisés aux instruments (SID)
par Doug Buchanan, NAV CANADA

Parmi les aéroports canadiens les plus fréquentés, nombreux sont ceux qui ont publié des procédures SID. Les contrôleurs de la circulation aérienne transmettent les SID aux pilotes qui suivent un plan de vol IFR pour garantir l’espacement IFR entre l’aéronef au départ et les autres vols IFR. Les SID permettent aux pilotes de connaître à l’avance l’itinéraire de départ et réduisent les communications vocales.

D’après les rapports d’incidents, le nombre d’écarts entre les SID publiés et les SID effectués a augmenté cette année par rapport à la moyenne des trois dernières années. Dans de nombreux cas, les pilotes ont collationné le SID transmis, mais n’ont pas respecté le SID publié et ont suivi un itinéraire différent. Dans la plupart des cas, le cap n’a pas été respecté, ni l’altitude. Ces situations ont provoqué une perte d’espacement IFR réelle ou potentielle pouvant entraîner une collision.

La plupart des procédures SID reposent sur le guidage radar et nécessitent l’intervention du contrôleur de la circulation aérienne pour guider l’aéronef au départ jusqu’à l’itinéraire prévu au plan de vol. On compte ajouter à l’avenir des SID « nav pilote », qui reposent sur la navigation par le pilote et prévoient le trajet le plus efficace entre la piste et la structure en route.

On rappelle aux pilotes de revoir chaque SID transmis et de respecter la procédure publiée et, en cas de doute, de demander des éclaircissements.

La partie du Manuel d’information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC) qui traite des SID sera révisée pour que les pilotes qui reçoivent une autorisation SID sachent exactement ce que l’on attend d’eux. De plus, on a commencé à communiquer avec les entreprises qui ont enregistré un nombre élevé d’écarts pour leur faire part des présentes constatations.

Conseil de sécurité et de prévention des incursions sur piste
par Monica Mullane, Sécurité et performance des systèmes, NAV CANADA

En 2005, NAV CANADA a invité des intervenants à former un groupe de travail indépendant pour superviser les mesures de prévention des incursions sur piste au Canada à la suite de la dissolution de l’Équipe de prévention des incursions sur piste (IPAT) qui était présidée conjointement par Transports Canada et NAV CANADA.

Après sa création, l’IPAT avait été chargée, entre autres, de mettre en oeuvre les recommandations émises par Transports Canada et NAV CANADA dans leurs rapports sur les incursions sur piste. À la suite de l’adoption de ces recommandations, on a décidé de ne pas prolonger le mandat de l’IPAT au-delà de sa date d’expiration (avril 2005). Estimant qu’il était nécessaire de continuer à superviser les mesures de prévention des incursions sur piste, NAV CANADA a pris l’initiative de former le Conseil de sécurité et de prévention des incursions sur piste (CSPIS).

L’effectif de ce groupe multidisciplinaire n’est pas limité, mais il est généralement formé d’un représentant principal et d’un substitut de NAV CANADA, du Conseil des aéroports du Canada (CAC), de la Canadian Owners and Pilots Association (COPA), de la Air Line Pilots Association International (ALPA), de l’Association canadienne du contrôle du trafic aérien (ACCTA), de l’Association des spécialistes de la circulation aérienne du Canada (ASCAC) et de l’Association du transport aérien du Canada (ATAC), d’autres intervenants du milieu de l’aviation désignés par le Conseil ainsi que d’observateurs directement intéressés par la sécurité des pistes, comme la Direction des aérodromes et de la navigation aérienne de Transports Canada, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) et des spécialistes techniques d’organismes participants.

Le Conseil a pour mandat de fournir une tribune permettant d’échanger des renseignements sur la sécurité liés au déplacement des aéronefs et des véhicules à proximité des pistes, afin de promouvoir la sécurité sur les pistes et, principalement, de réduire les risques d’incursions sur piste.

Le 27 avril 2006, le Conseil a adopté la définition d’incursion sur piste de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), laquelle se lit comme suit :
Toute situation se produisant sur un aérodrome, qui correspond à la présence inopportune d’un aéronef, d’un véhicule ou d’une personne dans l’aire protégée d’une
surface destinée à l’atterrissage ou au décollage d’aéronefs.

Cette définition d’incursion sur piste diffère de la définition utilisée auparavant par NAV CANADA, à savoir : Événement qui se produit à un aéroport et qui se traduit par la présence non autorisée et imprévue d’un aéronef, d’un véhicule ou d’une personne dans la zone protégée d’une surface destinée aux atterrissages ou aux décollages des aéronefs.

Différences :

L’OACI utilise « aérodrome » plutôt que « aéroport »
L’OACI utilise « inopportune » plutôt que « non autorisée et imprévue »
L’OACI utilise « à l’atterrissage ou au décollage d’aéronefs » plutôt que « aux atterrissages ou aux décollages des aéronefs ».

Il faut noter que NAV CANADA recueille des statistiques sur les incursions sur piste uniquement aux aérodromes où elle fournit des services.

Les activités du CSPIS sont les suivantes :

a) examiner les mesures de prévention des incursions sur piste en vigueur, applicables aux opérations des aérodromes canadiens;
b) examiner les mesures internationales de prévention des incursions sur piste afin de faire ressortir et de promouvoir les pratiques qui ont fait leurs preuves, le cas échéant;
c) recommander des méthodes de partage des renseignements sur la sécurité dans le milieu de l’aviation, et suggérer des stratégies et des initiatives en matière d’incursions sur piste;
d) partager les données d’incursions sur piste disponibles afin de cerner et d’analyser les questions et les tendances potentielles en matière de sécurité liées aux incursion sur piste;
e) formuler des recommandations en matière de sécurité des pistes et de prévention des incursions aux organismes de soutien;
f) rédiger un rapport annuel qui résume les observations, les recommandations et les réussites du Conseil pour distribution aux organismes membres par les membres du Conseil.

Statistiques relatives aux incursions sur piste

Les incursions sur piste sont classées en fonction de la gravité du risque. Les événements de catégorie A sont des événements de gravité extrême qui exigent une intervention immédiate afin d’éviter une collision. Très peu d’incursions sur piste appartiennent à la catégorie A. Les incursions de catégorie B correspondent à un potentiel important de collision. Dans un tel cas, il faut, par exemple, prendre des mesures pour empêcher qu’un véhicule ne s’engage sur la piste où un aéronef est autorisé à atterrir. Les événements de catégorie C sont similaires à ceux de catégorie B. Ils laissent toutefois assez de temps et de distance pour réagir afin d’éviter une collision potentielle. Les événements de catégorie D représentent des situations où il y a peu ou pas de risque de collision. Par exemple, on mettra dans cette catégorie un événement au cours duquel un véhicule circule sur la piste sans autorisation, mais où aucun aéronef n’atterrit ou ne décolle. Des facteurs comme les conditions météorologiques, la vitesse de l’aéronef et le temps d’intervention sont pris en considération pour évaluer le risque. Le tableau 1 présente les incursions sur piste en fonction de la gravité du risque.

Incursions sur piste en fonction de leur gravité

Gravité 2002 2003 2004 2005
A 1 2 0 0
B 37 15 38 27
C 284 144 126 137
D 83 204 188 181
Total 405 365 352 345

Incursions sur piste en fonction de leur gravité

Tableau 1
Les incursions sur piste sont aussi évaluées en fonction de l’origine de l’écart. On les regroupe généralement selon les écarts des services de la circulation aérienne (ATS), les écarts du pilote et les écarts de véhicules ou de piétons. Diverses approches doivent être utilisées pour réduire ces différents types d’écarts. Le tableau 2 compare les écarts des pilotes d’aéronefs immatriculés au Canada et d’aéronefs immatriculés à l’étranger en 2005.

Année Trimestre Canada Étranger
2005 Q1 39 6
  Q2 39 10
  Q3 39 8
  Q4 24 7

Écarts du pilote — Aéronefs immatriculés au Canada par comparaison avec les aéronefs immatriculés à l’étranger

Tableau 2
Toutes les incursions attribuables à des écarts de l’ATS font systématiquement l’objet d’une enquête par NAV CANADA. Ces enquêtes permettent d’obtenir des renseignements détaillés sur les facteurs contributifs liés aux ATS, qui sont utilisés pour prévenir des incidents futurs.

En résumé, le CSPIS a pour mandat de fournir une tribune permettant d’échanger des renseignements sur la sécurité liés aux incursions sur piste, afin de promouvoir la sécurité sur les piste.

Canadian Owners and Pilots Association (COPA)Le coin de la COPA — Avez-vous vraiment lu toutes les consignes de navigabilité (CN) qui vous concernent?
par Adam Hunt, Canadian Owners and Pilots Association (COPA)

Chaque année, lorsqu’ils se préparent à l’inspection annuelle de leur aéronef, la plupart des propriétaires d’aéronefs certifiés faisant preuve de prudence visiteront le site de Transports Canada (TC) pour obtenir les consignes de navigabilité (CN) qui s’appliquent à leur cas. Ces renseignements sont disponibles sur le site du Système Web d’information sur le maintien de la navigabilité (SWIMN) de TC, à www.tc.gc.ca/aviation/applications/cawis-swimn; pour les consulter, il suffit de cliquer sur « Consignes de navigabilité », d’entrer le numéro d’immatriculation de l’aéronef dans le champ de recherche, puis de vérifier la liste des résultats. Vous y trouverez certaines CN émises antérieurement et qui prescrivaient des travaux ponctuels ayant fait l’objet d’une certification après maintenance. Cependant, d’autres portent sur des tâches à répétition qui doivent être effectuées régulièrement. Comme toutes les CN ne s’appliqueront pas au numéro de série de votre aéronef, il vous faut noter leur champ d’application, quoiqu’il devrait être assez simple de repérer celles qui vous concernent.

Cependant, si vous croyez obtenir toutes les CN s’appliquant à votre aéronef en ne faisant qu’une recherche par numéro d’immatriculation, détrompez-vous!

Maintenance sur place d’un Cessna 172
Maintenance sur place d’un Cessna 172

Les résultats obtenus par cette recherche comprendront toutes les CN s’appliquant à la cellule, au moteur et aux hélices de votre aéronef, mais non aux autres composantes comme le carburateur, les ceintures de sécurité ou tout autre équipement installé ultérieurement grâce à un certificat de type supplémentaire (CTS), tel qu’un pilote automatique, des portes ou des saumons d’aile. Ces éléments figurent sur une liste distincte de CN d’équipements divers. Comme TC n’a aucun moyen de savoir quels accessoires sont installés sur un aéronef en particulier, il incombe aux propriétaires de consulter cette liste pour connaître les consignes qui les concernent.

En octobre 2006, cette liste comptait 551 consignes! Beaucoup portent sur des équipements comme les glissières d’évacuation d’avions de ligne, mais certaines sur l’équipement susceptible de se trouver sur de petits aéronefs. La consigne AD 96-12-22 constitue un bon exemple; il s’agit d’une vérification périodique concernant les assemblages d’adaptateurs pour les filtres à huile des moteurs de Cessna. Ces assemblages sont couramment installés sur tous les types d’avions (pas seulement les Cessna) équipés d’un moteur Teledyne Continental Motors, notamment des groupes moteurs O-200, O-470, IO-470, TSIO-470, O-520, IO-520, TSIO-520, GTSIO-520, IO-550 et TSIO-550. Le moteur doitêtre inspecté après les 100 premières heures de temps en service, puis chaque fois que le filtre à huile est retiré. Vous n’aurez pas accès à cette consigne à moins de consulter la liste des CN d’équipements divers.

Réglage du jeu de soupapes
Réglage du jeu de soupapes

Pour s’assurer de lire toutes les CN les concernant, les propriétaires d’aéronef doivent, en plus de faire une recherche par numéro d’immatriculation, consulter la liste des CN d’équipements divers. Il n’y a qu’une seule façon de l’obtenir : dans le SWIMN, cliquez sur « Recherche avancée », puis sur « Toutes les CN » à la ligne « Liste des CN d’équipements divers ». Pour en savoir davantage sur la COPA, visitez le site http://www.copanational.org/.

Questions de survie : efforts de recherche déployés par le milieu aéronautique
par Jason Leggatt, ingénieur en formation, association SAFE

Safe CanadaL’association Survival and Flight Equipment (SAFE) est une association professionnelle à but non lucratif spécialisée dans la préservation de la vie humaine et, en particulier, dans l’amélioration des possibilités de survie des personnes aux prises avec les dangers associés à tous les aspects de l’aviation de loisir, commerciale et militaire.

Fondée en 1956 sous le nom de Space and Flight Equipment Association, l’association est devenue en 1969 la Survival and Flight Equipment Association, afin que sa dénomination représente mieux le groupe des nouveaux membres principaux. Toute ambiguïté a été levée en 1976 lorsque cette association est devenue l’association SAFE. L’administration centrale de SAFE se trouve dans l’Orégon, mais SAFE est fière d’avoir des membres et des sections dans le monde entier, notamment des sections régionales aux États-Unis, la section SAFE de l’Europe et, bien sûr, la section SAFE du Canada.

L’association SAFE permet la mise en commun de problèmes, d’idées et d’information. Les membres de cette association représentent les domaines suivants : ingénierie, psychologie, médecine, physiologie, gestion, éducation, sécurité industrielle, formation en survie, lutte contre les incendies et du sauvetage, facteurs humains et conception de l’équipement. Ils représentent aussi les nombreux sous-domaines associés à la conception et à l’exploitation des aéronefs, des automobiles, des autobus, des camions, des trains, des engins spatiaux et des embarcations. Parmi ses membres individuels et collectifs, on compte des fabricants d’équipement, des professeurs de niveau collégial, des étudiants, des employés des transporteurs aériens, des représentants gouvernementaux, des navigants et des spécialistes militaires de la survie. Grâce à cette large représentation, les spécialistes des sciences fondamentales et appliquées, les ingénieurs en conception, les représentants gouvernementaux, les spécialistes en formation ainsi que les utilisateurs/exploitants ultimes peuvent discuter de problèmes en matière de sécurité et de survie et trouver des solutions.

Les sections régionales de l’association SAFE parrainent des réunions et des ateliers qui permettent un échange d’idées et d’information sur les activités des membres, ainsi que des présentations de nouvel équipement et de nouvelles procédures englobant des applications gouvernementales, privées et commerciales dans le domaine de la sécurité et de la survie.

Les 29 et 30 août 2006, les sections de l’association SAFE du Canada et de la côte est américaine ont tenu une réunion conjointe à Ottawa (Ontario), afin de promouvoir davantage l’échange d’idées entre les membres nordaméricains de l’association. Des experts du gouvernement et du secteur privé ont parlé des programmes actuels, comme le programme de modernisation du siègeéjectable du CF-18 Hornet. L’équipement de survie et l’équipement de vol du pilote font également l’objet de modifications d’un point de vue de la conception pour qu’ils s’intègrent mieux dans le poste de pilotage, et ce afin que les équipages canadiens puissent compter sur une
technologie de pointe.

Les activités de l’association SAFE se terminent chaque année par son symposium annuel, qui regroupe des professionnels du monde entier qui partagent problèmes et solutions dans le domaine de la sécurité et de la survie. Cette année, le symposium s’est tenu à Reno (Nev.) la semaine du 23 octobre 2006. Les sujets présentés étaient variés : la conception des postes de pilotage, les systèmes de retenue et la diminution des blessures, les systèmes de génération d’oxygène embarqués (OBOGS), les nouveaux concepts en matière d’équipement de protection individuelle, les dernières aides à l’évacuation des passagers d’aéronefs, la sécurité et la formation des équipages.

Le compte rendu officiel du symposium annuel et d’autres publications, comme les revues et les bulletins, constituent des références précieuses pour les professionnels oeuvrant dans le domaine de la sécurité aérienne et de la survie. Pour de plus amples renseignements sur les activités de l’association SAFE ainsi que sur ses sections régionales aux États-Unis et dans les autres pays, veuillez visiter le site Web se trouvant à l’adresse http://www.safeassociation.com/.

Attention aux feux de forêt!

La saison des feux de forêt est de retour et chaque année des aéronefs violent l’espace aérien protégé autour d’une région sinistrée. Tous y ont été vus : les exploitants commerciaux, les élèves-pilotes en cours d’entraînement et même des vols militaires. L’article 601.15 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) stipule qu’il est interdit d’utiliser un aéronef à une altitude inférieure à 3000 pi AGL au-dessus d’une région sinistrée ou de la région située à moins de 5 NM de la région sinistrée. Consultez l’article « Un instant », publié dans le numéro 3/99 de Sécurité aérienne — Nouvelles, qui se trouve aussi au : http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/publications/tp185-3-99-t5_forestfire-3886.htm.


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