Sécurité aérienne - Nouvelles 3/2004

Sécurité du système

Chevauchement de conditions VFR de nuit et IFR

L'aéronef a percuté la surface gelée du lac, a rebondi puis a repris son vol.Le 29 janvier 2003, un Beech 99 avec deux pilotes et trois passagers à bord partait de Pikangikum (Ontario) pour un vol selon les règles de vol à vue de nuit (NVFR) à destination de Poplar Hill (Ontario). Il était 18 h 38, heure normale du Centre (HNC). Le commandant de bord, qui est le pilote aux commandes en place droite, a effectué un décollage normal de la piste 27 au bout de laquelle se trouvait un lac. Vers 400 pi au-dessus du sol (AGL), le pilote a amorcé un virage à droite en montant vers sa route. Pendant le virage, puisqu'il avait de la difficulté à lire l'horizon artificiel, il s'est concentré sur l'angle d'inclinaison latérale de l'avion. Le copilote a annoncé que l'appareil accusait un taux de descente de 2 000 pi/min et a pris les commandes. L'aéronef a percuté la surface gelée du lac, a rebondi puis a repris son vol. Le copilote a gardé la maîtrise des commandes pendant que le commandant de bord tentait de mettre en drapeau l'hélice droite endommagée. Croyant que les deux hélices avaient subi des dégâts, le copilote s'est posé d'urgence sur le lac. L'appareil a été lourdement endommagé, mais personne n'a été blessé. Ce résumé s'inspire du rapport final A03C0029 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

Puisque le copilote qui devait prendre place à bord était malade, l'exploitant l'a remplacé par un pilote de relève. À son arrivée, le pilote de relève est devenu commandant de bord en raison de son ancienneté au sein de la compagnie, et le commandant d'origine a dû assumer les fonctions de copilote. Ce dernier avait effectué sa première série de vols réguliers à partir de siège gauche, et le poste de pilotage avait été adapté à ses besoins. Lorsque le nouveau commandant de bord est arrivé, il était donc plus pratique qu'il occupe le siège de droite. Le manuel d'exploitation de l'exploitant autorise un pilote qualifié en place gauche à piloter du siège droit pourvu qu'il ait suivi une formation annuelle à partir du siège droit. Or, le nouveau commandant n'avait jamais suivi une formation en place droite à titre de commandant de bord dans cette compagnie.

Les deux pilotes étaient titulaires d'une licence de pilote de ligne valide, et leur contrôle de la compétence du pilote ainsi que leur formation obligatoire étaient à jour. Le commandant avait accumulé environ 4 800 heures de vol en neuf ans, et il était commandant de bord sur Beech 99 depuis deux ans. Le copilote avait huit années d'expérience et totalisait environ 4 200 heures de vol. Il était également commandant de bord sur Beech 99 depuis deux ans.

Après un changement d'équipage, le vol a continué à destination de Pikangikum dans des conditions météorologiques de vol à vue (VMC) de nuit. Pendant ce vol, le copilote, également pilote aux commandes, a réglé l'éclairage des instruments de bord pour les deux membres d'équipage. Le commandant de bord, qui n'était pas aux commandes, a baissé l'intensité lumineuse des instruments du côté droit du poste de pilotage puisqu'il la trouvait trop forte. L'avion s'est posé à Pikangikum, les passagers sont descendus et les bagages ont été déchargés. Trois passagers ont pris place à bord avec leurs bagages pour le vol à destination de Poplar Hill. Pendant ce temps, l'équipage s'affairait sous le fort éclairage de l'aire de trafic. Une fois les passagers et leurs bagages à bord, les deux pilotes ont pris leur place, le commandant de bord et pilote aux commandes pour le départ à destination de Pikangikum dans le siège droit. Le commandant n'a pas modifié l'éclairage des instruments de droite réglé auparavant pour le vol jusqu'à Pikangikum.

Le commandant a roulé jusqu'à la piste, a décollé normalement et a établi l'avion dans un taux de montée de 1 500 pi/min. Lorsque le copilote a annoncé un taux positif, le commandant a commandé la rentrée du train. Une quinzaine de secondes après le décollage, le copilote a effectué l'appel obligatoire à 400 pi. Le commandant a ordonné la rentrée des volets et, une fois que le copilote lui a confirmé que les volets étaient rentrés, il a demandé l'affichage de la puissance de montée et l'exécution des vérifications après décollage. Le copilote en a accusé réception et le commandant a indiqué qu'il amorçait un virage vers Poplar Hill.

Le copilote affichait la puissance de montée au moment où le commandant amorçait son virage. Le commandant avait l'intention d'établir une inclinaison latérale de 20° à 25°, mais il avait beaucoup de mal à voir clairement l'horizon artificiel. Bien que la maquette était inclinée jusqu'à l'un des repères de l'horizon artificiel, le commandant ne pouvait confirmer l'angle d'inclinaison véritablement atteint. Tout à fait concentré sur l'horizon artificiel, le commandant s'était même penché vers l'avant pour identifier l'inclinaison affichée. Il sortait à peine du virage lorsque le copilote lui a dit que l'avion descendait à 2 000 pi/min. Le commandant a aussitôt tiré sur le manche. Lorsque le copilote s'est rendu compte qu'il s'approchait rapidement de la surface gelée du lac (visible puisque qu'un phare d'atterrissage était toujours allumé), il a lui aussi agrippé le manche pour le tirer. Toutefois, l'effort combiné des deux pilotes n'a pas empêché l'avion de percuter la surface gelée du lac. L'appareil a heurté la surface, les ailes à l'horizontale, le train rentré, puis a rebondi. Il était doté d'une nacelle ventrale qui a absorbé la plus grande partie des forces d'impact, le reste l'ayant été par les deux pieds de neige qui recouvraient la surface.

Voyant que l'hélice droite ralentissait, le commandant a tenté de la mettre en drapeau. Les deux pilotes ont conclu qu'il était préférable de se poser immédiatement sur la surface gelée. Le copilote a donc exécuté un atterrissage forcé à 1,5 mille marin (NM) environ de l'extrémité départ de la piste 27. L'appareil s'est immobilisé après avoir glissé sur une distance d'environ 300 pi sur la surface gelée et enneigée. L'équipage a communiqué par radio avec le personnel de la compagnie à l'aéroport, et peu de temps après, les passagers et l'équipage ont pu être transportés à l'aéroport.

Les dommages ont été limités aux moteurs, aux hélices et au-dessous du fuselage, des ailes et des volets. L'inspection de la cellule, des commandes et des moteurs n'a révélé aucune anomalie préalable à l'impact. Le poste de pilotage et la cabine n'ont subi aucun dommage interne. Les instruments de vol des deux côtés du tableau de bord ont été retirés de l'appareil pour être vérifiés, mais aucune anomalie n'a été décelée.

À propos des vols NVFR dans l'espace aérien non contrôlé, l'article 602.115 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) stipule qu' « Il est interdit à quiconque d'utiliser un aéronef en vol VFR dans l'espace aérien non contrôlé, à moins que les conditions suivantes ne soient réunies : a) l'aéronef est utilisé avec des repères visuels à la surface [.] ». Le bulletin météorologique spécial de 18 h 24 HNC pour Red Lake (Ontario), à 46 NM de Pikangikum, était le suivant : vent de 210° à 15 kt, visibilité de 12 milles terrestres, légères averses de neige et poudrerie, plafond de nuages fragmentés à 2 500 pi et température de -15 °C. Le temps à Pikangikum était apparemment similaire. La lune était à son dernier quartier décroissant et n'était pas visible. La nuit était donc très sombre.

Analyse — Le décollage et le départ se sont déroulés conformément aux procédures d'utilisation normalisées de la compagnie. Le commandant de bord, également pilote aux commandes, avait des compétences à jour pour piloter du siège gauche mais n'avait pas suivi la formation annuelle obligatoire en place droite pour piloter à partir de cette position. Par conséquent, ses compétences n'étaient pas à jour pour piloter en place droite.

Puisque l'aire de trafic était fortement éclairée et que le commandant n'avait aucune difficulté à voir le tableau de bord, il n'a pas réglé l'éclairage de l'horizon artificiel avant le décollage. Une fois en vol toutefois, l'intensité de l'éclairage était trop faible pour que le commandant puisse voir clairement l'horizon artificiel. Il s'est donc concentré sur l'inclinaison latérale sans pour autant contrevérifier l'angle de montée avec les autres instruments, ce qui a rapidement donné lieu à un taux de descente élevé. Lorsque le copilote a annoncé la descente et le commandant a été incapable de reprendre la vue d'ensemble de la situation, le copilote a judicieusement pris les commandes. Vu les dommages subis par les hélices et les moteurs, l'unique option était donc l'atterrissage forcé sur le lac.

L'avion a décollé en direction d'un lac où il n'y avait aucune lumière au sol ni autour de l'appareil une fois ce dernier à l'extérieur de la zone de l'aéroport. L'absence de lumière au sol et dans le ciel a créé des conditions dans lesquelles le vol à vue par rapport au sol était devenu très difficile, voire impossible. En présence de repères visuels convenables à l'extérieur, tout pilote incertain de son assiette est porté à regarder à l'extérieur pour s'orienter. L'éclairage ambiant extérieur après le décollage au cours du vol en cause a pour ainsi dire été tout à fait inutile pour aider l'équipage à s'orienter. Il est fort probable que le commandant ne se fiait uniquement qu'aux instruments de bord et que ces derniers n'étaient pas suffisamment éclairés pour qu'il puisse confirmer l'assiette de l'appareil. Essentiellement, ce vol n'a pas été effectué conformément aux règles de vol à vue (VFR).

Le BST a déterminé que le commandant a décidé de piloter à partir du siège droit au cours d'un départ la nuit alors que ses compétences n'étaient pas à jour pour piloter du siège en question. De plus, il n'a pas réglé convenablement l'éclairage de ses instruments pour le décollage de nuit et n'a donc pas pu lire l'horizon artificiel efficacement. Il n'avait donc plus conscience de la situation après le décollage, et il a par la suite perdu la maîtrise de l'appareil. Le BST a en outre déterminé que le plan de vol déposé était pour un vol VFR alors qu'en réalité les conditions étaient IFR.

NDLR : Dans des conditions NVFR, le mélange de procédures VFR et IFR peut être mortel. Si l'équipage avait plutôt planifié un vol IFR, il aurait sans doute configuré convenablement l'éclairage du poste de pilotage, et il se serait probablement aperçu de l'écart par rapport à une montée en IFR avant qu'il ne soit trop tard. La réglementation NVFR est remise de plus en plus en question après de tels accidents. Les pilotes doivent pouvoir distinguer les conditions NVFR des conditions IFR et planifier leurs vols en conséquence. En outre, les conditions dans lesquelles le commandant de bord d'origine a dû assumer les fonctions de copilote à l'arrivée du pilote de relève ont pu contribuer à la suite d'événements, surtout le fait qu'il était « plus pratique » de laisser le commandant de bord d'origine en place gauche. Les pilotes chevronnés comme les deux en cause ont l'habitude de changer de siège, et cela n'aurait pris que quelques minutes tout au plus. En soi, il n'y a rien de mal à ce que le commandant occupe le siège droit. Ce que l'on remet en question est plutôt la décision d'exécuter un décollage à partir du siège droit dans de telles circonstances. Les compétences de pilotage à partir du siège droit sont très utiles dans des conditions contrôlées telles qu'en vol VFR, au cours d'un vol d'instruction en double commande et pendant une urgence. Puisque la ligne ténue entre le vol NVFR et le vol IFR a été dépassée, la décision en question s'est avérée tout à fait mauvaise.

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