Rapports du BST publiés récemment

Rapports du BST publiés réremment

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.bst.gc.ca.

Rapport final nA07W0003 du BST — Perte de maîtrise dans des conditions limites

Le 3 janvier 2007, un Cessna A185F quitte Yellowknife (T.N.-O.) à 10 h 19, heure normale des Rocheuses, avec à son bord le pilote et trois passagers, pour effectuer un vol aller-retour vers Blatchford Lake Lodge, qui est situé à environ 53 NM au sud-est. L’avion suit l’itinéraire de vol de la compagnie pour une heure d’arrivée prévue de 11 h. Comme aucun contact n’est reçu du pilote à 13 h, la compagnie entreprend une recherche par moyens de communication, et un aéronef de la compagnie effectue un suivi de trajectoire à vue, mais on ne trouve pas l’avion. Aucun signal de radiobalise de repérage d’urgence n’est reçu. À 15 h 13, la compagnie signale le retard de l’avion à la station d’information de vol. Un certain nombre d’aéronefs participent à une recherche active lancée par le Centre de coordination des opérations de sauvetage. À 12 h 15, le 4 janvier 2007, l’épave de l’avion est repérée sur la surface gelée du lac Blatchford. Le pilote et deux passagers ont subi des blessures mortelles, un passager est grièvement blessé, et l’avion est lourdement endommagé.

Photographie de l'épave de l'avion

Analyse

On a déterminé que l’avion avait décroché alors qu’il virait à gauche à basse altitude. Comme sa vision avant était voilée par la glace qui recouvrait le pare-brise, le pilote se fiait probablement aux références d’assiette qu’il apercevait de la fenêtre latérale gauche. Pendant un virage à gauche, l’aile gauche descendante aurait obstrué sa visibilité, ce qui ne lui aurait laissé qu’une vue du lac recouvert de neige sous lui. Les conditions pouvaient engendrer des voiles blancs. Le lac recouvert de neige se serait alors confondu avec le plafond obscurci et enneigé, ce qui aurait désorienté le pilote en éliminant de toute référence horizontale. La vitesse de manœuvre du pilote n’était pas connue, mais l’amorce d’un virage aurait fait augmenter la vitesse de décrochage, tout comme la présence de glace sur les ailes. L’utilisation des volets aurait fait décroître la vitesse de décrochage, mais les volets n’avaient pas été sortis. L’avertisseur de décrochage n’a pas fonctionné pour signaler un décrochage imminent.

La masse calculée de l’avion au moment de l’impact se situait juste sous la masse brute maximale. Toutefois, le poids de la glace sur la cellule n’a pas été ajouté. Le centrage se situait à la limite ou légèrement en arrière de la référence. Cette configuration n’aurait pas engendré de problèmes dans des conditions de vol normales, mais le centrage arrière aurait rendu plus difficile une sortie de décrochage.

Selon l’exemption accordée à l’exploitant par Transports Canada pour des vols à moins de 1 000 pi AGL avec moins de 2 mi de visibilité en vol, le pilote devait avoir été formé pour utiliser un récepteur GPS. Aucun document ne confirme que le pilote avait reçu une telle formation. Les coordonnées entrées pour la position du pavillon le situaient à environ 1 mi à l’est de sa position réelle, et le pilote avait viré en direction nord-est (s’éloignant du pavillon) avant d’atteindre ce point de cheminement. Le pilote a probablement cessé d’utiliser le récepteur GPS quand il a atteint la rive nord du lac, et il s’est dirigé vers la gauche pour suivre la rive du lac qui lui servait de point de navigation, puisqu’il devait observer les références visuelles de sa fenêtre gauche, car le pare-brise était couvert de glace. Par la suite, il a poursuivi sa trajectoire vers l’est, et il s’est éloigné du pavillon et du point de cheminement donné par le récepteur GPS jusqu’à ce que l’avion s’écrase.

Carte de la région
Carte de la région

Conformément à la sous-partie 700 du Règlement de l’aviation canadien (RAC), le pilote devait avoir effectué au moins 500 heures de vol ou l’équivalent, pour pouvoir effectuer un vol à basse altitude et à visibilité réduite. Le pilote avait cumulé environ 16 heures de vol commercial (sous-partie 700 du RAC) et environ 1 500 heures de vol non commercial à bord d’un aéronef monomoteur. Il avait suivi une formation de vol à basse altitude, mais il n’a pas suivi les directives du manuel d’exploitation, qui précisaient que l’avion doit voler à 80 KIAS (vitesse indiquée exprimée en noeuds) et que les volets doivent être réglés à 10 degrés. La vitesse de l’avion a varié de 130 KIAS à 77 KIAS, et les volets étaient rentrés.

Le manuel d’exploitation de la compagnie indiquait qu’un Cessna 185 ne doit pas décoller si l’on prévoit des conditions givrantes. On prévoyait de la brume givrante et du givrage modéré mixte épars dans la zone de destination lorsque l’avion a décollé, et le rapport météo de pilote de 6 h 51 signalait du givre dans les nuages à 1 100 pi ASL. Après son départ, le pilote a d’abord monté jusqu’à 1 400 pi ASL, puis il a amorcé une descente continue jusqu’à 1 000 pi ASL, près de sa destination. Il a croisé des conditions givrantes, comme l’indiquaient les prévisions météorologiques et les rapports et comme en témoignait la glace qui se trouvait toujours sur la cellule après l’événement. L’avion n’était pas équipé ni homologué pour voler dans des conditions givrantes.

Le fret et les bagages n’étaient pas arrimés, et il n’y avait aucun moyen à bord de fixer ceux-ci aux anneaux de fixation. Comme le premier choc était orienté verticalement, les articles non arrimés n’ont probablement pas été projetés dans la cabine et sur les passagers. Il n’a pas été possible de déterminer si les bagages que les passagers tenaient sur leurs genoux avaient contribué à aggraver leurs blessures. Le survivant est le passager qui ne portait pas de bagages sur ses genoux.

Le travail de l’équipe de recherche et sauvetage a été retardé de plusieurs heures parce que la radiobalise de repérage d’urgence ne fonctionnait pas. Pourtant, elle pouvait fonctionner, mais le contact de déclenchement à l’impact (contact d’inertie) était orienté de façon à détecter un choc vers l’avant et non un choc vertical (vers le bas).

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’avion a décroché alors que l’altitude était insuffisante pour permettre au pilote d’effectuer une sortie de décrochage.

  2. Le virage à gauche, le givrage de la cellule et la charge se trouvant en centrage arrière ont eu une incidence sur la vitesse de décrochage et les caractéristiques de sortie de décrochage de l’avion.

  3. La visibilité du pilote a été compromise par des conditions météorologiques limites et le pare-brise couvert de glace, et il est possible que le pilote soit entré dans un voile blanc.

Faits établis quant aux risques

  1. Le pilote a préparé lui-même le vol qui n’était pas conforme aux exigences énoncées dans le manuel d’exploitation de la compagnie. Il a poursuivi son vol après avoir fait face à des conditions allant au-delà de ses compétences en ce qui a trait à sa formation, à l’équipement ou aux conditions d’exploitation.

  2. Les bagages et le fret n’étaient pas arrimés, et il n’y avait aucun moyen à bord de les fixer aux anneaux de fixation.

  3. Deux des passagers tenaient sur leurs genoux des bagages non arrimés.

Autre fait établi

  1. Le pilote n’avait pas suivi une formation sur l’utilisation du système mondial de localisation, conformément au règlement sur le vol à basse altitude et le vol à visibilité réduite.

Rapport final nA07W0099 du BST — Déplacement de charge menant à une perte de maîtrise au décollage

Le 2 juin 2007, un de Havilland DHC-3T Turbo Otter reçoit un chargement de bois d’oeuvre à Mayo (Yn). L’avion roule jusqu’au seuil de la piste 06, et le pilote amorce la course au décollage à 17 h 55, heure avancée du Pacifique. Au déjaugeage, l’avion se cabre très fortement et commence à pivoter sur la droite. Peu après, l’avion percute l’aire de trafic de l’aéroport. Le pilote, seul occupant à bord, est mortellement blessé. Les premiers intervenants éteignent un petit incendie qui s’est déclaré après l’impact.

Photographie de l'épave de l'avion

L’aéronef avait été chargé d’un mélange de bois brut et de bois d’oeuvre pesant environ 2 213 lb. La cargaison se composait de six poutres de bois brut d’une longueur de 16 pi mesurant 7 ½ po sur 7 ½ po, un choix de bois brut de 16 pi et un choix de panneaux finis de 10, 12 et 14 pi. Le bois d’oeuvre avait été chargé de manière que tous les panneaux affleurent le devant de la cabine. Au repos, l’avion faisait un angle de 9° en cabré, ce qui faisait que le bois d’oeuvre se trouvait en pente lorsque l’avion était au sol (voir la figure 1). Avant le vol en question, plusieurs chargements de bois d’oeuvre avaient été transportés à la même destination.

Dessin d'une avion au repos, faisant un anglde de 9 degrés en cabré
Figure 1 : de Havilland DHC-3T Turbo Otter

Le chargement avait été arrimé au moyen d’une seule sangle de soute d’un pouce placée par-dessus le bois d’oeuvre. La sangle avait été fixée à des points d’arrimage situés devant les portes de soute arrière. Le plancher de l’avion était en contreplaqué. On a déterminé que la limite maximale de centrage arrière se trouvait à 152,2 po. On a calculé que le centrage de l’avion accidenté se situait à 154,8 po derrière le point de référence, soit 2,6 po derrière la limite arrière.

Plusieurs accidents ont été documentés dans la base de données du BST qui font état d’un déplacement de la cargaison ayant mené à des accidents résultant d’une perte de maîtrise.

  • A85Q0057 – Deux décès. Un Cessna 305C équipé de flotteurs a décroché en centrage arrière alors que la cargaison n’était pas arrimée.

  • A00C0059 – Deux décès. Un DC-3 est devenu ingouvernable lors d’une procédure de remise des gaz. Le centrage de l’avion se trouvait derrière la limite arrière, et la cargaison était mal arrimée.

  • A01W0239 – Trois décès. Un Beech UC45-J est devenu ingouvernable après le décollage à cause d’une cargaison de viande d’orignal mal arrimée.

  • A06P0095 – Un blessé grave. Le centrage arrière d’un Cessna 185B a été aggravé par le déplacement possible de la charge dans des conditions turbulentes, ce qui a causé une perte de maîtrise.

Analyse

L’avion avait été chargé de sorte que le centre de gravité s’est retrouvé derrière la limite arrière. La surface lisse de la finition du bois d’oeuvre offrait moins de friction contre le contreplaqué du plancher de la cabine. La cargaison n’était arrimée qu’au moyen d’une seule sangle latérale, et il est probable que les panneaux finis les plus courts se sont déplacés vers l’arrière pendant le roulage et la course au décollage, ce qui se serait traduit par un important déplacement du centre de gravité vers l’arrière.

Le déplacement du centre de gravité vers l’arrière pendant le roulage et la course au décollage a fait cabrer l’avion, l’a fait décrocher et amorcer une vrille dont le pilote ne pouvait sortir.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’avion était chargé de sorte que le centre de gravité s’est retrouvé derrière la limite arrière.

  2. La cargaison n’ayant pas été bien arrimée, elle s’est déplacée vers l’arrière de l’avion, repoussant le centre de gravité encore plus vers l’arrière, ce qui a fait cabrer et décrocher l’avion.

Mesure de sécurité

Le 30 août 2007, le BST a communiqué l’Avis de sécurité A07W0099-D1-A1 (Arrimage inadéquat de la cargaison) à l’intention de Transports Canada. L’Avis de sécurité indiquait que Transports Canada pourrait vouloir informer l’industrie de l’importance du déplacement d’une charge sur les performances d’un aéronef, et de la nécessité d’arrimer efficacement la cargaison pour réduire le risque de tout déplacement de charge en vol. L’Avis de sécurité fut publié dans le numéro 2/2008 de Sécurité aérienne — Nouvelles.

Rapport final no A07W0150 du BST — Perte de puissance

Le 12 août 2007, un hélicoptère Bell 206B Jet Ranger survole le lac Abraham (Alb.) en approche finale de l’héliport de Cline River (CCR5) vers 14 h 20, heure avancée des Rocheuses, lorsque le turbomoteur (Rolls-Royce/Allison 250-C20B) décélère et s’éteint en vol. Le pilote entre en autorotation, et l’hélicoptère descend sur le lac, bascule sur le côté droit et coule près de la rive. Le pilote et le passager assis en place gauche dans la cabine parviennent à sortir d’eux-mêmes de l’épave. La passagère assise en place droite a besoin de l’aide du pilote pour détacher sa ceinture de sécurité et quitter l’épave après que la cabine est inondée. Les trois occupants sont légèrement blessés. L’hélicoptère est lourdement endommagé, mais il n’y a pas d’incendie après impact.

Photographie de l'épave de l'avion

Analyse

Le moteur a perdu de la puissance et s’est éteint en vol pour des raisons indéterminées. Même s’il n’a pas été possible de découvrir des anomalies qui auraient pu empêcher le fonctionnement normal du moteur lors des essais au banc des composants de régulation de carburant Bendix, de petites quantités d’un contaminant solide non identifié ont été retrouvées dans plusieurs composants après démontage. Même si de petites quantités de contaminant solide étaient présentes, les composants du système carburant ont fonctionné de façon satisfaisante pendant les essais au banc; par conséquent, la possibilité selon laquelle la contamination a contribué à la perte de puissance n’a pu être prouvée ni écartée.

La charge de carburant à bord de l’hélicoptère au moment de l’accident n’a pu être déterminée avec certitude, et de l’eau était présente partout dans les circuits carburant du moteur et de la cellule lorsque l’épave a été repêchée. Le réservoir souple de carburant a été éventré lors de l’accident, ce qui aurait permis à l’eau de pénétrer dans le réservoir une fois l’épave inondée. La poignée tournante du levier de pas collectif en position ralenti sol et le clapet de non-retour de carburant fuyant à faible pression, de l’eau a pu être distribuée dans tout le système carburant par les pompes basse pression après que le réservoir souple de carburant s’est rempli d’eau et avant que la batterie ne se décharge.

Plusieurs anomalies liées à la maintenance ont été relevées pendant l’examen du moteur et de la cellule. La plaque signalétique manquante du moteur, l’absence d’un carnet technique de moteur à jour et le montage d’un mauvais régulateur de turbine de travail témoignent de lacunes administratives, surtout en matière de suivi de la maintenance et de tenue de dossiers, dans le cadre du programme de maintenance de la compagnie. Le tube pneumatique (Pc) fuyant, le manque de continuité de la peinture-témoin de serrage sur les écrous « B » du régulateur de la turbine de travail, la crique dans le raccord réducteur en té du réservoir souple de carburant et la fuite interne du clapet de non-retour dans la conduite reliant le régulateur de carburant à l’injecteur de carburant étaient d’autres indications de pratiques de maintenance laissant à désirer. Si aucune de ces anomalies n’a pu être liée directement à la perte de puissance moteur, leur présence indiquait que la maintenance de l’hélicoptère n’était pas exécutée entièrement selon le manuel de la politique de maintenance (MPM) de l’organisme de maintenance agréé (OMA), ou le MPM de contrôle de la maintenance de l’exploitant.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le moteur a perdu de la puissance et s’est éteint en vol pour des raisons indéterminées lors de l’approche de la plate-forme d’hélicoptère de Cline River, et l’hélicoptère a effectué un amerrissage forcé dans le lac Abraham.

  2. L’approche a été exécutée au-dessus d’un plan d’eau, vers une rive en pente qui exposait l’hélicoptère à un milieu peu propice à un atterrissage forcé.

Faits établis quant aux risques

  1. De petites quantités de contaminants solides non identifiés ont été trouvées dans plusieurs composants du système carburant après démontage, créant un risque d’anomalies dans l’écoulement du carburant à l’intérieur du circuit carburant du moteur.

  2. Une petite fuite d’air était présente dans le tube Pc de pression sortie compresseur situé entre le régulateur de la turbine de travail et le régulateur de carburant, à l’écrou « B », sur l’arrière du raccord en té du régulateur. Si la fuite s’était accrue, il y aurait eu un risque de décélération du moteur.

  3. Il y avait une crique sur l’extrémité épanouie de la conduite de carburant principale située dans le réservoir souple de carburant, où la conduite est fixée au raccord réducteur en té sur la pompe basse pression arrière. À bas niveau de carburant, la pompe carburant entraînée par moteur peut aspirer de l’air dans le système si les pompes basse pression deviennent inopérantes.

  4. Le mauvais régulateur de turbine de travail a été installé sur le moteur, créant une situation risquant de dégrader le rendement du moteur.

  5. Le clapet de non-retour du moteur, situé dans la conduite entre le régulateur de carburant et l’injecteur de carburant, présentait une fuite interne importante, ce qui augmentait le risque que du carburant se vide dans le carter de combustion lorsque le moteur ne fonctionnait pas.

  6. La peinture-témoin de serrage sur les écrous « B » du régulateur de turbine de travail n’était pas continue, ce qui ne donnait aucun moyen de confirmer visuellement tout desserrage des écrous « B ».

Autres faits établis

  1. La compagnie n’a pas tenu à jour les dossiers techniques du moteur, comme l’exigeait la sous-partie 605 du Règlement de l’aviation canadien (RAC).

  2. Chaque paramètre du module d’acquisition des données (DAU) du moteur était moyenné et enregistré une fois par minute, ce qui réduisait l’utilité des données aux fins de l’enquête sur les accidents.

  3. Un enregistreur vidéo numérique de poste de pilotage (CVDR) résistant aux écrasements et en bon état de service aurait pu permettre aux enquêteurs de reconstituer le vol suffisamment pour mieux comprendre les circonstances ayant mené à l’accident.

Mesures de sécurité prises

À la suite de l’accident, Transports Canada (TC) a effectué une inspection réglementaire combinée limitée de la base d’opérations sur le terrain de l’exploitant à l’héliport de Cline River. Une inspection plus approfondie a été effectuée par la suite par la division Maintenance et construction des aéronefs de TC. Elle a donné lieu à 10 constations d’inspection en tout, la plupart cernant des lacunes administratives. Les secteurs spécialisés faisant l’objet des constatations étaient l’assurance qualité, les dossiers techniques, des aéronefs témoins aux fins de conformité, la planification de la maintenance, la consignation des défectuosités, les procédures de correction, de report et de contrôle ainsi que les procédures de remise en service technique. L’exploitant a réagi immédiatement en mettant en oeuvre un plan d’action correctif complet. Une firme de consultants en aviation a obtenu un contrat pour aider à traiter et à corriger les lacunes.

Comme suivi au présent accident, le distributeur agréé de pièces aéronautiques a effectué un examen interne des circonstances ayant mené à l’expédition du mauvais régulateur de turbine de travail à l’exploitant. L’examen a fait appel au processus Maintenance Decision Error Aid (MEDA). L’examen a donné lieu à quatre recommandations MEDA internes pour prévenir les erreurs :

  • Encourager le client à identifier le numéro de pièce requise et fournir un bon de commande pour commander des pièces.

  • S’assurer que les demandes de pièces sont inscrites électroniquement pour disposer d’un suivi électronique permettant de vérifier les pièces avant l’expédition.

  • S’assurer que les pièces sont correctement identifiées avant de les retirer de l’inventaire.

  • Formation additionnelle en facteurs humains pour les employés touchés.

Comme suivi au présent accident, l’OMA a donné au besoin de la formation additionnelle individuelle au personnel, conformément au manuel de la politique de maintenance, pour améliorer les connaissances et la compréhension relativement aux exigences du manuel sur la réception des pièces. Aussi, une modification a été apportée au manuel pour traiter de l’utilisation des pièces fournies par le propriétaire.

Rapport final nA07P0295 du BST — Accident de montgolfière

Le 24 août 2007, vers 19 h, heure avancée du Pacifique, la montgolfière Aerostar S77A est préparée en vue de son lancement dans le cadre d’une excursion aérienne à partir d’un champ situé près du terrain de caravaning Hazelmere, à Surrey (C.-B.). La montgolfière est exploitée en vertu d’un certificat d’opérations aériennes spécialisées de Transports Canada (TC), et elle transporte à bord de sa nacelle un aérostier et 12 passagers. Elle est attachée à sa remorque au moyen d’une sangle l’empêchant de monter prématurément.

Un violent incendie non maîtrisé et alimenté par du propane se déclare. L’aérostier ordonne aux passagers d’évacuer la nacelle, puis il évacue lui-même. La montgolfière monte jusqu’à la limite que lui permet d’atteindre sa sangle d’attache. Certains des passagers qui se trouvent toujours à bord sautent de la nacelle qui brûle pendant que la montgolfière monte. L’incendie abime la sangle d’attache, cette dernière se rompt en raison d’une traction excessive et la montgolfière monte sans être maîtrisée. Elle continue de monter jusqu’à ce que son enveloppe s’affaisse et que l’épave en flammes tombe sur un terrain de caravaning situé à proximité, enflammant trois maisons mobiles et deux véhicules. Deux passagers n’ayant pas évacué la nacelle subissent des blessures mortelles. Plusieurs autres passagers subissent des blessures graves, dont certains, des brûlures graves. L’aérostier subit des brûlures. Personne au sol n’est blessé. Trois maisons mobiles, deux véhicules et la montgolfière sont détruits.

Montgolfière soulevant la remorque
Montgolfière soulevant la remorque

Renseignements sur la montgolfière

La montgolfière avait à l’origine été construite avec deux brûleurs et trois bouteilles de propane de 23 gal installées dans la nacelle. L’aérostier et propriétaire avait remplacé ces deux brûleurs par une installation à trois brûleurs qui avait été approuvée par le constructeur dans le cadre de la définition de type de l’aéronef. Il avait également installé dans la nacelle une quatrième bouteille de 15 gal, modification qui n’avait pas été approuvée par le constructeur dans le cadre de la définition de type ni par TC. L’exploitant n’a produit aucune documentation attestant que cette installation avait été effectuée ou approuvée par un technicien d’entretien d’aéronefs (TEA). L’aérostier avait institué une pratique consistant à utiliser une bouteille portative auxiliaire de 10 gal pour le gonflage initial de l’enveloppe à l’air chaud. Cette bouteille n’était pas installée à demeure, mais elle était placée dans la nacelle pour le gonflage à l’air chaud et retirée de la nacelle, une fois complètement vidée de son propane. Le constructeur n’était pas au courant de cette pratique.

Le carnet de route de l’aéronef indiquait que la montgolfière avait effectué environ 1 272 heures de vol depuis sa construction. La montgolfière était entretenue par un TEA qui avait effectué les inspections aux 100 heures au cours des 14 années antérieures. Si la montgolfière avait besoin d’entretien à la suite de ces inspections, on l’envoyait à un atelier de réparation. Le TEA qui effectuait les inspections aux 100 heures n’a été en mesure de fournir aucun document sur les travaux effectués au cours des 14 années antérieures.

Configuration modifiée du S77A
Configuration modifiée du S77A

Configuration à trois brûleurs du constructeur du S77A
Configuration à trois brûleurs du constructeur du S77A

Analyse

La conduite de propane de la bouteille n4 n’était pas fixée, contrairement aux conduites de propane standard, lesquelles étaient acheminées à la verticale le long de la nacelle et placées à l’intérieur de manchons en cuir qui en minimisaient l’exposition et les contraintes. Comme on a établi que le robinet du réservoir de la bouteille n4 était le seul robinet de réservoir ouvert, on en a donc conclu que la bouteille n4 avait été la source de propane qui avait causé l’incendie. Comme le brûleur C comportait des restes métalliques de pleine longueur de la conduite de propane n4 à laquelle il était relié, cette dernière avait dû se débrancher du robinet du réservoir de la bouteille n4. Le claquement et le sifflement qu’ont entendus l’aérostier et l’équipier au sol s’expliquent par le débranchement de la conduite de propane et l’expulsion de propane sous pression. L’incendie a probablement été allumé par l’essai de combustion qui venait d’être effectué ou par la veilleuse, lorsque la conduite de propane desserrée est partie dans tous les sens et qu’il y a eu vidage du propane sous pression de la bouteille n4.

L’aérostier avait pour habitude d’enrouler la conduite de propane de la bouteille n4 autour de cette dernière lorsqu’elle n’était pas utilisée. Cette façon de faire et celle consistant à brancher et à débrancher la conduite pendant chaque vol ont probablement contribué à exercer une contrainte additionnelle sur le raccord entre le robinet du réservoir et la conduite de propane. Cette usure additionnelle a probablement fait sortir le tuyau de son raccord d’extrémité.

Comme la bouteille n4 était la source d’alimentation en propane de l’incendie, la fermeture du robinet du réservoir de cette bouteille aurait éliminé la source de propane et, probablement, éteint l’incendie. Cependant, étant donné la violence de l’incendie, cette mesure était impossible à prendre. Il n’y avait pas de dispositif d’arrêt d’urgence, du genre de ceux que l’on trouve généralement dans les circuits carburant des autres aéronefs.

La nacelle était la plus grosse disponible pour cette montgolfière et, d’après les calculs, tout indique que la masse brute, avec douze passagers à bord, était de beaucoup supérieure à la masse maximale autorisée au décollage. Cette masse en surplus nécessitait une portance supérieure. Il fallait alors consommer davantage de propane pour générer l’air chaud que nécessitait cette portance additionnelle. La configuration d’origine du circuit de propane ne fournissait pas suffisamment de propane par rapport à cette masse en surplus et à la durée moyenne du vol. L’exploitant avait modifié la montgolfière en y ajoutant une quatrième bouteille de propane, afin d’obtenir une portance et une durée de vol supérieures.

Contrairement à la limite de navigabilité figurant dans les Instructions relatives au maintien de la navigabilité du constructeur, les réparations effectuées à l’enveloppe comptaient pour plus de 65 % de cette dernière.

Même si l’exploitant utilisait sa montgolfière en vertu d’un certificat d’opérations aériennes spécialisées de TC qui stipulait qu’il était équipé correctement et qu’il était en mesure d’effectuer en toute sécurité des vols de transport de passagers payants à bord de montgolfières, l’entreprise n’avait jamais subi d’inspection visant à étayer cette déclaration. Le certificat d’opérations aériennes spécialisées ne comporte aucune date d’expiration, et les exploitants de montgolfières ne sont pas assujettis à des vérifications. Si TC avait procédé à des inspections périodiques, il est possible que les modifications qu’avait apportées le propriétaire à la configuration de la montgolfière ainsi que les variantes par rapport aux Instructions relatives au maintien de la navigabilité du constructeur auraient été découvertes et auraient soulevées des préoccupations en matière de sécurité.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La conduite de propane reliant la bouteille n4 au brûleur C s’est débranchée du raccord du robinet du réservoir, probablement en raison d’une combinaison du vieillissement, de l’usure et de la manipulation, et elle a permis l’expulsion de propane sous pression. Le propane a été allumé soit par une flamme provenant de l’essai de combustion que l’on venait d’effectuer à partir du brûleur C, soit par la veilleuse.

  2. Comme il n’y avait pas de dispositif d’arrêt d’urgence et que le robinet du réservoir n4 était ouvert, l’expulsion du propane s’est poursuivie par le robinet du réservoir n4, phénomène qui a alors alimenté l’incendie.

  3. La modification de la montgolfière par rapport à la configuration d’origine du constructeur, et ce, par l’ajout de la bouteille n4 et par l’utilisation d’une bouteille auxiliaire additionnelle (bouteille n5) pour le gonflage initial à l’air chaud de l’enveloppe, a contribué à la probabilité de la perte de continuité entre le tuyau et le robinet en raison de l’usure et des manipulations additionnelles.

  4. En raison des modifications apportées à la configuration de la montgolfière, le vol à une masse supérieure à la masse maximale autorisée au décollage nécessitait davantage de propane.

  5. Le manque de surveillance de la part de l’organisme de réglementation a permis la non-remise en question des modifications apportées à la configuration de la montgolfière ainsi que des variantes par rapport aux Instructions relatives au maintien de la navigabilité du constructeur.

  6. La sangle qui fixait la montgolfière à la remorque était fabriquée d’un matériau synthétique sensible aux dommages causés par la chaleur et elle s’est rompue en raison d’une traction excessive, laissant monter la montgolfière et deux passagers qui se trouvaient toujours à bord.

  7. Pendant le gonflage initial de l’enveloppe, on a attaché la montgolfière à sa remorque, que l’on a elle-même attachée à une camionnette. Lorsque l’incendie s’est déclaré et que les gens se sont mis à évacuer la nacelle, comme on n’avait pas actionné le système de dégonflage d’urgence, la montgolfière s’est mise à monter. Alors que les gens continuaient d’évacuer la nacelle, ils ont dû sauter d’une hauteur considérable. En heurtant la remorque, certains ont subi des blessures plus graves.

  8. L’exposé sur la sécurité donné aux passagers avant leur embarquement à bord de la montgolfière n’a pas expliqué suffisamment bien la façon d’évacuer la nacelle de la montgolfière en cas d’urgence.

Fait établi quant aux risques

  1. L’utilisation d’un collecteur d’alimentation de fabrication artisanale pour remplir de propane les cinq bouteilles en même temps a permis la fuite d’une importante quantité de propane après la fermeture des robinets des réservoirs, une fois ces derniers remplis. Cette pratique a occasionné un risque d’incendie à la station-service.

Autre fait établi

  1. Contrairement à la limite de navigabilité figurant dans les Instructions relatives au maintien de la navigabilité du constructeur, les réparations effectuées au tissu de l’enveloppe de la montgolfière comptaient pour plus de 65 % de celle-ci.

Rapport final nA08A0007 du BST — Atterrissage dur après sortie au moteur d’une autorotation

Le 10 janvier 2008, un hélicoptère Eurocopter AS 350 BA à bord duquel se trouvent deux pilotes, décolle de l’aéroport international de St. John’s (T.-N.-L.), dans le cadre d’un entraînement périodique annuel. Lorsqu’il arrive dans la zone d’entraînement à 14 h 33, heure normale de Terre-Neuve, à environ 600 pi au-dessus du sol (AGL), le pilote instructeur tire sur la commande de débit carburant afin de simuler une défaillance du moteur. Le pilote se met en autorotation. Vers la fin de l’exercice, on pousse sur la commande de débit carburant afin de rétablir la puissance du moteur et d’effectuer une remise des gaz. Le moteur (Turbomeca Arriel 1B portant le numéro de série 4193) n’accélère pas comme prévu. Le pilote continue l’autorotation pour finir par toucher le sol à un taux de descente élevé. Les deux pilotes sont grièvement blessés et l’hélicoptère est détruit.

Épave de l'hélicoptère

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Étant donné l’absence d’instructions claires interdisant la sortie au moteur d’une autorotation dans le manuel de vol du giravion (RFM) de l’AS 350, les pilotes instructeurs de l’exploitant ont adapté une pratique faisant appel à la commande de débit carburant (FFCL) qui était contraire à la procédure du constructeur.

  2. Le pilote instructeur a tiré sur la FFCL dans le but d’exécuter une autorotation avec sortie au moteur. Ce dernier n’a pas réagi comme prévu lorsque la FFCL a été poussée au moment de la remise des gaz et un taux de descente élevé s’en est suivi.

  3. L’autorotation a été exécutée à une vitesse plus élevée que celle qui est recommandée, ce qui, en plus d’un virage serré, a entraîné une augmentation du taux de descente. Ce taux de descente élevé n’a pas pu être arrêté avant l’arrivée au sol en raison du bas régime du rotor principal.

  4. Les deux pilotes ont subi de graves blessures au dos dues à l’atterrissage dur. Ni l’un ni l’autre ne portaient leur harnais de sécurité, ce qui a probablement contribué à la gravité de leurs blessures.

  5. Le pilote instructeur a subi de graves blessures au visage. Il ne portait pas de casque, ce qui a probablement contribué à la gravité de ses blessures.

Casque portant les marques de l'impact
L’autre pilote portait un casque et il n’a pas subi de blessures à
la tête; des marques sur le casque montrent qu’il y a eu contact
avec la structure de l’hélicoptère pendant l’impact.

Fait établi quant aux risques

  1. Les exercices d’autorotation au-dessus d’un relief qui ne convient pas peuvent avoir pour résultat des blessures et des dommages à un aéronef dans l’éventualité d’un atterrissage forcé.

Autre fait établi

  1. Le régime du rotor (NR) avait beau être dans la plage d’autorotation, il n’était pas à sa valeur optimale et l’énergie du rotor était donc basse.

Mesures de sécurité prises

L’exploitant a publié les messages suivants intéressant la sécurité :

[Traduction]

  • Harnais de sécurité — le port du harnais de sécurité est obligatoire pour tous les pilotes.

  • Autorotation des hélicoptères AS 350 — tous les pilotes, à moins qu’ils n’aient l’intention d’effectuer des autorotations jusqu’au sol, doivent s’abstenir de manipuler la manette des gaz. Cette directive concerne également les sorties au moteur d’une autorotation et les autorotations surprises.

  • Vérification du régime lors des autorotations — tous les pilotes et les techniciens d’entretien doivent consigner tous les paramètres requis, comme la masse, l’altitude, la température, la vitesse et le NR [régime du rotor], chaque fois qu’un vol de vérification du régime en autorotation est effectué.

La compagnie a mis en oeuvre une politique de partage des frais et de prêts à taux nul afin d’aider les pilotes de la compagnie à acheter un casque. De nombreux pilotes ont profité de cette politique et il y a plus de pilotes qu’avant qui portent un casque en vol. Eurocopter a mis au point une proposition de supplément concernant le manuel de vol de giration (RFM) de l’AS 350 qui traite des procédures de formation aux situations d’urgence moteur. La proposition comprend des instructions claires sur la marche à suivre lors des exercices d’autorotation à bord des appareils équipés soit d’une commande de débit carburant (FFCL), soit d’une poignée tournante contrôlant le régime du moteur. L’approbation réglementaire n’a pas encore eu lieu.

Rapport final nA08H0002 du BST — Intrusion sur la piste

Le 28 juillet 2008, un Boeing 737-700 effectue un vol à horaire fixe entre Toronto (Ont.) et Vancouver (C. B.), à partir de l’aéroport international Lester B. Pearson. Vers 11 h 41 min 50, heure avancée de l’Est, le contrôleur sol nord, croyant que le contrôle de la piste 15 droite/33 gauche (15R/33L) est assuré par le poste de contrôle sol nord, autorise trois véhicules des services d’urgence à pénétrer sur la piste 15R/33L pour se rendre à une aire d’entraînement à la lutte contre les incendies. À 11 h 42 min 27, le Boeing 737 est autorisé à décoller de la piste 33L. L’avion a parcouru environ le tiers de la piste lorsque les véhicules pénètrent sur la piste 15R. Quand l’avion prend l’air, il se trouve approximativement à 2 500 pi des véhicules.

Légende : A-Pont d'envol du Boeing 737; B-Véhicules SLIA; C-Poste d'incendie nord; D-Route de service; E-Aire d'entrainement à la lutte contre les incendies; F-Tour de contrôle; J-Voie de circulation Juliette; M-Voie de circulation Mike
Schéma de l’aéroport international Lester B. Pearson

Analyse

Lorsqu’un contrôleur tour est sur le point de commencer à utiliser une autre piste, il y a demande de gestion et de contrôle de cette piste, et lorsqu’un contrôleur tour a fini d’utiliser une piste, sa gestion et son contrôle sont généralement transférés au contrôleur sol. Dans le présent événement, le contrôleur tour nord se devait d’assurer la gestion et le contrôle de la piste 05 afin de s’occuper des avions à l’arrivée, mais il devait toujours assurer la gestion et le contrôle de la piste 33L afin de s’occuper du Boeing 737 dont le départ avait été retardé. La gestion et le contrôle de la piste 05 avaient été transférés au contrôleur tour nord, mais la gestion et le contrôle de la piste 33L n’avaient pas été cédés au poste de contrôle sol nord.

Le contrôleur sol nord s’attendait à ce que la gestion et le contrôle de la piste 33L soient cédés au poste de contrôle sol nord au moment où la gestion et le contrôle de la piste 05 ont été transférés au contrôleur tour nord. Quand le contrôleur sol nord a vu Tech 37 sur la piste 33L, cela a probablement confirmé son opinion comme quoi la piste 33L ne servait plus aux départs et était bien sous la gestion et le contrôle du contrôleur sol nord. Qui plus est, l’emplacement du poste du contrôleur sol nord dans la tour rendait problématique la surveillance de l’extrémité sud de la piste 33L et a probablement empêché le contrôleur sol nord de voir le Boeing 737 près du seuil.

Le transfert de la gestion et du contrôle d’une piste se fait oralement. Il n’y a ni indication visuelle ni processus informant les contrôleurs de qui gère une piste, pas plus qu’aucune mesure physique n’est prise pour confirmer la gestion de pistes par un contrôleur au moment d’un changement de pistes.

Convaincu que le poste de contrôle sol nord assurait la gestion et le contrôle de la piste 33L, le contrôleur sol nord a autorisé des véhicules des services de sauvetage et de lutte contre les incendies d’aéronefs (SLIA) à pénétrer sur cette piste, ce qui a mené au conflit avec le Boeing 737.

La route de service nord permet au poste d’incendie nord d’avoir accès à l’aire d’entraînement à la lutte contre les incendies ainsi qu’à de nombreux endroits autour de l’aéroport sans que les véhicules aient à traverser les aires de manœuvre utilisées par les avions. Dans le cas présent, aucun besoin opérationnel ne justifiait la présence des véhicules SLIA sur l’aire de manœuvre de l’aéroport pendant qu’ils se rendaient à l’aire d’entraînement à la lutte contre les incendies.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Croyant que la gestion et le contrôle de la piste 33L étaient assurés par le poste de contrôle sol nord, le contrôleur sol nord a autorisé des véhicules SLIA à pénétrer sur cette piste, ce qui a mené au conflit avec le Boeing 737 au départ.

Faits établis quant aux risques

  1. L’absence d’une bonne méthode indiquant qui est responsable de la gestion et du contrôle des pistes augmente les risques d’intrusion.

  2. Lorsque les véhicules SLIA n’ont pas à emprunter les pistes, leur présence inutile sur une piste augmente les risques d’intrusion, notamment pendant un changement de pistes.

Mesures de sécurité prises

NAV CANADA a examiné ses procédures en matière de gestion des pistes, à la suite de quoi un nouvel indicateur de situation des pistes (RSI) a été conçu et mis en oeuvre au début de septembre 2008. Ce système est intégré à l’EXCDS (système d’affichage amélioré), d’où une visibilité depuis tous les postes de la tour de Toronto ainsi qu’un enregistrement de toutes les mesures prises en rapport avec cette application. Tant le manuel de l’EXCDS que le manuel de phraséologie ont été mis à jour afin de refléter les normes d’exploitation actuelles.

L’Autorité aéroportuaire du Grand Toronto (GTAA) a mis en place un processus de communication pour aider à atténuer les risques, lequel exige que les services d’urgence avisent NAV CANADA avant d’effectuer des exercices d’entraînement qui demandent de traverser l’aéroport. La GTAA va surveiller ce processus afin de s’assurer qu’il demeure efficace. Ces exercices d’entraînement sur l’aéroport sont jugés essentiels pour les conducteurs de véhicule afin de garantir que ceux-ci conservent un niveau de compétences minimisant les risques d’intrusion.

La GTAA a tenu à réaffirmer que les consignes de circulation sur l’aéroport ainsi que le programme de formation relatif à l’exploitation de véhicules côté piste (AVOP) qui s’y rattache indiquent aux demandeurs d’AVOP que les routes de service devraient être utilisées à chaque fois que cela est possible et qu’il faut qu’il y ait un besoin opérationnel pour justifier toute présence sur l’aire de manœuvre.

Rapport final nA08P0242 du BST — Perte de puissance des deux moteurs et atterrissage forcé

Le 3 août 2008, un aéronef Beech 65-A90 King Air portant une immatriculation américaine décolle de l’aéroport de Pitt Meadows (C.-B.), avec à son bord le pilote et sept parachutistes, pour effectuer un parachutage dans les environs. À 15 h 21, heure avancée du Pacifique, alors que l’avion passe en montant 3 900 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL), le pilote signale une panne moteur et retourne vers l’aéroport de Pitt Meadows en vue d’atterrir sur la piste 08R. Il ne parvient pas à atteindre l’aéroport et il effectue un atterrissage forcé dans un champ de canneberges, à 400 m à l’ouest de l’aéroport. Au toucher des roues, l’avion heurte un monticule de terre, rebondit et heurte de nouveau le relief. Au moment du deuxième impact, l’aile gauche s’enfonce dans la tourbe molle, ce qui a pour effet de faire pivoter l’avion sur 180°. Quatre des parachutistes subissent des blessures graves, et l’avion subit des dommages importants. Aucun incendie ne se déclare, et les occupants sont évacués. La radiobalise de repérage d’urgence se déclenche au moment de l’impact, avant d’être désactivée par les premiers intervenants.

Lieu de l’accident
Lieu de l’accident

Renseignements sur l’aéronef et approbation de l’exploitation
L’avion avait subi des modifications importantes, conformément à une approbation de la Federal Aviation Administration (FAA), visant à en permettre l’utilisation dans le cadre d’opérations de parachutage. Depuis février 2003, l’avion était immatriculé aux États-Unis et il était exploité au Canada sur une base saisonnière, en vertu de l’Accord de libre échange (ALÉ) et d’un certificat canadien d’exploitant aérien étranger-ALÉ (CCEAE-ALÉ), lequel était délivré annuellement par Transports Canada (TC) pour des opérations de parachutage, en reconnaissance du certificat d’autorisation délivré par la FAA à l’exploitant. Au moment de l’accident, la compagnie de parachutage utilisait l’avion contre rémunération dans le cadre d’activités de parachutage.

Analyse

On a conclu que la panne mécanique des cannelures d’entraînement de la pompe carburant du moteur gauche avait provoqué la perte de puissance de ce moteur. Il se peut que le violent bruit, la vibration et mouvement de lacet à droite aient été causés par le débrayage momentané et le rembrayage des cannelures d’entraînement de la pompe carburant du moteur gauche. Ce débrayage aurait donné lieu à l’extinction du moteur, et ce rembrayage aurait donné lieu au rallumage de ce moteur ainsi qu’au violent bruit connexe. Ce phénomène aurait été accompagné d’une augmentation de puissance qui aurait pu donner lieu à un mouvement de lacet à droite de l’avion.

Un brusque mouvement de lacet à droite est habituellement associé à une perte de puissance du moteur droit. Même si le pilote a vérifié les instruments moteurs, il n’a pas bien identifié le moteur gauche en tant que moteur en panne, probablement en partie à cause de la disposition horizontale des instruments moteurs, laquelle rend difficile l’identification d’une panne moteur en temps opportun. De plus, le pilote n’avait reçu aucune formation sur le King Air depuis plus de deux ans, ce qui réduisait sa capacité de réagir comme il le fallait. Par conséquent, le pilote a coupé par erreur le moteur qui fonctionnait.

Comme les moteurs fonctionnaient « selon leur état », le moteur gauche avait fonctionné plus de 800 heures de plus que l’intervalle de révision exigé par le motoriste. Si la révision aux 3 600 heures ou l’inspection par phases avaient été effectuées comme l’exigent les directives de maintenance, l’usure et la corrosion des cannelures auraient été décelées.

L’état général de l’avion, l’état des circuits carburant, le dépassement de l’intervalle de révision du moteur et les éléments d’inspection omis montraient que la maintenance était insuffisante. Le contrôle réglementaire en vigueur a été inadéquat, puisque l’inspection effectuée par la FAA en avril 2008 n’avait permis de déceler aucun de ces problèmes. De plus, TC n’avait procédé à aucune inspection dans le cadre de cette opération.

Cannelures d'entraînement du moteur gauche et accouplement
Cannelures d'entraînement du moteur gauche et accouplement

Gros plan de l'usure externe des cannelures
Gros plan de l'usure externe des cannelures

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’état général de l’avion, le dépassement de l’intervalle de révision du moteur et les éléments d’inspection omis montraient une maintenance insuffisante que le contrôle réglementaire n’avait pas permis de déceler.

  2. Le dépassement de l’intervalle de révision et les inspections omises ont fait que l’usure excessive des cannelures de la pompe carburant entraînée par le moteur gauche n’a pas été décelée.

  3. Il y eu perte de puissance du moteur gauche en raison d’une anomalie mécanique des cannelures d’entraînement de la pompe carburant entraînée par le moteur.

  4. La disposition horizontale des instruments moteurs et le manque de formation récente sur les situations d’urgence ont rendu difficile l’identification rapide de la panne moteur, ce qui a fait que le pilote a coupé le mauvais moteur, causant une perte de puissance des deux moteurs et un atterrissage forcé.

  5. La non-utilisation des dispositifs de retenue a contribué à la gravité des blessures qu'ont subies certains passagers.

Fait établi quant aux risques

  1. Il existe des risques pour les passagers si TC ne s’assure pas que les titulaires de certificats canadiens d’exploitant aérien étranger entrant dans le cadre de l’Accord de libre-échange satisfont aux exigences en matière de navigabilité aérienne et d’exploitation.

Mesures de sécurité prises

Propriétaire de l’avion
Après l’accident, le propriétaire de l’aéronef a demandé qu’on inspecte le circuit carburant d’un avion jumeau pendant qu’il subissait des travaux de maintenance dans un organisme de maintenance agréé, à Calgary (Alb.). Cette inspection a permis de déceler de nombreux composants présentant une forte corrosion ainsi que la formation de gelée attribuable à la prolifération microbienne. Le carburant prélevé dans les réservoirs et le circuit carburant a été qualifié de laiteux et il a été éliminé.

Transports Canada
La Division de l’inspection à l’étranger a pris des mesures pour s’assurer que l’on mentionne aux régions le nom des exploitants aériens étrangers auxquels on a délivré un certificat canadien d’exploitant aérien étranger-accord de libre-échange (CCEAE-ALÉ) pour des opérations au Canada. Les procédures seront documentées dans son manuel d’instruction visant le personnel, lequel manuel indiquera si on doit aviser les régions par courriel, en mentionnant le lieu et les dates, avant une opération ayant trait au CCEAE-ALÉ.

Clin d’œil dans l'AIM de TC : Procédure de navette

Une procédure de navette est définie comme étant une manoeuvre comportant une descente ou une montée dans un circuit qui ressemble à un circuit d’attente. Les procédures de navette sont généralement prescrites pour les procédures aux instruments prévues dans des régions montagneuses. Pour la phase d’approche, on indique où une descente de plus de 2 000 pi est nécessaire durant l’approche initiale ou intermédiaire. Ceci peut aussi être exigé à certains aéroports, au cours d’une approche interrompue ou d’un départ. Une procédure de navette doit être effectuée dans le circuit telle que publiée à moins d’instructions contraires contenues dans l’autorisation de l’ATC.

Pour s’assurer que l’aéronef ne dépasse pas l’espace aérien protégé pour le franchissement d’obstacles lors d’une descente ou d’une montée au cours d’une procédure de navette, l’aéronef ne doit pas dépasser une vitesse indiquée de 200 kt au cours de la descente ou de la montée pendant l’exécution de la procédure ni ne pas dépasser 1 minute en éloignement en conditions de vent nul. L’aéronef peut reprendre sa vitesse normale dès qu’il a terminé la procédure de navette.

(Source : Manuel d’information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC), section RAC 10.9)

Air Mites
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