Opérations de vol - La goutte qui a fait déborder le vase

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Aux cours des dernières années, Sécurité aérienne - Vortex a essayé de ne pas se limiter au volet purement mécanique des accidents et a cherché à approfondir les questions de performances humaines à l'origine de prises de mauvaises décisions pour lesquelles des hélicoptères ont payé le prix. Dans l'article qui suit, un pilote d'hélicoptère canadien nous raconte l'histoire d'un basculement dynamique classique qui ne nous apprend rien de nouveau sur la question. Mais ce qui est très intéressant dans cet article, c'est que le pilote s'est rendu compte, bien que trop tard, que ses propres problèmes de fatigue, de déshydratation et de dénutrition ont été des facteurs contributifs importants dans sa mésaventure. Deux de ces sujets ont été récemment abordés dans les articles de Vortex intitulés À boire (numéro 3/2002) et Rêver, peut-être ... (numéro 2/2003). N'oubliez pas que ce serait une bonne idée d'inclure, dans notre « formation périodique », des éléments d'autoapprentissage portant sur les facteurs physiologiques qui influencent notre corps pendant que nous pilotons.

Après 12 ans sans accident ni incident à piloter des hélicoptères monomoteurs dans l'Ouest du Canada et aux États Unis, je me sentais relativement confiant quant à mes capacités de pilote. J'aimais mon travail, je recevais régulièrement des compliments de la part des clients pour m'être acquitté de façon sûre et efficace des tâches qu'ils m'avaient confiées, et l'entreprise pour laquelle je travaillais reconnaissait mon dur labeur par des promotions, des mentions, des primes en argent ainsi que des augmentations de salaire. La vie était bonne pour moi.

Je n'avais pas encore été victime de la loi de « Murphy ».

La saison des incendies venait juste de commencer lorsque je suis revenu d'un congé reposant de trois mois avec ma famille. Dès mon retour, j'a passé les deux premiers jours à travailler sur un incendie de forêt éloigné, aux commandes d'un Bell 206, tâche habituelle en terrain connu. J'avais, à de nombreuses reprises auparavant, transporté des pompiers et leur équipement, et largué sur des incendies le contenu d'innombrables réservoirs d'eau héliportés. Pendant chacun de ces deux premiers jours, j'ai volé pendant la période maximale permise de 8 heures*. À la fin de chaque journée de travail, je pilotais mon hélicoptère jusqu'à la base la plus près de l'entreprise, où je remplissais mes livrets techniques, je soupais et je passais une bonne nuit de sommeil dans une chambre de motel climatisée. L'été s'annonçait occupé et rentable.

Le troisième jour, après un bon déjeuner et alors que je me sentais bien reposé, je suis retourné au même incendie. C'était un jour exceptionnellement chaud et il ventait; j'espérais donc avoir à effectuer l'une de mes tâches favorites dans le cas d'un incendie - l'utilisation du réservoir héliporté. Cependant, après que j'ai eu reconduit 20 pompiers à leur travail, le chef de lutte m'a demandé de transporter à l'élingue de l'équipement destiné à un campement, car il s'attendait à un incendie d'envergure. J'étais un peu sceptique à ce propos, car je commençais à m'inquiéter du fait qu'on allait peut-être me demander de demeurer dans ce genre de campement. Le chauffeur de camion avait déposé tout l'équipement du campement sur l'aire de rassemblement, et je n'avais personne pour m'aider à remplir les filets et à rouler les barils. Chaque fois que j'arrivais au point de rassemblement, je devais donc sortir de l'hélicoptère, remplir les filets et attacher mon élingue. Il faisait chaud, l'air était sec, il y avait de la fumée et je commençais à avoir faim et à être irrité. Mais il n'était pas question que je montre au chef de lutte que mon niveau de frustration montait, car j'aimais ce travail et je voulais qu'il n'y ait aucune plainte à mon sujet. Je n'allais certainement pas permettre à un autre pilote - ou pire, à un concurrent - de me prendre ce travail de rêve. Le temps que je transporte par hélicoptère tout l'équipement du campement à partir du point de rassemblement le plus près situé sur la route et que je prenne à bord les équipes, mon carnet de vol indiquait que j'avais volé pendant 7,6 heures - il me restait donc juste assez de temps pour revenir à la base. J'avais faim, j'avais soif, j'avais chaud, j'étais fatigué et sale, et j'avais l'intention de prendre une douche, de souper et de me retrouver dans une chambre de motel climatisée.

Quand j'ai informé le chef de lutte que j'allais bientôt atteindre mon nombre maximal d'heures de vol, il m'a dit que le cuisinier du camp avait aperçu des ours dans la région, et il m'a demandé de demeurer au camp quelques heures de plus, même si la fin de ma journée de service de 12 heures approchait. Alors, dans un esprit de coopération, je me suis montré brave et j'ai aidé l'équipe d'incendie à monter les tentes. Pendant que les membres de cette équipe mangeaient, j'ai transporté des boîtes de provisions, roulé des barils de carburants, nettoyé mon hélicoptère et réparé un câble lâche sur mon élingue. Je ne me préoccupais pas de manger, car, après tout, je rentrais au village pour prendre un repas chaud et une douche au motel.

Après la fin de ma journée de service de 12 heures, le chef de lutte m'a demandé de rester toute la nuit, car il était préoccupé par les ours dans la région. J'ai fait un autre aller retour avec lui jusqu'à l'aire de rassemblement pour prendre de l'équipement de lutte contre les incendies et vérifier s'il y avait des ours. Vingt quatre heures payantes en trois jours allaient me faire un bon chèque de paye. À notre retour au camp, le cuisinier du camp m'a dit qu'il ne restait rien pour souper. Comme la noirceur tombait alors et que j'avais volé pendant mon nombre maximum d'heures, en plus d'avoir travaillé plus que ma journée de service, je n'avais d'autre choix que de faire contre mauvaise fortune bon coeur. Il n'y avait pas de souper chaud, ni de douche, ni de chambre de motel climatisée pour moi ce soir là, mais je n'allais pas me plaindre. L'absence de souper ne constituait que le début de mes ennuis, car on m'a ensuite annoncé qu'il n'y avait pas suffisamment d'espace pour moi dans les tentes de couchage, mais que je pouvais dormir dans la tente d'approvisionnement. Étant un pilote débrouillard, j'ai sorti le sac de couchage d'urgence de l'hélicoptère et regardé à l'intérieur de la tente d'approvisionnement. Rien que du gravier et des boîtes de macaroni sec brisées. Comme je ne voulais pas que l'on me traite de pleurnichard, je me suis accommodé de mon sort.

J'ai passé une nuit froide et inconfortable sur le gravier, sans matelas ni oreiller, tout en entendant plusieurs rongeurs qui bouffaient du macaroni dispersé à droite et à gauche. J'étais debout à 3 h, souhaitant n'avoir jamais entrepris ce travail en particulier. J'avais faim, j'étais sale, plein de sueur, et j'avais désespérément besoin d'une douche ainsi que de changer de vêtements. Tous les autres dormaient et, comme je ne voulais pas faire de bruit dans la tente des cuisines en cherchant quelque chose à manger et à boire, j'ai de nouveau nettoyé mon hélicoptère un peu, j'ai procédé à une vraie inspection avant vol complète et j'ai placé debout quelques barils de carburant en prévision d'une autre journée occupée.

Vers 6 h, le cuisinier s'est levé, et je lui ai demandé si je pouvais avoir quelque chose à manger ou, à tout le moins, à boire. « Sortez d'ici! Vous les (jurons censurés) pilotes, vous vous croyez tellement importants! Je vous appellerai lorsque le déjeuner sera prêt, et pas une minute avant! » Bonjour à vous aussi.

À 7 h, juste au moment où les pompiers ordinaires prenaient place pour déjeuner, le centre local de lutte contre les incendies m'a appelé sur ma radio VHF-FM portative pour me demander si j'étais disponible pour l'attaque initiale d'un autre incendie. J'ai vérifié auprès du chef de lutte, lequel a décidé de m'accompagner. L'hélicoptère avait fait le plein, mais pas mon estomac. L'idée de m'éloigner de ce cuisinier grognon me semblait tout de même la plus attrayante.

Nous avons travaillé sur le second incendie pendant environ 4 heures avant qu'un autre hélicoptère ne se montre pour me relever, puis le chef de lutte et moi sommes revenus à notre campement avec à bord une faible quantité de carburant. Pendant ce temps, 20 pompiers s'étaient préparés à aller travailler. J'ai ravitaillé l'appareil en carburant puis reconduit les pompiers et leur équipement en quelque 2 heures de vol. Les pompiers comprenaient que j'avais besoin de ravitailler l'hélicoptère en carburant, mais je n'avais toujours pas soupé ni déjeuné, ni pris de douche, ni même bu. Juste au moment où j'allais arrêter l'hélicoptère pour avaler de la nourriture dont j'avais vraiment besoin, le chef de lutte est arrivé en courant et m'a informé que je devais me rendre à l'aire de rassemblement pour prendre une opératrice radio et d'autre matériel de ravitaillement. D'accord, encore un voyage et ensuite je pourrais avoir quelque chose à manger et à boire.

J'allais donner à la nouvelle opératrice radio mon exposé standard sur les mesures de sécurité, mais elle m'a informé qu'elle n'en avait pas besoin. Vous voyez le genre. De retour au campement, l'obligation de livrer aussitôt que possible des repas aux pompiers en première ligne a résulté en un autre délai pour nous nourrir. Mon niveau de frustration augmentait un peu chaque minute.

Pendant ce temps, les activités de lutte contre les incendies ont repris, et j'étais confiant de pouvoir continuer. L'opératrice radio brouillait notre fréquence radio déjà congestionnée par de nombreuses demandes de « répétition ». L'impatience dans la voix des pompiers reflétait ma frustration par rapport à l'incompétence et à la mauvaise attitude de ladite opératrice.

De retour au camp j'ai poliment demandé une pause pour manger et boire quelque chose, et le chef de lutte n'était pas content de ma demande, car il ne disposait que d'un hélicoptère avec lequel travailler, mais il a accepté. Au beau milieu de ma pause de deux minutes, une pompière très énervée s'est écriée à la radio, d'une voix aiguë et irritante : « Aidez-moi! Je suis en train de brûler à mort! ». J'ai vite procédé à un autre ravitaillement avec moteur en marche, et le chef de lutte a rembarqué à bord de l'hélicoptère. Une rapide reconnaissance de la région où se trouvait la pompière a permis d'établir qu'elle ne courait aucun danger immédiat, mais le chef de lutte m'a demandé de garder un oeil sur elle. Ensuite, nous avons entendu les demandes habituelles à la radio : « Demande à Dave d'augmenter la pression de la pompe », « Apporte-moi un étrangleur », « J'ai besoin de réservoirs héliportés par ici », « Apporte-moi un peu plus de tuyau ». Ma bouche était alors plus que sèche, et on aurait dit que mon estomac n'en pouvait plus d'attendre. La possibilité que la fatigue et la frustration nuisent à mon bon jugement ne m'est jamais venue à l'esprit, car je voulais simplement plaire au client.

Pendant que nous contournions l'incendie, le chef de lutte m'a dit qu'il avait besoin que je travaille tard ce soir là, car il allait me demander de transporter à l'élingue d'autres provisions et d'autre matériel de ravitaillement pour le campement après avoir pris les membres des équipes à bord. Je me suis dit : « Merveilleux. Je vais encore passer un autre jour sans pouvoir m'asseoir pour prendre un vrai repas. Le temps que je termine, il ne fera plus suffisamment clair pour que je revienne au village pour une bonne nuit de sommeil, ce qui fait que je devrai passer une autre nuit sous cette tente. Et comment vais-je trafiquer mes livrets techniques pour ne pas laisser paraître que j'ai dépassé mes limites de temps de service en vol? ».

La prochaine mission était de transporter un pompier et du tuyau du sommet d'une butte gazonnée jusqu'à un autre endroit. Comme nous approchions de la butte, j'ai aperçu le pompier qui transportait le tuyau de l'autre côté d'une forte pente parsemée de souches brûlées. Il ne s'agissait pas d'un lieu idéal, mais embarquer le pompier à cet endroit lui sauverait 200 pieds de marche en montée et me permettrait de boire et manger plus tôt.

C'est alors que mon champ de vision périphérique a semblé rétrécir rapidement. L'aire était serrée et il y avait beaucoup de souches, mais il n'y avait rien qui me semblait exagérément dangereux. En raison de l'utilisation continue de la radio, j'étais incapable de prévenir le pompier de mes intentions, mais en m'approchant, je l'ai vu se pencher. Je me suis dit : « Parfait, ce garçon est un pro. Il voit que je vais l'embarquer ici et il me facilite la tâche. Le tout va vraiment se dérouler en douceur. Je vais me poser rapidement en équilibre sur le bout des patins de manière à ce qu'il se trouve à ma porte arrière gauche et à ce qu'il puisse sauter à bord. Comme le chef de lutte va être impressionné! »

J'avais chaud, j'avais faim, j'avais soif, j'étais en sueur, ma chemise et mon casque me collaient au corps, et je n'avais pas dormi depuis environ 34 heures; situation pas très reluisante. J'ai informé l'opératrice radio que nous embarquions Bravo 10 à l'aire d'atterrissage 7. Après un laps de temps qui m'a paru une éternité, sur une fréquence radio très occupée, j'ai reçu la réponse suivante : « Roger, vous embarquez Bravo 7 à l'aire d'atterrissage 10 », ce qui a ajouté à ma frustration.

Comme j'étais sur le point de poser la partie avant des patins entre des souches, je me suis rappelé que je devais tout de même corriger le malentendu avec l'opératrice radio. C'est alors que la voix aiguë s'est fait entendre de nouveau à la radio : « Vite! Aidez-moi! Je brûle à mort! ». L'utilisation de la radio a alors vraiment repris, lorsque les 20 pompiers ont donné leur avis en même temps. Le chef de lutte, qui prenait place à ma gauche, a déclaré : « Dépêchons-nous et allons voir ce qui se passe! ». La fatigue, la faim, la soif et une charge élevée de travail mental se sont unies pour me transformer en un robot sans tête. L'instinct compulsif remplaçait la logique décisionnelle.

Alors que je surveillais de près la position de mon rotor principal qui se trouvait près d'un arbre et le patin avant droit qui se trouvait à quelques pouces d'une souche, j'ai entendu souffler le chef de lutte dans l'interphone. J'ai levé les yeux pour voir quel était le problème, et le pompier qui avait tant semblé faciliter mon atterrissage en équilibre sur le bout des patins venait juste de se relever et gravissait la colline avec le rouleau de tuyau, comme on lui avait demandé de le faire, juste au dessous du rotor principal!

Il ne me restait alors aucune option. Mon cerveau ne fonctionnait plus, et on aurait dit que je voyais le monde en noir et blanc. Je n'avais plus d'énergie du tout. Tout ce que je pouvais faire, c'était de tirer sur le collectif et espérer faire monter l'hélicoptère avant que le pompier imprudent ne se retrouve dans le disque rotor. C'est alors que la loi de Murphy s'est appliquée. Mon patin droit s'est accroché à la souche et, même si on m'avait bien appris à éviter de tirer sur le collectif en pareille situation, la combinaison d'une décapitation imminente et d'une fatigue pure et simple a été la goutte qui a fait déborder le vase et qui a causé un basculement dynamique classique.

Destruction d'un bel hélicoptère, mais, heureusement, aucun blessé.

Aujourd'hui, en repensant à la situation, je constate que j'avais eu toutes les occasions possibles d'interrompre les opérations de vol jusqu'à ce que j'aie eu bu et mangé, ou que j'aurais même pu demander un pilote de relève parce que j'étais très fatigué. Il est étrange de constater comment les clients tolèrent des retards en raison du ravitaillement en carburant de l'hélicoptère, parce qu'ils considèrent qu'une panne sèche constitue un grave danger, mais qu'ils considèrent le pilote comme une machine qui n'a pas besoin de dormir, de manger ni de boire.

Le récit de ces événements qui ont mené à un accident évitable ne constitue pas une tentative de blâmer les pompiers. La cause de cet accident a tenu à ma décision de me poser en équilibre sur le bout des patins parmi des souches, au lieu d'attendre une ou deux minutes pour embarquer le pompier à un endroit beaucoup plus approprié. Ce jour-là, mes processus normaux de prise de décisions étaient altérés par la faim, la déshydratation, l'accumulation de stress et de fatigue - facteurs que j'ai personnellement retrouvés en abondance sur de nombreux lieux de travail, mais particulièrement sur les lieux d'incendies. Les instances de réglementation de Transports Canada ont tenté de faire appliquer des dispositions complexes en matière de périodes de repos et de temps de service en vol, et il s'agissait là d'une situation où le pilote était très fatigué mais respectait bien la réglementation.

Maintenant, quand je lis des rapports d'accident dans la publication Vortex, j'imagine qu'en règle générale, beaucoup de facteurs humains ont donné lieu aux accidents décrits, en dehors des quelques dernières secondes qui ont précédé le terrible bruit des pales de rotor percutant le sol; je veux parler des pressions exercées par les clients et les compagnies ou, encore pire, de celles exercées par soi même. S'il y a une chose que j'ai apprise de mon expérience en ce terrible jour, c'est que je ne veux jamais plus me retrouver suspendu dans un hélicoptère à l'envers.

Reconnaissez que la fatigue est dangereuse, soyez conscient de vos limites lorsque vous êtes fatigué et empêchez la goutte de faire déborder le vase!

Anonymat demandé par l'auteur

* Limites maximales de temps de service en vol établies par le Service des forêts, et non par Transports Canada.

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