Maintenance et certification

Maintenance et certification

Partage des pratiques exemplaires pour la gestion des risques des erreurs de maintenance

par Alan Hobbs, Ph. D., Australian Transport Safety Bureau (ATSB)

Le texte suivant est tiré du document « An Overview of Human Factors in Aviation Maintenance », de l’Aviation Research and Analysis ReportAR-2008-055, publié par l’ATSB et repris ci-après avec son autorisation. Le lien http://www.atsb.gov.au/ donne accès à l’ensemble du rapport.

Influences organisationnelles sur les erreurs de maintenance
Même si les erreurs de maintenance sont habituellement commises par des techniciens, les enquêtes sur les accidents de maintenance des entreprises de transport aérien révèlent également la présence de facteurs contributifs à l’échelle de l’organisation, comme les systèmes de formation et de qualification, la répartition des ressources et les systèmes véhiculant la culture ou les valeurs de l’organisation. Par exemple, une infraction aux règles en matière de maintenance, comme l’utilisation du mauvais outil, peut se produire parce que le bon outil n’est pas disponible, situation qui peut résulter des politiques d’achat du matériel ou des contraintes financières. Une des raisons le plus souvent évoquées pour expliquer une infraction aux règles de maintenance est la contrainte de temps, qui peut à son tour être symptomatique de conditions organisationnelles, comme la planification, les effectifs et le calendrier de travail.

Le fait de reconnaître les influences organisationnelles comme source des erreurs de maintenance est parfois interprété à tort comme tentative visant à exonérer les techniciens d’entretien de toute responsabilité à l’égard de leur travail, ou à blâmer la direction plutôt que les travailleurs. Pourtant, dans la même mesure où des résultats probants, tels que des profits, la ponctualité et une clientèle satisfaite, reflètent le bon rendement de toute l’organisation, des résultats négatifs, tels que des erreurs de maintenance, sont souvent le produit de processus organisationnels.

Même si les faits et gestes des techniciens révèlent habituellement des problèmes liés aux facteurs humains en maintenance, ces derniers nécessitent généralement des solutions au niveau des systèmes, comme nous le verrons dans les paragraphes suivants.

« Même si tous les intervenants assurant la
sécurité aérienne doivent être prêts à assumer les
conséquences de leurs actes, une réponse punitive
dans le cas d’erreurs involontaires est en fin de
compte contreproductive. »

Gestion des risques d’erreur de maintenance : systèmes de gestion des erreurs
Dans les services de maintenance des entreprises de transport aérien, on reconnaît de plus en plus que la gestion des erreurs fait partie intégrante du système de gestion de la sécurité (SGS) d’une organisation. Un SGS est une méthode coordonnée de gestion de la sécurité qui va au-delà de la conformité réglementaire. Selon l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), pour assurer l’efficacité d’un SGS, la direction doit s’engager pleinement et porter une attention soutenue aux préoccupations, de la culture d’entreprise à l’enquête sur un événement en passant par la formation sur les facteurs humains1.

Les organismes de maintenance sont confrontés à un problème important : comment encourager la divulgation d’incidents de maintenance qui, autrement, ne seraient pas signalés à la direction? Malgré la quantité considérable de documents accompagnant les activités de maintenance, le travail quotidien des spécialistes du domaine peut moins attirer l’attention de la direction que le travail des pilotes ou des contrôleurs de la circulation aérienne. Les pilotes doivent travailler sous la surveillance constante des enregistreurs de données de vol d’accès facile, des enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage et des enregistreurs des données de vol, et n’oublions pas qu’ils sont toujours sous la loupe des passagers et du grand public. Le rendement des contrôleurs de la circulation aérienne est minutieusement surveillé et, généralement, leurs erreurs sont immédiatement relevées par d’autres contrôleurs ou par les pilotes. Par contre, si une procédure de maintenance s’avère problématique pour un technicien d’entretien dans un hangar éloigné au petit matin, l’organisation n’aura peut-être jamais connaissance du problème, à moins que le technicien ne décide de le signaler. Une fois qu’une erreur de maintenance est commise, des années peuvent s’écouler avant qu’elle ne soit détectée. Il peut alors être difficile de retracer l’origine de l’erreur.

Les rapports d’incident font partie des ressources limitées mises à la disposition des organisations pour cerner les problèmes organisationnels de maintenance. Pourtant, la culture des gens de la maintenance dans le monde entier a tendance à décourager la divulgation d’incidents, car le signalement d’erreurs a souvent entraîné des mesures punitives. Dans certaines entreprises, les erreurs courantes comme le fait de ne pas bien remettre le bouchon de remplissage d’huile entraîneront des mesures telles que plusieurs jours sans rémunération ou même un renvoi immédiat. Il ne faut donc pas être surpris si de nombreuses petites erreurs de maintenance ne sont jamais officiellement signalées. Un sondage mené en 1998 auprès de techniciens d’entretien australiens a révélé que plus de 60 % d’entre eux avaient corrigé une erreur commise par un autre sans consigner le fait, afin d’éviter l’imposition de mesures disciplinaires à l’égard d’un collègue2.

Même si tous les intervenants assurant la sécurité aérienne doivent être prêts à assumer les conséquences de leurs actes, une réponse punitive dans le cas d’erreurs involontaires est en fin de compte contre-productive. Certains intéressés du milieu aéronautique ont proposé l’adoption d’une culture « sans blâme » pour favoriser le signalement d’erreurs, ce qui signifie alors que personne ne serait jamais tenu responsable de ses actions. Plus récemment, on a favorisé le concept d’une « culture juste », dans laquelle seulement les infractions importantes mèneront à des mesures disciplinaires, mais non la plupart.

« Pour arriver à trouver les causes
fondamentales organisationnelles d’un
incident lié au comportement humain,
il faut se poser nombre de questions.
Pourquoi ce comportement? »

Programmes de signalement des incidents de maintenance
Peu à peu, des progrès sont réalisés pour mettre en place des systèmes permettant aux techniciens d’entretien de signaler des erreurs involontaires sans crainte de représailles. La partie 145 de la réglementation de l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) prescrit aux organismes de maintenance de mettre en place des mécanismes internes de signalement d’erreurs permettant de rendre compte et d’analyser les événements, y compris ceux liés aux erreurs humaines. En 2001, avant la publication des exigences de l’AESA, la Civil Aviation Authority du Royaume-Uni a publié l’avis de navigabilité nº 71 énonçant des pratiques exemplaires pour la gestion des erreurs de maintenance, qui comprenaient l’engagement de l’entreprise, une politique disciplinaire claire et un processus d’enquête sur les événements. Transports Canada a également adopté une réglementation prescrivant la mise en oeuvre de systèmes de gestion de la sécurité pour les entreprises de transport aérien. Cette exigence comprend le signalement des erreurs et autres problèmes ainsi que l’adoption d’un processus d’enquête interne et d’analyse lors de tels événements.

Aux États-Unis, la Federal Aviation Administration (FAA) encourage les entreprises de transport aérien et les centres de réparation à mettre en place des programmes de mesures de sécurité aérienne (Aviation Safety Action Programs [ASAP]) qui permettent aux employés de signaler les problèmes liés à la sécurité, et dans le cadre desquels on favorise les mesures correctives plutôt que disciplinaires. Les rapports d’incident sont présentés à un comité d’examen formé de représentants de la FAA, de la direction et du syndicat3. Malgré les avantages offerts par ces programmes, ils ont été plus largement adoptés pour les équipages de conduite que pour les techniciens d’entretien. Les programmes ASAP ne visent pas tous les types d’incident. Voici certaines des conditions nécessaires pour que le signalement d’un incident soit accepté :

  1. Le signalement doit être fait en temps opportun, généralement dans les 24 heures suivant la découverte du problème.
  2. L’incident ne doit pas être lié à une activité criminelle ou à un problème d’abus d’alcool ou d’autres drogues.
  3. L’incident ne doit pas être lié à une falsification intentionnelle.
  4. L’incident ne doit pas être lié à une infraction intentionnelle ou à des actions qui reflètent un désintérêt intentionnel pour la sécurité.

Les trois premiers critères ne posent probablement pas de problème dans la plupart des cas. Toutefois, pour les infractions ou les actions découlant d’un désintérêt intentionnel pour la sécurité, la situation devient subjective. Nombre d’infractions de maintenance courantes pourraient correspondre à ce critère.

Les questions de blâme et de justice visent plus que le personnel de maintenance travaillant dans le hangar. Les gestionnaires et les superviseurs sont également responsables du rendement de l’effectif qui relève d’eux. Il a été proposé que non seulement la personne directement concernée par une infraction en subisse les conséquences, mais aussi son gestionnaire. Par exemple, si un incident est attribué à une infraction courante à une règle, les gestionnaires devraient être tenus responsables de leur manquement à faire respecter les normes ou à changer la règle si elle n’était pas nécessaire4.

Formation relative aux facteurs humains
Depuis 1970, les entreprises de transport aérien à l’échelle mondiale offrent une formation visant à sensibiliser les équipages de conduite aux facteurs humains. Jusqu’à récemment, la formation liée aux facteurs humains était rarement offerte au personnel de maintenance.

Dans les années 90, une première vague de formation sur les facteurs humains a été donnée aux États-Unis. Cette formation était calquée sur une formation très réussie sur la gestion des ressources dans le poste de pilotage. Cette première formation était typiquement présentée comme un cours de gestion des ressources de maintenance, et elle portait notamment sur l’affirmation de soi, la gestion du stress, le processus décisionnel, la connaissance des normes, la capacité de communication et le règlement des conflits. Habituellement, les cours visaient non seulement à changer l’attitude du personnel de maintenance, mais également à lui fournir des outils pratiques pour le milieu de travail, comme l’affirmation de soi et des techniques de règlement de conflits.

De nouvelles exigences prescrites par l’OACI, l’AESA et Transports Canada, qui obligent le personnel de maintenance à connaître les principes des facteurs humains, ont donné lieu à une deuxième vague de formation. La partie 66 de la réglementation de l’AESA indique que la connaissance des facteurs humains fait partie des exigences pour ce qui est des notions de base nécessaires à la certification du personnel de maintenance des aéronefs des exploitants aériens commerciaux. Le plan de cours recommandé comprend le travail d’équipe, le travail avec des contraintes de temps et des échéanciers, la communication et la gestion des erreurs humaines. Même si ces éléments sont énumérés dans une annexe de la réglementation comme « moyens de conformité acceptables », l’AESA ne précise aucun autre moyen acceptable à cet égard; le plan de cours énoncé prend donc force de loi.

La partie 145 de la réglementation connexe de l’AESA comprend d’importantes exigences concernant les facteurs humains pour les organismes de maintenance. L’une des exigences de cette réglementation et des documents connexes à l’appui est que le personnel reçoive une formation sur les principes des facteurs humains. Cette formation est nécessaire non seulement pour le personnel, les ingénieurs et les techniciens chargés de la certification, mais aussi pour les gestionnaires, les superviseurs, le personnel du contrôle de la qualité, les magasiniers et d’autres encore. Une formation continue sur les facteurs humains doit être donnée tous les deux ans. Plus de 60 sujets traitant des facteurs humains sont énumérés dans le matériel d’orientation accompagnant la partie 145 de la réglementation de l’AESA, notamment les infractions, la pression des pairs, les limites de la mémoire, la gestion de la charge de travail, le travail d’équipe, l’affirmation de soi et les politiques disciplinaires. La Civil Aviation Safety Authority (CASA) a indiqué qu’une réglementation semblable sera prochainement prescrite aux organismes et au personnel de maintenance australiens, lorsque la partie 145 du Civil Aviation Safety Regulation (CASR) sera adoptée5.

Leçons apprises
Dans la plupart des cas, les circonstances immédiates d’un incident sont symptomatiques de graves problèmes fondamentaux. Le traitement des symptômes mènera rarement aux bonnes solutions, et peut même aggraver la situation. Par exemple, le fait de vouloir faire respecter une procédure couramment laissée de côté peut causer plus de tort que de bien si la procédure n’est pas nécessaire ou qu’elle est mal conçue. Pour améliorer la situation à long terme, il faut déterminer et traiter les causes ou les racines fondamentales et sous-jacentes des incidents.

Pour arriver à trouver les causes fondamentales organisationnelles d’un incident lié au comportement humain, il faut se poser nombre de questions. Pourquoi ce comportement? Pourquoi la gestion des risques a-t-elle échoué? Pourquoi les facteurs contributifs existent-ils? À la longue, ces questions, posées de façon répétée, finissent par mettre en lumière des aspects fondamentaux de l’organisation pouvant avoir une influence considérable et étendue sur la sécurité et la qualité.

Systèmes d’enquête sur les incidents
Les rapports d’incident offrent de précieuses données brutes d’où l’on peut tirer des leçons en matière de sécurité. Au cours des dernières années, plusieurs techniques d’enquête ont été conçues tout particulièrement pour la maintenance dans les entreprises de transport aérien.

La plus ancienne de ces techniques, le processus MEDA (Maintenance Error Decision Aid) de Boeing, présente une liste globale de descriptions d’erreurs, comme « panneau d’accès non fermé », qui guide l’enquêteur dans la détermination des facteurs contributifs à l’erreur. La liste comprend plus de 70 facteurs, comme la fatigue, des connaissances insuffisantes et des contraintes de temps6. Toutefois, le système ne décrit aucun des aspects psychologiques associés aux erreurs.

L’Aircraft Dispatch and Maintenance Safety System  (ADAMS) a été conçu en Europe par une équipe du département de psychologie du Trinity College, à Dublin. Le MEDA et l’ADAMS ont en commun une gamme d’erreurs de maintenance, mais l’ADAMS permet aussi aux enquêteurs de décrire l’aspect psychologique d’une erreur grâce à une importante série de descriptions, comme les erreurs liées à l’habitude et les trous de mémoire. L’enquêteur peut choisir parmi environ 100 facteurs ayant une influence sur le rendement et s’appliquant à la tâche, au milieu de travail, à l’organisation et à l’état mental et physique de la personne qui a commis l’erreur7.

Le Human Factors Analysis and Classification System  (HFACS) est fondé sur le modèle de Reason, et il a été initialement créé pour aider à enquêter sur les incidents au sein des forces militaires des États-Unis. Afin d’analyser les incidents aériens, la marine américaine a élargi la méthode pour inclure la maintenance (HFACS-ME) 8. Cette dernière méthode aide les enquêteurs à définir les mesures de maintenance au moyen d’un système taxinomique fondé sur celui de Reason, et elle présente 25 conditions latentes potentielles qui contribuent aux erreurs commises par les spécialistes de la maintenance. Peut-être en raison de leur origine militaire, les HFACS et HFACS-ME insistent sur les facteurs liés à la supervision.

L’utilisation d’un système structuré et systématique pour effectuer des enquêtes sur les erreurs, comme les systèmes indiqués précédemment, présente deux grands avantages. D’abord, il a été démontré que les systèmes structurés améliorent l’efficacité des enquêtes. Ces systèmes tiennent lieu d’aide-mémoire et de liste de vérifications aidant les enquêteurs à mettre au jour des problèmes pertinents pendant l’enquête. Ensuite, une fois le système en place pendant un certain temps, une banque de données sur les incidents est disponible sous forme d’un document normalisé convenant aux analyses statistiques. Il est alors possible de cerner les tendances et les associations qui pourraient autrement passer inaperçues.

Ce document est protégé par un droit d’auteur. Aux seules fins de souligner l’importance des renseignements compris dans la présente publication, cette dernière peut être copiée, téléchargée, affichée, imprimée, reproduite et distribuée, pourvu que son contenu ne soit pas modifié (incluant le présent avis).
©Commonwealth d’Australie, 2008.

Decorative line

1 Organisation de l’aviation civile internationale, Manuel OACI de gestion de la sécurité, 2e édition, doc. 9859, 2008.

2 National Transportation Safety Board, Continental Express, Embraer 120, rapport d’accident d’aéronef 92/04, 1992.

3 Federal Aviation Administration, circulaire d’information AC 120-66B.

4 Hudson, P., Safety culture and human error in the aviation industry: In search of perfection, dans B. Hayward &A. Lowe (éd.), Aviation Resource Management, Ashgate, Aldershot, 2000.

5 Civil Aviation Safety Authority (2006), Notice of Proposed Rule Making. A Proposal to Modernise and Harmonise Rules for the Maintenance of Australian Aircraft and Licensing of Aircraft Maintenance Personnel (Document NPRM 0604MS), Canberra.

6 Rankin, B. et Allen. J, Boeing introduces MEDA, Maintenance Error Decision Aid, Airliner, avril–juin, p. 20-27, 1996.

7 Russell, S., Bacchi, M., Perassi, A et Cromie, S., Aircraft Dispatch And Maintenance Safety (ADAMS) reporting form and end-user manual, (European Community, Brite-EURAM III report. BRPR-CT95-0038, BE95-1732.), Trinity College, Dublin (Irlande), 1998.

8 Schmidt, J. K., Schmorrow, D. et Hardee, M., A preliminary human factors analysis of naval aviation maintenance related mishaps, document technique 983111 de SAE, Society of Automotive Engineers, Warrendale (Pennsylvanie), 1998.

Les défis de la réparation et de la révision

par Brad Taylor, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Maintenance et construction, Normes, Aviation civile, Transports Canada

La majorité des propriétaires et des exploitants d’aéronefs peuvent actuellement bénéficier d’un réseau bien établi de soutien technique qui comprend les fabricants d'équipement d'origine (OEM) ainsi que les distributeurs et les installations de maintenance, de réparation ou de révision (MRO). S’ils ont besoin de services ou de pièces de rechange, les propriétaires et les exploitants d’aéronefs ont l’embarras du choix et ils n’ont pas besoin de se préoccuper de l’acceptabilité des produits ou des services qu’on leur offre. Cette chance n’est pas donnée à tous!

Lors de la mise au point d’un nouvel aéronef, à l’étape de la conception, le constructeur tente de déterminer la durée de vie du nouveau modèle, modèles dérivés compris, afin de construire une cellule qui dure le temps prévu. Dans bien des cas, des aéronefs occupent des créneaux du marché où ils sont utilisés beaucoup plus longtemps que prévu dans des rôles inusités. Les exploitants dont l’entreprise répond à ces besoins particuliers grâce à des avions uniques (dont la durée de l’exploitation dépasse parfois de loin les prévisions) ont à composer avec le défi unique de continuer à faire voler leurs aéronefs pour que leur entreprise demeure rentable. Souvent, le réseau établi d’entreprises d’appui n’est plus là depuis longtemps ou il existe là où on trouve encore l’aéronef en nombre suffisant pour en valoir la peine.

Que feriez-vous si le réseau de soutien de votre aéronef commençait à diminuer au fur et à mesure du vieillissement du modèle et de son retrait progressif du service? Peut-être que grâce au bouche-à-oreille et à Internet, vous apprendriez que les pièces ou les services dont vous avez besoin se trouvent dans un autre pays. Vous faites un peu de recherche en vérifiant l’Avis de navigabilité (AN) B073 et le Règlement de l’aviation canadien (RAC) et en interrogeant votre inspecteur principal de la maintenance (IPM) ou votre bureau local de Transports Canada. Grâce à votre recherche, vous apprenez que Transports Canada, Aviation civile (TCAC) n’a pas d’accord qui permet d’accepter des pièces fabriquées ou réparées dans ce pays. Vous vous trouvez dans une situation où vous ne pouvez pas entretenir votre aéronef à cause d’obstacles réglementaires. Avez-vous exploré toutes les possibilités du système de réglementation ou auriez-vous pu en faire plus? En fait, quatre possibilités devraient vous permettre d’avoir des résultats acceptables :

  • Trouver un organisme de maintenance agréé (OMA) canadien qui peut accomplir la tâche ou qui veut bien ajouter cette aptitude à sa liste de capacités actuelle.
  • Trouver une installation de MRO à l’étranger qui est acceptable en vertu des accords internationaux de TCAC.
  • Envisager de modifier l’aéronef avec de l’équipement nouveau grâce à une homologation à caractère unique ou à un certificat de type supplémentaire (CTS).
  • Communiquer en dernier recours avec TCAC pour discuter d’autres possibilités.

Si toutes les possibilités au pays se révèlent infructueuses et que vous commencez à chercher à l’étranger, vous allez vous apercevoir que TCAC n’accepte aucun organisme de maintenance agréé étranger (OMAE) qui ne soit pas compris dans les accords internationaux en vigueur. Par conséquent, une recherche en ce sens devrait commencer et se terminer par la liste à jour des pays qui ont conclu un accord avec le Canada. Les entreprises concernées par ces accords doivent également être approuvées en vertu de la sous-partie 573 du RAC, à moins d’être des ateliers de réparation approuvés par la Federal Aviation Administration (FAA). L’accord bilatéral entre le Canada et les États-Unis est différent des accords avec l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) et d’autres pays. En fait, chaque accord est différent, donc vous devez vous familiariser avec les détails des accords pertinents avant d’entreprendre des démarches dans un pays étranger.

Il ne faut pas non plus croire que les OEM étrangers ont automatiquement le droit de réviser leur produit parce que l’utilisation en a été approuvée au Canada. La différence entre une approbation de fabrication et une approbation de maintenance n’est plus aussi claire lorsque vous faites affaire directement avec l’OEM. La personne qui signe la certification après maintenance se tient pour responsable du travail effectué et des pièces utilisées en vertu de l’article 571.10 du RAC. Ainsi, il lui incombe d’assurer que l’organisme qui effectue la maintenance du produit est acceptable en vertu du RAC. L’origine, l’état et les documents pertinents du produit doivent être examinés avant de décider si la pièce sera installée sur l’aéronef. Il en est ainsi, même si vous autorisez la remise en service d’un aéronef grâce au pouvoir de certification — aéronef accordée par un OMA. Dans un tel cas, il faut assurer que les services de MRO de l’OEM sont approuvés par le Canada lorsqu’il s’agit de la maintenance du produit et que la pièce est certifiée conformément aux termes de l’accord international pertinent.

Beaucoup de personnes pensent que le simple fait de détenir un bon de sortie autorisée dûment rempli rend l’installation d’une pièce acceptable. En fait, le document doit être examiné de près pour assurer qu’il a été bien rempli, qu’il concerne vraiment la pièce en question et qu’il a été délivré par un organisme acceptable. Il existe de nombreux ateliers de réparation approuvés par la FAA qui peuvent délivrer des certificats de réparation 8130-3 que TCAC ne reconnaît pas, tout simplement parce que ces ateliers sont situés à l’extérieur des États-Unis. Les produits aéronautiques révisés et certifiés par ces organismes ne peuvent pas être installés sur des aéronefs canadiens, malgré une documentation qui semble acceptable. La raison est simple et elle est expliquée en détail dans l’AN B073, mais il convient de la répéter. Notre accord bilatéral avec les États-Unis ne concerne que les secteurs du milieu que la FAA surveille directement. Lorsque la FAA signe un accord avec un autre pays et que celui-ci accepte d’assurer une surveillance pour le compte de la FAA, celle-ci n’exerce désormais plus aucune surveillance directe sur les ateliers de réparation qui se trouvent dans cet autre pays. Il en va de même avec l’AESA et tout autre pays avec qui elle a conclu des accords additionnels.

En fin de compte, il vous incombe de vous tenir au courant des changements et de savoir comment gérer vos affaires. Il serait pratique d’avoir un système capable de vous avertir chaque fois que se produit un changement qui vous touche, vous et votre organisation, mais un tel système n’existe tout simplement pas. Se tenir au fait des publications du milieu devrait vous aider, mais une vérification mensuelle des révisions du RAC et des accords internationaux pouvant concerner votre exploitation devrait vous permettre de mieux vous en tirer. Vous seul savez où il peut y avoir problème, et vous seul pouvez être tenu responsable de la conformité à la réglementation. Ce qu’on attend de vous, c’est de gérer le risque et de relever activement les défis de la réparation et de la révision de vos produits aéronautiques en vous tenant au courant.

Date de modification :