Rapports du BST publiés récemment

Rapports du BST publiés récemment

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final n° A06O0231 du BST — Collision avec le relief

Le 4 septembre 2006, le pilote d’un biplan de voltige Pitts S1S de construction amateur effectue un vol local à partir de sa bande d'atterrissage gazonnée privée, située à Melancthon (Ont.). Le pilote, seul à bord, effectue un tonneau à basse altitude quand son appareil entre en collision avec le sol. Le pilote est mortellement blessé, et l'avion est détruit par les forces d'impact et l'incendie qui suit l'écrasement. L'accident survient à 19 h 59, heure avancée de l'Est, au crépuscule.

site de l'écrasement

Analyse
Le pilote possédait une vaste expérience de vol et il avait piloté le Pitts S1S pendant 160 h au cours des sept années précédentes. Il possédait également de l'expérience en voltige à basse altitude. Rien ne permet de croire que le tonneau à basse altitude était autre chose qu'une manoeuvre intentionnelle de voltige. Le fait que l'avion a heurté le sol les ailes à l'horizontale immédiatement après la fin du tonneau laisse croire que le pilote a probablement maîtrisé l'appareil pendant toute la durée de la manoeuvre, et que les systèmes de commande de la gouverne de direction et des ailerons étaient fonctionnels.

Il a été impossible d'établir pourquoi l'avion a heurté le sol. L'appareil ne présentait aucun problème décelable, le pilote était apte à effectuer le vol prévu, et l'autopsie n'a permis de déceler aucun problème médical préexistant qui aurait pu contribuer à l'accident. On a de plus jugé que les conditions météorologiques n'avaient pas contribué à cet accident. La présente analyse portera donc principalement sur les aspects physiologiques du vol.

Le soleil qui se couchait à l'ouest était lumineux et il avait tendance à éclairer les champs dans cette direction. Il faisait beaucoup plus sombre à l'est, ce qui rendait l'horizon plus difficile à distinguer dans cette direction.

Le pilote avait décollé vers l'ouest et effectué au moins un virage vers l'est ainsi que deux virages à 360°, avant d'amorcer le tonneau vers l'est. Chaque fois que le pilote virait vers le soleil couchant, ses yeux étaient exposés à la luminosité élevée du soleil et, chaque fois qu'il se dirigeait vers l'est, il apercevait un horizon relativement obscur. Chaque fois que les yeux du pilote étaient exposés à la luminosité élevée, le processus d'adaptation à l'obscurité devait recommencer. Puisqu'il n'existe pas de façon de déterminer vers où le pilote regardait lorsqu'il virait vers le soleil couchant, il est impossible de quantifier l'adaptation à l'obscurité qui aurait été nécessaire. On peut cependant affirmer que chaque fois que l'avion virait de l'ouest vers l'est, l'horizon vers l'est devenait plus difficile à distinguer.

Deux facteurs qui ont probablement contribué à cet accident sont les conditions d'éclairage et la basse altitude à laquelle le tonneau a été amorcé. Les conditions de luminosité faible auraient rendu plus difficile pour le pilote l'identification de l'assiette de l'avion pendant une manoeuvre dynamique comme un tonneau. L'horizon vers l'est était plus sombre que l'horizon vers le nord ou vers le sud. Ainsi, même s'il était relativement facile de vérifier si les ailes étaient à l'horizontale, il aurait été plus difficile de vérifier si l'avion se trouvait dans une assiette de vol en palier. La basse altitude est un facteur important, car elle a réduit le temps dont disposait le pilote pour déceler et corriger toute erreur d'appréciation pendant qu'il effectuait le tonneau. Il est probable que le pilote ne se soit pas aperçu que l'avion était en descente et qu'il ait dirigé ce dernier vers le sol.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pendant que le pilote effectuait un tonneau à basse altitude, l'avion était en descente. Il est probable que le pilote ne se soit pas aperçu de la situation et qu'il ait dirigé l'avion vers le sol.
  2. Il se peut qu'il ait été difficile pour le pilote de s'apercevoir que l'avion était en descente en raison des conditions de luminosité variable qui prévalaient au cours de la manoeuvre.

Fait établi quant aux risques

  1. Le pilote du Pitts a volé très près d'un autre avion sans avoir discuté de ses plans au préalable avec l'autre pilote.

Rapport final n° A06P0190 du BST — Perte de maîtrise causée par la rupture d'un axe de support du pylône de la boîte de transmission

Le 19 septembre 2006, vers 7 h 10, heure avancée du Pacifique, un hélicoptère Bell 206B, ayant à son bord un pilote et deux passagers, quitte une aire d'atterrissage située à environ 0,5 NM du village d'Alice Arm (C.-B.). Le vol est effectué dans des conditions météorologiques de vol à vue. Il s'agit du premier vol de la journée, et le pilote doit procéder à la relève d'une équipe de travailleurs sur un site de forage pour l'exploration des ressources qui se trouve à environ 6 NM vers le nord. L'appareil décolle en direction nord-est en survolant l'estuaire en face du village et s'écrase dans l'estuaire à 0,5 NM de son point de départ. La marée est basse au moment de l'accident. L'hélicoptère est détruit, et les trois personnes à bord subissent des blessures mortelles. Il y a des signes qu'un léger incendie s'est déclenché après l'impact et s'est éteint de lui-même. Il n'y a aucun témoin oculaire.

Analyse
L'examen des marques au sol et des photos prises avant que l'épave soit déplacée révèle un niveau d'éparpillement des débris propre à des forces de décélération élevées et à une pente de descente accentuée vers un terrain plat, ce qui est compatible avec une perte de maîtrise. On a évalué qu'il était peu probable que les conditions météorologiques, qu’une incapacité du pilote ou qu’une panne moteur aient contribué à l'accident. L'enquête a surtout porté sur un mauvais fonctionnement ou une défaillance des commandes de vol.

Selon les observations faites pendant l'essai effectué avec un hélicoptère Bell 206B déclassé, les dommages autour de la boîte de transmission principale seraient compatibles avec le désalignement du pylône en vol. Même si l'arbre d'entraînement principal et le pylône étaient désalignés, le rotor principal et le rotor de queue étaient toujours entraînés par le moteur au moment de l'impact.

On a découvert que l'axe du support droit du pylône était rompu à la base du tourillon, mais que le roulement à rotule soutenant l'axe ne portait aucun dommage causé par l'impact, ce qui indique que l'axe du support droit du pylône était sorti du roulement à rotule au moment de l'impact. Une rupture par fatigue ne peut pas être causée par des forces d'impact. La remise en état dimensionnelle du tourillon de l'axe a favorisé une concentration des contraintes à l'emplacement de l'arrondi de sous-surface, ce qui a entraîné la formation d'une crique de fatigue et, finalement, la défaillance de l'axe du support droit du pylône.

L'essai effectué avec le Bell 206B déclassé a aussi permis de démontrer que la tringlerie des commandes de pas cyclique et de pas collectif pouvaient soutenir partiellement le fuselage à partir du plateau oscillant et qu'une telle situation rendait l'hélicoptère impossible à maîtriser en vol, quelles que soient les manoeuvres tentées par le pilote. Il ne s'est probablement écoulé que quelques secondes entre la défaillance de l'axe et l'impact au sol. Si l'hélicoptère avait volé plus longtemps, toute rotation incontrôlée aurait probablement causé sa dislocation en vol. Puisque l'épave n'était pas éparpillée, il est plus que probable que l'hélicoptère volait à basse altitude et qu'il a heurté le sol avant d'avoir le temps de se disloquer en vol.

Axe de support de pylône en bon état
Axe de support de pylône en bon état

Axe brisé du support droit du pylône
Axe brisé du support droit du pylône

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La remise en état dimensionnelle du tourillon d'axe a favorisé une concentration des contraintes à l'emplacement de l'arrondi de sous-surface, ce qui a entraîné la formation d'une crique de fatigue et, finalement, la défaillance de l'axe du support droit du pylône.
  2. La défaillance de l'axe du support droit du pylône en vol a rendu l'hélicoptère impossible à maîtriser, et il s'est écrasé au sol.

Faits établis quant aux risques

  1. On a probablement conçu le processus de réparation des axes de support de pylône sans tenir compte de toutes les données de conception d'origine. Il n'a pas été possible de déterminer si des essais, des analyses de contraintes ou d'autres techniques avaient été utilisés pour s'assurer que la réparation permettait de conserver la résistance et les autres propriétés que prévoyaient les données de conception d'origine.
  2. Il se peut que la conception de la réparation des pièces critiques ait été approuvée avant que la définition de « pièce critique », applicable aux giravions de catégorie normale, ait été adoptée par Transports Canada. Il est donc possible que ces procédures de réparation ne permettent pas de s'assurer que les pièces critiques conservent les caractéristiques essentielles sur lesquelles la certification est fondée.
  3. À la suite de la publication de la révision A de l'avis de sécurité des opérations (Operational Safety Notice) 206-99-35 de Bell Helicopter Textron Inc., Transports Canada a enquêté sur les procédures approuvées de réparation des axes, mais a fermé le dossier sans modifier ni annuler officiellement les deux certificats de réparation approuvés, permettant ainsi que les réparations continuent à être effectuées de la même façon.

Mesures de sécurité prises
Le 6 février 2007, le BST a publié le bulletin d'accident OB-A06P0190-1 adressé à Transports Canada. Ce bulletin fournissait une description factuelle du mode de défaillance de l'axe du support du pylône.

Le 27 février 2007, Transports Canada a publié la consigne de navigabilité (CN) CF-2007-02, qui exigeait qu'on dépose tous les axes de support de pylône des hélicoptères Bell 206B visés et qu'on annote en conséquence les dossiers de maintenance.

Le 9 mars 2007, Bell Helicopter Textron Inc. (BHTI) a publié la révision B de l'avis de sécurité des opérations 206-99-35. Ce document est une révision de la version précédente de l'avis (révision A) qui réitère que BHTI n'approuve pas la remise en état dimensionnelle des axes de support de pylône des hélicoptères Bell 206B.

Le 23 août 2007, la CN CF-2007-02 a été remplacée par la CN CF-2007-02R1 publiée par Transports Canada. Cette révision comprend les numéros de série des axes de support de pylône réparés de la même façon par une autre entreprise.

Rapport final n° A07O0030 du BST — Impact avec perte de contrôle

Le 2 février 2007, l’équipage d’un hélicoptère Robinson R44 II effectue une série de vols de vérification après maintenance à la suite du remplacement des pales du rotor principal de l’hélicoptère. Le pilote et un technicien d’entretien d’aéronefs sont chargés de l’alignement des pales, et le technicien règle les biellettes de pas de pales du rotor principal sur la foi des résultats des deux vols précédents. Le vol en question se déroule dans le but de vérifier l’alignement des pales ainsi que le régime du rotor au cours d’une autorotation.

Vers 17 h 28, heure normale de l’Est, par faible luminosité, l’hélicoptère amorce une autorotation à 2 400 pi ASL et poursuit sa descente jusqu’à ce qu’il percute le terrain gelé recouvert de neige. La radiobalise de repérage d’urgence se déclenche, et des équipes de sauvetage et de lutte contre les incendies interviennent. Les deux occupants de l’hélicoptère sont grièvement blessés et sont éjectés du poste de pilotage parce que les fixations de leur ceinture de sécurité se sont rompues. L’hélicoptère est détruit.

Site de l'écrasement de l'hélicoptère

Analyse
L’hélicoptère avait quitté Cambridge (Ont.) pour un vol d’essai après maintenance. Le vol avait deux objectifs. Premièrement, le technicien d’entretien d’aéronefs (TEA) devait aligner les pales du rotor principal pendant que l’hélicoptère était en autorotation, et, deuxièmement, il voulait vérifier le régime d’autorotation. Le manuel de maintenance prescrit une procédure spécifique pour vérifier le régime d’autorotation, mais elle n’a pas été passée en revue avant le vol ni suivie. L’alignement des pales du rotor principal en autorotation n’est pas une procédure décrite dans le manuel de maintenance de l’hélicoptère.

Sans un exposé avant vol détaillé, le pilote n’aurait peut-être pas été tout à fait conscient de ce à quoi il devait s’attendre pendant ce vol d’essai après maintenance. Le fait de ne pas avoir passé en revue la procédure de réglage du régime d’autorotation avant le vol s’est traduit par une altitude insuffisante pour exécuter comme il faut l’essai, et l’ignorance, compte tenu de la masse du moment, du fait que le régime rotor ciblé se trouvait au-dessus de la ligne rouge du régime du rotor principal.

Le vol s’est déroulé normalement jusqu’au point où l’autorotation a été amorcée. À un moment donné au cours de l’autorotation, le pilote a laissé le régime rotor diminuer à environ 80 % et il n’a pas été en mesure de reprendre l’hélicoptère avant que celui-ci ne percute le sol. La déformation vers le haut d’une pale du rotor principal confirme qu’à un moment donné au cours de l’autorotation, le régime rotor était faible. La perte du régime rotor pourrait être le résultat d’une mauvaise technique d’entrée en autorotation, ou elle pourrait avoir été causée parce que le régime n’a pas été continuellement surveillé pendant l’autorotation.

Lorsque l’hélicoptère a percuté le sol, le tachymètre du rotor indiquait 98 %, le taux de descente était de 800 pi/min, et l’hélicoptère n’avait qu’une très petite vitesse en translation. Tous ces éléments indiquent que même si on avait remis pleins gaz pendant la descente, il n’y avait plus suffisamment d’altitude ni de temps pour stopper la descente avant l’impact.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le TEA tentait d’aligner les pales du rotor principal alors que l’hélicoptère était en autorotation. Cette procédure ne faisait pas partie du manuel de maintenance de l’hélicoptère. Tenter de combiner ces deux activités a probablement nuit à la capacité du pilote de surveiller les performances de l’hélicoptère pendant l’autorotation.
  2. La masse brute de l’hélicoptère dépassait la valeur maximale précisée par l’hélicoptériste pour la vérification du régime rotor en autorotation.
  3. Pendant l’autorotation, le régime rotor a diminué jusqu’à environ 80 % et, même si on avait donné pleins gaz, il n’y avait plus suffisamment d’altitude ni de temps pour stopper la descente avant l’impact.

Rapport final n° A07O0124 du BST — Atterrissage dur et affaissement du train d'atterrissage principal

Le 20 mai 2007, un Bombardier CL-600-2B19 Regional Jet effectue un vol entre Moncton (N.- B.) et l'aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (Ont.), avec à son bord 3 membres d'équipage et 37 passagers. À 12 h 35, heure avancée de l'Est, l'avion atterrit sur la piste 06R alors qu'un vent de travers gauche de 90° souffle en rafales de 13 à 23 kt. L'avion touche d'abord la piste dans une glissade avec l'aile gauche basse. Le train d'atterrissage principal gauche heurte la piste en premier et l'avion encaisse une lourde charge latérale avant de rebondir. De nouveau dans les airs, les déporteurs vol et sol sortent et l'avion atterrit durement. Les deux ferrures du pivot du train d'atterrissage principal se rompent et le train d'atterrissage s'affaisse. L'avion demeure debout, supporté par les jambes et les roues du train d'atterrissage. L'avion glisse le long de la piste et la libère en empruntant une voie de circulation, où les passagers débarquent. Il n'y a pas d'incendie. Aucun des membres d'équipage n'est blessé, mais certains passagers subissent des blessures mineures en raison de l'atterrissage dur.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. À l'approche finale, le commandant de bord n'a pas porté attention à la surveillance du vol, laissant le soin des prises de décisions et de la maîtrise de l'avion au copilote, lequel avait beaucoup moins d'expérience sur type. Le copilote n'était donc pas pleinement surveillé pendant les étapes finales de l'approche.
  2. Le copilote ne respectait pas les procédures d'utilisation normalisées (SOP) de l’exploitant par son utilisation du pilote automatique et des manettes des gaz en courte finale, ce qui a rendu l'avion très susceptible aux rebonds alors qu'il ne bénéficiait pas de la protection contre les rebonds normalement offerte par le système de déporteurs sol (GLD).
  3. Ni le manuel d'utilisation de l'avion ni la formation reçue par les deux pilotes ne mentionnaient l'importance d'un atterrissage interrompu lorsqu'un avion rebondit. En raison du bas régime de l'avion pendant le rebond, le copilote a tenté de corriger l'atterrissage.
  4. Lorsque les manettes des gaz ont été ramenées au ralenti après le rebond, le système GLD s'est déployé. La vitesse d'enfoncement qui a été engendrée par le déploiement du système GLD était supérieure à la norme pour laquelle le train d'atterrissage était certifié, ce qui a entraîné la défaillance des ferrures du pivot du train d'atterrissage.
  5. Le contrôle de la qualité à l'installation de révision du train d'atterrissage était insuffisant, ce qui a permis à du matériel qui n'était pas en état de navigabilité d'être remis en service. L'état des amortisseurs aurait contribué au rebond.

Mesures de sécurité prises
Le 26 septembre 2006, l’exploitant a envoyé un courriel à tous ses instructeurs de vol de ligne et sur simulateur afin de les sensibiliser aux dangers de poser un appareil CRJ avec de la poussée résiduelle, leur rappelant que cette situation pourrait contribuer à un rebond à l'atterrissage. Cette information a été officiellement ajoutée dans la mise à jour du 1er octobre 2007 du guide de formation préparatoire au vol de ligne, lequel donne des indications sur la manière de donner une formation au vol de ligne.

Rapport final n° A07Q0213 du BST — Perte de maîtrise et impact avec le relief

Le 25 octobre 2007, un Beechcraft A100 effectue un vol selon les règles de vol aux instruments entre Val-d'Or (Qc.) et Chibougamau/Chapais (Québec) avec à son bord deux pilotes. L'appareil exécute une approche de non-précision sur la piste 05 de l'aéroport Chibougamau/Chapais suivie d'une remise des gaz. Lors de la deuxième approche, l'appareil sort sous la couche nuageuse à gauche de l'axe de piste. Un virage à droite est effectué pour diriger l'appareil vers la piste, suivi d'un virage à gauche à grande inclinaison pour s'aligner avec l'axe de piste. À la suite de ce dernier virage, l'appareil s'écrase sur la piste à environ 500 pi du seuil. Un incendie se déclare dès l'impact, et l'appareil poursuit sa course sur une distance de près de 400 pi avant de s'immobiliser à quelque 50 pi au nord de la piste. Les premiers intervenants tentent de maîtriser le feu à l'aide d'extincteurs portatifs, mais sans succès. Les services d'incendie de la municipalité de Chibougamau et de Chapais arrivent sur les lieux vers 9 h 26, heure avancée de l'Est, soit environ 26 min après l'écrasement. L'appareil est détruit par le feu. Les deux pilotes subissent des blessures mortelles.

Site de l'écrasement

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Lors de l'approche, l'appareil a été configuré tardivement; par conséquent, il s'est retrouvé en condition d'approche instable.
  2. Le pilote aux commandes a effectué un virage à grande inclinaison à basse altitude, augmentant le facteur de charge. Par conséquent, l'appareil a décroché à une altitude insuffisante pour permettre au pilote de faire une manoeuvre de redressement.

Faits établis quant aux risques

  1. Le temps passé à programmer le système de positionnement mondial (GPS) a réduit le temps disponible pour la gestion du vol. Par conséquent, l'équipage n'a pas effectué les communications radio requises sur la fréquence obligatoire (MF), il n'a pas activé le balisage lumineux d'aérodrome télécommandé (ARCAL), il n'a pas fait les annonces verbales spécifiées dans les procédures d'utilisation normalisées (SOP) et il a configuré tardivement l'appareil pour l'approche et l'atterrissage.
  2. Au cours de la deuxième approche, l'appareil a effectué un circuit en hippodrome et est descendu au-dessous de l'altitude minimale de franchissement d'obstacles, augmentant le risque d'impact sans perte de contrôle (accident CFIT). Le faible niveau d'expérience du vol aux instruments (IFR) de l'équipage a pu contribuer à la mauvaise interprétation des procédures IFR.
  3. La non-conformité aux procédures des communications en zone MF a fait en sorte que les pilotes des deux appareils avaient une mauvaise connaissance de leurs positions respectives, ce qui augmentait le risque de collision. (Voir le rapport final complet du BST pour lire l'analyse détaillée sur ce fait établi.)
  4. La procédure PICMA (approche surveillée par le commandant de bord) exige que le pilote qui n'est pas aux commandes (PNF) fasse des annonces lorsqu'il y a une déviation des tolérances acceptables préétablies. Cependant, aucune annonce n'est exigée pour prévenir le pilote aux commandes (PF) de l'approche d'une grande inclinaison.
  5. Le passage des commandes n'a pas été exécuté tel que requis par la procédure PICMA décrite dans les SOP. Le passage des commandes à la demande du copilote a pu prendre le commandant de bord par surprise, lui laissant peu de temps pour choisir la meilleure option.
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