Rapports du BST publiés récemment

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NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes, et ils ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final A02Q0005 du BST - Collision avec le sol

Le 20 janvier 2002, un Piper PA-28-161 décolle de Gaspé (Québec) à 16 h 30, heure normale de l’Est (HNE), pour effectuer un vol de nuit selon les règles de vol à vue à destination de Québec (Québec). À 16 h 35 HNE, le pilote informe le centre d’information de vol de Québec qu’il se trouve à 5 NM à l’ouest de l’aéroport de Gaspé et confirme qu’il va passer sur la fréquence en route. C’est la dernière communication qu’on a reçue de l’aéronef. L’appareil a été porté disparu à l’échéance de son plan de vol. Près de 11 mois plus tard, le 8 décembre 2002, un avion de ligne qui survolait à haute altitude la région de l’Ascension-de-Patapédia (Nouveau-Brunswick) capte le signal d’une radiobalise de repérage d’urgence (ELT). Le service de recherches et de sauvetage dépêché sur les lieux constate qu’il s’agit de l’aéronef porté disparu. Les deux occupants ont perdu la vie dans l’accident; l’appareil a été détruit.

Collision avec le sol

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le manque d’expérience du pilote combiné à des conditions météorologiques difficiles s’est soldé par une désorientation spatiale qui a entraîné une perte de contrôle.

Autres faits établis

  1. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) n’a pas émis de signal de détresse, probablement parce qu’un morceau de débris a percuté le bouton de réenclenchement, interrompant la transmission du signal. Cette situation aurait pu avoir des conséquences graves s’il y avait eu des survivants.
     
  2. L’emport du système de positionnement mondial (GPS) a possiblement influencé la décision du pilote de décoller, alors que la météo annonçait des conditions défavorables au vol à vue sur la route.

Rapport final A03P0194 du BST - Collision avec le relief

Le 16 juillet 2003, vers 12 h 10, heure normale des Rocheuses (HNR), un Lockheed L-188 Electra quadrimoteur décolle de la piste 16 de l’aéroport de Cranbrook (Colombie-Britannique) avec à son bord deux pilotes pour effectuer une mission de gestion d’incendie concernant un petit feu de surface brûlant à 2 NM au sud-ouest du canton de Cranbrook. Sept minutes plus tôt, l’avion « pointeur » d’accompagnement, un Turbo Commander, avait également décollé de Cranbrook pour évaluer des profils de trajectoires de vol appropriés pour l’avion et établir le programme le plus approprié de largage du produit ignifuge pour éteindre le feu de surface.

Après les démonstrations des trajectoires de vol par l’avion pointeur, l’Electra procède au largage du produit ignifuge sur le feu de surface. Une fois qu’il largue la charge de produit spécifiée, on le voit d’abord virer à droite, puis amorcer un virage à gauche. À 12 h 21 HNR, l’Electra percute le relief du côté d’une crête abrupte, à quelque 3 900 pi ASL. L’appareil explose à l’impact, et les deux pilotes subissent des blessures mortelles. Un violent incendie après impact consume la majeure partie de l’épave et allume un feu de forêt sur les lieux de l’écrasement et aux environs. La radiobalise de repérage d’urgence se trouvant à bord est endommagée par les forces d’impact et ne se déclenche pas.

L'Electra larguant le produit ignifuge sur le feu à éteindre, quelques instant avant l'accident
L'Electra larguant le produit ignifuge sur le feu à éteindre,
quelques instant avant l'accident

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pour des motifs qu’il a été impossible d’établir, l’Electra n’a pu monter suffisamment pour éviter de heurter le relief ascendant.
     
  2. Étant donné la trajectoire de vol et le taux de montée choisis, une collision avec le relief était inévitable.
     
  3. Les caractéristiques du relief étaient trompeuses, ce qui fait que les pilotes ont eu de la difficulté à déceler la proximité et la vitesse d’approche du relief ascendant assez vite pour éviter ce dernier.

Autres faits établis

  1. Les calculs de performance démontrent que l’Electra - sans anomalie mécanique pour le limiter - aurait pu monter à un taux qui aurait permis aux pilotes d’éviter le relief.
     
  2. Même si l’appareil était équipé d’un enregistreur analogique de la parole dans le poste de pilotage qui était fonctionnel, celui-ci n’a pas été utilisé, car la réglementation en vigueur n’en imposait pas l’emport. On a donc été privé d’indices vitaux qui auraient peut-être permis de faire la lumière sur les circonstances de cet accident.
     
  3. La radiobalise de repérage d’urgence ne pouvait émettre un signal en raison des forces d’impact élevées supérieures à ses critères de conception.

Rapport final A03P0199 du BST - Collision avec le relief

Le 18 juillet 2003, à 18 h 48, heure avancée du Pacifique, un Cessna 172M décolle de l’aéroport de Boundary Bay (Colombie-Britannique). À son bord se trouvent un instructeur de pilotage, un élève-pilote et un observateur qui vont faire de la formation au vol en montagne dans les environs du lac Stave et du lac Harrison. Environ une heure plus tard, pendant un exercice d’approche forcée effectué à l’ouest du lac Harrison, l’appareil heurte le sol et est détruit. Aucun incendie ne se déclare. Les occupants des deux sièges avant sont grièvement blessés, et l’occupant du siège arrière subit de légères blessures. Environ trois heures après l’accident, on rapporte un signal de radiobalise de repérage d’urgence, ce qui permet de localiser l’appareil à quelque 24 NM au nord-nord-ouest de Harrison Hot Springs (Colombie-Britannique). Les trois occupants sont évacués des lieux par hélicoptère.

Collision avec le sol

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’instructeur n’a pas donné à l’élève d’exposé sur les procédures d’approche forcée et l’a laissé poursuivre l’approche forcée jusqu’à une altitude qui ne permettait pas à l’appareil d’éviter le relief ascendant.
     
  2. L’appareil était presque à sa masse brute maximale, ce qui, combiné aux effets de l’altitude, de la température extérieure et d’une manoeuvre agressive, a contribué à amoindrir ses capacités de monter au-dessus du relief.

Autres faits établis

  1. Il se peut que l’ombre et l’absence de repères visuels, comme des arbres, dans la région où a été effectuée l’approche forcée aient réduit les capacités du pilote à évaluer l’altitude-sol de l’appareil.
     
  2. Le risque d’un incendie de carburant après l’impact était élevé, mais la projection de la batterie hors de l’appareil a éliminé une source d’inflammation potentielle.

Mesures de sécurité prises

À la suite de cet accident, l’école de pilotage a apporté les changements suivants :

  1. les aéronefs ne seront plus autorisés à survoler les montagnes le soir,
     
  2. des limites de survol du relief montagneux ont été établies.

Rapport final A03H0002 du BST - Collision avec le relief

Le 11 septembre 2003 à 20 h 57, heure avancée de l’Est, un Cessna 208B Caravan quitte Pickle Lake à destination de Summer Beaver (Ontario) pour effectuer un vol d’affrètement avec à son bord sept passagers et un membre d’équipage. L’appareil emprunte une trajectoire directe vers sa destination et évolue à une altitude de 3 500 pi ASL dans des conditions de vol à vue de nuit. À l’approche de Summer Beaver, l’appareil rejoint le circuit en vent arrière afin d’atterrir sur la piste 17. L’avion ne se posant pas, le personnel de Summer Beaver communique avec le régulateur de vol de Pickle Lake afin d’en savoir plus sur la situation de l’appareil en question. L’avion est déclaré manquant après une recherche infructueuse par radio effectuée par le personnel de régulation des vols de Pickle Lake. Le personnel de l’équipe de recherches et de sauvetage trouve l’épave dans une zone boisée située à 3 NM au nord-ouest de Summer Beaver. L’appareil est presque entièrement consumé par l’incendie qui s’est déclaré après l’impact. Les huit personnes à bord sont mortellement blessées.

Un enquêteur du BST examine l'hélice du Cessna Caravan
Un enquêteur du BST examine l'hélice du Cessna Caravan

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’avion a subi une perte de maîtrise et a percuté le relief pour des raisons indéterminées.

Faits établis quant aux risques

  1. Il était difficile pour la compagnie de respecter les procédures de suivi des vols pour les vols s’effectuant en région éloignée, et ces procédures n’étaient pas toujours respectées. En cas d’accident, cette situation pourrait compromettre les efforts de recherches et de sauvetage en temps opportun.

Autres faits établis

  1. L’avion n’était pas équipé d’enregistreurs de vol. Le manque de renseignements sur la cause de l’accident en question nuit à la capacité du BST de constater les lacunes liées à la sécurité et de publier des renseignements sur la sécurité afin de prévenir d’autres accidents susceptibles de se produire dans des circonstances similaires.

Mesures de sécurité prises

  1. Instruments de vol - L’exploitant a donné au personnel de maintenance de la formation additionnelle sur la façon de manipuler les instruments gyroscopiques.
     
  2. Exigences de maintenance relatives aux radiobalises de repérage d’urgence - L’exploitant a passé en revue ses exigences en matière de suivi de la maintenance des radiobalises de repérage d’urgence.
     
  3. Capacité en matière de suivi des vols - Avant l’accident, la compagnie avait commencé à équiper ses avions d’un système automatique de suivi des vols. Ce système met à jour la position de l’avion aux trois minutes et permet aux régulateurs de suivre la position d’un avion pendant tout le vol. Depuis l’accident, la modification a été apportée à tous les appareils de la compagnie, sauf deux.
     
  4. Équipage requis pour les vols de transport de passagers - Malgré le fait que la réglementation ne l’exige pas, la compagnie a mis en place une politique exigeant la présence de deux pilotes pendant tous les vols de transport de passagers.

Rapport final A03O0273 du BST - Sortie de piste

Le 26 septembre 2003, un Astra SPX, avec deux membres d’équipage et quatre passagers à bord, se pose sur la piste 05 à l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto, à 18 h 26, heure avancée de l’Est (HAE). Au contact du train avant, ce dernier se met à vibrer fortement, et l’équipage a de la difficulté à garder la maîtrise de l’appareil. Pendant que l’équipage tente de guider l’appareil sur la piste, un braquage maximal et non sollicité vers la gauche est ressenti, et l’avion se met à pivoter vers la gauche. Le copilote tente de tourner le volant à droite, mais il est incapable d’y parvenir. L’équipage essaye de contrer le braquage maximal à gauche au moyen du freinage différentiel et de l’inversion de poussée, mais il est incapable de garder l’aéronef sur la piste. Ce dernier dérape du côté nord de la piste et s’immobilise sur l’entrepiste entre la piste 05 et la voie de circulation Juliet, tout juste avant l’intersection de la piste 15R.

Le commandant demande à la tour d’envoyer les services de secours. Entre-temps, le copilote sort de l’appareil pour vérifier si ce dernier est endommagé et pour s’assurer qu’il n’y a aucun danger pour l’équipage et les passagers. Après avoir conclu qu’il n’y a aucun danger, le copilote remonte à bord et tous les occupants attendent que les services de secours arrivent. L’aéronef est légèrement endommagé.

Sortie de piste

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

  1. Il est fort probable que, pendant le remorquage de l’aéronef en cause, les limites de l’orientation du train aient été dépassées alors que le compas était accouplé, ce qui a fracturé le support supérieur.
     
  2. Lorsque le train avant s’est mis à vibrer à l’atterrissage, cela a soumis le support inférieur restant à une contrainte excessive jusqu’à la rupture, après quoi l’ensemble du train avant s’est mis à pivoter de manière incontrôlable.
     
  3. L’appareil est devenu ingouvernable et est sorti de la piste, après la rupture du système d’orientation du train avant.

Faits établis quant aux risques

  1. Bien que les manuels d’aéronef contiennent une mise en garde contre les dangers de dépasser les limites de l’orientation du train avant lorsque le compas est accouplé, il n’y a aucune marque externe qui permette de repérer ces limites sur le train avant.

Autres faits établis

  1. Bien que les bulletins de service publiés auraient pu faire en sorte d’éviter la rupture initiale, la réglementation n’exigeait pas qu’on se conforme à ces bulletins.

Mesures de sécurité prises

Le 21 octobre 2003, l’administration de l’aviation civile du ministère des Transports de l’État d’Israël a publié la consigne de navigabilité (CN) 32-03-10-05, en vigueur à compter du 28 octobre 2003. Cette consigne exigeait que les supports supérieur et inférieur du système d’orientation du train soient inspectés une fois avant les 50 premières heures de vol ou les 25 premiers atterrissages, selon la première éventualité. Cette consigne a été avalisée par Transports Canada le 17 novembre 2003.

Rapport final A03O0285 du BST - Perte de puissance moteur - Atterrissage forcé

Le 9 octobre 2003, vers 13 h, heure avancée de l’Est (HAE), un Cessna 172N part de l’aéroport municipal de Buttonville à Toronto pour un vol de plaisance au-dessus de Toronto (Ontario). Le pilote et trois passagers sont à bord. Avant le décollage, aucune anomalie n’est révélée pendant le point fixe. Le pilote affiche la pleine puissance de décollage, grimpe jusqu’à 2 000 pi ASL (entre 1 300 et 1 400 pi AGL), se met en palier et syntonise la fréquence de la tour de l’aéroport City Centre de Toronto. Peu après, le moteur (Lycoming O-320-H2AD) se met à perdre de la puissance. Le pilote avise la tour de la perte de puissance et de son intention de retourner à l’aéroport municipal de Buttonville.

Pendant qu’il essaie de reprendre de la puissance, le pilote s’assure que la manette des gaz est au maximum, vérifie la position de l’enrichisseur et des magnétos puis change la position du sélecteur de réservoir de carburant. Voyant que ces mesures sont vaines, le pilote met le réchauffage carburateur à la position maximale, constate aussitôt une diminution plus importante de puissance puis ferme le réchauffage carburateur. Puisque le moteur ne produit pas suffisamment de puissance pour maintenir le vol en palier et retourner à l’aéroport, le pilote se met à la recherche d’un lieu propice à un atterrissage forcé. L’avion se trouve au-dessus d’une zone à forte densité de population, et le seul lieu propice est entouré d’arbres et de bâtiments. Le moteur s’arrête en approche finale. Le pilote sort complètement les volets, survole la clairière et fait décrocher l’appareil dans les arbres. Ce dernier est gravement endommagé, et le passager est légèrement blessé.

Perte de puissance moteur - Atterrissage forcé

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

  1. La température ambiante et le point de rosée pendant le vol ont sans doute occasionné le givrage du carburateur, ce qui a causé la perte de puissance.
     
  2. Lorsque le moteur s’est mis à perdre de la puissance, le pilote a mis le réchauffage carburateur en marche, mais constatant que cela occasionnait une perte supplémentaire de puissance, il l’a fermé. La durée du réchauffage a été insuffisante pour faire fondre le givre.

Autres faits établis

  1. Incapable de trouver un endroit propice à l’atterrissage, le pilote a volontairement fait décrocher l’appareil dans les arbres, ce qui a gravement endommagé l’avion.

Rapport final du BST A03O0341 - Perte de contrôle après le décollage

Le 16 décembre 2003, vers 9 h, heure normale de l’Est (HNE), le pilote arrive à la piste d’atterrissage et prépare le de Havilland DHC-3 (Otter), équipé de skis, pour le vol du matin. C’est un Otter à turbomoteur. Le but du vol est d’emmener, dans un lieu isolé, deux passagers avec suffisamment de ravitaillement pour un long séjour, y compris une motoneige et un équipement de camping. Le pilote charge l’aéronef et attend que le temps s’améliore. Vers 12 h HNE, le pilote et les passagers montent à bord et décollent en direction de l’Est. L’aéronef quitte le sol près de l’extrémité de départ de la piste, et, peu après le décollage, l’aile droite heurte plusieurs petits buissons et le haut d’un bouleau. L’aéronef descend et percute la surface gelée du lac, environ 70 pi en contrebas de la piste, en position de piqué et incliné sur la droite. Lorsqu’il s’immobilise, l’aéronef est sur le toit et partiellement immergé, et seule la partie arrière du fuselage était encore au-dessus de la glace. Tous les occupants avaient bouclé la sangle sous-abdominale. Le pilote et le passager du siège avant subissent des blessures mortelles. Le passager de l’arrière survit à l’impact et évacue l’aéronef avec quelques difficultés à cause de blessures aux jambes. Le lendemain matin, environ 22 heures après l’accident, un exploitant aérien local recherchant l’aéronef manquant localise et secourt le passager survivant.

Perte de contrôle après le décollage

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a essayé de décoller à partir d’une piste qui était couverte d’environ 18 po de neige, et l’aéronef n’a pas atteint, dans son accélération, la vitesse de décollage à cause de la traînée; l’aéronef a été forcé de décoller mais a été incapable de monter pour se dégager de l’effet de sol et franchir les obstacles.
     
  2. Le pilote n’a pas interrompu le décollage lorsqu’il est devenu évident que l’aéronef n’accélérait pas normalement, et avant que l’aéronef ne prenne l’air.

Faits établis quant aux risques

  1. Les mécanismes de déclenchement unidirectionnels, qui se trouvent sur de nombreux types de radiobalise de repérage d’urgence (ELT), n’activent pas toujours l’unité lorsque les forces d’impact ne sont pas dans l’alignement de la direction habituelle du vol.

Autres faits établis

  1. La validité du certificat de navigabilité de l’aéronef était compromise, celui-ci ayant effectué plus de vols que ne l’autorisait le permis de convoyage délivré par Transports Canada.
     
  2. Il a été constaté que le siège du passager arrière était installé incorrectement et contrairement au bulletin de service d’alerte A3/49 publié par de Havilland et daté du 19 juillet 1991.

Rapport final A04C0064 du BST - Désintégration en vol et collision avec le sol

Le 20 mars 2004, l’hélicoptère de construction amateur Baby Belle a décollé d’une ferme tout près de Ralph (Saskatchewan) pour un vol VFR local. L’objectif du vol était de vérifier l’accumulation de neige sur les routes municipales et aux intersections des voies rapides.

Peu après le décollage, des débris se mettent à se détacher de l’hélicoptère pendant que ce dernier vole en direction nord-ouest à 500 pi AGL environ. L’hélicoptère s’est affaissé verticalement, se met dans un piqué très accentué et s’écrase dans cette assiette dans un champ de ferme. Le pilote et unique occupant périt. L’hélicoptère est complètement détruit par l’incendie subséquent. L’accident est survenu vers 10 h, heure normale du Centre (HNC).

Désintégration en vol et collision avec le sol

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La séparation d’une pale du rotor de queue au cours d’un vol précédent avait fait vibrer excessivement le stabilisateur, ce qui avait fait plier le longeron de ce dernier.
     
  2. Le redressement à froid du longeron, une pratique de maintenance non recommandée, a concentré l’effort sur le premier trou de rivet, ce qui a produit une crique de fatigue. Les heurts subséquents du rotor de queue ont aggravé la concentration de cette contrainte localisée.
     
  3. La séparation du stabilisateur s’est traduite par une perte de maîtrise et par le cabrage soudain de la poutre de queue, ce qui a fait plier les pales du rotor et mis le disque rotor en contact avec la structure de la poutre de queue.

Faits établis quant aux risques

  1. L’installation de l’embout à l’emplanture du longeron du stabilisateur masquait la crique de fatigue.

Autres faits établis

  1. Les dossiers de maintenance ne faisaient état d’aucune réparation au longeron du stabilisateur, ce qui va à l’encontre du Règlement de l’aviation canadien (RAC).

Mesures de sécurité prises

Le BST a rédigé un bulletin d’information sur l’événement et l’a remis au constructeur ainsi qu’aux organismes d’aviation de loisir pour les aviser de la rupture du stabilisateur.

Le constructeur de la trousse Baby Belle a publié un bulletin technique à l’intention des exploitants pour leur faire part de l’accident ainsi que des critères d’inspection recommandés. Le bulletin recommandait également de retirer l’embout de l’emplanture, s’il était installé, pour se conformer à la norme de conception.

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