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Pratiques exemplaires pour les communications contrôleur-pilote

NAV CANADA

par Joel Morley, spécialiste, Sécurité de l’exploitation et facteurs humains, NAV CANADA

En tant que professionnels de l’aviation, vous avez appris très tôt les composantes fondamentales des communications radio appropriées. En tant que pilote, contrôleur ou spécialiste de l’information de vol novice, vous avez passé des examens sur l’alphabet phonétique et sur la signification de mots ou de phrases clés, pendant que vos instructeurs ont tenté de vous faire acquérir de bonnes pratiques de communication radio.

À mesure que vous avanciez dans votre carrière, vous avez passé des examens périodiques au cours desquels vous pensez avoir fait les choses comme elles vous ont été enseignées. Toutefois, dans le vrai monde et entre ces examens, les choses sont souvent faites autrement.

Les communications directes contrôleur-pilote sont un lien critique du mouvement sécuritaire et efficace de la circulation aérienne. Afin d’assurer l’espacement, il est impératif que les contrôleurs et les pilotes comprennent de la même façon la trajectoire que suivra l’aéronef.

Des vérifications pour assurer la compréhension

Les communications contrôleur-pilote comprennent des vérifications pour assurer la compréhension. Ces vérifications incluent une phraséologie normalisée et des relectures obligatoires d’autorisations et d’instructions.

Boucle de communications contrôleur-pilote

Prenez quelques instants pour considérer la fréquence à laquelle les pratiques de communications contrôleur-pilote diffèrent de la théorie que nous avons apprise en début de carrière.

Combien de fois entendons-nous une phraséologie non normalisée, des relectures inexactes, des indicatifs d’appel incomplets ou manquants?

Très souvent!

Une étude menée aux états-Unis a démontré que 40 % des communications contrôleur et 59 % des communications pilote contenaient au moins une erreur!

Des erreurs typiques

Ces erreurs incluaient des regroupements de chiffres erronés, l’omission de certains éléments d’un message, la substitution de mots ou de phrases, la transposition des éléments d’un message, des messages excessivement longs, des relectures incomplètes, ainsi que des difficultés d’élocution et de prononciation1.

Une grande partie des communications n’est pas normalisée. Autrement dit, une grande partie des communications ne profite pas pleinement des outils de vérification qui existent dans le système pour assurer l’efficacité de ces communications.

Ce problème représente une dérive importante du système, entre la façon dont ce dernier a été conçu et la façon dont il fonctionne.

Pourquoi?

Sidney Dekker décrit les raisons selon lesquelles une dérive survient dans un système et les incidences possibles2. Nous dérivons parce que nous nous éloignons progressivement de la situation idéale et nous nous tirons d’affaires.

C’est une journée calme et il n’y a pas beaucoup de trafic, donc en tant que pilote, vous laissez tomber votre indicatif d’appel au moment de relire une autorisation. De toute façon, le contrôleur reconnaît votre voix… et rien ne se passe. D’autres remarquent peut-être la phraséologie non normalisée mais ne disent rien.

En tant que contrôleur, vous la remarquez et vous en êtes frustré(e), mais vous n’avez pas le temps ou ne prenez pas le temps d’insister sur une relecture complète. Vous vous dites que cela ne sert à rien parce que si vous preniez le temps de corriger chaque pilote qui emploie une mauvaise phraséologie, vous ne feriez que ça!

D’un autre côté, vous êtes peut-être le pilote navigant qui est à l’écoute de votre collègue dans votre poste de pilotage. Vous savez que la phraséologie n’est pas exacte mais vous ne dites rien parce que vous ne voulez pas paraître rigide, et tout le monde le fait pendant les périodes calmes. Il n’y a aucune conséquence négative, et personne ne semble en souffrir, alors la mauvaise pratique se poursuit, et nous nous en tirons bien.

Nous continuons de nous en sortir parce que le système est tenace face à ce type d’erreurs. Le système fonctionne correctement la plupart du temps et de nombreux outils de contrôle existent pour cerner les erreurs qui sont, la plupart du temps, sans conséquence.

En fait, une étude européenne a révélé que le taux d’erreurs de communication menant à une occurrence signalée était peu élevé, soit 2,44 occurrences pour chaque million d’instructions ou d’autorisations émises. Cela signifie que la plupart du temps, le fait de ne pas communiquer selon les règles n’entraîne pas de conséquence très grave.

La dérive nous mène aux problèmes

Cependant, viendra un jour où nous ne nous en tirerons plus aussi bien. Comme Dekker le souligne, une dérive érode de façon progressive les mécanismes de défense d’un système, diminue l’efficacité des contrôles existants visant à maintenir la sécurité, et augmente les risques.

Supposons que l’autorisation que vous avez relue sans inclure l’indicatif d’appel ne vous était pas destinée. Et si vous y avez répondu tout simplement parce que vous étiez sur le point d’amorcer la descente et que vous y attendiez? Et si, en tant que contrôleur, vous n’aviez pas remarqué que ce n’était pas la bonne voix qui acceptait l’autorisation?

Dans le cadre des activités de gestion continue de la sécurité aérienne, NAV CANADA examine plus de 00 irrégularités d’exploitation3 chaque année.

Ces enquêtes indiquent clairement que les erreurs de communication sont un problème qui nécessite notre attention.

Près du tiers des irrégularités d’exploitation examinées par NAV CANADA en 2005 comptaient des erreurs de communication comme facteur contributif.

Même si les occurrences examinées par la Société n’ont pas entraîné de pertes de vie, la possibilité que cela survienne ne devrait pas être sous-estimée. Les enquêtes ont démontré que les erreurs de communication contribuent aux types d’occurrences qui comportent les risques les plus élevés à la sécurité de l’aviation, y compris les dépassements d’altitude, les incursions sur piste et les pertes d’espacement.

Rappelons-nous que le pire accident dans l’histoire de l’aviation en termes de pertes de vie a eu lieu à cause d’une phraséologie non normalisée lorsque deux 747 sont entrés en collision à Tenerife en 1977.

Conclusions

Tous ces renseignements mènent à trois conclusions :

  1. Les erreurs de communication sont communes dans le milieu de l’aviation. Il y a dérive.
  2. Très peu de ces erreurs comportent des conséquences. Le système est tenace face à ces erreurs.
  3. Les erreurs de communication peuvent entraîner de graves conséquences. Il y a risque.

Alors, que faisons-nous pour atténuer ce risque?

Groupe de travail

Pour remédier au problème, NAV CANADA s’affaire à mettre sur pied le « Groupe de travail sur les communications entre les pilotes et les services de la circulation aérienne. »

Composé de représentants de l’industrie de l’aviation, ce groupe de travail cernera des moyens de sensibiliser les professionnels de l’aviation aux incidences possibles des erreurs de communication sur la sécurité.

L’objectif du groupe de travail sera de mettre en oeuvre de la documentation servant à souligner l'importance de l’emploi de pratiques exemplaires dans les communications contrôleur-pilote.

Ce problème n’est pas unique au Canada, même que d’autres pays l’ont reconnu. Des groupes de travail similaires ont été déjà mis sur pied en Europe et au Royaume-Uni, et ont élaboré de la documentation intéressante sur les erreurs de communication.

Les sites Web suivant contiennent de plus amples renseignements à ce sujet : www.caa.co.uk/docs/33/SRG-NATS_RTDISCIP.PDF.

Voici quelques étapes faciles que nous pouvons tous suivre afin d’aider à résoudre ce problème :

  1. évaluez vos propres pratiques de communication. Utilisez-vous une phraséologie normalisée? Effectuez-vous une relecture complète en incluant votre indicatif d’appel des autorisations ou des instructions? Donnez-vous au contrôleur tous les renseignements pertinents relativement à vos intentions?
  2. Insistez pour que les personnes avec vous dans le poste de pilotage et celles travaillant dans la même entreprise que vous appliquent les pratiques exemplaires. Aidez à mettre fin à la dérive en rompant le silence lorsque vous remarquez des pratiques de communication non normalisées.

Nous savons tous comment communiquer correctement à la radio. C’est ce que nous avons appris au tout début de notre carrière. Nous devons nous assurer de bien faire les choses!

Pour de plus amples renseignements sur le « Groupe de travail sur les communications entre les pilotes et les services de la circulation aérienne », ou si vous voulez participer au processus, veuillez communiquer avec Joel Morley de NAV CANADA à morleyj@navcanada.ca.

Passagers indisciplinés : Accroître la sécurité au sein de l'environnement

par Erin Johnson, Agente de projet du programme de la sécurité des cabines, Normes relatives à la sécurité des cabines, Normes, Aviation civile, Transports Canada

Vous êtes-vous déjà trouvé à bord d’un aéronef en même temps qu’un passager enragé, en état d’ivresse ou stressé qui a nui au bon déroulement du vol? Si oui, vous avez sans doute été gêné par le bruit et l’agitation qui en découlent. Peut-être avez-vous ressenti une certaine crainte ou anxiété dans cette situation? Les passagers indisciplinés constituent non seulement une source de désagrément pour les autres passagers, mais ils représentent également un danger qui menace la sécurité et la sûreté du vol. Les passagers indisciplinés nuisent à la capacité des membres d’équipage d’exécuter leurs tâches, de maintenir l’ordre et de veiller à la sécurité des autres passagers, des autres membres d’équipage et de l’appareil. Voilà, en gros, la raison pour laquelle les passagers indisciplinés soulèvent des préoccupations en matière de sécurité aérienne.

Contexte

Au milieu des années 90, certains articles parus dans les médias ont attiré l’attention du public sur de nombreux incidents mettant en cause des passagers indisciplinés. L’Association du transport aérien du Canada (ATAC) s’est alors dite préoccupée par l’augmentation du nombre d’incidents de ce genre. L’ATAC a aussi soulevé le manque de dispositions réglementaires à cet égard afin d’aider les membres d’équipage à intervenir lorsque des passagers sont indisciplinés ou adoptent des comportements dangereux.

En 1998, le Groupe de travail sur l’interdiction de gêner les membres d’équipage a été mis sur pied. Il était composé d’experts provenant de divers domaines. Son mandat consistait à définir des exemples de comportements grossiers et turbulents de la part des passagers, à déterminer la nécessité d’une politique de tolérance zéro à l’égard des passagers indisciplinés et à recommander une stratégie efficace visant à réduire le nombre d’incidents au cours desquels les passagers entravent le travail des membres d’équipage. Le rapport final présenté par le Groupe de travail contenait 11 recommandations qui ont toutes été acceptées par le Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC).

À la suite des événements du 11 septembre 2001, le Parlement du Canada a promulgué la Loi de 2002 sur la sécurité publique, laquelle a entraîné des modifications à la Loi sur l’aéronautique. Ces modifications facilitent la prise de mesures contre les passagers indisciplinés. Ainsi, les passagers qui adoptent tout comportement qui compromet la sûreté ou la sécurité du vol ou des personnes se trouvant à bord de l’aéronef, ou encore qui gênent les membres d’équipage ou d’autres personnes et ce, malgré les consignes des membres d’équipage, commettent une infraction.

Le public et les exploitants aériens : une responsabilité partagée

Les recommandations du Groupe de travail visaient deux éléments principaux : sensibiliser davantage le public voyageur au problème des passagers indisciplinés et modifier le Règlement de l’aviation canadien (RAC) en ce sens.

En juin 1999, une campagne de sensibilisation a été lancée afin d’informer les voyageurs des dangers que représente le fait d’entraver le travail des membres d’équipage. Cette campagne se poursuit. Des affiches, des dépliants et des feuillets explicatifs illustrant les comportements non tolérés à bord des aéronefs ainsi que les conséquences possibles de ces comportements sont affichés dans les aéroports et distribués aux voyageurs.

Affiche

Affiche « Aucun écart de conduite envers les membres de l’équipage n’est toléré » (TP 13382) www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/publications/menu.htm#posters


Feuillet explicatif

Feuillet explicatif « Aucun écart de conduite à bord d’un aéronef ne sera toléré » (TP 13378) http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/commerce-securitedescabines-sitesconnexes-201.htm


Outre la campagne de sensibilisation, de nouvelles dispositions réglementaires ont été rédigées et publiées dans la partie I de la Gazette du Canada en mai 2007. Ces dernières, de même que les normes connexes, visent à répondre au besoin d’établir des dispositions dans le RAC qui feront en sorte qu’il sera désormais plus facile pour les exploitants aériens, les exploitants privés ainsi que leurs employés de prendre des mesures contre les passagers indisciplinés. Les dispositions en question portent sur le problème des passagers qui sont indisciplinés ou qui adoptent des comportements perturbateurs, soit ce que l’on appelle communément la « rage de l’air », et visent les passagers qui, par leurs mots ou par leurs gestes, laissent croire qu’ils pourraient se comporter de manière à créer un danger non prémédité. Elles ne visent pas par contre les passagers qui montent à bord d’un aéronef avec l’intention délibérée de faire le mal.

Tolérance zéro

Selon ces dispositions, il reviendra aux exploitants aériens et aux exploitants privés de refuser l’embarquement à toute personne dont le comportement présente un risque pour la sécurité de l’aéronef, des personnes qui se trouvent à bord ou de leurs biens. Tous les employés qui font partie du « personnel d’exploitation » pourront refuser l’accès à un passager. L’expression « personnel d’exploitation » fait référence aux employés de l’exploitant aérien dont les fonctions exigent qu’ils interagissent directement avec des personnes à bord de l’aéronef ou s’apprêtant à y monter, y compris les membres d’équipage, les préposés à l’enregistrement et à l’embarquement, ainsi que leurs superviseurs immédiats. Cette définition n’inclut pas d’emblée les préposés aux bagages ou au commissariat, à moins que l’exploitant ne décide de les inclure dans sa formation.

Les nouvelles dispositions comporteront une définition de l’expression « entrave au travail d’un membre d’équipage ». Cette expression englobera tout acte ou toute déclaration correspondant à l’un des quatre niveaux énumérés ci-dessous fait par une personne à bord d’un aéronef ou s’apprêtant à y monter et qui distrait ou empêche un membre d’équipage de s’acquitter des responsabilités relatives à la sécurité qui lui ont été assignées.

Quatre niveaux d’entrave au travail d’un membre d’équipage ont été cernés et correspondent aux niveaux utilisés par d’autres pays comme les états-Unis. Leur niveau de gravité va d’incident mineur (niveau 1) à incident présentant une menace pour la sécurité (niveau 4). Parmi les exemples d’entrave au travail d’un membre d’équipage, notons un langage inacceptable, des comportements obscènes, des menaces, le fait de toucher à du matériel d’urgence ou de sécurité sans permission, une tentative de pénétrer dans le poste de pilotage et l’utilisation d’armes. Essentiellement, il s’agit de tout comportement dont la nature constitue une entrave au travail des membres d’équipage et une menace potentielle pour la sécurité du vol et du public voyageur.

Tous ces incidents d’entrave au travail d’un membre d’équipage exigeront l’intervention du personnel d’exploitation visé. Toutefois, l’intervention dépendra du niveau associé à l’incident. Par ailleurs, tous les incidents mettant en cause des passagers indisciplinés, sauf ceux de niveau 1, devront obligatoirement être signalés à l’exploitant aérien. Quant aux incidents de niveau 1, un rapport pourra être soumis de façon volontaire.

Mieux vaut prévenir que guérir…

Les nouvelles dispositions réglementaires mettront l’accent sur la prévention grâce à la mise en place de procédures claires et précises. Les exploitants aériens devront donc établir des procédures dans leur manuel d’exploitation et leur manuel des agents de bord afin d’aider les employés à traiter les incidents liés à des comportements perturbateurs et de veiller à ce que ces derniers lui soient signalés.

Une autre nouvelle disposition réglementaire fera en sorte que le personnel d’exploitation devra obligatoirement suivre, dans le cadre de la formation initiale et annuelle, une formation sur les responsabilités qui lui incombent et sur les procédures de l’entreprise. Ces procédures devraient comprendre des moyens d’éviter les situations dans lesquelles les passagers sont susceptibles de devenir indisciplinés et fournir aux employés les moyens et les connaissances requises pour réagir adéquatement dans de telles situations. S’ils sont en mesure de reconnaître les signes annonciateurs d’un incident potentiel d’entrave à leur travail, les employés seront plus aptes à le désamorcer avant qu’il ne s’amplifie. Grâce à une intervention rapide, les incidents qui présentent le plus grand danger pour la sécurité seront atténués.

Les dispositions réglementaires mettront à la disposition des voyageurs et des membres d’équipage de meilleures ressources et de meilleurs recours en cas d’incident. Elles ne visent pas à exclure des passagers à tout jamais, mais bien à transporter à destination et en toute sécurité les membres d’équipage et les passagers.

Finalement, avec l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions réglementaires, il sera obligatoire de signaler les incidents et des statistiques devront être transmises à Transports Canada tous les six mois. Ces statistiques permettront de recueillir l’information nécessaire afin de déceler les tendances et de déterminer si le nombre d’incidents a augmenté ou diminué.

Une sécurité accrue pour les passagers et les membres d’équipage

Avec le lancement de la campagne de sensibilisation et les nouvelles dispositions réglementaires proposées dans le RAC, Transports Canada continue de s’efforcer de créer, tant pour les passagers que pour les membres d’équipage de cabine, un environnement plus sûr et exempt de dangers en éliminant les dangers potentiels liés aux passagers indisciplinés.

Le Coin de l'ACVV — Compte rendu de livre : Blink

par Dan Cook, Association canadienne de vol à voile (ACVV)

NDLR : L'ACVV a présenté le compte rendu de livre suivant pour publication dans Sécurité aérienne — Nouvelles. Une question qui préoccupe l’ACVV en matière de sécurité du vol à voile est de savoir pourquoi certains pilotes réagissent et d’autres pas. Aussi, la qualité des réactions d’un pilote en situation de grand stress varie grandement. Les rapports d’événement qui en résultent parlent souvent d’erreur du pilote, mais ne donnent jamais la raison derrière ces erreurs. Le livre Blink expose certaines raisons possibles que nous présente Dan Cook dans son compte rendu. Je crois personnellement que ces raisons s’appliquent à tous les pilotes, et pas uniquement au milieu du vol à voile.

Livre :
Auteur :
éditeur :
Blink
Malcolm Gladwell
Little, Brown and Company, Time Warner Book Group, New York, NY, 2005

Malcolm Gladwell est rédacteur attitré pour The New Yorker et un ancien reporter en affaires et en sciences au Washington Post.

Le livre Blink explique comment l’inconscient peut, en un clin d’oeil, avoir un impact sur notre prise de décision. Il montre pourquoi certaines personnes prennent des décisions-éclairs brillantes, alors que d’autres en prennent de moins bonnes. Tous les pilotes qui veulent comprendre les facteurs humains en jeu lorsqu’il s’agit de prendre des décisions sous pression devraient lire ce livre.

L’auteur parle de prise de décision « inconsciente adaptative » et affirme que nous portons des jugements très rapides à partir de très peu d’information. L’inconscient adaptatif nous permet très bien d’évaluer le monde, d’avertir des gens d’un danger, de fixer des objectifs et de prendre des mesures de façon subtile et efficiente. En vol, nous nous servons du lobe frontal du cerveau pour analyser et prendre des décisions, mais souvent nous prenons beaucoup d’autres décisions rapides inconsciemment. Gladwell poursuit en disant que notre inconscient est puissant, mais il est faillible. Notre ordinateur interne ne vient pas toujours à bout de tout; il ne décode pas instantanément les tenants et aboutissants d’une situation. Il ajoute qu’il est possible d’apprendre quand faire appel à cette habileté et quand être prudent.

Gladwell fait remarquer que nous utilisons un procédé appelé « saucissonnage », qui loge dans notre inconscient adaptatif, pour prendre des décisions-éclairs pertinentes. Il donne l’exemple de nombreux experts dans leur domaine qui peuvent considérer certains critères et prendre rapidement de bonnes décisions. Il souligne que souvent la décision rapide est plus pertinente, car un examen détaillé mène souvent vers d’autres facteurs ou doutes qui embrouillent la situation. Il affirme que le saucissonnage renvoie à la capacité de notre inconscient de trouver des repères dans des situations et le comportement fondés sur de minces tranches d’expérience, et qu’en fait notre inconscient excelle à agir ainsi, si bien au point que le saucissonnage offre souvent une meilleure réponse que d’autres moyens de réflexion conscients et exhaustifs.

Gladwell explique que nous fonctionnons souvent (la plupart du temps pour certains) avec une sorte de pilote automatique. Nous croyons prendre des décisions rationnelles, mais nous faisons souvent appel au saucissonnage et aux associations que nous avons faites antérieurement. La prise de décision peu judicieuse est souvent associée aux facteurs humains à la suite d’un accident d’aviation.

Il présente les difficultés de l’entraînement à la mise en valeur du subconscient cognitif au service de la prise de décision. Il pense qu’il y a deux leçons importantes à tirer. La première est qu’une prise de décision vraiment efficace repose sur l’équilibre entre la pensée consciente et instinctive… La pensée consciente est un outil merveilleux lorsque nous avons le luxe du temps, et les fruits de ce type d’analyse peuvent favoriser une reconnaissance rapide de la situation. La deuxième leçon est que dans toute prise de décision pertinente, la parcimonie a son importance. Gladwell explique que les problèmes les plus compliqués présentent des tendances en filigrane, et lorsque nous cernons ces tendances, mieux vaut moins que trop… Pour réussir à prendre de bonnes décisions, nous devons élaguer. Ce processus doit se faire inconsciemment pour permettre de prendre des décisions par saucissonnage.

Qu’est-ce que tout cela signifie pour nous, formateurs d’élèves-pilotes qui apprennent à prendre des décisions qui devront être prises rapidement à l’avenir? Le livre de Gladwell laisse entendre que pour être efficaces nous devons effectuer une certaine analyse afin de tenter de cerner les tendances sous-jacentes importantes dans une situation donnée. Nous pourrions être incapables de bien cerner tous les critères de décision par saucissonnage dans les nombreuses situations en aviation qui pourraient constituer une situation d’urgence. Gladwell explique que la création de scénarios aussi proches de la réalité que possible, qui permettront aux élèves-pilotes d’expérimenter ce qui devrait être fait, pourrait inconsciemment développer des critères de saucissonnage pour la prise de décision-séclairs. En formation au pilotage, la formation axée sur les scénarios peut aider à développer ces critères utiles dans l’inconscient des élèves-pilotes.

Le dernier sujet abordé par l’auteur et que je juge important pour nous, les pilotes, est la physiologie du stress aigu. Gladwell écrit comment le stress aigu et l’adrénaline que nous produisons peuvent influencer notre mode de pensée. Il poursuit en indiquant que Dave Grossman, ancien lieutenant-colonel de l’armée et auteur du livre On Killing soutient que l’état optimal d’« éveil » — plage dans laquelle le stress améliore le rendement — est lorsque la fréquence cardiaque se situe entre 115 et 145 battements par minute. Au-delà de 145, les choses commencent à se gâter : les habiletés motrices complexes commencent à se dégrader. C’est à ce moment que bon nombre d’entre nous avons l’impression que les choses se déroulent au ralenti. Il ajoute que faire quelque chose d’une main sans se servir de l’autre devient très difficile… À 175 battements par minute, une dégradation absolue du processus cognitif s’amorce… Le cerveau antérieur ferme boutique, et le cerveau moyen prend la relève. La vision devient encore plus limitée. C’est à ce moment que certains d’entre nous sommes victimes d’un rétrécissement concentrique tubulaire du champ visuel et que nous devenons agressifs. À 175 battements par minute, le corps humain considère que le contrôle physiologique n’est plus une activité essentielle. Le sang se retire de la couche musculaire extérieure et se concentre dans la masse musculaire essentielle. Cette réaction physiologique vise à réduire le saignement en cas de blessure. Nous devenons maladroits et vulnérables. Il parle de gens ayant eu de la difficulté à composer le 9-1-1 ou à s’éloigner d’un véhicule qui se dirige vers eux. Vous vous rappelez de ce qui a été dit précédemment sur un traumatisme crânien dans le lobe frontal : dans ce cas le cerveau antérieur s’arrête de fonctionner à 175 battements par minute, ce qui représente des symptômes similaires à ceux d’un patient souffrant de dommages ventro-médians, ce qui l’empêche de prendre une décision et d’agir. Nous associons parfois ces symptômes à une erreur du pilote alors que nous sommes victimes de notre propre biologie.

En résumé, l’auteur affirme que notre pensée inconsciente n’est pas, pour un aspect critique, différente de notre pensée consciente; dans les deux cas, nous sommes en mesure de développer une prise de décision rapide avec de l’entraînement et l’expérience. Je crois qu’il s’agit d’un bon livre sur les facteurs humains qu’il convient de lire et d’ajouter à votre bibliothèque. Il donnera matière à réflexion à tous les pilotes et instructeurs de pilotage et leur permettra de comprendre comment ils agissent et comment, peut-être, améliorer la formation.

Poser les bons gestes

par Armin Shafai, spécialiste des opérations aériennes, Mesa Airlines

Au cours d’une récente visite de l’aire de trafic de l’aéroport de Phoenix (Ariz.), j’ai observé un pilote qui effectuait avant un vol la vérification extérieure de son appareil. Deux choses m’ont grandement inquiété : d’abord, le pilote avait une tasse de café à la main, et ensuite, il était bien à l’extérieur, mais il semblait oublier le volet vérification de la vérification extérieure.

Dans le cas d’un vol de vérification des compétences, il est certain que ce pilote aurait échoué sur-le-champ. Pourtant, il était bien là, en train de se préparer à effectuer un vol commercial aux commandes d’un avion de transport régional à réaction. Pire encore, je suis persuadé que d’autres personnes le regardaient faire, possiblement même quelquesuns de ses passagers! Pas vraiment le comportement idéal pour vous mettre en confiance, n’est-ce pas?

Voici donc la question que je me pose : pourquoi sommes-nous aussi nombreux, nous les pilotes, à relâcher notre vigilance et à ne plus appliquer les principes de sécurité, ni les procédures, de façon aussi stricte, ou, autrement dit, pourquoi ne posons-nous pas systématiquement les bons gestes? Je suis persuadé qu’on avait dit à ce pilote pendant sa formation qu’une bonne vérification extérieure se faisait avec une liste de vérification (et peut-être même une lampe de poche) en main, pour vérifier avec rigueur l’état de fonctionnement de l’appareil.

Imaginons la situation suivante : quelle impression cela nous ferait de voir un chirurgien entrer dans la salle d’opération d’un pas nonchalant et une tasse de café à la main, pour examiner un patient quelques minutes avant l’opération? Si des professionnels hautement qualifiés et compétents comme des chirurgiens ne prennent pas les précautions de base avant d’effectuer une opération, ils exposent le patient à un risque de blessure, voire de mort. De la même façon, si les professionnels hautement qualifiés et compétents que sont les pilotes ne remarquent pas que les pneus sont dégonflés pendant la vérification extérieure de leur appareil, ils risquent de causer des dommages à l’appareil ou des blessures, éventuellement mortelles, non seulement à eux-mêmes, mais au reste de l’équipage et aux passagers.

Certains pilotes semblent penser qu’au fur et à mesure qu’ils gravissent les échelons de leur carrière en aviation, ils peuvent assouplir les exigences et adopter une approche différente envers les politiques, les procédures à suivre et les mesures de sécurité. Ainsi, surmonter ce changement d’attitude ou cette mentalité devient un véritable défi, si nous tenons compte du fait que personne ne nous force à bâcler la vérification extérieure, à décoller sans connaître les conditions météorologiques actuelles ou à ne pas nous préoccuper d’une défectuosité connue ou soupçonnée avant le décollage. D’une certaine façon, ce changement d’attitude est une sorte de barrière que nous nous imposons et qui nous empêche de faire les choses correctement.

L’une des raisons de ce changement d’attitude pourrait découler de la croyance voulant qu’une fois que nous sommes chez « les pros », nous n’avons plus besoin de faire les choses que nous faisions pendant notre formation. Peut-être adoptons-nous cette attitude parce que nous n’avons plus besoin de démontrer à un instructeur ou à un examinateur de test en vol que nous sommes compétents. C’est peut-être, parce que notre habileté à effectuer ces tâches mineures, quoiqu’importantes, n’est plus évaluée, que nous ne nous efforçons plus de les effectuer toujours aussi uniformément et efficacement qu’avant. Une autre barrière que nous pouvons nous imposer est de penser que les autres nous verront suivre les directives trop à la lettre et d’en faire trop. Critiquerions-nous notre médecin ou notre chirurgien pour ces mêmes raisons?

Voici le moment où le mot « professionnalisme », dont on abuse trop souvent, entre en jeu. Selon moi, des professionnels sont des personnes qui appliquent leurs connaissances et leurs compétences en s’efforçant invariablement et systématiquement de poser les bons gestes. Il n’existe pas de cours en « professionnalisme ». Cependant, comme toute autre compétence, le professionnalisme s’acquiert et doit être pratiqué, maintenu et entretenu, sans quoi il s’érode avec le temps. L’avantage, c’est que nos « professeurs » de professionnalisme sont omniprésents. Il nous suffit de regarder autour de nous, de regarder nos pairs faire leur travail. Demandons-nous qui fait toujours son travail correctement et qui, au contraire, fait toujours le minimum des tâches nécessaires ou prend des raccourcis. Quel exemple devrions-nous suivre?

Vérificaction extérieure

Le pilote avait une tasse de café à la main, et ensuite, il était bien à l’extérieur, mais il semblait oublier le volet vérification de la vérificaction extérieure.


Le professionnalisme, s’il fait partie intégrante de nos compétences de base, devient l’élément moteur premier pour surmonter les barrières que nous nous imposons et qui nous entraînent vers la suffisance. Si nous désirons réellement faire preuve de professionnalisme, nous devons poser les bons gestes systématiquement. Le plus grand avantage du professionnalisme, c’est qu’il nous suit d’un emploi à l’autre et est reconnu de tous. Ainsi, que nous demeurions à notre poste actuel ou que nous envisagions de passer à des aéronefs plus gros et plus rapides, le professionnalisme devient notre qualité la plus visible et la plus remarquable. Par ailleurs, du professionnalisme découle la constance. Lorsque nos actions deviennent constantes, nous éliminons presque toutes les mauvaises surprises, autrement dit, nous réduisons ou éliminons l’élément « d’erreur » lorsqu’il est associé au terme « être humain ».

Ceux qui effectueront des vols avec nous reconnaîtront, comme notre qualité la plus remarquable, cette constance et cette approche nous poussant à toujours exécuter nos fonctions comme il se doit. Cette reconnaissance encouragera les autres à imiter cette qualité ou alors elle leur apprendra qu’ils ne peuvent prendre des raccourcis ou respecter à moitié les politiques et les procédures et compromettre ainsi la sécurité.

Vous pouvez communiquer avec l’auteur du présent article à l’adresse armin.shafai@mesa-air.com.

Le coin de la COPA — Avaries survenues sur l'aire de trafic ou dans un hangar

Canadian Owners and Pilots Association (COPA)

par John Quarterman, gestionnaire des programmes et de l'aide aux membres, Canadian Owners and Pilots Association (COPA)


Dans l’ensemble du milieu aéronautique, les accidents et les incidents font l’objet d’un suivi de la part de Transports Canada (TC), de NAV CANADA et, bien entendu, du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Mais qui s’intéresse aux avaries qui surviennent sur l’aire de trafic ou dans un hangar? La plupart de ceux qui gravitent dans le monde de l’aviation depuis assez longtemps savent de quel phénomène je veux parler, en ont vu les résultats et en sont peut-être même à l’origine.

Ce sont toutes ces bosses qui apparaissent mystérieusement sur les aéronefs après une tempête de verglas (et qui ont été faites par des employés de piste trop zélés qui ne savent pas nécessairement que les manches à balai et les pelles ne sont pas les outils à utiliser pour enlever la glace sur les aéronefs). Ce sont également ces bosses sur les ailes, les gouvernes de direction et les empennages que subissent les aéronefs serrés comme des sardines dans un hangar et enchevêtrés comme un casse-tête que seul l’auteur peut démêler.

Les élèves-pilotes qui tentent de manoeuvrer leur appareil entre les pompes à essence sans toucher les nombreux autres appareils tout proches sont une autre source d’avaries sur l’aire de trafic. Cet exercice demande d’ailleurs souvent des aptitudes qui dépassent celles du commun des mortels. En fait, on peut se demander si, en aviation générale, l’organisation du stationnement aux aéroports et aux écoles de pilotage n’est pas l’une des choses que nous faisons le plus mal. Pourquoi?

Il semble que le problème découle grandement d’un manque de planification dans l’agencement des aires de trafic et d’un manque de formation des pilotes et du personnel au sol en matière de déplacement sur cette aire. Nous, pilotes, avons appris à circuler au sol, à communiquer, à voler, à décoller, à atterrir, à composer avec des urgences et, même, à effectuer un atterrissage forcé, mais nous n’avons jamais appris à bien manoeuvrer sur une aire de trafic. Trop souvent, le personnel au sol apprend sur le tas, autrement dit à la dure, en faisant de la casse.

Quelles sont les statistiques? En fait, pas grand-chose, puisque la réglementation n’exige aucun compte rendu à moins que l’aéronef ne se déplace par ses propres moyens. Les dommages causés quand un aéronef rentre dans un autre aéronef, dans un poteau, une clôture ou une porte de hangar par exemple ne sont pas signalés. Même quand l’aéronef se déplace par ses propres moyens, un compte rendu n’est obligatoire qu’en cas de dommages importants ayant une incidence sur la navigabilité. Nous pouvons aussi supposer que, dans certains cas, des dommages importants ne sont pas signalés : quel nombre et quel pourcentage?

Le fait que des dommages de ce genre ne soient pas signalés ne veut pas pour autant dire qu’il n’y a pas de problème. Le technicien d’entretien d’aéronefs (TEA) d’une école de pilotage possédant une dizaine d’aéronefs a récemment estimé les coûts annuels occasionnés par les avaries survenues sur l’aire de trafic « à environ 20 000 $ », ce qui est énorme.

Les marges d’exploitation étant minimes, une école de pilotage ne peut se permettre de telles pertes. Que faire?

Tout d’abord, bien organiser l’aire de trafic. En effet, il devrait être possible de ravitailler un aéronef en carburant sans avoir à déplacer trois autres appareils. Une planification judicieuse, une bonne signalisation, des marques peintes sur l’aire de trafic indiquant clairement le chemin à suivre, sans oublier une bonne formation de l’ensemble des pilotes et du personnel au sol, sont autant de moyens qui devraient permettre de minimiser les risques de dommages. L’emplacement de l’aire de ravitaillement en carburant des aéronefs est, bien entendu, de la plus haute importance!

Pour les opérations de préchauffage en hiver, tout aéronef devrait avoir suffisamment de place pour entrer dans le hangar ou en sortir pour éviter d’avoir à déplacer d’autres aéronefs.

Coopérer est un autre élément de réponse. Avoir suffisamment de personnes pour déplacer les aéronefs sur l’aire de trafic et les en sortir; les placer où elles voient bien s’il y a suffisamment de place autour des ailes et de l’empennage de l’aéronef en train d’être déplacé, et bénéficier de quelques paires d’yeux supplémentaires pour surveiller et superviser le tout, tout cela peut aider à éviter une erreur coûteuse.

Enfin, adopter une bonne attitude en étant conscient de ce qui se passe et faisant preuve de prudence peut aussi prévenir les avaries onéreuses qui surviennent sur l’aire de trafic.

Quant à l’école de pilotage mentionnée précédemment, elle possède maintenant un itinéraire de ravitaillement en carburant de forme circulaire dûment pensé et peint sur l’aire de trafic. Les déplacements et les opérations de ravitaillement sont beaucoup plus sûrs et les risques de dommages, beaucoup plus faibles. Le nombre d’incidents liés à des avaries survenues sur l’aire de trafic ou dans un hangar aurait baissé, l’argent ainsi économisé pouvant servir à autre chose.

Remarques sur les conditions d'utilisation anormales

Il convient de rappeler aux pilotes que les avaries qui se produisent sur l’aire de trafic ou dans un hangar devraient toujours donner lieu à une inspection effectuée par une personne compétente, en général un TEA.

Règlement de l’aviation canadien (RAC) : (voir : http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/servreg/rac/partie6-605-2438.htm#605_88)

605.88 (1)  Il est interdit d’effectuer le décollage d’un aéronef qui a subi une condition d’utilisation anormale, à moins que l’aéronef n’ait été soumis à une inspection relative à tout dommage conformément à l’appendice G des Normes relatives à l’équipement et à la maintenance des aéronefs.

(2)  L’inspection visée au paragraphe (1) peut être effectuée par le commandant de bord lorsqu’elle ne comprend pas de démontage.

Dans la norme 625 du RAC, l’appendice G (Inspection suivant des conditions d’utilisation anormales) précise quels faits anormaux DOIVENT donner lieu à une inspection et quels éléments doivent être inspectés (voir : http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/servreg/rac/partie6-normes-a625g-509.htm).

Pour en savoir davantage sur la COPA, visitez le http://www.copanational.org/.

Aviation civile de Transports Canada : Mise à jour sur la restructuration

par Derek Howes, gestionnaire des programmes, Planification des activités et assurance de la qualité, Gestion des programmes, Opérations nationales, Aviation civile, Transports Canada

La mise en oeuvre des systèmes de gestion de la sécurité (SGS) a apporté et continuera d’apporter des changements importants quant à la façon dont les titulaires de certificats d’exploitation canadiens perçoivent et gèrent la sécurité. Les SGS transforment les compagnies d’aviation canadiennes en les faisant passer d’un environnement axé sur la sécurité au sein des volets techniques individuels de l’entreprise (exploitation, maintenance, contrôle de la circulation aérienne, etc.) à un environnement où elle gère la sécurité aux niveaux systémique et organisationnel.

Même si la conformité réglementaire et l’excellence dans les différents secteurs techniques d’une entreprise demeurent des composantes fondamentales de l’approche en matière de sécurité, les éléments, comme la reconnaissance des effets de l’interdépendance organisationnelle entre les différents secteurs de l’entreprise, l’identification proactive des dangers et l’analyse des risques ainsi que les processus de surveillance active/gestion de la qualité, contribuent tous à une approche systémique en matière de sécurité au sein du système aéronautique canadien. Une telle approche s’avère très prometteuse pour améliorer le milieu de l’aviation canadien, qui possède déjà un excellent dossier de sécurité.

Place de Ville Tour C

La « Tour C » à Ottawa, siège de
l’Administration centrale de
Transports Canada.


Mais qu’en est-il de l’Aviation civile de Transports Canada (TCAC)? Depuis qu’elle a commencé ses activités de réglementation et de surveillance du milieu de l’aviation civile canadienne, sa structure a suivi à de nombreux égards celle du milieu aéronautique, ses organismes étant basés sur des aspects spécifiques et techniques de ce milieu, notamment l’exploitation d’aéronefs, les activités de maintenance, la construction et l’ingénierie, les services de la circulation aérienne (ATS), etc. Le milieu aéronautique devant mettre en œuvre ses SGS, TCAC (qui doit mettre en oeuvre son propre système de gestion intégré [SGI] interne) doit s’assurer de pouvoir travailler au même niveau systémique que celui qu’elle exige du milieu aéronautique, et veiller à ce que la culture s’y prête.

Dans cette optique, TCAC a effectué un examen de sa structure organisationnelle et prend actuellement des mesures de transition vers une nouvelle organisation, grâce au Projet national de mise en oeuvre de la transition organisationnelle (PNMOTO). Alors que le PNMOTO s’occupe de la restructuration globale de TCAC, le présent article examine les concepts de surveillance du milieu aéronautique et de services fournis à ce milieu. L’année dernière, plusieurs mesures de transition organisationnelle dans ces secteurs d’activité ont été prises, tant dans les Régions qu’à l’Administration centrale. Ces organisations de transition feront l’objet de modifications au fur et à mesure que l’organisation globale sera déployée, mais une explication de deux des principaux critères sous-jacents à ces mesures donnera au lecteur une meilleure vue d’ensemble du rôle de surveillance que jouera TCAC en et après 2010.

équipes multidisciplinaires

Comme le mentionne l’introduction, traditionnellement, TCAC est organisée selon des lignes fonctionnelles et techniques. En vertu de cette structure organisationnelle, les entreprises dont les activités concernent plusieurs aspects sont vérifiées et inspectées (« surveillées ») par différents groupes de Transports Canada. Par exemple, un transporteur aérien national possédant un organisme de maintenance est surveillé par des groupes distincts basés à l’Administration centrale participant aux opérations aériennes et à la sécurité des cabines, et des groupes de maintenance, de sécurité et de santé au travail en aviation, et de transport des marchandises dangereuses basés dans les Régions.

L’un des critères fondamentaux de la restructuration de TCAC repose sur des équipes multidisciplinaires, soit des groupes intégrés de personnel chargés de tous les aspects de la surveillance d’une entreprise en particulier.

De telles modifications se sont traduites par la création de la Direction des opérations nationales à l’Administration centrale (chargée de la surveillance de transporteurs aériens et de fournisseurs de services de navigation aérienne nationaux) et d’un Groupe des opérations combinées dans certaines régions (chargé de la surveillance des entreprises régionales).

Une équipe multidisciplinaire permet une surveillance de l’entreprise plus systématique, car TCAC peut mieux voir les liens qui existent entre tous les éléments de l’entreprise, ainsi que les défis et les risques importants qui guettent cette entreprise.

Responsabilité

Un autre critère fondamental sur lequel repose la restructuration est le concept de responsabilité. Selon un concept très semblable à celui des équipes multidisciplinaires, TCAC a l’intention d’assigner des « gestionnaires responsables » ou des « gestionnaires d’entreprise » à des entreprises spécifiques. En vertu d’un tel concept, les entreprises seront en mesure de traiter avec un seul gestionnaire d’entreprise de Transports Canada pour recevoir un service dans des secteurs variés comme la certification, la surveillance continue par Transports Canada, etc. Comme cela a été mentionné ci-dessus, les responsabilités de Transports Canada sont actuellement partagées entre de nombreux groupes, souvent entre l’Administration centrale et les Régions.

Des équipes et gestionnaires d’entreprise de ce genre ont été assignés à l’Administration centrale dans le cadre de la formation de la Direction des opérations nationales de transition. Les principaux transporteurs aériens nationaux ont été assignés à des chefs d’équipe d’entreprise spécifiques, qui ont chacun à leur disposition une équipe multidisciplinaire pour soutenir les activités de Transports Canada concernant cette entreprise. De même, un gestionnaire responsable, assisté d’une équipe de différents experts, est responsable du travail de Transports Canada concernant les fournisseurs canadiens de services de navigation aérienne.

Même la mise en oeuvre de « gestion d’entreprise » et d’équipes d’entreprise de ce genre ne cessera de s’améliorer et de changer jusqu’à ce que la restructuration de TCAC soit complètement achevée, elle présente des avantages évidents : les entreprises reçoivent des services variés auprès d’une unique personne ressource responsable, ce qui d’après Transports Canada, facilite l’approche systémique de l’entreprise dans son ensemble.

Implications

Même si les deux critères organisationnels énoncés ci-dessus présentent des avantages évidents, ils ont également certaines implications qui doivent être examinées à des fins de planification.

Uniformisation du travail

L’un des principaux avantages que comporte la structure actuelle de TCAC est le regroupement d’experts fonctionnels similaires. Le fait que des experts fonctionnels (pilotes, techniciens d’entretien d’aéronef [TEA], etc.) travaillent ensemble facilite l’uniformisation. Un inspecteur a directement accès à un autre groupe d’experts possédant les mêmes compétences techniques. Des gestionnaires experts en la matière sont là pour garantir l’utilisation d’approches uniformisées dans le secteur fonctionnel pertinent. Tout cela facilite les pratiques de travail communes dans tout l’organisme. Par opposition, dans un contexte d’équipes interfonctionnelles ou multidisciplinaires, de tels mécanismes de soutien ne sont pas « intégrés », et l’uniformisation du travail est plus difficile. TCAC est consciente de ce handicap et y remédiera au moment du déploiement de la nouvelle structure.

Renseignements au niveau du système

Même si le modèle de l’entreprise facilite la collecte de renseignements sur le système ainsi que le repérage des dangers au niveau de l’entreprise, ces renseignements doivent être intégrés à un niveau global du système de « l’aviation civile ».

Tout comme la réponse à l’uniformisation du travail, une fonction de « renseignements sur la sécurité » a été reconnue comme étant une composante fondamentale de la nouvelle structure de TCAC. Des équipes de personnel possédant une expérience pertinente en évaluation analytique et en analyse des risques seront formées à l’Administration centrale et dans les Régions, et auront pour mandat de fournir les renseignements sur les risques nécessaires pour décrire l’orientation stratégique à long terme pour TCAC ainsi que les plans annuels à court terme.

Gestion des programmes

Deux problèmes ont été relevés : l’uniformisation du travail entre les multiples équipes d’entreprise et le besoin de recueillir et d’analyser les « renseignements sur la sécurité », demandent davantage de coordination horizontale efficace entre les différentes équipes d’entreprise. Pour répondre à ce besoin, TCAC, dans le cadre de sa restructuration, a mis en évidence la nécessité d’une solide « gestion des programmes » dans chaque Région et dans les directions de l’Administration centrale.

Résumé

En mettant en oeuvre Vol 2010, le SGS et le SGI, TCAC se place au coeur d’un important changement de culture : elle laisse un modèle de surveillance et de réglementation axé sur la technique et basé sur les transactions pour un modèle qui, sans délaisser pour autant les aspects techniques du milieu de l’aviation, est axé sur les entreprises et sur le système de l’aviation civile dans leur ensemble.

Les mesures de transition prises pour mettre en oeuvre les gestionnaires et les équipes d’entreprise, ainsi que pour mettre sur pied des fonctions solides de gestion des programmes interfonctionnels, constituent les premières mesures prises dans le cadre de ce changement de culture.

Nous avons hâte d’effectuer le reste du chemin!

1
Prinzo, O. M. (1996). An Analysis of Approach Control/Pilot Voice Communications, DOT/FAA/AM-96/26.
2
Dekker, S.W.A. (2004) “Why we need new accident models.” Journal of Human Factors and Aerospace Safety, 4(1), pp. 1-18., Ashgate Publishing.
3
Irrégularité d’exploitation ATS : Il y a irrégularité d’exploitation lorsque, dans la prestation des services de la circulation aérienne, il est déterminé lors d’une enquête préliminaire, que la sécurité aérienne a peut-être été compromise ou que l’espacement minimum n’a peut-être pas été respecté, ou les deux.
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