Sécurité aérienne - Nouvelles 3/2003

Sécurité du système

Un CRFI inexact contribue à une sortie de piste

Vue d'artiste de la sortie de piste
Vue d'artiste de la sortie de piste

Le 27 mars 2022, un Fokker F-28 effectuait un vol de nuit entre Toronto (Ontario) et Saint John (Nouveau-Brunswick) avec 4 membres d'équipage et 51 passagers à bord. L'avion s'est posé à Saint John à 0 h 30, heure locale, sur l'axe de la piste 05. Après la prise de contact du train avant, l'avion s'est mis à dériver à gauche de façon ingouvernable, et les roues du train principal gauche ont quitté la piste sur quelque 900 pieds avant d'y revenir. À son point le plus éloigné, la trace laissée par le train principal gauche se trouvait à 15 pieds du bord de la piste. Les dommages subis par l'avion se sont limités à quelques petites coupures dans les pneus du train principal droit et du train avant. Personne n'a été blessé parmi les passagers et membres d'équipage. Le présent résumé est tiré du rapport final numéro A02A0038 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

On a communiqué à l'équipage un coefficient canadien de frottement sur piste (CRFI) de 0,52 pour la piste 05, coefficient qui avait été mesuré à 0 h 12 et qui se trouvait bien au-dessus du CRFI minimal. Ce résultat correspond à des caractéristiques de bon frottement équivalant approximativement à une piste humide recouverte de 0,02 pouce d'eau. Ayant cette information en main et même si on signalait que la piste 05 était recouverte à 100 % de neige d'une épaisseur de ¼ de pouce, l'équipage a décliné l'offre de nettoyage de l'axe de la piste. Cependant, les conditions se détérioraient rapidement, et à 0 h 22, on a mesuré le CRFI de la piste 14/32, laquelle ne servait pas aux atterrissages, et on a obtenu un résultat de 0,23 avec la même quantité de contaminant. Le personnel au sol ne s'est pas rendu compte de l'importance des écarts dans les CRFI; par conséquent, il n'y a eu aucune réévaluation de la validité de la mesure du CRFI de la piste 05.

La valeur du CRFI de la piste qui ne servait pas aux atterrissages n'a pas été fournie à l'équipage. On ne sait pas si le fait d'avoir eu connaissance de ce renseignement l'aurait fait changer d'avis quant à la décision d'atterrir sur la piste 05 ou l'aurait amené à demander un déneigement de la piste. Le CRFI de la piste 05 avait été mesuré 20 minutes avant l'atterrissage et avait été communiqué à l'équipage 10 minutes avant le posé. Compte tenu de ce laps de temps relativement court, l'équipage ne s'attendait pas à une modification importante des caractéristiques de frottement et il s'est donc fié au compte rendu sur l'état de la surface de la piste RSC/CRFI pour établir la pertinence d'un atterrissage sur la piste 05.

Puisque la température était juste un peu au-dessus du point de congélation, la neige fondante qui se trouvait au-dessous de la neige sur la piste 05 n'était probablement pas détectable au moment de la mesure du CRFI, ou elle est essentiellement apparue après que le CRFI a été mesuré. Quoi qu'il en soit, le CRFI de 0,52 a été jugé valide au moment de la mesure, mais il ne donnait pas une indication exacte des caractéristiques de frottement sur la piste au moment de l'atterrissage.

Le BST a conclu que les mauvaises caractéristiques de frottement sur la piste inhérentes à la présence de neige fondante n'ont pas permis à l'équipage de corriger la trajectoire de l'avion après le posé des roues, et l'appareil a glissé à l'extérieur de la piste.

Mesures de sécurité prises - En mai 2002, le BST a envoyé à Transports Canada un avis de sécurité aérienne portant sur la pertinence des comptes rendus RSC/CRFI et sur la connaissance, par les équipages de conduite, des limites de tels comptes rendus. Dans cet avis, il était suggéré à Transports Canada d'envisager un moyen permettant d'avertir les équipages de conduite et les autres membres de la communauté aéronautique des limites des comptes rendus RSC et CRFI, notamment quant la température ambiante à un aéroport est voisine du point de congélation et qu'il y a présence de précipitations ou d'humidité visible. En plus du présent article relatif à l'accident s'étant produit à Saint John, Transports Canada a publié dans le numéro 1/2003 du bulletin Sécurité aérienne - Nouvelles l'article intitulé « Juste un peu de neige fondante. », et il prévoit publier un troisième article dans le bulletin 4/2003 sur les effets de la neige fondante sur les performances des avions.

L'exploitant a pris des mesures afin de réduire les risques de sortie de piste en cas de présence éventuelle de neige fondante. Il a notamment publié un Bulletin d'exploitation pour avertir les équipages de conduite des risques qu'un compte rendu CRFI perde toute validité immédiatement après que la mesure est effectuée, notamment dans des conditions météorologiques changeantes au cours desquelles la température se situe au point de congélation ou presque et les surfaces sont contaminées par de la neige, de la neige fondante, de la glace ou de l'eau stagnante, ou dans des circonstances au cours desquelles des précipitations ont lieu ou de l'humidité est visible pendant l'approche et l'atterrissage. Il va aussi demander aux équipages d'envisager de retarder l'atterrissage et de ne considérer la validité des comptes rendus CRFI qu'après que la piste aura été balayée, tout en tenant compte comme il se doit de l'épaisseur des contaminants ayant pu s'accumuler entre le moment de la mesure du CRFI et l'atterrissage comme tel.

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