Résumés de rapports finaux du BST

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. À moins d’avis contraire, les photos et illustrations proviennent du BST. Pour nos lecteurs qui voudraient lire le rapport complet, les titres d’accidents ci-dessous sont des hyperliens qui mènent directement au rapport final sur le site Web du BST.

Rapport final no A10Q0148 du BST — Perte des références visuelles et collision avec des arbres

Le 1er septembre 2010, à 15 h 29, heure avancée de l’Est, un Eurocopter AS350 B-2 effectue un vol VFR de 85 milles marins (NM) entre un chantier et la base d’hélicoptères d’Hydro-Québec située près de Chibougamau (Qc), avec à son bord un pilote et trois passagers. À environ 20 NM au nord-ouest de sa destination, comme la visibilité est réduite par une forte pluie et des orages, le pilote s’écarte de la route directe afin d’effectuer un atterrissage de précaution. En approche finale, alors qu’il est à 70 pi au-dessus du sol (AGL), le pilote perd toute référence visuelle. L’aéronef heurte des arbres avant de s’immobiliser sur son côté gauche. L’événement se produit à 16 h 06, à 12 NM au nord-ouest de la destination prévue. Le pilote et le passager assis à l’avant sont gravement blessés. Les deux passagers assis à l’arrière ne subissent que de légères blessures. L’aéronef est lourdement endommagé. Aucun incendie ne se déclare après l’accident. La radiobalise de repérage d’urgence se déclenche à l’impact. Le BST a autorisé la publication du rapport le 12 décembre 2011.


 

Analyse

Ne disposant pas de prévisions d’aérodrome (TAF) pour CYMT tôt le matin alors qu’il planifiait son vol, le pilote a consulté les cartes des prévisions de zone graphique (GFA) qui mentionnaient la probabilité de cumulonimbus isolés dont le sommet serait à 40 000 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL), une visibilité de 2 milles terrestres (SM) dans des orages, de la pluie et de la brume. Le pilote savait qu’un front froid allait passer dans la région de Chibougamau autour de 16 h.

À l’exception de la ligne d’orages qui a traversé le chantier aux environs de 14 h 30, des conditions météorologiques de vol à vue (VMC) ont prédominé presque toute la journée entre Chibougamau et le chantier. Le pilote n’a pas jugé utile d’obtenir un bulletin météorologique plus récent, bien qu’il aurait eu la possibilité de le faire, notamment lorsqu’il a fait le plein de carburant à 11 h 01, ou à tout moment par téléphone satellite. S’il l’avait fait avant son départ ou à 15 h 30 pendant le vol de retour, il aurait appris qu’un rapport météorologique significatif (SIGMET) émis à 14 h 40 annonçait des orages pour la région de Chibougamau.

Le pilote a attendu environ 30 min après le passage de l’orage et de fortes pluies qui l’accompagnaient avant de décoller du chantier. Toutefois, la vitesse de l’hélicoptère lui a permis de rattraper le front froid alors qu’il était à une distance entre 40 et 20 NM de sa destination. C’est à ce moment-là que la visibilité a commencé à diminuer, d’abord sous une pluie légère, puis d’intensité moyenne pour finir en pluie torrentielle.

Lorsque la visibilité a baissé à environ 1 NM sous une pluie d’intensité moyenne, le pilote a choisi de s’écarter de la trajectoire directe au GPS et de se diriger vers un champ de bleuets pour y faire un atterrissage de précaution et attendre que les conditions s’améliorent. Jusqu’alors, le pilote n’avait pas jugé nécessaire de changer de cap pour s’éloigner de la ligne d’orages. Il connaissait bien le relief et donc, à cette étape du vol, il ne voyait pas de risque à continuer le vol. Lorsque la visibilité a baissé encore davantage sous une pluie torrentielle, il s’est vu obligé d’atterrir immédiatement sur la route de gravier. Le pilote savait que la pluie s’intensifiait au fur et à mesure qu’il approchait de sa destination, mais il a été surpris par la baisse soudaine de visibilité puisque jusque-là, tout le long des derniers 20 à 30 NM, la baisse avait été progressive; de plus le plafond était resté propice au vol en VFR. Le pilote a perdu toute référence visuelle avec le sol et les arbres alors qu’il effectuait des manœuvres à basse vitesse, en approche finale de la route. L’hélicoptère était en vol stationnaire au-dessus des arbres, à environ 75 pi du bord de la route; sans que le pilote s’en rende compte, l’appareil est descendu à la verticale et a heurté les arbres, puis le sol. L’hélicoptère n’était pas équipé d’essuie-glaces, qui auraient peut-être été utiles à cette étape du vol et dans de telles conditions météorologiques. La décision de faire un détour pour éviter le mauvais temps a été prise trop tard.

Certains produits de prévisions météorologiques mentionnaient les orages dans la région de Chibougamau, sans toutefois préciser ni leur emplacement, ni leurs déplacements. Cette lacune est évidente dans la TAF du CYMT de 14 h et dans la mention du déplacement de la ligne d’orages dans le SIGMET de 14 h 40. Quoi qu'il en soit, la ligne d’orages associée au passage du front froid a été visible pendant plusieurs heures sur les images satellites, sur le Réseau canadien de détection de la foudre et sur les images radar. La région de Chibougamau se trouve en dehors de la zone de couverture de ces radars et tout orage qui se situe à moins de 40 mi de l’aéroport de Chibougamau ne figurerait pas sur l’image du radar météo.  

Les deux occupants des sièges avant ont subi des blessures graves qui toutefois ne mettaient pas leur vie en danger. La rapidité des secours est essentielle à la survie, surtout si les occupants sont blessés. L’exposé sur la sécurité donné aux passagers avant le vol a été utile puisqu’ils ont ainsi obtenu des informations importantes sur l’ELT, l’équipement de survie, le téléphone satellite et la trousse de premiers soins. Le fait que les passagers aient pu rapidement communiquer avec l’exploitant a permis à l’entreprise et donc aux premiers intervenants de réagir très vite. Un hélicoptère de l’entreprise est arrivé sur le lieu moins de 40 min après l’accident et deux ambulances sont arrivées en moins d’une heure.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributif

  1. Le pilote savait que l’arrivée d’un front froid était prévue pendant le vol de retour, mais il n’a pas cherché à obtenir de bulletin météorologique plus récent puisque, sur le chantier, les conditions qui ont prédominé pendant presque toute la journée étaient des conditions de vol à vue.
  2. Le pilote n’avait pas prévu qu’il rattraperait la ligne d’orages qui était passée sur le chantier un peu plus tôt. La décision de contourner le mauvais temps ou d’atterrir avant d’être confronté à une visibilité réduite par des pluies torrentielles a été prise trop tard.
  3. Alors qu’il tentait d’atterrir sur une route de gravier pour y attendre que les conditions s’améliorent, le pilote a perdu toutes ses références visuelles à cause de la pluie torrentielle, et l’hélicoptère a heurté des arbres, puis le sol.

Autre fait établi

  1. L’exposé sur la sécurité donné aux passagers avant le vol leur a permis de communiquer rapidement avec l’entreprise et les premiers intervenants pour les aviser de leur situation et leur indiquer leur emplacement. Les passagers ont utilisé l’équipement de survie, le téléphone satellite et la trousse de premiers soins. Le pilote a pu s’assurer que l’interrupteur de la radiobalise de repérage d’urgence était dans la position ON. La capacité de survie des victimes dépend très largement de la rapidité de l’intervention.

Mesures de sécurité prises

Hydro-Québec

  1. À la suite de cet événement et d’un autre (numéro de référence A10Q0132 du BST) où des employés d’Hydro-Québec (HQ) en vol par mauvais temps ont perdu la vie, le département de la sécurité des vols de HQ a entrepris une évaluation des risques pour l’ensemble de ses opérations. Une étude de ces données relatives aux événements a permis de mettre en valeur quatre principaux problèmes de sécurité dans les opérations utilisant des hélicoptères sous contrat :
    • Vol par mauvais temps
    • Vol à l’intérieur de la courbe altitude-vitesse
    • Décollages en surcharge
    • Exploitation à moins de 11 m de structures
  2. HQ a organisé des séances d’information dans plusieurs de ses sites dans le but de discuter des quatre problèmes relevés lors de son exercice d’évaluation du risque. Ces préoccupations feront l’objet de discussions avec les exploitants des hélicoptères sous contrat et avec les employés de HQ qui les utilisent. L’objectif était non seulement de discuter des préoccupations de HQ, mais aussi d’éduquer les utilisateurs quant à leur rôle en tant que passagers et à l’incidence positive ou négative qu’ils peuvent avoir sur le déroulement sécuritaire d’un vol. Les premières séances ont eu lieu le 21 avril et le 13 juillet 2011. D’autres séances sont prévues.

Exploitant

  1. L’exploitant a modifié le contenu du programme annuel de formation des pilotes afin de renforcer la sécurité par de la formation sur la prise de décision des pilotes et sur le vol imprévu dans des conditions de vol aux instruments ou de faible visibilité.

Rapport final no A11H0001 du BST — Descente inopinée au décollage

NDLR : L’enquête du BST sur cet accident a produit un rapport important, avec de nombreuses discussions et analyses sur des sujets tels que l’impact sans perte de contrôle (CFIT), le  suivi des données de vol des hélicoptères (helicopter FDM), les systèmes d’avertissement de proximité du sol améliorés, l’automatisation, l’incapacité du pilote et la désorientation spatiale, le rétablissement à partir d’assiettes anormales, les procédures pour la remise des gaz, la formation sur la gestion des ressources en équipe, les renseignements sur les organismes et sur la gestion, les systèmes de gestion de la sécurité (SGS), la politique d’appariement des membres d’équipage, la culture juste, le signalement non punitif et bien plus. Nous ne présentons donc que le résumé, les faits établis et certaines des mesures de sécurité prises. Nous encourageons nos lecteurs à lire le rapport complet, qui est accessible par hyperlien dans le titre ci-dessus.

Le 23 juillet 2011, à 14 h 57, heure avancée de Terre-Neuve, un hélicoptère Sikorsky S-92A décolle du navire de production, stockage et déchargement en mer Sea Rose, avec 5 passagers et 2 membres d’équipage à son bord, à destination de l’aéroport international de St. John’s (CYYT) (T.-N.-L.). Après l’activation du mode remise des gaz des commandes automatiques de vol durant le décollage, l’assiette en tangage de l’hélicoptère passe à environ 23° en cabré dans des conditions météorologiques de vol aux instruments. Il se produit une perte rapide de vitesse anémométrique. Après avoir atteint une altitude maximale de 541 pi

ASL (534 pi altitude radar), l’hélicoptère commence à descendre vers l’eau en assiette de cabré à basse vitesse anémométrique. La descente est arrêtée 38 pi au-dessus de la surface de l’eau. Après quelque 5 s de vol stationnaire, l’hélicoptère s’envole et retourne à St. John’s. Les limites de transmission de l’hélicoptère ont été dépassées pendant le rétablissement. L’hélicoptère ne subit aucun dommage et il n’y a aucun blessé. Le BST a autorisé la publication du rapport le 26 juin 2013.


Profil de départ (fondé sur les données du FDR)

  Remise des
gaz activée
Augmentation
du cabré
Cabré
de 10°
Débrayage
du pilote
automatique
Cabré
maximal
Altitude
maximale
Avertissement
"Don't Sink"
Taux de
descente de 1500 pi/min
"Too Low Gear"

Taux de
descente 
maximal
Couple
maximal

Avertissement
de bas
régime rotor
 
Régime
du rotor
principal
de 105 %
Altitude la plus
basse
Altitude
pression
259 pi 386 pi 423 pi 467 pi 521 pi 541 pi 454 pi 329 pi 161 pi 81 pi 54 pi 54 pi
Altitude
radar
255 pi 391 pi 424 pi 467 pi 520 pi 533 pi 437 pi 306 pi 152 pi 72 pi 44 pi 38 pi
Assiette
en tangage
2.11° 9.84° 10.9° 15.82° 22.85° 18.63° 12.66° 13.71° 8.09°  -3.52° 2.11° 4.57°
Vitesse
anémométrique
64 kt 58 kt 54 kt 47 kt 37 kt 32 kt 25 kt 27 kt 28 kt 1 kt 0 kt 21 kt
Vitesse vert. (/min) 1000 pi 1125 pi 875 pi 750 pi 750 pi  -125 pi  -1375 pi  -1500 pi  -1875 pi  -875 pi  -250 pi 125 pi
Couple moteur (moy) 84% 60% 58% 52% 60% 54% 52% 56% 97% 130% 102% 78%
Cap 73° 73° 73° 74° 82° 93° 127° 153° 185° 198° 206° 153°

Analyse

La première partie du départ du Sea Rose a été effectuée manuellement par le commandant, qui a déplacé rapidement le cyclique vers l’avant, à un taux de près de 7° par seconde, pour adopter l’assiette d’accélération. Alors que l’hélicoptère passait la vitesse de sécurité au décollage (VTOSS) en accélération, le commandant a tiré fortement le cyclique vers l’arrière à un taux moyen de 5,6° par seconde, ce qui a entraîné l’hélicoptère dans un cabré avec décélération. Pendant que l’assiette en tangage passait 2,4° en cabré et que la vitesse anémométrique et la vitesse verticale augmentaient, le commandant a relâché le bouton de débrayage du compensateur d’effort cyclique, puis a embrayé la remise des gaz (GA). La vitesse anémométrique à ce moment était de 64 kt (KIAS). Après avoir activé le mode GA, le commandant a relâché la pression manuelle exercée sur le manche de cyclique, car il croyait que l’hélicoptère allait amorcer une montée à 750 pi par min (pi/min) dans une assiette en roulis à l’horizontale conformément au profil type du mode GA.

Ayant constaté l’assiette de cabré anormale, le commandant a essayé de corriger le problème en appuyant momentanément sur le bouton de débrayage du compensateur d’effort cyclique. Cependant, le commandant n’a pas établi une assiette appropriée, selon les procédures d’utilisation normalisées (SOP) de l’exploitant, pour sortir de l’assiette en cabré anormale dans laquelle l’hélicoptère était entré parce qu’il avait initialement tiré sur le cyclique. Lorsque le commandant a relâché le bouton de débrayage du compensateur d’effort cyclique, la référence de vitesse anémométrique de l’hélicoptère est passée à 56 KIAS et a continué de diminuer en raison de la position du manche de cyclique vers l’arrière et, dans une moindre mesure, des forces aérodynamiques associées au refoulement. Lorsque la vitesse anémométrique de l’hélicoptère est descendue jusqu’à moins de 5 kt de la vitesse minimale de vol aux instruments (VMINI), le commandant a appuyé momentanément sur le bouton de débrayage du compensateur d’effort cyclique et a tiré le cyclique vers l’arrière. Cela a fait chuter la vitesse anémométrique sous la VMINI, et l’hélicoptère a été entraîné dans un cabré anormal de 23°.

Pendant que l’hélicoptère descendait vers l’eau, le commandant a essayé de sortir de l’assiette en cabré anormale causée par l’activation du mode GA. Cependant, même avec son attention concentrée principalement sur l’indicateur d’assiette, il n’a pas corrigé le cabré excessif et ne s’est pas rendu compte de la gravité de la descente jusqu’à ce que l’hélicoptère descende sous les nuages.

De plus, malgré l’alerte sonore « Don’t sink », il n’a fait aucune tentative initiale d’arrêter la descente, qui a atteint une vitesse maximale de 1 880 pi/min, avec un mouvement de lacet à droite. Il est probable que le commandant ait eu de la difficulté à assimiler l’information présentée sur les instruments de vol, ne s’étant pas attendu à y voir cette information. Le commandant, frappé d’incapacité subtile, possiblement en raison de la désorientation spatiale, n’a pas abaissé le nez de l’hélicoptère et appliqué le collectif au moment opportun pour sortir de l’assiette en cabré anormale. Cela a contribué à la perte excessive d’altitude durant la descente inopinée.

Alors que l’hélicoptère descendait sous la base des nuages, sa vitesse verticale de descente a atteint 1 880 pi/min, à une altitude de 156 pi au-dessus de l’eau. À cette vitesse, l’hélicoptère était à moins de 5 secondes de percuter l’eau. En réponse à l’approche rapide de la surface de l’eau, le commandant a tiré brusquement sur le collectif pour arrêter la descente. L’application rapide du collectif pour arrêter la descente inopinée a causé le dépassement des limites de couple de la transmission. Comme prévu, le système FADEC de l’hélicoptère en cause est entré en mode « blowaway » lorsque le régime du rotor principal (Nr) est descendu sous 100 %, les 2 moteurs en marche. En mode « blowaway », les pilotes avaient plus de puissance à leur disposition pour arrêter la descente avant de heurter la surface de l’eau. Pendant l’application rapide du collectif, ni l’un ni l’autre des pilotes ne s’est rendu compte que les limites opérationnelles de la transmission avaient été dépassées pendant le rétablissement; les pilotes ont poursuivi le vol de retour à CYYT.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pendant la procédure de départ, le commandant a tiré fortement et rapidement le cyclique vers l’arrière juste avant de relâcher le bouton de compensateur de cyclique et d’activer le mode remise des gaz (GA), ce qui a entraîné l’hélicoptère dans un cabré avec décélération.
  2. Le mode remise des gaz (GA) du S-92A est conçu avec une maîtrise réduite des commandes. En raison de cette maîtrise réduite des commandes, l’hélicoptère a eu de la difficulté à sortir du cabré qui était survenu à la suite de l’activation du mode GA.
  3. Lorsque la vitesse anémométrique de l’hélicoptère a baissé jusqu’à moins de 5 kt de la vitesse minimale de contrôle des conditions météorologiques de vol aux instruments (VMINI), le commandant a appuyé momentanément sur le bouton de débrayage du compensateur d’effort cyclique et a tiré sur le cyclique vers l’arrière. Cela a fait chuter la vitesse anémométrique sous la VMINI, et a entraîné l’hélicoptère dans un cabré anormal de 23°.
  4. Le commandant, frappé d’incapacité subtile, possiblement due à la désorientation spatiale, n’a pas abaissé le nez de l’hélicoptère et appliqué le collectif pour sortir de l’assiette en cabré anormale. Cela a contribué à la perte excessive d’altitude durant la descente inopinée.
  5. Le premier officier n’a pas pris les commandes de l’hélicoptère, contrairement à ce que prévoit la règle de communication bilatérale des procédures d’utilisation normalisées pour hélicoptères SK-92 de l’exploitant, lorsque les mesures appropriées pour sortir de la descente inopinée n’ont pas été prises.

Faits établis quant aux risques

  1. L’absence d’enregistrement de conversations dans le poste de pilotage et de données de vol peut empêcher de relever les lacunes de sécurité et d’en faire part afin d’améliorer la sécurité des transports.
  2. Le système d’avertissement de proximité du sol amélioré du S-92A ne donne aucun avertissement de descente inopinée à des vitesses anémométriques inférieures à 40 KIAS, le train d’atterrissage sorti. En conséquence, il y a un risque accru d’impact sans perte de contrôle (CFIT) dans ces phases de vol.
  3. S’il y a des délais dans la mise en œuvre de la procédure d’évitement d’un impact sans perte de contrôle (CFIT) en réponse à une alerte du système d’avertissement de proximité du sol amélioré, il existe un risque accru de CFIT.
  4. Si les pilotes d’aéronefs automatisés ne maintiennent pas leurs compétences de vol manuel à vue et aux instruments, il y a un risque accru qu’ils soient réticents à prendre les commandes et qu’ils éprouvent de la difficulté à sortir de profils de vol inattendus qui demandent une intervention du pilote.
  5. Si les pilotes de S-92A ne consultent pas la partie supérieure de l’écran principal de vol pour confirmer l’embrayage approprié du pilote automatique, ils peuvent être incapables de savoir si le système est dégradé ou s’il n’est pas embrayé.
  6. Le manuel de vol du giravion du S-92A peut induire en erreur parce qu’il affirme que le mode de remise des gaz (GA) peut être utilisé pour sortir d’une assiette anormale. Le mode GA ne fonctionnera pas à une vitesse anémométrique inférieure à 50 kt et la rapidité des changements d’assiette et de puissance est limitée. En conséquence, les pilotes et les passagers courent un risque accru de collision avec le relief si les pilotes essaient d’utiliser le mode GA pour sortir d’une assiette anormale à basse altitude.
  7. Si le mode remise des gaz (GA) est activé à une vitesse anémométrique de 55 kt conformément aux procédures d’utilisation normalisées pour hélicoptères SK-92 de l’exploitant, il existe un risque accru que le mode GA se désactive en raison d’une baisse transitoire de la vitesse anémométrique en dessous de la vitesse minimale de contrôle des conditions météorologiques de vol aux instruments.
  8. L’exploitant n’a pas de procédure normalisée liée à l’utilisation du bouton de débrayage du compensateur d’effort cyclique pendant le départ. Cela pourrait causer des difficultés s’il faut effectuer un transfert rapide des commandes pendant un départ.
  9. L’absence d’annonces normalisées pour les écarts de tangage accroît la probabilité de mauvaises communications pendant les sorties d’assiette anormale.
  10. Il n’y avait aucun processus formel en place chez l’exploitant pour garantir le respect des restrictions liées à l’appariement des membres d’équipage. Ainsi, le premier officier en cause était jumelé à des pilotes qui n’étaient pas qualifiés à titre d’instructeurs. En conséquence, cette mesure de contrôle des risques n’offrait aucune réduction des risques.
  11. Si les équipages de conduite ne reçoivent pas de formation périodique en rétablissement à partir d’assiettes anormales, ils sont plus susceptibles d’éprouver de la difficulté à sortir d’une assiette anormale.
  12. Si les membres d’équipages de conduite ne reçoivent pas de formation sur la façon de reconnaître l’incapacité subtile et d’intervenir dans une telle situation, ils peuvent ne pas avoir la confiance voulue pour prendre les commandes d’un pilote plus expérimenté.
  13. Si la formation sur simulateur et en vol ne comporte pas d’exercices liés aux stratégies de gestion des ressources en équipe (CRM), il existe un risque accru que les équipages de conduite subissent des défaillances de CRM qui pourraient diminuer les marges de sécurité.
  14. Si les modes de pilote automatique sont activés pendant qu’un des pilotes est préoccupé par d’autres tâches, ce pilote n’est pas en mesure d’accomplir correctement les fonctions de pilote surveillant. Cela accroît le risque que des écarts par rapport au profil type de vol passent inaperçus ou qu’ils ne soient pas détectés au moment opportun.
  15. Lorsque des mesures prises par une entreprise sont perçues par les employés comme étant incompatibles avec sa politique et ses processus en matière de signalement non punitif et de culture juste, il y a un risque que les employés ne signalent pas les événements touchant la sécurité, par peur de représailles.
  16. Si les incidents à signaler ne sont pas signalés au Bureau de la sécurité des transports (BST), il y a une probabilité accrue que des occasions d’améliorer la sécurité des transports au Canada ne se concrétisent pas.

Autres faits établis

  1. L’application rapide du collectif pour arrêter la descente inopinée a entraîné le dépassement des limites de couple de la transmission.
  2. Pendant l’application rapide du collectif, ni l’un ni l’autre des pilotes ne s’est rendu compte que les limites opérationnelles de la transmission avaient été dépassées pendant le rétablissement, et ces derniers ont poursuivi le vol de retour à CYYT.
  3. L’exploitant ignorait que les données de l’enregistreur de conversations de poste de pilotage sont protégées aux termes de la Loi sur le Bureau canadien d’enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports.

Mesures de sécurité prises

Exploitant

À la suite de cet événement, l’exploitant a pris les mesures suivantes :

  • la publication à l’intention des pilotes de notes de service concernant les fonctions de pilote automatique du S92, de la politique de l’entreprise en matière d’incapacité du pilote, du rétablissement à partir d’assiettes anormales, ainsi que sur la procédure de rétablissement recommandée;
  • plusieurs modifications apportées à son manuel d’exploitation de l’entreprise;
  • plusieurs modifications apportées à ses procédures d’utilisation normalisées (SOP) du SK-92;
  • l’amélioration de sa formation sur simulateur en y incluant plus d’exercices particuliers axés sur la technique de rétablissement à partir d’assiettes anormales de base, ainsi que des situations où le pilote aux commandes répond aux annonces du pilote surveillant, mais ne prend pas les mesures physiques appropriées pour rectifier la situation;
  • l’élaboration d’un processus visant à garantir le respect des restrictions de jumelage;
  • la formation spécialisée à tous les premiers officiers qui traite de stratégies de recours à la hiérarchie pour faire part de préoccupations aux commandants;
  • l’établissement d’un poste de pilote instructeur en chef au sein de l’entreprise; et,
  • l’établissement d’un programme de formation à la culture juste.

Sikorsky Aircraft Corporation

En 2013, Sikorsky a émis la révision temporaire 11 visant le manuel de vol du giravion (RFM) du S-92A. La révision exige des exploitants de S-92A qu’ils incorporent dans le RFM des renseignements à l’égard de l’utilisation du directeur de vol couplé et des renseignements relatifs au mode de remise des gaz (GA).

Rapport final no A12C0005 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

NDLR : L’enquête du BST sur cet accident a produit un rapport important, avec de nombreuses discussions et analyses sur des sujets tels que les communications, les aides à la navigation, les enregistreurs de bord, le risque d’incendie après impact, les renseignements sur les organismes et sur la gestion, la régulation des vols par les pilotes eux-mêmes, l’expérience du pilote, la prise de décisions du pilote (PDP), la gestion des ressources de l’équipage (CRM), la gestion des menaces et des erreurs (TEM, pour « threat and error management »), le givrage des aéronefs, et bien plus. Nous ne présentons donc que le résumé, quelques extraits des renseignements de base et de l’analyse, les faits établis, et certaines des mesures de sécurité prises. Nous encourageons nos lecteurs à lire le rapport complet, qui est accessible par hyperlien dans le titre ci-dessus.

Le 10 janvier 2012, un aéronef Piper PA31-350 Navajo Chieftain s’envole de l’aéroport international James Armstrong Richardson de Winnipeg (CYWG) (Man.), à destination de North Spirit Lake (CKQ3) (Ont.), avec 1 pilote et 4 passagers à son bord. À 9 h 57, heure normale du Centre, en approche de la piste 13 à CKQ3, l’aéronef entre en collision avec la surface glacée du lac, à 1,1 NM du seuil de la piste 13. Le pilote et 3 passagers subissent des blessures mortelles; un passager s’en tire avec des blessures graves. L’aéronef est détruit par la force de l’impact et l’incendie qui s’ensuit. Après une brève période de fonctionnement, la radiobalise de repérage d’urgence cesse de transmettre, car le feu consume le fil de l’antenne. Le BST a autorisé la publication du rapport le 19 septembre 2013.


Emplacement de l'épave

Déroulement du vol

Le pilote est arrivé à CYWG vers 5 h 30 pour préparer un départ à 7 h 30. L’aéronef a décollé de CYWG à 7 h 51 en suivant un plan de vol IFR à destination de CKQ3. L’itinéraire prévu était de CYWG à Deer Lake (CYVZ) (Ont.), avec une escale à CKQ3 pour y déposer 1 passager. Les 3 autres passagers devaient ensuite continuer jusqu’à CYVZ pour assister à des réunions. En route, l’aéronef volait juste au-dessus du sommet des nuages à une altitude de 9 000 pi        au-dessus du niveau de la mer (ASL).

L’aéronef est arrivé dans la région de CKQ3 vers 9 h 30 et le pilote a transmis un avis de circulation sur la fréquence de trafic de l’aérodrome (ATF) CKQ3. Le contremaître de l’aéroport, qui déneigeait la piste, a informé le pilote du déneigement en cours, qui serait terminé environ 10 minutes plus tard. Le pilote a alors communiqué son intention de retarder l’atterrissage jusqu’à la fin du déneigement. Le bruit de l’aéronef passant au-dessus de CKQ3 a été entendu pendant plusieurs minutes, l’aéronef semblait être près et à basse altitude, mais on ne pouvait pas le voir en raison de la chute abondante de neige et de la couverture nuageuse.

Du givre s’accumulait sur le pare-brise de l’aéronef pendant l’attente. Le pilote a rappelé plusieurs minutes plus tard pour demander si le déneigement était terminé. Le contremaître de l’aéroport a informé le pilote qu’environ 60 % de la piste avait été déneigée et que l’équipement était en train de quitter la piste. Le pilote a amorcé l’approche. Durant l’approche, l’aéronef a viré à gauche, puis à droite à une forte inclinaison, et a ensuite percuté la glace vers 9 h 57.

Aides à la navigation

CKQ3 n’est desservi par aucune aide à la navigation au sol. Les pilotes de l’exploitant utilisent leur système de positionnement mondial (GPS) pour la navigation vers CKQ3.

L’espace aérien inférieur dans les environs de CKQ3 est non contrôlé. L’altitude minimale de zone dans les environs de CKQ3 est de 2 700 pi ASL. Cette altitude procure une marge de franchissement du relief pour les aéronefs volant dans l’espace aérien non contrôlé. Dans des circonstances normales, les pilotes volant en mode IFR ne sont pas autorisés à descendre sous l’altitude minimale de zone si ce n’est en conformité avec une procédure approuvée d’approche aux instruments ou lorsqu’ils évoluent dans des conditions météorologiques de vol à vue (VMC). À un aéroport sans procédure d’approche aux instruments et avec un plafond inférieur à l’altitude minimale de zone, le pilote a le choix de dérouter l’aéronef vers un aéroport qui dispose d’une approche aux instruments ou vers une zone où il y a des règles de vol à vue.

CKQ3 n’avait aucune procédure approuvée d’approche aux instruments; cependant, il y avait une approche aux instruments approuvée pour CYVZ. Rien n’indique que le pilote ou l’exploitant avait élaboré une approche aux instruments improvisée pour CKQ3.

Renseignements sur l’épave et sur l’impact

Les enquêteurs du BST sont arrivés sur les lieux environ 26 h après l’accident. L’aéronef a percuté la surface glacée du lac dans une assiette inclinée à droite, à grande vitesse de descente et de déplacement. Le contenu de l’aéronef, comme les bagages et le fret, a été retrouvé éparpillé à mi-chemin, le long du sillon laissé par l’épave, ce qui indique que le poste de pilotage et la cabine se sont désintégrés tôt. De façon générale, le sillon laissé par l’épave était aligné avec le prolongement de l’axe de la piste. Ce sillon était d’une longueur d’environ 380 pi; l’aéronef s’est immobilisé en position verticale et orienté en direction sud-est (photo 1). Les dommages causés aux hélices suggèrent que les moteurs étaient en marche au moment de l’impact. Un incendie après impact a détruit la majeure partie de l’aéronef.


Photo 1. Épave sur les lieux

Une section d’environ 4 pi de longueur du bord d’attaque de l’aile droite contenant la palette de décrochage a été arrachée et retrouvée plus ou moins à mi-chemin le long du sillon laissé par l’épave. Cette section du bord d’attaque, qui a échappé à l’incendie, présentait une accumulation de givre transparent et combiné d’environ 3/8 po d’épaisseur (>photo 2). La palette de décrochage n’était pas chauffée et il y avait de la glace entassée dans son logement, coinçant la palette en position abaissée (>photo 3). Le bord d’attaque du stabilisateur gauche a également échappé à l’incendie, et présentait une accumulation de givre (>photo 4).


Photo 2. Givre sur le bord d'attaque

De nombreux éléments du circuit de dégivrage de l’aéronef ont été consumés par l’incendie qui s’est déclenché après l’impact. L’incendie a également endommagé d’autres éléments récupérés à un point tel que leur examen et leurs essais au banc n’ont pas été concluants. Les pompes à vide ont été récupérées avec les moteurs, et ne présentaient aucune anomalie. Un examen des boudins de dégivrage qui restaient et de la plomberie qui n’avait pas subi de dommages n’a révélé aucune anomalie. En raison de l’ampleur des dommages causés par l’incendie, il n’a pas été possible de déterminer si le circuit de dégivrage de l’aéronef fonctionnait normalement.


Photo 3. Palette de décrochage


Photo 4. Givre sur le bord d'attaque du stabilisateur horizontal

Prise de décisions du pilote

La prise de décisions du pilote (PDP) désigne le fait de faire le bon choix au bon moment et d’éviter les circonstances qui pourraient entraîner des choix difficiles. De nombreuses décisions sont prises au sol, et une décision bien éclairée avant un vol écarte la nécessité de prendre une décision beaucoup plus difficile en vol.

Un élément important de la PDP est une bonne conscience de la situation, ce qui nécessite que le pilote fasse cadrer la réalité d’une situation avec ses attentes. Une PDP inadéquate ou inefficace peut entraîner l’exploitation d’un aéronef au-delà de ses capacités ou des capacités du pilote.

Lorsque les conditions sont particulièrement bonnes ou encore particulièrement mauvaises, il est facile de prendre la décision de décoller ou non. Cependant, la prise de décision peut être plus compliquée lorsque les conditions deviennent précaires. Les facteurs qui compliquent la situation tels que l’argent, les engagements des clients et les obligations professionnelles, auxquels s’ajoutent des conditions qui ne sont pas clairement incompatibles avec un décollage, peuvent peser sur la prise de décisions des pilotes, même les plus soucieux de la sécurité.

La prise de décisions induites par les attentes de KleinFootnote 1 est un modèle évolué qui décrit comment des professionnels qualifiés prennent des décisions rapides dans des environnements complexes. Les équipages moins expérimentés ont moins d’expériences sur lesquelles ils peuvent s’appuyer, et établissent moins de liens entre le contexte actuel et leur expérience. Par conséquent, les procédures documentées et les critères de décision ont encore plus de valeur pour les équipages moins expérimentés.

Gestion des menaces et des erreurs

Pour mieux comprendre le rôle de l’équipage dans la gestion des risques pendant les opérations normales, l’équipe du projet Facteurs humains et ressources de l’équipage de la

NASA-Université du Texas a mis au point un modèle de gestion des menaces et des erreurs appelé « threat and error management » (TEM).

Le modèle repose sur la prémisse voulant que tout vol présente des dangers auxquels devront faire face les membres de l’équipage. Ces dangers augmentent les risques en vol et sont désignés « menaces » dans le modèle TEM. Les menaces comprennent entre autres les conditions météorologiques, le trafic, l’état de service des avions et les aéroports moins connus. Si l’équipage est en mesure de s’occuper de la menace, une gestion efficace du danger débouche sur une issue positive sans conséquences fâcheuses. Par contre, une mauvaise gestion de la menace peut mener à une erreur de l’équipage, que cet équipage doit aussi gérer. La mauvaise gestion d’une erreur de l’équipage peut donner lieu à une situation indésirable et mener à un accident. Dans tous les cas, la gestion efficace de la situation par l’équipage permet de réduire les risques, et la situation demeure alors sans conséquence.

Le modèle TEM est le fondement de nombreux cours modernes de formation en gestion des ressources de l’équipage (CRM). Les cours de CRM procurent aux équipages de conduite des outils pratiques qui aident à éviter, cerner ou atténuer les menaces et les erreurs courantes dans les opérations aériennes commerciales. Un cours de CRM typique comprend aussi les éléments fondamentaux de la formation en PDP et approfondit ces concepts pour inclure une plus grande compréhension du processus décisionnel.

Analyse

Pilote

Le pilote avait acquis la majeure partie de son expérience de vol dans un contexte d’entraînement, à titre d’étudiant ou d’instructeur, dans des conditions météorologiques de vol à vue (VFR), avec des aéronefs moins complexes.

Chez l’exploitant, le pilote a suivi avec succès la formation requise, le contrôle de la compétence du pilote et l’entraînement en ligne en sus de ce qui est requis par le manuel d’exploitation de la compagnie (COM). Cependant, la transition à un emploi à titre de pilote pour la compagnie, exploitant de taxi aérien aux termes de la sous-section 703 du Règlement de l’aviation canadien (RAC), mettait le pilote dans de nouveaux milieux de vol plus difficiles, aux commandes d’un type d’aéronef plus perfectionné. Voler seul selon les règles de vol aux instruments (IFR) aurait accru la charge de travail du pilote et aurait compliqué l’apport de solutions efficaces aux problèmes à mesure qu’ils surviennent.

Le pilote avait cumulé un nombre suffisant d’heures de vol à bord d’un aéronef multimoteur et aux instruments à son arrivée chez l’exploitant, en plus des heures cumulées dans le cadre de son entraînement en ligne, pour satisfaire aux exigences en matière d’expérience tant de l’entreprise que du RAC pour les vols effectués seul aux commandes d’un aéronef multimoteur dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC). On a analysé les renseignements météorologiques en vigueur au cours des vols du pilote depuis la fin de son entraînement en ligne. Toutefois, en raison de l’absence d’enregistrement des altitudes de l’aéronef en route, l’enquête n’a pas permis d’établir un profil précis des heures de vol du pilote dans des conditions IMC ou de son expérience dans des conditions givrantes pendant son emploi chez l’exploitant.

Les vols effectués du 20 décembre 2011 au 8 janvier 2012 ont en grande partie eu lieu dans un espace aérien non contrôlé et à l’extérieur de la zone de couverture radar du contrôle de la circulation aérienne (ATC). Les conditions météorologiques au cours de la plupart des vols étaient telles que le pilote n’était pas nécessairement tenu de voler aux instruments. Dans le cadre de certains vols, les plafonds auraient probablement exigé un vol aux instruments, et des conditions givrantes étaient tout aussi vraisemblables. Dans l’ensemble, le pilote avait acquis de l’expérience de vol dans les nuages et dans des conditions givrantes, mais n’aurait jamais vécu des conditions aussi sérieuses que celles en vigueur au moment de l’accident.

Formation en PDP, CRM et TEM

La formation initiale au pilotage de l’exploitant ne comprenait pas de formation en PDP, CRM ou TEM. Sans une telle formation recourant à des exemples d’opérations aériennes propres à la compagnie, la formation initiale de l’entreprise ne préparait pas toujours les pilotes sans expérience pour la régulation des vols par les pilotes eux-mêmes. En vertu du règlement actuel, les exploitants régis par les sous-parties 703 et 704 du RAC ne sont pas tenus de dispenser une formation en CRM. Ainsi, il y avait un risque accru que les équipages volant aux termes des sous-parties 703 ou 704 du RAC aient des lacunes en ce qui concerne la CRM.

Les pilotes de PA31-350 de l’exploitant n’étaient pas certains de la certification ou de la capacité de l’aéronef à voler dans des conditions givrantes et, par conséquent, n’ont vraisemblablement pas transmis une compréhension de ces questions au pilote en cause.

Régulation des vols par les pilotes eux-mêmes

Le vol a décollé de la base de la compagnie à CYWG, où l’exploitant se fiait sur le pilote pour les décisions opérationnelles et la régulation des vols. L’exploitant n’a pas de procédures ou d’outils en placeFootnote2 pour aider le pilote à décider s’il doit décoller ou non ou pour l’appuyer en lui fournissant des renseignements sur l’état des pistes. La nature même d’un système de régulation des vols par le pilote laisse au pilote la décision de décoller en fonction de sa formation, de son expérience et des pressions opérationnelles. Le pilote était relativement novice aux commandes des aéronefs Piper de type PA31-350, aux vols de passagers à des aéroports éloignés et aux opérations hivernales dans des conditions givrantes. Ce manque de familiarité et d’expérience augmentait le risque de décollage dans des conditions pires que ce que pouvait endurer l’aéronef et reconnaître le pilote.

Scénario de l’accident

Les renseignements disponibles indiquent que l’aéronef était certifié et équipé pour la régulation et que le pilote satisfaisait aux exigences minimales de régulation au moment de l’accident. Cependant, la piste à CKQ3 n’avait pas été déneigée, et les conditions météorologiques dans la région présentaient des défis considérables pour un vol seul aux commandes d’un aéronef qui n’était pas équipé pour être exploité de façon continue dans des conditions givrantes. De plus, ces conditions difficiles sont survenues à la destination ou à proximité de celle-ci, et un retour à Winnipeg ne semblait plus une option réaliste une fois que l’aéronef avait amorcé sa descente et que le givre avait commencé à s’accumuler.

Le scénario le plus vraisemblable est que le vol se déroulait normalement jusqu’à ce que l’aéronef amorce sa descente dans la région de North Spirit Lake. Durant la descente, le pilote a appris que le vol devrait attendre jusqu’au déneigement de la piste. Le givre qui avait commencé à s’accumuler sur l’aéronef aurait restreint la capacité de l’aéronef à remonter au-dessus des nuages.

Le pilote, désireux d’effectuer le vol au complet, n’a vraisemblablement pas tenu compte de l’importance des limites de l’aéronef dans des conditions givrantes, et a cru que la meilleure option était de continuer jusqu’à CKQ3 et d’attendre, puis d’atterrir une fois la piste déneigée.

Pendant que l’aéronef poursuivait sa descente sous l’altitude minimale de zone, le givre aurait continué de s’accumuler, plus particulièrement à des endroits, comme les emplantures, qui n’étaient pas dotés de dispositif de dégivrage. Le pilote, occupé avec l’attente et l’approche, n’avait vraisemblablement plus la conscience de la situation nécessaire pour vraiment envisager les autres possibilités, c’est-à-dire dérouter le vol vers CYRL ou CYVZ, et a décidé de continuer le vol malgré la détérioration graduelle de la situation.

Jusqu’au déneigement complet de la piste, une quantité importante de givre se serait accumulée sur l’aéronef. Les manœuvres en approche finale, les virages et les changements de configuration de l’aéronef ont vraisemblablement ajouté suffisamment de traînée pour provoquer un décrochage à une altitude où le pilote ne pouvait plus faire une récupération.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La décision du pilote d’effectuer une approche sur un aérodrome non desservi par une approche selon les règles de vol aux instruments dans des conditions météorologiques défavorables est probablement attribuable à un manque d’expérience, et peut avoir été influencée par le désir de mener le vol à terme.
  2. La décision du pilote d’effectuer une descente dans les nuages et de continuer dans des conditions givrantes était probablement attribuable à une méconnaissance de la performance du Piper PA31-350 dans de telles conditions et de ses capacités de dégivrage.
  3. Pendant le déneigement de la piste, l’aéronef a attendu à proximité de North Spirit Lake (CKQ3) dans des conditions givrantes. L’accumulation de givre qui en a résulté sur les surfaces critiques de l’aéronef aurait entraîné un accroissement de sa traînée aérodynamique et de sa vitesse de décrochage. L’aéronef aurait alors décroché durant l’approche finale à une altitude à laquelle le pilote ne pouvait plus faire une récupération.

Faits établis quant aux risques

  1. La terminologie contenue dans les manuels de vol des aéronefs et la réglementation au sujet des « conditions givrantes connues », des « conditions de givrage léger ou modéré », du « vol dans » et du « vol vers » est incohérente et augmente le risque de confusion quant à la certification de l’aéronef et à sa capacité dans des conditions givrantes.
  2. En cas de confusion et d’incertitude à l’égard de la certification de l’aéronef et de sa capacité en conditions de givrage, il y a un risque accru que les aéronefs décollent dans des conditions givrantes qui excèdent leurs capacités.
  3. Le manque de procédures et d’outils pour aider les pilotes à décider d’entreprendre un vol augmente leurs risques de décoller dans des conditions pires que celles auxquelles peut résister l’aéronef.
  4. Lorsque l’intervention de la direction dans le processus de régulation fait en sorte que les pilotes ressentent de la pression à mener les vols à terme dans des conditions difficiles, il y a un risque accru que les pilotes tentent d’effectuer des vols au-delà de leur compétence.
  5. Aux termes du règlement en vigueur, les exploitants régis par les sous-parties 703 et 704 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) ne sont pas tenus de dispenser une formation sur la gestion des ressources de l’équipage et la prise de décisions du pilote ou la gestion des menaces et des erreurs. Une lacune dans la gestion des ressources de l’équipage ou la prise de décisions du pilote peut augmenter le risque lorsque les pilotes se trouvent en présence de conditions météorologiques défavorables.
  6. Une descente sous l’altitude minimale de zone dans des conditions météorologiques de vol aux instruments sans procédure d’approche publiée augmente le risque de collision avec le relief.
  7. L’absence d’enregistrement de conversations dans le poste de pilotage pourrait empêcher une enquête de déterminer et de communiquer d’importantes lacunes au chapitre de la sécurité et ainsi d’améliorer la sécurité des transports.

Mesures de sécurité prises

NAV CANADA

NAV CANADA a publié une procédure d’approche aux instruments approuvée pour l’aérodrome de North Spirit Lake dans la révision d’avril 2012 de Canada Air Pilot.

Exploitant

  1. L’exploitant a révisé son manuel d’exploitation et a mis en place une politique exigeant un équipage multiple lors de tous les vols aux instruments.
  2. L’exploitant a modifié ses méthodes de tenue des dossiers d’entraînement au vol en changeant les formulaires de formation afin qu’il soit plus facile et plus efficace de prouver que toute la formation requise a bien été terminée.
  3. L’exploitant a mis à jour le formulaire de compte rendu de voyage du commandant de bord afin d’inclure des dispositions pour consigner progressivement les quantités restantes de carburant.
  4. L’exploitant a révisé son formulaire de plan de vol d’exploitation pour y ajouter un calcul de la masse et du centre de gravité à l’atterrissage.

Rapport final no A12O0071 du BST — Perte de maîtrise et collision avec un plan d’eau

Le 25 mai 2012, un hydravion Beaver de Havilland DHC-2 Mk. 1 décolle du lac Edgar (Ont.) avec à son bord le pilote, deux passagers et 300 lb de fret à destination de la base principale de l’entreprise, située sur les berges du lac Lillabelle (Ont.) à environ 77 milles terrestres (SM) au sud. À l’arrivée, le pilote tente d’effectuer un amerrissage en direction sud-ouest, selon une trajectoire traversant le lac sur sa partie étroite, étant donné que les vents sont favorables dans cette direction. Constatant que la distance est insuffisante pour poser l’appareil, le pilote remet les gaz. À 14 h 08, heure avancée de l’Est, peu de temps après la remise des gaz à pleine puissance, l’aéronef s’incline rapidement vers la gauche et heurte l’eau selon une assiette partiellement inversée. L’avion s’immobilise sur le fond boueux du lac, en partie suspendu par les flotteurs, qui sont toujours en bon état. Le passager occupant le siège avant réussit à sortir de l’aéronef et est secouru. Le pilote et le passager occupant le siège arrière sont incapables de sortir et se noient. La radiobalise de repérage d’urgence s’est activée au moment de l’impact. Le BST a autorisé la publication du rapport le 19 septembre 2013.

Vue aérienne du lac Lillabelle indiquant la trajectoire de vol et le site de l’impact de l’avion sur le lac, la largeur du lac au site d’impact (1 800 pi), ainsi que les positions relatives de la base de l’exploitant et de l’organisation de maintenance OMA Skywrench; finalement, on indique aussi l’emplacement de relief ascendant et d’un groupe d’arbres de grande taille qui auraient paru comme obstacles aux yeux du pilote.
Le lac Lillabelle

Analyse

L’enquête a permis de déterminer que l’aéronef était entretenu conformément à la réglementation en vigueur, et que l’entreprise était exploitée dans le cadre des règles et lignes directrices énoncées dans le Règlement de l’aviation canadien et le manuel d’exploitation de l’entreprise. L’analyse portera donc principalement sur le pilote, les circonstances particulières qui ont amené l’hydravion à percuter l’eau et les problèmes de sécurité sous-jacents systémiques des hydravions au sein de l’industrie.

Au moment de l’accident, le vent soufflait très fort et en rafales. Le pilote était au courant de ces conditions, mais les fluctuations dans la vitesse et la direction du vent, de même que la turbulence mécanique provoquée par le passage du vent au-dessus des obstacles en amont de l’approche, compliquaient les conditions d’amerrissage.

Il y a probablement eu une augmentation de l’intensité du vent de face, et l’aéronef aurait alors plané plus longtemps que prévu une fois dans l’arrondi. Comme la distance d’amerrissage disponible dans cet arrondi diminuait, le pilote a décidé d’interrompre l’approche, de remettre les gaz et d'augmenter l’angle d’attaque de l’hydravion. Il est possible que le pilote ait involontairement permis à la vitesse de l’appareil de diminuer ou qu’un changement d’intensité du vent de face causé par les rafales (cisaillement du vent) ait entraîné le ralentissement soudain de l'hydravion sous la vitesse de décrochage. L’application rapide de la pleine puissance de l’appareil a entraîné un mouvement de lacet à gauche, suivi aussitôt d'un mouvement de roulis. Combinés au grand angle d’attaque et à la faible vitesse, ces effets ont probablement entraîné le décrochage de l’aéronef. L’altitude était insuffisante pour permettre au pilote de maîtriser l’appareil avant qu’il entre en collision avec l’eau. L’aéronef n’était pas équipé d’un avertisseur de décrochage, qui aurait pu donner au pilote une indication supplémentaire du décrochage imminent.

Le passager du siège arrière ne disposait pas d’un dispositif de retenue du torse et a subi une blessure grave à la tête lorsque l’aéronef a percuté l’eau. En raison de cette blessure, le passager a perdu connaissance et s’est noyé. Ce passager était assis à côté de la seule porte de sortie utilisable. Même si cette porte fonctionnait, il est possible que le passager inconscient, bloquant le passage, ait empêché l'utilisation de la sortie.

La porte du pilote ayant été endommagée, il fallait exercer une forte pression sur la poignée pour l’ouvrir. En outre, la petite poignée rotative intérieure originale, qui était encastrée, n’avait pas été remplacée par une poignée plus accessible et plus facile à actionner. L’un ou l'autre de ces facteurs ont pu empêcher le pilote d’ouvrir la porte. Le pilote a survécu à l’impact, mais a été incapable de sortir de l’aéronef, ayant peut-être eu de la difficulté à trouver une autre sortie ou à ouvrir une autre porte, et s’est noyé. Les pilotes d’hydravions commerciaux qui ne reçoivent pas la formation sur l’évacuation subaquatique courent un risque accru de ne pas être en mesure de sortir de l’appareil après un impact avec l’eau.

Le pilote a abrégé l’exposé avant vol sur la sécurité à l’intention des passagers, possiblement parce qu’il s’agissait de voyageurs fréquents. Toutefois, les passagers ignoraient l’emplacement des gilets de sauvetage, et le passager du siège avant ignorait l’existence des ceintures-baudriers. Le port de la ceinture-baudrier aurait probablement réduit la gravité des blessures subies par le passager avant. Le fait de ne pas porter de ceinture-baudrier augmente le risque de blessure ou de décès dans un accident.


 

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les turbulences mécaniques et le cisaillement connexe étaient importants en raison des forts vents en rafales soufflant sur les obstacles en amont de la surface d’amerrissage.
  2. Après l’interruption de l’approche, l’application soudaine de la pleine puissance de l’appareil a entraîné un mouvement de lacet à gauche, suivi aussitôt d'un mouvement de roulis. Combinés au grand angle d’attaque et à la faible vitesse, ces effets ont probablement entraîné le décrochage de l’appareil. L’altitude était insuffisante pour permettre au pilote de maîtriser l’appareil avant qu’il entre en collision avec l’eau.
  3. Le pilote a survécu à l’impact, mais a été incapable de sortir de l’aéronef, ayant peut-être eu de la difficulté à trouver une sortie ou à ouvrir la porte, et s’est noyé.
  4. Le passager du siège arrière ne portait pas de ceinture-baudrier. Cette personne a été grièvement blessée à la tête lorsqu’elle a percuté le siège du pilote devant elle; elle n’est pas sortie de l’avion et s’est noyée.

Faits établis quant aux risques

  1. Les passagers qui ne reçoivent pas un exposé complet sur la sécurité courent un risque accru de ne pas être en mesure d’utiliser l'équipement de sécurité en place ou les procédures d’urgence assez rapidement pour éviter des blessures ou la mort.
  2. Le fait de ne pas porter de ceinture-baudrier augmente le risque de blessure ou de décès dans un accident.
  3. L’absence d’avertisseur de décrochage augmente le risque que le pilote soit inconscient de l’imminence d’un décrochage aérodynamique.
  4. Les pilotes d’hydravions commerciaux qui ne reçoivent pas la formation sur l’évacuation subaquatique courent un risque accru d’être incapables de sortir de l’appareil après un impact avec l’eau.

Mesures de sécurité prises

Exploitant

À la suite de l’accident, l’entreprise a commencé à imprimer les prévisions de zone graphique et à les mettre à la disposition des pilotes chaque matin. Tous les pilotes sont tenus de signer le bulletin météo imprimé après avoir vérifié que les conditions du vol prévu sont favorables.

Mesures de sécurité à prendre

Formation sur l'évacuation subaquatique à l'intention des équipages de vols commerciaux

Au Canada, les voyages en hydravions sont fréquents, notamment en Colombie-Britannique. Chaque année, dans le port de Vancouver, environ 33 000 mouvements d’hydravions transportent près de 300 000 passagers.

Or, selon les conclusions du Bureau de la sécurité des transports (BST), les risques de noyade sont élevés pour les occupants d’hydravions. En effet, les données du BST et du British Columbia Coroners Service (bureau des médecins légistes de la Colombie-Britannique) montrent que, au cours des 20 dernières années, près de 70 % des victimes d’accidents d’hydravion prenaient place dans des hydravions qui se sont écrasés dans l’eau, et ont péri par noyade. Dans la moitié des cas, les corps ont été trouvés dans l’épave submergée. Il n’est pas toujours possible de déterminer les faits avec certitude. Cependant, certaines enquêtes ont permis d’établir que les occupants étaient conscients et capables de se déplacer dans la cabine avant de se noyer. De tels évènements confirment la probabilité que des personnes physiquement aptes se retrouvent coincées dans un avion immergé et se noient.

La présente enquête a permis de conclure que le pilote avait survécu à l’impact, mais s’est noyé, n’ayant pas pu trouver une issue. Les pilotes qui reçoivent une formation sur l’évacuation subaquatique ont de meilleures chances de sortir d’un hydravion et de survivre à un accident.

Transports Canada (TC) a reconnu l’importance capitale de la formation sur l’évacuation subaquatique; à l’heure actuelle, cette formation demeure toutefois facultative. TC a indiqué qu’un processus accéléré était en cours afin d’entreprendre la rédaction de règlements rendant obligatoire la formation sur l’évacuation subaquatique, mais n’a pas fourni de date d’échéance pour ces activités.

Le BST se préoccupe du fait que les pilotes qui n’ont pas reçu la formation sur l’évacuation subaquatique puissent être incapables de sortir d’une épave pour ensuite secourir les passagers. En conséquence, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports exige que tous les équipages d’hydravions commerciaux suivent une formation sur l’évacuation subaquatique. (A13-02)

Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02 (22 janvier 2014)

Transports Canada est en train de rédiger un projet de règlement prévoyant une formation obligatoire sur l’évacuation subaquatique en cas d’urgence à l’intention des équipages d’hydravions à voilure fixe exploités à des fins commerciales (sous-parties 703 et 704) en modifiant les instructions actuelles relatives à la formation obligatoire sur les opérations d’urgence prévue par la norme 723 (Avions) et la norme 724 (Avions) du Règlement de l’aviation canadien.

Le règlement proposé rend obligatoire la formation sur l’évacuation dans le cadre de la formation initiale, ainsi qu’une formation périodique obligatoire à tous les trois ans.

Le règlement proposé devrait faire l’objet d’une publication préalable dans la partie I de la Gazette du Canada pendant l’été 2014.

Ceintures-baudriers pour passagers

Le BST a constaté que le risque de blessures graves ou de décès est plus élevé chez les occupants d’aéronefs légers ne portant pas de dispositif de retenue du torse ou de ceinture-baudrier. Les résultats des études de sécurité réalisées antérieurement par le BST (SA 9401, TP 8655E) ont été appuyés, plus récemment, par une étude réalisée par la Federal Aviation Administration sur les accidents ayant causé des blessures graves ou mortelles en Alaska.

Un nombre important d’hydravions commerciaux exploités au Canada ont été fabriqués avant que soit exigée l'installation de ceintures-baudriers sur les sièges des passagers, et sont, encore aujourd’hui, configurés de cette façon.

Advenant un accident d’hydravion sur l'eau, les occupants inconscients risquent de se noyer, car la perte de connaissance résulte normalement d'un traumatisme crânien. Les passagers retenus et protégés, qui demeurent conscients après l’impact, ont de meilleures chances de sortir d’un hydravion qui coule. On sait que l’utilisation d’un dispositif de retenue à 3 points d’ancrage (ceinture et baudrier) permet une meilleure répartition de la force d’impact et diminue la gravité des blessures à la partie supérieure du corps et à la tête.

Le BST a déjà recommandé (A94-08, A92-01) de doter tous les sièges des petits avions commerciaux de ceintures-baudriers de sécurité. À la suite de ces recommandations, des modifications ont été apportées aux règlements afin d’exiger l'installation de ceintures-baudriers sur tous les sièges du poste de pilotage des aéronefs commerciaux et tous les sièges des aéronefs d’une capacité de neuf passagers ou moins fabriqués après 1986. Cette modification à la réglementation ne concernait pas la vaste majorité des hydravions commerciaux exploités au Canada, qui ont été fabriqués avant 1986.

Le BST estime que, compte tenu des risques supplémentaires liés aux accidents sur l’eau, l’installation de ceintures-baudriers pour tous les passagers d’hydravions permettrait de réduire les risques de blessures entraînant une incapacité physique, et améliorerait ainsi les chances d'évacuation des occupants. En conséquence, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports exige l'installation de ceintures-baudriers sur tous les sièges des hydravions en service commercial homologués pour le transport de 9 passagers ou moins. (A13-03)

Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-03 (22 janvier 2014)

Transports Canada (TC) a fait de grands efforts pour assurer la sécurité des hydravions. En 2006, une équipe d’évaluation des risques s’est réunie afin d’analyser les risques liés à l’évacuation d’un aéronef immergé et d’établir des mesures permettant d’atténuer ces risques. L’équipe s’est penchée sur la possibilité de mettre des ceintures-baudriers à la disposition de tous les occupants. L’analyse faite par l’équipe a révélé que cette solution ne réduirait pas les risques de façon appréciable.

Des inspecteurs de TC, des représentants de l’industrie des hydravions et des fabricants d’aéronefs ont formé un groupe de discussion et ont entrepris, du 22 au 25 août 2011, d’évaluer les risques et d’étudier les recommandations du BST afin d’établir la stratégie d’atténuation la plus susceptible d’accroître les niveaux de sécurité pour l’exploitation efficace et durable des hydravions commerciaux. Après avoir étudié l’utilisation des ceintures-baudriers, le groupe a conclu que d’autres mesures étaient plus prometteuses qu’imposer les ceintures-baudriers.

La plupart des hydravions exploités à des fins commerciales au Canada font partie des catégories normale ou utilitaire. La conception et la configuration de l’habitacle de la majorité de ces aéronefs ne se prêtent guère à l’installation de ceintures-baudriers pour tous les passagers sans exiger un réaménagement important ou une modification de la structure, ou les deux, des aéronefs. La structure de la majorité des aéronefs n’est pas assez robuste pour retenir les ceintures-baudriers en cas d’écrasement et peut gêner l’évacuation. Imposer l’installation de ceintures-baudriers pour tous les occupants n’est pas possible. Chaque demande d’installation de ceintures-baudriers devrait être évaluée de façon individuelle.

Comme l’installation des ceintures-baudriers dans tous les aéronefs est impossible, Transports Canada poursuivra ses efforts d’éducation et de promotion de la sécurité.

En décembre 2013, Transports Canada a publié une Alerte à la sécurité de l’aviation civile (ASAC) relative aux ceintures de sécurité, ainsi qu’un article intitulé « Ceintures-baudriers et ceintures de sécurité – Cliquez deux fois pour sécurité » dans le bulletin Sécurité aérienne — Nouvelles 4/2013. Transports Canada révisera également la Circulaire d’information (CI) 605-004 L’utilisation des ceintures de sécurité — Passagers et membres d’équipage, afin qu’elle corresponde à la CI n° 248 de la FAA.

Préoccupations liées à la sécurité

Avertisseurs de décrochage de l'appareil DHC-2

La réglementation actuelle exige que les avions des catégories normale, utilitaire, acrobatique et navette soient conçus de manière à fournir au pilote un avertissement de décrochage clair et distinct. L'avertissement de décrochage peut être fourni soit par les qualités aérodynamiques inhérentes à l'avion, soit par un dispositif qui donnerait des indications clairement distinctes.

Lorsque le DHC-2 a été certifié, il a été décidé qu’il n’était pas nécessaire d’installer un avertisseur de décrochage puisque l’appareil présentait naturellement des vibrations aérodynamiques à faible vitesse et à grand angle d’attaque qui, estimait-on, constituaient un avertissement clair et distinct d’un décrochage imminent. Par conséquent, si un pilote ne reconnaît pas les vibrations aérodynamiques ou croit qu’il s’agit de turbulence lorsqu’il vole à vitesse faible ou selon un grand angle d’attaque, il risque de ne pas s'apercevoir de l’imminence d’un décrochage. Un avertisseur de décrochage donnant une alerte visuelle, sonore ou tactile peut avertir de manière claire et impérieuse les pilotes d’un décrochage imminent.

Plusieurs aéronefs de type DHC-2 sont toujours exploités au Canada. Le BST a déterminé que ces appareils présentaient une fréquence élevée d'accidents causés par un décrochage aérodynamique et que les conséquences de tels accidents étaient graves.

Les décrochages se produisant durant des phases critiques de vol ont souvent des conséquences désastreuses. Par conséquent, le Bureau craint que les vibrations aérodynamiques du DHC-2 ne fournissent pas aux pilotes un avertissement adéquat de l’imminence d’un décrochage.

Rapport final no A12P0079 du BST — Perte des repères visuels et collision avec le relief

Le 1er juin 2012, un hélicoptère Eurocopter AS350-B2 quitte l’aéroport de Terrace (CYXT), Terrace (B.-C.) à 7 h 54, heure avancée du Pacifique, pour un vol local d’entraînement en montagne avec à son bord deux pilotes et un technicien d’entretien d’aéronef. À 8 h 41, l’hélicoptère heurte le flanc escarpé d’une montagne couverte de neige en plein jour, à environ 4 000 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL). La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) de 406 MHz se déclenche à l’impact, ce qui donne lieu au lancement des activités de recherche. Une entreprise locale de service d’hélicoptère repère le lieu de l’accident environ 1 h 50 min plus tard. Il n’y a pas d’incendie. L’appareil est détruit et il n’y a aucun survivant. Le BST a autorisé la publication du rapport le 6 novembre 2013.


Une vue aérienne du site de l'accident sur la montagne : la queue de l'hélicoptère apparaît comme une petite ligne noire sur la neige de la vallée montagneuse.

Déroulement du vol

Le seul pilote de l’exploitant à Terrace se préparait à prendre congé. Par conséquent, un vol d’entraînement était prévu pour permettre au pilote de relève d’acquérir une certaine familiarité avec la région, la procédure de sortie en vol stationnaire et le vol en montagne. Le pilote de relève est arrivé à Terrace le soir avant le vol de formation. Le congé du pilote de Terrace devait commencer le lendemain du vol d’entraînement.

L’itinéraire de vol de l’exploitant a été déposé auprès de son bureau de régulation des vols à Fort Saint John (C.-B.); il précisait que le technicien d’entretien d’aéronef (TEA) de l’entreprise serait passager. L’appareil a décollé de CYXT à 7 h 54. L’hélicoptère est demeuré à moins de 15 milles marins (NM) de Terrace et volait en direction nord le long du côté est de la vallée de la rivière Kitsumkalum. Les données de position extraites de trois systèmes mondiaux de localisation (GPS) différents ont révélé que certaines manœuvres ont eu lieu à deux endroits avant que l’hélicoptère se dirige vers l’ouest pour traverser la rivière Kitsumkalum. Sur le côté ouest de la vallée, l’hélicoptère est entré dans un ravin en direction sud-ouest et a volé le long du côté droit, ou sud, du ravin. Près du point le plus élevé du ravin, soit environ 3 800 pi ASL, l’hélicoptère a effectué un virage à 180° à gauche et a rebroussé chemin, en descendant, le long du versant nord du ravin. L’hélicoptère a ensuite amorcé un virage à droite, a traversé une crête et est descendu dans un autre ravin parallèle au premier. L’hélicoptère a tourné de nouveau vers le sud-ouest pour remonter le ravin et a commencé à grimper, en réduisant sa vitesse sol, en suivant le contour du relief sur le côté gauche du ravin.

L’hélicoptère montait à environ 1 000 pi/min, puis a rapidement cessé de grimper une fois rendu à environ 4 500 pi ASL, à une vitesse sol de 45 kt. Il a amorcé un virage à droite près du point culminant du ravin. Lorsque l’hélicoptère a viré, il est resté à 4 500 pi pendant environ 9 s avant de descendre à un rythme accéléré et d’augmenter sa vitesse sol en resserrant le rayon de virage. Selon les données récupérées et enregistrées à 1 s d’intervalle, l’hélicoptère a effectué un virage d’environ 285° en 25 s et a descendu les 220 derniers pi jusqu’au lieu de l’accident en 3 s (4 400 pi/min). Il a percuté de front, mais légèrement à gauche du centre, le flanc enneigé de la montagne dont la pente était de 30°, à environ 4 000 pi ASL (54,563° N, 128,933° W) à 8 h 41.


Tracé des données GPS relatives au vol ayant mené à l'accident (image : Google Earth))

Analyse

Les circuits de l’aéronef ont été examinés, et aucun signe de défectuosité n’a été découvert. Les pilotes étaient tous deux expérimentés, et le pilote instructeur connaissait la région. Ni la fatigue ni les facteurs physiologiques ne sont considérés comme des facteurs contributifs à cet accident. Par conséquent, la présente analyse portera principalement sur les événements, les conditions et les facteurs sous-jacents qui ont donné lieu à la prise de décisions du pilote (PDP).  

Le vol d’entraînement a eu lieu à ce moment-là parce que c’était la seule occasion qu’avait le pilote de relève de recevoir de la formation supplémentaire sur le vol en montagne et la procédure de sortie en vol stationnaire et de se familiariser avec la région avant que le pilote instructeur parte en vacances. Il est inhabituel pour une troisième personne de se trouver à bord durant un vol d’entraînement au pilotage. Toutefois, puisque la formation devait aborder la procédure de sortie en vol stationnaire, il fallait que quelqu’un puisse sortir de l’appareil et remonter à bord pendant que l’hélicoptère était en vol stationnaire, et il n’y avait que trois membres du personnel de l’entreprise à la base de Terrace.

Opérations par mauvais temps et par faible visibilité

Les conditions et les prévisions météorologiques à Terrace étaient propices au vol selon les règles de vol à vue (VFR). Les pilotes étaient probablement au courant des prévisions faisant état de restrictions temporaires quant au couvert nuageux et à la visibilité ainsi qu’aux risques de givrage sur la cellule de l’appareil dans la région.

À mesure que l’hélicoptère prenait de l’altitude, le relief couvert de neige près du sommet du ravin limitait probablement le nombre de repères visuels qui aident le pilote à percevoir les distances. Il est probable que les crêtes des montagnes étaient obscurcies par le couvert nuageux, donnant lieu à des conditions de voile blanc ou de temps laiteux et à une perte partielle ou complète des repères visuels à l’horizon. Les enregistrements de la trajectoire de vol indiquent qu’un virage à droite a été amorcé à 4 500 pi ASL, formant un arc homogène et régulier correspondant à la trajectoire de vol d’un aéronef qui entre dans une spirale. La puissance du moteur, qui était relativement faible, et l’absence de tout signe de givrage sur la cellule après l’accident suggèrent que le givrage de la cellule n’était pas un facteur en cause dans cet événement.

L’entreprise et les pilotes étaient autorisés à effectuer des vols par faible visibilité dans un espace aérien non contrôlé. En approuvant cette exception, Transports Canada (TC) autorise les vols VFR dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC) et à visibilité réduite. De nombreux exploitants d’hélicoptères détiennent cette spécification d’exploitation, et on y a habituellement recours en tant que norme d’exploitation. Conformément aux conditions de cette autorisation, l’exploitant avait mis en place des politiques, des procédures et un programme de formation pour se prémunir contre les risques liés aux conditions météorologiques. La formation de pilotage obligatoire porte principalement sur les compétences en matière de PDP afin d’éviter la perte de repères visuels. Les conditions météorologiques minimales pour les vols VFR comprennent une exigence de visibilité minimale visant à contrer la perte de repères visuels.

Les vols effectués lorsque la visibilité est réduite à ½ mille terrestre (0,5 SM) posent des risques plus élevés de perte involontaire des repères visuels. À l’égard de la visibilité, la spécification d’exploitation autorise le pilote à voler lorsque la visibilité passe de 1 SM à 0,5 SM, à condition qu’il soit suffisamment expérimenté, qu’il ait reçu la formation appropriée et que l’hélicoptère vole à vitesse réduite. Toutefois, elle n’exige pas que les pilotes aient acquis une compétence en vol aux instruments ou que les appareils soient certifiés pour voler dans des conditions IMC. Selon les recherches et les statistiques, si un pilote autorisé à voler en mode VFR n’a pas reçu de formation de base et n’a pas un minimum de compétences en vol aux instruments, le temps moyen avant la perte de maîtrise, dans la plupart des cas, se mesure en minutes.

À l’heure actuelle, les risques liés aux vols VFR dans des conditions météorologiques défavorables demeurent importants, et TC n’a pas indiqué qu’il prévoyait prendre quelque mesure que ce soit pour réduire les risques qui existent lorsque l’on permet aux compétences de base en vol aux instruments d’un pilote d’hélicoptère commercial non qualifié au vol aux instruments de se détériorer, comme décrit dans la recommandation A90-81Footnote 3.

Prise de décisions du pilote

En se fondant sur le manuel d’exploitation de la compagnie (MEC), le fait que la vitesse sol ait été réduite alors que l’hélicoptère prenait de l’altitude dans le ravin pourrait indiquer que des mauvaises conditions de visibilité ont été rencontrées. Toutefois, le fait que le pilote ait continué à grimper à un taux de 1 000 pi/min ne corrobore pas cette hypothèse. Selon les enregistrements de la trajectoire de vol, l’hélicoptère a maintenu une altitude relativement stable au-dessus du relief se trouvant directement en dessous, mais un examen des paramètres du moteur n’a pas révélé que la puissance du moteur était suffisante pour franchir le relief escarpé. Le taux de montée jusqu’à une altitude de 4 500 pi ASL suggère que les pilotes ne considéraient pas leur situation comme étant particulièrement dangereuse. Toutefois, la mise en palier rapide à 4 500 pi, combinée à l’amorce d’un virage à droite, suggère que les conditions ont changé et que les pilotes ont peut-être soudainement perdu le sol de vue. Aussitôt que le sol est perdu de vue, la priorité du pilote serait de retrouver ses repères visuels en descendant, en effectuant un virage, ou en faisant les deux, tout en conservant la maîtrise de l’hélicoptère. Selon la trajectoire de vol qui a suivi, le pilote a tenté d’effectuer un virage et une lente descente. Cependant, au cours de cette manœuvre, le pilote, qui n’avait pas reçu de formation sur le vol aux instruments, est devenu désorienté, a perdu la maîtrise de l’hélicoptère et est entré en collision avec le relief couvert de neige.

Incendie

Le fait que la batterie de l’appareil ait été installée à l’écart dans la poutre de queue et que les câbles à haute intensité de courant aient été acheminés derrière la cabine et au-dessus de celle-ci a probablement atténué le risque d’inflammation du carburant déversé.


Le rotor et la queue de l'hélicoptère qui s'est écrasé, faisant saillie de la neige sur la montagne.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’hélicoptère a probablement rencontré des conditions météorologiques de vol aux instruments, ce qui a fait perdre au pilote le contact visuel avec le sol et l’a désorienté, donnant lieu à une perte de maîtrise de l’appareil et à une collision avec le relief.
  2. Ni l’un ni l’autre des pilotes n’était titulaire d’une qualification de vol aux instruments ou n’avait récemment suivi une formation de vol aux instruments, et l’hélicoptère n’était pas équipé pour le vol aux instruments, ce qui a contribué à la perte de maîtrise de l’appareil alors qu’il volait dans des conditions météorologiques de vol aux instruments.

Fait établi quant aux risques

  1. Les vols effectués lorsque la visibilité est réduite à 0,5 SM posent des risques plus élevés de perte involontaire des repères visuels.

Autre fait établi

  1. Le fait que la batterie de l’appareil ait été installée à l’écart dans la poutre de queue et que les câbles à haute intensité de courant aient été acheminés derrière la cabine et au-dessus de celle-ci a probablement atténué le risque d’inflammation du carburant déversé.

Mesures de sécurité prises

Exploitant

L’exploitant a pris les mesures suivantes :

  • suspension de l’utilisation de la spécification d’exploitation délivrée par Transports Canada permettant les opérations par faible visibilité;
  • élaboration et mise en œuvre d’une procédure avant vol d’évaluation des risques devant être suivie avant tous les vols;
  • rédaction d’un manuel des politiques et des procédures de formation au pilotage (seuls les membres d’équipage essentiels sont admis à bord durant tous les vols d’entraînement);
  • mise en œuvre d’un système de surveillance des données de vol;
  • achat d’un simulateur de vol Astar ciblant principalement la formation sur les impacts sans perte de contrôle (CFIT) et les conditions météorologiques imprévues;
  • ajout d’un cours sur les CFIT à son programme annuel de formation au sol;
  • création d’un poste d’assurance de la qualité au sein de son service des opérations aériennes;
  • ajout d’une formation sur les facteurs humains comprenant des ateliers annuels sur la prise de décisions et la gestion des ressources en équipe pour le personnel navigant et le personnel de maintenance;
  • modification de ses procédures d’exploitation normalisées qui précisent maintenant une visibilité minimale de 1 mille, un couvert nuageux minimal de 500 pi et l’interdiction de voler dans les nuages;
  • maintien des efforts en vue de faire prendre conscience à ses clients des risques liés au vol à basse altitude et par faible visibilité.

Rapport final no A12W0121 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 26 août 2012, un Cessna 172M décolle de l'aéroport de Springbank (Alb.) selon les règles de vol à vue afin d'effectuer une patrouille aérienne de pipelines vers le sud au-dessus de contreforts. Pendant que l'aéronef survole un tronçon de pipeline franchissant le ruisseau Chaffen, à environ 22 milles marins (NM) à l'ouest-nord-ouest de Claresholm (Alb.), à proximité du réservoir Chain Lakes, il entre en vrille, amorce une descente abrupte et entre en collision avec le relief à 17 h 34, heure avancée des Rocheuses. Le pilote, seul occupant de l'aéronef, subit des blessures mortelles. L'aéronef est détruit sous la force de l'impact, et aucun incendie ne se déclare après l'impact. La radiobalise de repérage d'urgence (ELT) de 406 MHz s'active dès l'impact. L'accident est survenu en plein jour. Le BST a autorisé la publication du rapport le 17 juillet 2013.

Photographie aérienne du site de l’accident regardant vers le sud, incluant une vue sur l’autoroute 22 à l’est, et une vue sur le franchissement du cours d’eau par le pipeline à l’ouest.
 

Analyse

Rien n’indique qu’un des circuits de l’aéronef a provoqué la perte de maîtrise de l’aéronef et la collision avec le sol. En conséquence, l’analyse portera sur le pilotage de l’aéronef et l’environnement du vol.

La patrouille de pipelines chez l’exploitant comprenait la prise de photos par un seul pilote/observateur, qui devait souvent effectuer un virage à gauche afin d’obtenir une vue la plus dégagée possible de la zone à observer. Durant ces manœuvres, les angles d’inclinaison avoisinaient souvent 45°, et dépassaient parfois 50°. Le pilote aurait été en train d’observer l’extérieur avec un appareil-photo au moment où l’aéronef se trouvait dans une phase de vol critique. À ce moment-là, l’attention du pilote aurait été détournée des commandes et de la conduite de l’aéronef.

Aucune donnée ne permet d’établir les caractéristiques de vrille du Cessna 172 muni de réservoirs de carburant supplémentaires. Les conditions de vol durant la patrouille et la prise de photos de la traversée du cours d’eau étaient propices au décrochage et à la mise en vrille qui a suivi. Ces conditions auraient été une vitesse indiquée relativement faible avec un angle d’attaque prononcé, un angle d’inclinaison prononcé vers la gauche, une puissance moteur modérée et probablement un braquage à gauche trop important de la gouverne de direction. La descente abrupte, le court sillon au sol laissé par l’épave et la faible vitesse-sol dénotent une perte de maîtrise à basse altitude attribuable à un décrochage aérodynamique. Les marques au sol révèlent que le mouvement de vrille avait été arrêté, mais que l’aéronef se trouvait à une altitude trop basse pour réduire la vitesse de descente élevée.

Le pilote possédait une longue expérience aux commandes du Cessna 172 et dans la patrouille des pipelines, et il était habitué à manœuvrer dans les virages serrés à basse altitude tout en inspectant et en photographiant des zones au sol. Dans le cadre de patrouilles de pipelines à basse altitude à un pilote, la tâche additionnelle de la prise de photos constitue un facteur de risque pouvant contribuer à distraire le pilote de ses tâches principales et à accroître le risque d’une perte de maîtrise. Cependant, aucune raison concrète ne permet d’expliquer la perte de maîtrise de l’aéronef.

Il n’a pas été possible de déterminer la raison pour expliquer le changement du bruit du moteur au moment de l’amorce du décrochage. Le moteur semble avoir fonctionné normalement durant la descente, et certains signes dénotent l’application d’une forte puissance au moment de l’impact. Il est peu probable qu’une interruption de l’alimentation ait causé la perte de maîtrise de l’aéronef.


Photographie aérienne du lieu de l’accident

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pour des raisons indéterminées, pendant les manœuvres de patrouille de pipelines à basse altitude, la maîtrise de l’aéronef a été perdue, et l’aéronef est alors entré en décrochage aérodynamique puis en vrille.
  2. Bien que le pilote ait été en mesure d’arrêter la vrille, l’aéronef se trouvait à trop basse altitude pour permettre une sortie de décrochage avant que celui-ci ne percute le sol.

Faits établis quant aux risques

  1. Dans le cadre de vols d’inspection à basse altitude à un seul pilote, toute tâche supplémentaire au pilotage de l’aéronef, telle que la prise de photos, accroît le risque de perte de maîtrise.

Notes de bas de page

Note de bas de page 1

G.A. Klein, The Recognition-Primed Decision (RPD) model: Looking back, looking forward, dans Naturalistic Decision Making, éditeurs C.E. Zsambok et G. Klein, 1997, pages 285-292.

Retour à la référence de la note de bas de page 1 referrer

Note de bas de page 2

au moment de l’enquête

Retour à la référence de la note de bas de page 2 referrer

Note de bas de page 3

La recommandation A90-81 se lit comme suit : Le BST recommande que le ministère des Transports exige que les pilotes professionnels d’hélicoptère subissent, au cours de leur vérification annuelle de compétence pilote, un contrôle de leur aptitude à exécuter les manœuvres de base du vol aux instruments.

Retour à la référence de la note de bas de page 3 referrer

Date de modification :