Rapports du BST publiés récemment

Rapports du BST publiés récemment

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final n° A04A0110 du BST — Sortie de piste accidentelle

Le 31 août 2004, un Boeing 727-200 de transport de marchandises effectuait un vol régulier de transport de marchandises de Toronto (Ont.) à Halifax (N.-É.), avec escales prévues à Montréal (Qc) et à Moncton (N.-B.). L’avion a atterri sur la piste 29, à Moncton, vers 12 h 22, heure avancée de l’Atlantique (HAA). Après le toucher des roues, l’avion a aquaplané et il est sorti de la piste à l’intersection de voie de circulation Charlie, qu’il a traversée avant de s’immobiliser sur le seuil d’une piste désaffectée, près de la voie de circulation. Les dommages se sont limités à la bande de roulement des quatre pneus du train d’atterrissage principal et à la destruction d’un feu de la voie de circulation. L’accident n’a fait aucun blessé.

Sortie de piste
Aéronef après la sortie de piste

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’équipage n’a pas anticipé les effets des conditions d’atterrissage défavorables, et a décidé de poursuivre l’approche et l’atterrissage.
  2. En raison des effets combinés de l’aquaplanage et d’un vent de travers, le pilote n’a pas été en mesure de conserver la maîtrise en direction de l’avion.
  3. Après le contact des pneus avec la piste, le pilote n’a pas eu le temps de faire quoi que ce soit pour éviter la sortie de piste accidentelle.

Fait établi quant aux risques

  1. La partie enregistreur de données de vol (FDR) de l’enregistreur de conversations de poste de pilotage et de données de vol (CVFDR) n’avait pas été vérifiée conformément à la réglementation et, par conséquent, la piètre qualité de certains des paramètres recueillis au moyen de cet enregistreur de données de vol n’avait pas été remarquée.

Mesures de sécurité prises

Depuis cet accident, l’exploitant a modifié les procédures d’exploitation en vol et la formation sur les conditions de pistes glissantes. De plus, les procédures relatives à l’équipage de conduite et à la maintenance de la partie maintenance/essais du CVFDR ont été modifiées.

Rapport final n° A05Q0008 du BST — Collision avec le sol

Le 24 janvier 2005, vers 15 h, heure normale de l’Est (HNE), le pilote d’un hélicoptère Aérospatiale AS 350 BA, avec quatre chasseurs et un guide à bord, effectuait une approche vers une aire d’atterrissage non aménagée sur le bord d’un lac situé dans la région de la baie James à 60 NM de La Grande-4 (Qc). Au terme de l’approche, l’hélicoptère s’est mis en vol stationnaire puis a commencé à descendre dans des conditions de voile blanc et de neige poudreuse. La neige soulevée par le souffle du rotor principal a causé une perte totale des références visuelles. Après que le patin gauche a touché la surface couverte de neige, l’hélicoptère a basculé du côté gauche dans la neige épaisse de plusieurs pieds. Au cours du basculement, les pales du rotor ont percuté le sol et la boîte de transmission s’est en partie arrachée de ses attaches. Des pales ont pénétré dans le poste de pilotage blessant mortellement le guide ainsi que le pilote qui portait un casque. Les quatre passagers assis sur les sièges arrière ne portaient pas de ceinture de sécurité et ont été légèrement blessés. Deux des passagers ont été éjectés à une dizaine de pieds de l’épave; les deux autres sont restés dans la cabine. Les survivants ont été évacués vers 16 h 30 par deux autres hélicoptères.

Site de l'accident
Vue de l’épave et du site de l’accident

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote n’a pas décelé que la pente de l’aire d’atterrissage excédait l’angle d’inclinaison latérale maximum permis pour l’appareil, parce que les conditions de voile blanc existantes lui ont fait perdre le sens de la profondeur. L’hélicoptère s’est renversé sur le côté gauche suite à un basculement dynamique.
  2. Le pilote n’a pas perçu le déplacement latéral de l’hélicoptère parce que la neige soulevée par le souffle du rotor ainsi que le givre sur les fenêtres de l’appareil l’ont empêché de voir les repères extérieurs.

Fait établi quant aux risques

  1. Les sièges avant n’étaient pas conformes au bulletin de service 25.00.6 et se sont détachés de leurs ancrages lorsque l’hélicoptère s’est renversé sur le côté gauche.
  2. Les occupants assis sur les sièges arrière n’ont pas reçu de consignes de sécurité avant le départ. Ils n’étaient pas attachés, ils ne savaient pas où se trouvait la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) ni comment elle fonctionnait, et ils ne savaient pas que l’hélicoptère transportait de l’équipement de survie.

Autres faits établis

  1. Le bulletin de service 25.00.6 visant à mieux solidariser les sièges avant n’avait pas été exécuté sur l’hélicoptère, mais cela n’a pas contribué aux blessures des occupants de ces sièges.
  2. L’enquête a révélé que les autres pilotes qui ont transporté les occupants de l’hélicoptère accidenté n’ont donné aucune consigne de sécurité aux passagers tel que l’exige le Règlement de l’aviation canadien (RAC).
  3. L’équipement de survie qui se trouvait dans la soute à bagages gauche n’était pas accessible après l’accident parce que l’appareil reposait sur le côté gauche.

Rapport final n° A05A0059 du BST — Décrochage et perte de maîtrise en montée

Le 27 mai 2005, un de Havilland DHC-8-100 (Dash 8) effectuait un vol payant de transport de passagers de St. John’s (T.-N.-L.) à Deer Lake (T.-N.-L.) avec à son bord 6 passagers et 3 membres d’équipage. Pendant la montée initiale à partir de St. John’s, la vitesse indiquée a diminué progressivement jusqu’à ce que l’avion entre en décrochage aérodynamique. Ingouvernable, il est descendu rapidement de 4 200 pi avant de sortir du décrochage, environ 40 s plus tard. Cet incident est survenu de jour dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC). L’incident n’a fait aucun blessé, et l’avion n’a subi aucun dommage.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pendant la montée, le commandant de bord a par mégarde choisi le mode « vitesse verticale (VS) » sur les commandes automatiques de vol (CADV) au lieu du mode « IAS » prévu, et aucun des membres d’équipage de conduite n’a remarqué cette erreur.
  2. Les procédures d’utilisation normalisées (SOP) de l’exploitant ne prescrivaient aucune technique permettant d’assurer un choix adéquat des modes de montée du CADV.
  3. L’équipage de conduite n’a pas actionné le système de dégivrage pneumatique, alors qu’il effectuait une montée dans des conditions de givrage.
  4. L’équipage de conduite n’a remarqué la diminution de vitesse que lorsque l’avion était sur le point d’entrer en décrochage.
  5. L’avion a décroché à une vitesse supérieure à la normale, à un court préavis, fort probablement en raison de l’accumulation de givre sur ses surfaces critiques.
  6. Se croyant en présence de turbulence forte, le commandant de bord ne s’est pas aperçu que l’avion avait décroché et, par conséquent, il n’a pas appliqué la technique standard de sortie de décrochage.

Fait établi quant aux risques

  1. Habituellement, les membres d’équipage de conduite ne suivent qu’une formation limitée sur la reconnaissance du décrochage et sur la sortie de décrochage, qui est amorcée au premier signe de décrochage. Ce type de formation ne permet pas au pilote d’apprendre à reconnaître facilement les signes habituels du décrochage, comme le tremblement, ni à faire une sortie de décrochage en cas de décrochage aérodynamique total.
  2. Il se peut qu’une proportion importante des pilotes de Dash 8 entretiennent des croyances dépassées concernant l’utilisation du système de dégivrage pneumatique.

Mesures de sécurité prises

Le 22 juillet 2005, le BST a publié l’Avis de sécurité n° A050019-1 concernant la sélection par mégarde de modes de fonctionnement inappropriés du CADV et qui proposait que Transports Canada (TC) s’assure que les exploitants ont intégré à leurs procédures des mesures visant une sélection et une surveillance adéquates des modes de montée du CADV. Le 4 octobre 2005, TC a répondu en affirmant qu’une copie de cet avis avait été envoyée à toutes ses Régions et que le ministère prendrait les mesures nécessaires, au besoin. Depuis l’incident, l’exploitant a révisé ses SOP afin d’y inclure des mesures permettant de réagir aux difficultés qui peuvent se poser lorsque des modes du CADV sont actionnés pendant la montée.

Le 22 juillet 2005, le BST a aussi publié l’Avis de sécurité n° A50018-1 concernanse conforment aux procédures de dégivrage publiées et pour réfuter t l’utilisation en temps opportun du système de dégivrage pneumatique et qui proposait que TC envisage des mesures additionnelles pour que les pilotes les anciennes croyances concernant l’utilisation appropriée du système de dégivrage pneumatique. Le 4 octobre 2005, TC a répondu en annonçant des efforts supplémentaires pour ajouter rapidement ces renseignements dans la documentation d’orientation publiée. De plus, TC a publié un article dans le numéro 2/2006 de Sécurité aérienne — Nouvelles (SA-N). Cet article informait les pilotes de la nécessité de se conformer aux procédures de dégivrage publiées et tentait de réfuter les anciennes croyances concernant l’utilisation du système de dégivrage pneumatique.

Depuis l’incident, l’exploitant en question a demandé à ses formateurs de remettre l’accent sur les procédures d’actionnement des gaines pneumatiques, comme le décrivent ses SOP et le manuel de vol de l’aéronef. Pour réduire les probabilités que surviennent des erreurs de surveillance, l’exploitant a demandé à tous les membres d’équipage de ne pas effectuer de travaux sur papier pendant les phases critiques de vol, mais de les effectuer pendant le vol en palier seulement, lorsqu’ils sont en route.

En raison de récents accidents de décrochage et de perte de maîtrise d’avions à turboréacteurs, TC a rappelé qu’il est important que les pilotes suivent une formation adéquate sur la prévention des décrochages et les techniques de sortie. Le 24 août 2005, TC a publié la Circulaire d’information de l’Aviation commerciale et d’affaires (CIACA) n° 0247 intitulée « Méthodes de formation et de contrôle pour sortie de décrochage ».

Rapport final n° A05O0120 du BST — Problème de maîtrise de l’aéronef

Le 9 juin 2005, un Cessna TU206G décollait de Hamilton (Ont.) à destination du Burlington Airpark (Ont.). L’avion a décollé de la piste 30 vers 12 h, heure avancée de l’Est (HAE), avec à son bord le pilote seulement. Pendant la rotation au décollage et la montée initiale, l’avion a eu de plus en plus tendance à se mettre en cabré. Le pilote a appliqué une compensation maximale en piqué, mais en vain. Il a fallu exercer une poussée excessive sur le volant pour conserver une assiette en tangage appropriée pendant la montée initiale et le retour ultérieur à l’aéroport de Hamilton. L’avion a atterri sans autre incident.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le technicien d’entretien d’aéronef (TEA) a mal interprété les limites de débattement du compensateur de profondeur et mal réglé le compensateur de profondeur, erreurs qui ont eu pour effet de limiter la compensation en piqué possible.
  2. Le deuxième TEA n’a pas décelé l’erreur de réglage pendant l’inspection indépendante, car il s’est fié à l’explication du premier TEA concernant la procédure de réglage.

Mesures de sécurité prises

Pour tenter de réduire au minimum les risques que comporte un système de commande mal réglé, l’exploitant a inclus dans le manuel de contrôle de la maintenance les exigences figurant dans l’Avis de navigabilité (AN) C010.

Rapport final n° A05Q0119 du BST — Collision avec un plan d’eau

Le 16 juillet 2005, un hélicoptère Bell 205 A-1 participe à une opération de lutte contre un feu de forêt au lac Solitude (Québec) à environ 25 milles marins au nord-ouest de Port-Cartier (Québec) avec un pilote et un arrimeur à son bord. Vers 12 h 20, heure avancée de l’Est, l’hélicoptère quitte un dépôt de carburant situé à l’extrémité sud du lac et circule près de la surface de l’eau; il transporte un réservoir d’eau vide au bout d’une élingue de 100 pieds. Alors qu’il diminue la puissance pour mettre l’hélicoptère en stationnaire, le pilote sent une vibration suivie d’un violent bruit et de ce qui semble être une perte de puissance. L’hélicoptère perd rapidement de l’altitude, se met en piqué et s’incline sur le côté droit avant de heurter la surface de l’eau. Le pilote et l’arrimeur parviennent à évacuer l’hélicoptère qui coule et sont secourus par des pompiers qui se trouvent non loin de là. Le pilote commandant de bord est grièvement blessé. L’arrimeur subit des blessures légères. L’hélicoptère est lourdement endommagé.

Bell 205 A-1

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’hélicoptère était trop loin de la rive pour assurer des références visuelles suffisantes pour le travail avec une longue élingue, et il est probable que le réservoir d’eau a été immergé par inadvertance pendant que l’hélicoptère passait de la circulation près de la surface de l’eau au vol stationnaire.
  2. Le réservoir d’eau agissant comme une ancre peut avoir eu pour effet de faire balancer l’hélicoptère vers le bas, et le temps, l’altitude disponible et les références visuelles étaient insuffisants pour empêcher la collision avec la surface de l’eau.
  3. Lors du travail à l’élingue, le pilote commandant de bord ne portait pas le harnais de sécurité à sa disposition, ce qui a probablement contribué à la gravité de ses blessures.

Fait établi quant aux risques

  1. La présence de pièces non autorisées sur l’hélicoptère et le fait que les languettes de blocage qui retenaient les aubes au disque du premier étage du compresseur axial étaient dépliées révèlent un contrôle de la qualité déficient de la part des deux ateliers de maintenance impliqués, mais cela n’a eu aucun effet sur le fonctionnement du moteur.
  2. Les étiquettes d’identification des produits pétroliers étaient conformes à la réglementation provinciale, mais comme les étiquettes se ressemblent, on risque de confondre les produits pétroliers.
  3. Les membres d’équipage ne portaient pas de gilet de sauvetage, comme le précise le manuel d’exploitation de la compagnie aérienne. Les deux membres d’équipage ont survécu à leurs blessures, mais le pilote commandant de bord ne savait pas nager et il aurait pu se noyer s’il n’avait pas été secouru par des pompiers qui se trouvaient non loin de là.

Autres faits établis

  1. De nombreuses pièces militaires et commerciales portent le même numéro. L’étiquette se rattachant à la pièce n’est donc pas suffisante pour attester que cette pièce peut servir à une utilisation commerciale. Il faut vérifier sa validité en renvoyant au code CAGE (Commercial and Government Entity). Il n’est pas obligatoire que l’étiquette indique le code CAGE.
  2. L’absence d’un code CAGE sur les étiquettes se rattachant aux pièces a donné lieu à la délivrance d’un certificat de navigabilité sans que la documentation soit complète et satisfaisante.

Mesures de sécurité prises

Le 5 juin 2006, le BST a fait parvenir au directeur général de l’Aviation civile la Lettre d’information sur la sécurité A060026-1 qui portait sur l’identification insuffisante des fûts de carburant. La lettre insistait sur l’importance de bien identifier les fûts de carburant. L’utilisation de fûts de carburant pour ravitailler les hélicoptères en régions éloignées est une pratique répandue au Canada.

Le 11 avril 2007, le BST a fait parvenir au directeur général de l’Aviation civile la Lettre d’information sur la sécurité aérienne A070004 qui portait sur la mauvaise identification des pièces. La lettre insistait sur le fait que l’indication inscrite sur la plaque signalétique ou gravée sur la pièce ainsi que l’étiquette confirmant sa traçabilité n’étaient pas suffisantes pour attester que la pièce pouvait servir à une utilisation commerciale et qu’il fallait vérifier sa validité en renvoyant au code CAGE (Commercial and Government Entity) qui identifie le fabricant et l’acheteur. Ces codes sont disponibles sur le site Web du système de renvoi des numéros d’identification d’entreprises (Business Identification Number Cross-reference System ou BINCS).

Transports Canada a publié un article intitulé « Mauvaise identification de fûts de carburant » dans le numéro 4/2006 du bulletin Sécurité aérienne — Nouvelles (TP 185).

Rapport final n° A05A0161 du BST — Contact d’une aile avec la piste à l’atterrissage

Le 25 décembre 2005, un Boeing 737-700 effectuait un vol régulier de transport de passagers de Toronto (Ont.) à Halifax (N.-É.). Juste avant l’atterrissage sur la piste 14 par faible visibilité, l’avion s’est incliné à droite et est parti vers le côté droit de la piste, puis s’est incliné à gauche, quand l’aile gauche a percuté la piste. Aucun des passagers ni des membres d’équipage n’a été blessé, et l’avion a roulé jusqu’à l’aérogare. L’incident s’est produit à 19 h 24, heure normale de l’Atlantique (HNA), de nuit.

Boeing 737-700
Dommages au bout de l’aile gauche

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’équipage n’a pas effectué d’approche surveillée par le pilote conformément aux procédures de la compagnie, et il a par conséquent désactivé un dispositif de sécurité critique mis en place pour atterrir en toute sécurité dans des conditions de visibilité réduite.
  2. Il y a eu perte de stabilité au moment de la transition de l’approche vers la phase d’atterrissage, lorsque le copilote a débrayé le pilote automatique. L’aile a touché la piste lorsque le pilote a manoeuvré pour corriger la situation.
  3. Il est probable que l’incapacité du copilote à maintenir la stabilité de l’avion pendant la transition vers l’atterrissage, et son choix du mode de décollage et de remise des gaz (TOGA), aient été dus à son expérience limitée sur le type d’avion en question ainsi qu’au stress occasionné par les conditions de visibilité réduite et de charge de travail relativement élevée.
  4. Le commandant de bord n’a pas pris les commandes ni ordonné une remise des gaz une fois que la transition est devenue déstabilisée.

Fait établi quant aux risques

  1. Le point de toucher des roues ainsi que le retard dans l’inversion de la poussée ont augmenté les risques de sortie en bout de piste.

Autre fait établi

  1. Des données importantes ont échappé à l’enquête parce qu’on a omis de mettre hors tension l’enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) après qu’il a été établi que l’aile de l’avion avait heurté le sol, omission qui a privé l’équipe chargée de l’enquête de renseignements potentiellement importants.

Mesures de sécurité prises

Exploitant L’équipage de conduite a reçu une formation en simulateur portant sur les approches par faible visibilité, puis a subi des vérifications de compétences en ligne avec un pilote vérificateur de la compagnie.

Une note de service a été envoyée à tous les employés de la régulation des vols afin de les aviser que, lorsqu’ils communiquent aux équipages de conduite des renseignements sur la portée visuelle de piste (RVR), ils doivent également inclure la piste concernée ainsi que la date et l’heure. De plus, cette note sera incluse dans la prochaine révision apportée au guide des opérations de régulation des vols. Les lignes directrices relatives aux renseignements à fournir seront données pendant la formation dispensée aux employés de la régulation des vols.

Les procédures de formation des équipages de conduite ont été révisées de façon à ce qu’elles mettent davantage l’accent sur les dangers associés à la transition aux références visuelles par faible visibilité pendant les approches aux instruments et sur l’obligation d’utiliser les procédures d’approche surveillée dans de telles conditions. De plus, la formation va comprendre des discussions sur les procédures à suivre en cas de perte des références visuelles au-dessous de la hauteur de décision (DH), par exemple le recours aux procédures de remise des gaz ou d’atterrissage interrompu.

Les procédures d’approche au système d’atterrissage aux instruments (ILS) des catégories I et II sont en cours d’harmonisation, et ce afin de les rendre le plus similaires possible.

L’exploitant a publié des modifications à son manuel d’exploitation de la compagnie afin de souligner les changements apportés aux limites de l’interdiction d’approche.

L’exploitant a procédé à une évaluation des risques à l’interne et a entamé des discussions avec NAV CANADA, TC et d’autres organismes du milieu aéronautique sur la possibilité de faire des atterrissages automatiques pendant des approches ILS de catégorie I.

Transports Canada La réglementation aéronautique a été modifiée de sorte à interdire aux exploitants aériens commerciaux d’entreprendre une approche lorsque la visibilité est si mauvaise qu’il est peu probable qu’une approche jusqu’à l’atterrissage puisse être menée.

La réglementation établit, sous la dénomination d’interdiction d’approche et pour toutes les pistes pour lesquelles la visibilité est signalée, la visibilité minimale dont doit disposer un équipage de conduite pour pouvoir entreprendre une approche.

Les modifications étendent également les exigences aux pistes pour lesquelles les conditions sont établies par un pilote titulaire d’une qualification de vol aux instruments ou par une personne qualifiée plutôt que par un capteur. De plus, ces modifications permettent d’harmoniser la réglementation canadienne avec les normes internationales tout en répondant aux recommandations du BST.

Ces modifications sont entrées en vigueur le 1er décembre 2006 et visent les exploitants aériens commerciaux. Les modifications les plus importantes à l’interdiction d’approche visent les exploitants commerciaux possédant un certificat d’exploitation aérienne relevant des sous-parties 702, 703, 704 et 705 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) qui utilisent des avions selon les règles de vol aux instruments (IFR). Des modifications mineures s’appliquent aux opérations d’hélicoptères commerciaux en IFR ainsi qu’aux opérations d’aéronefs en IFR menées par des exploitants privés ou par l’aviation générale. Pour de plus amples renseignements sur la réglementation entourant l’interdiction d’approche, consulter le site Web de Transports Canada.

Rapport final n° A06W0104 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 3 juillet 2006, un hélicoptère Bell 206B Jet Ranger décollait d’une aire d’atterrissage aménagée pour hélicoptères, près de la tour d’observation des feux de forêt de Nose Mountain (Alb.), vers 18 h 15, heure avancée des Rocheuses (HAR). Un pilote et trois sapeurs-pompiers d’attaque initiale étaient à bord. L’aire d’atterrissage était située dans une clairière, sur un plateau en montagne situé sur l’arête nord d’un escarpement raide. Après le déjaugeage, le pilote a circulé près du sol pour contourner un amas de broussailles du côté ouest de la clairière et est parti en direction ouest, vers l’escarpement. Lorsque l’hélicoptère a survolé le bord de l’escarpement, il a amorcé un lacet vers la droite. Le pilote n’a pas été en mesure de mettre fin au mouvement de lacet en appuyant à fond sur le palonnier de gauche. Alors que l’hélicoptère a pivoté de 180° sur lui-même, le pilote a abaissé le collectif pour reprendre la maîtrise en direction. L’hélicoptère est descendu sur l’escarpement, il a basculé et il s’est immobilisé sur le côté gauche. Un sapeur-pompier a été mortellement blessé, et un autre l’a été grièvement. Le pilote et le troisième sapeur-pompier ont été légèrement blessés. Les forces de l’impact ont déclenché la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) qui se trouvait à bord. L’hélicoptère a été lourdement endommagé, mais il n’y a pas eu d’incendie après l’impact.

Bell 206B

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Un vent arrière variable, une masse brute excédentaire et l’altitude-densité élevée ont ensemble dépassé les conditions de limites des performances du moteur et du rotor si bien que l’hélicoptère n’a pas été en mesure de décoller sur la distance disponible.
  2. Les performances du rotor ont ensuite été perdues lorsque l’hélicoptère est sorti de l’effet de sol au-dessus du bord de l’escarpement, la perte de puissance s’est accélérée, et l’hélicoptère n’a pu se maintenir en vol.
  3. Dans les conditions prévalant lors du décollage, l’hélicoptère est entré dans un régime périlleux où s’est produit un mouvement de lacet imprévu vers la droite. Le rotor de queue ne produisait pas suffisamment de poussée pour contrer le couple du rotor principal, et l’hélicoptère a viré à droite.
  4. Les mesures de rétablissement du pilote ont mis fin au virage à droite, mais l’hélicoptère n’avait pas suffisamment de hauteur et a heurté le relief.
  5. Les caractéristiques inhospitalières du relief situé immédiatement au-dessous de l’hélicoptère ont empêché le pilote d’exécuter un atterrissage sûr, et l’hélicoptère a basculé sur le côté lors de la prise de contact.
  6. La masse de l’hélicoptère au décollage avait été mal calculée à cause d’estimations imprécises du poids des sapeurs-pompiers, de leurs vêtements et de leur équipement. La masse au décollage dépassait la limite de masse brute maximale et la limite de plafond en vol stationnaire hors de l’effet de sol (HOGE).
  7. Le rotor principal a pénétré dans le poste de pilotage et la cabine par le côté gauche, d’où la gravité des blessures des passagers.
  8. Le passager assis en place arrière gauche n’avait probablement pas attaché le harnais à sa disposition, ce qui a probablement aggravé ses blessures.
  9. La direction de la protection des forêts du ministère albertain du développement durable des ressources (DPF-MADDR) n’avait aucun système en place pour fournir aux pilotes d’hélicoptère le poids réel de chaque sapeur-pompier et de leur équipement personnel.

Bell 206B
Vue des dommages causés par l’impact du rotor principal avec le poste de pilotage

Mesures de sécurité prises

Le 11 décembre 2006, le BST a envoyé la Lettre d’information sur la sécurité n° A060041, Poids des passagers et de l’équipement dans les hélicoptères effectuant des opérations de lutte contre les incendies, au directeur des opérations contre les feux irréprimés du ministère albertain du développement durable des ressources. Cette lettre précisait que la surveillance assidue du poids des passagers et de l’équipement est la seule façon d’éviter la surcharge des hélicoptères, et qu’un processus visant à fournir aux pilotes d’hélicoptère le poids réel des sapeurs-pompiers et de leur équipement pourrait contribuer à ce que les hélicoptères participant à des activités de lutte contre les feux de forêt en Alberta soient exploités selon les limites de masse et de centrage prescrites. En réponse à cette lettre, la DPFMADDR a indiqué qu’elle prenait les mesures suivantes :

  • La partie sur la liste et le poids de l’équipement de son manuel du pilote sera révisée.
  • L’altitude de la tour et du lieu des caches à carburant sera ajoutée à ses publications et aux cartes d’opérations aériennes 2007.
  • Des balances de haute qualité, destinées à être utilisées par les équipes aux bases principales de services de lutte contre les feux de forêt et dans les entrepôts, seront achetées.
  • Une copie de la lettre d’information sur la sécurité a été distribuée à tous ses bureaux régionaux. Les responsabilités du pilote et des représentants du MADDR ont été clarifiées aux articles 6.10 et 6.11 des procédures d’utilisation normalisées qui stipulent les éléments suivants :
    • Il incombe au pilote de faire les calculs de charge correctement en se servant de l’information pertinente des tableaux de performances, conformément au manuel d’exploitation de la compagnie, au Règlement de l’aviation canadien (RAC) et aux Normes de service aérien commercial (NSAC);
    • Il incombe au pilote de calculer la charge utile admissible;
    • Le pilote doit vérifier l’entrée de tout poids subséquent de passager ou de fret inscrit au manifeste, ou en être informé, en sus des calculs de charge initiaux pour assurer que la charge utile admissible n’est pas dépassée;
    • Le représentant du MADDR responsable d’un vol (par exemple le chef d’équipe, l’arrimeur, le sapeur de feu irréprimé, l’agent forestier) est responsable de fournir au pilote un manifeste complet des passagers et du fret, y compris les poids exacts, et d’aviser le pilote de la présence de toute marchandise dangereuse qui est transportée;
    • Le formulaire des masses et du manifeste passagers/fret peut servir à consigner l’information donnée au pilote.

Le 14 mai 2007, la DPF a indiqué que toutes les mesures correctives proposées avaient été mises en oeuvre. De plus, des vérifications relatives à l’aviation ont été menées à trois des quatre principaux lieux d’éradication du dendroctone du pin argenté en Alberta, et la question de fournir des poids exacts a été passée en revue et rappelée récemment lors d’un cours de formation à l’intention des chefs d’attaque initiale de type 1 et 1F.

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