Sécurité aérienne - Nouvelles 3/2004

Sécurité du système

Rapports du BST publiés récemment

NDLR : Les sommaires suivants sont extraits des rapports finaux du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été dépersonnalisés, et ils ne contiennent que les résumés et quelques faits établis. Pour obtenir plus d'information, communiquez avec le BST ou visitez son site Web (http://www.bst.gc.ca/).

Rapport final du BST A02P0136 — Décrochage au décollage

Décrochage au décollageLe 1er juillet 2002 à 12 h 14, heure avancée du Pacifique (HAP), un Cessna 172N loué décollait de l'aéroport Boundary Bay (Colombie Britannique) pour un vol de plaisance local. À bord se trouvaient le pilote et trois passagers. Le décollage de la piste 25 a semblé normal jusqu'à ce que les atterrisseurs principaux quittent le sol, moment où l'avion s'est fortement cabré. L'appareil est monté jusqu'à une hauteur de 100 à 150 pi environ, s'est incliné sur la droite puis sur la gauche et encore une fois sur la droite avant de s'écraser en piqué sur la piste et sur son aile droite. Un incendie s'est déclaré au voisinage du capotage moteur gauche. Il était alimenté par une conduite de carburant rompue reliée au réservoir gauche, mais des spectateurs ont pu l'éteindre rapidement au moyen d'extincteurs portatifs. Deux passagers ont perdu la vie, le pilote a subi de graves blessures et le troisième passager est décédé à l'hôpital le lendemain. L'avion est une perte totale.

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

1.  Sur l'indicateur dans le poste de pilotage, le compensateur de la gouverne de profondeur était réglé à mi-chemin entre les positions neutre (de décollage) et plein cabré, ce qui a donné lieu à un fort moment de cabrage au déjaugeage. L'avion a ensuite fait un décrochage aérodynamique à une hauteur à partir de laquelle le redressement était impossible.

2.  La liste de vérifications utilisée par le pilote ne comportait aucune procédure permettant de vérifier la position du compensateur de la gouverne de profondeur avant de décollage.

3.  Les volets étaient mal réglés pour le décollage, ce qui a rendu l'aéronef encore plus instable.

4.  L'avion était surchargé au décollage, et il est peu probable que le calcul de la masse et du centrage ait été effectué avant le vol.

5.  L'avertisseur sonore de décrochage était en panne et ne s'est sans doute pas fait entendre pendant l'accident.

6.  La plaque de la commande des volets installée autour de cette dernière ne convenait pas à ce modèle particulier de Cessna 172 puisqu'elle limitait la sortie des volets à un maximum de 30°.

Rapport final du BST A02C0072 — Sortie de piste

Sortie de pisteLe 16 avril 2002, un Swearingen SA226 TC Metro II effectuait un vol régulier selon les règles de vol aux instruments (IFR) depuis St. Theresa Point à destination de Winnipeg (Manitoba), avec deux pilotes et 13 passagers à bord. L'équipage s'attendait à effectuer une approche à vue vers la piste 36 de l'aéroport international de Winnipeg mais, en raison d'un conflit de circulation, il a accepté des vecteurs en vue d'une approche aux instruments (ILS) sur la piste 13. Vers 19 h 08, heure avancée du Centre (HAC), l'avion s'est posé à droite de l'axe de piste, puis a dévié davantage vers la droite pour enfin quitter la piste, endommager un feu de bord de piste, un feu de bord de voie de circulation et un panneau d'identification de piste. Il a ensuite poursuivi sa course sur 1 150 pi entre deux pistes et s'est immobilisé à proximité de l'intersection des pistes 13/31 et 18/36. Aucune blessure n'a été signalée. Le moteur gauche (Garrett TPE 33) a été endommagé en ingérant de la boue et de la végétation. L'aile droite, l'aile gauche et le fuselage ont été endommagés à l'impact avec les feux de bord de piste et de voie de circulation et le panneau d'identification de piste. Une fois l'appareil immobilisé, l'équipage a arrêté les moteurs et a communiqué sa position au contrôleur de la circulation aérienne de l'aéroport de Winnipeg. L'avertisseur d'écrasement de l'aéroport a été déclenché, et le personnel d'intervention d'urgence est arrivé sur les lieux.

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

1.  L'avion s'est posé pendant une averse. Il a sans doute fait de l'hydroplanage, est devenu ingouvernable et est sorti de piste.

2.  Sur bref préavis, on a demandé à l'équipage d'effectuer son approche vers une piste où le vent arrière dépassait les limites établies dans le MANOPS pour piste humide et de se poser dans un vent traversier presque aux limites en question.

3.  L'équipage a exécuté une approche aux instruments dans des conditions météorologiques aggravées par la pluie battante, la faible visibilité, le cisaillement du vent, la turbulence et des composantes vent arrière et vent de travers.

Mesures de sécurité — Après l'accident, l'exploitant a ajouté un segment sur la gestion des ressources de l'équipage à son programme de formation destiné aux pilotes de d'aéronefs Metro.

Rapport final du BST A02C0145 — Collision avec un plan d'eau

Collision avec un plan d'eauLe 29 juin 2002 vers 14 h 10, heure normale du Centre (HNC), un hydravion Cessna A185F décollait du lac Engemann (Saskatchewan) pour un vol selon les règles de vol à vue (VFR) à destination du lac Thomson, avec un pilote et deux passagers à bord. L'appareil se trouvait à environ 10 à 15 pi au-dessus de l'eau, les ailes à l'horizontale et en assiette de montée, lorsque le pilote a jeté un coup d'oeil sur sa gauche. Avant qu'il n'ait pu regarder vers l'avant, l'hydravion a heurté l'eau, a capoté et s'est mis à couler. Le pilote et le passager avant ont pu sortir et ont survécu. L'autre passager assis directement derrière le pilote a été gravement blessé aux jambes, à la poitrine et à la tête pendant l'impact, et il s'est noyé dans l'appareil. Ce dernier a été lourdement endommagé. L'accident s'est produit dans des conditions météorologiques de vol à vue (VMC), en plein jour.

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

1.  La commande de compensation de la profondeur était réglée en piqué, ce qui a forcé le pilote à tirer continuellement sur le manche pour garder une assiette de montée.

2.  Il est fort probable que le pilote ait relâché involontairement la pression sur le manche après le décollage et que l'appareil se soit ensuite mis en piqué avant de heurter l'eau.

Faits établis quant aux risques

1.  Le boulon à oeil de la ferrure de fixation supérieure avant du flotteur gauche comportait une crique de fatigue préalable à l'impact s'étendant sur plus de 75 % du diamètre du boulon.

2.  Il est fort probable que le passager arrière ait été incapable de sortir de l'hydravion qui coulait à cause des blessures qu'il avait subies. Les risques de blessures étaient plus grands puisque le siège n'était pas doté d'un baudrier.

3.  Avant l'accident, le pilote s'était reposé moins longtemps que le minimum exigé dans le Règlement de l'aviation canadien (RAC) et dans le manuel d'exploitation de la compagnie.

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