Rapports du BST publiés récemment

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NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada(BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.tsb.gc.ca.

Rapport final A04O0016 du BST — Rupture de l’essieu du train avant

Le 19 janvier 2004, vers 14 h 10, heure normale de l’Est(HNE), un Airbus A321 atterrit sur la piste 06L de l’aéroport international Leaster B. Pearson à Toronto(Ont.). Il arrive de Montréal (Qc). Pendant le roulage jusqu’à la porte 209 de l’aérogare 2, l’équipage de conduite entend un bruit provenant de la région du train avant. Au moment où l’appareil vire sur la ligne d’entrée de la porte, les signaleurs au sol constatent que la roue droite du train avant est absente et ils font immédiatement arrêter l’appareil. Le personnel de maintenance inspecte le train avant et établit que l’appareil peut se rendre jusqu’à la porte en toute sécurité. L’administration aéroportuaire ferme la piste 06L pour vérifier s’il y a des composants de l’appareil sur cette piste et des dommages à la surface d’atterrissage. La roue avant est par la suite retrouvée sur l’aire de trafic. L’incident ne fait aucun blessé et les dommages à l’appareil se limitent au train avant. Lescomposants endommagés sont déposés de l’appareil et envoyés au Laboratoire technique du Bureau de la sécurité des transports à des fins d’inspection.

Appareil à la porte, peu après son arrivée

Appareil à la porte, peu après son arrivée

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le roulement à rouleaux intérieur droit de la roue avant s’est rompu. Il est probable que le manque de lubrifiant provoqué par le détachement du graisseur de sa position normale a été un facteur contributif.
  2. Les températures de frottement produites par la rupture du roulement à rouleaux ont dépassé le point de fusion du cadmium. Le cadmium a pénétré dans la structure intergranulaire de l’essieu du train avant et l’a affaiblie, ce qui a entraîné la rupture de cet essieu à cause de la fragilisation provoquée par le métal liquide.

Fait établi quant aux risques

  1. Le graisseur détaché du roulement interne a permis à de la graisse de migrer du roulement à rouleaux interne de la roue avant droite vers l’intérieur du train avant. Une diminution de la lubrification augmente les charges que subit la cage et peut entraîner des ruptures du roulement.

Mesures de sécurité prises

L’exploitant a pris des mesures pour que les essieux des trains avant de ses appareils soient recouverts de SermeTel®, afin de réduire les risques d’une rupture des essieux qui résulterait d’une infusion de cadmium provoquée par une température de frottement élevée due à des ruptures de roulements. Le SermeTel® est une base anticorrosive résistant aux produits chimiques qui est appliquée comme premier revêtement avant l’application de revêtements décoratifs constitués de peinture à la résine époxyde et au polyuréthane. Il s’agit d’un composé inorganique constitué d’un milieu de suspension aqueux renfermant un mélange de chromate de magnésium, de phosphates et de silicates ainsi que de la poudre d’aluminium.

L’exploitant a également publié une alerte à la maintenance et modifié sa fiche de travail d’installation des trains, afin d’insister sur l’importance de l’inspection des trains avant une installation et de s’assurer que les outils et les couples de serrage recommandés pour l’installation sont utilisés conformément au Manuel d’entretien de l’aéronef. On a modifié les manuels de réparation des trains de l’exploitant, afin de sensibiliser les techniciens à l’importance de l’installation des graisseurs et des joints.

En mai 2004, Goodrich a publié la lettre de service n° 1991 qui recommande l’utilisation de la graisse Mobil SHC-100 pour les roulements des roues, en raison de ses meilleures propriétés d’adhérence, et aussi parce qu’elle augmente la protection contre le corrosion et accroît la lubrification des roulements. En juillet 2004, Goodrich a également publié le bulletin de service 3-1531-32-3, lequel comporte de nouvelles procédures d’inspection des joints de retenue de graisse à roulements des Airbus A318, A319, A320 et A321.

Airbus a conçu et intégré une bague et un joint de retenue qui font actuellement l’objet d’essais de qualification, notamment pendant le roulage et l’atterrissage sous différentes charges, ainsi que d’essais utilisant de l’eau sous forte pression visant à démontrer l’amélioration des performances de la nouvelle conception en matière de protection du joint et du roulement contre les contaminants externes.

Rapport final A05Q0178 du BST — Chavirement au décollage

Le 29 septembre 2005, un Cessna 185 sur flotteurs devait effectuer un vol panoramique selon les règles de vol à vue (VFR) avec un pilote et cinq passagers à son bord. L’hydravion quitte le quai de la compagnie situé au lac Ouimet (Qc), puis circule sur la surface du lac sur une distance d’environ 500 m. Rendu à l’aire de décollage, l’hydravion fait un virage à gauche pour se mettre face au vent en vue du décollage. Vers 15 h 10, heure avancée de l’Est (HAE), lorsque le pilote met les gaz, l’avion gîte à droite, la partie avant du flotteur droit s’enfonce dans l’eau, l’hélice percute la surface du lac puis l’appareil chavire. Le pilote et quatre passagers évacuent la cabine. Un hydravion de la compagnie et un riverain dans une embarcation se dirigent aussitôt vers les survivants. Ils sont secourus dans les sept minutes qui suivent l’accident. Le passager assis à droite du pilote ne réussit pas à sortir de la cabine immergée et meurt noyé.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les effets combinés du vent, des forces centrifuges, de la résistance de l’eau, du début du décollage par vent de travers et de la tentative pour reprendre le contrôle de l’appareil en mettant pleins gaz et palonnier à fond ont contribué au chavirement de l’hydravion.

Faits établis quant aux risques

  1. Les passagers n’ont pas reçu d’exposé de sécurité avant le vol. En conséquence, les passagers ne connaissaient pas l’emplacement des gilets de sauvetage.
  2. Les instructions imprimées sur la carte de mesures de sécurité de l’appareil concernant l’ouverture de la porte passager étaient incorrectes, ce qui aurait pu compromettre l’évacuation en toute sécurité des occupants.
  3. Le formulaire servant à consigner les temps de vol et de service et des périodes de repos du pilote n’était pas à jour depuis près d’un mois, ce qui ne permettait pas au gestionnaire de la compagnie d’exercer une surveillance des horaires du pilote.
  4. Du fait que ni le pilote ni le passager avant ne portait leur baudrier comme l’exige la réglementation, les risques de blessures étaient plus grands.

Autre fait établi

  1. L’enquête du BST a révélé trois manquements opérationnels que Transports Canada avait préalablement constatés en août 2002 puis signalés à la compagnie. Ces lacunes concernaient le suivi des horaires des pilotes, l’utilisation des baudriers et l’exposé de sécurité pré-vol.

Rapport final A05C0187 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 6 octobre 2005, un Cessna 208B Caravan effectue un vol de transport de fret entre Winnipeg (Man.) et Thunder Bay (Ont.). Le pilote seul à bord décolle à 5 h 37, heure avancée du Centre (HAC). Peu après le décollage, il est autorisé à monter à 9000 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL) et à procéder directement sur Thunder Bay. Quelques minutes plus tard, l’avion se met en descente. Le pilote demande l’autorisation de revenir immédiatement à l’aéroport international de Winnipeg. L’appareil vire à droite sur un cap sud-ouest, puis la descente se poursuit au-dessous de la couverture radar. Après une descente très prononcée, l’avion s’écrase sur des voies de chemin de fer dans la ville de Winnipeg. Le pilote subit des blessures mortelles; l’avion est détruit par le choc et par le violent incendie qui éclate après l’accident.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Au décollage, la masse de l’avion était supérieure àlamasse maximale autorisée au décollage et à la masse maximale autorisée pour le vol dans des conditions givrantes.
  2. Après le décollage de Winnipeg, l’avion a rencontré des conditions givrantes en vol qui ont provoqué une dégradation de ses performances au point où il n’a plus été en mesure de maintenir son altitude.
  3. Pendant qu’il tentait de revenir sur l’aéroport international de Winnipeg, le pilote a perdu le contrôle de l’avion, probablement avec peu ou pas d’avertissement, alors que l’altitude disponible était insuffisante pour effectuer un redressement.

Faits établis quant aux risques

  1. Les prévisions météorologiques comprennent des prévisions de givrage génériques susceptibles de ne pas prévoir avec précision les effets du givrage sur un type d’aéronef spécifique. De ce fait, il se peut que, sur certains types d’aéronefs spécifiques, le givrage puisse entraîner des effets plus importants que ceux indiqués dans les prévisions.
  2. Le chargement en vrac ne permettait pas de déterminer la masse du fret dans chaque zone, et il y avait un risque que les limites de masse d’une zone spécifique aient été dépassées.
  3. La position du centre de gravité de l’avion ne pouvait pas être établie avec précision. Le centre de gravité se trouvait peut-être dans la zone d’avertissement ombrée indiquée par extrapolation dans le graphique des limites de centrage. L’enquête a établi que le centre de gravité se trouvait probablement en avant de sa limite arrière permise; toutefois, le chargement en vrac augmentait le risque que le centre de gravité de l’avion dépasse sa limite arrière permise.
  4. Le poids à vide incorrect indiqué sur le conteneur de fret utilisé à Toronto faisait courir le risque que d’autres aéronefs transportant du fret provenant de ce conteneur se trouvent par inadvertance en surcharge.

Autres faits établis

  1. Le dossier météorologique remis au pilote était incomplet et un exposé téléphonique a été nécessaire pour actualiser l’information.
  2. Aucune pression n’était exercée sur les pilotes au service de l’exploitant aérien leur laissant entendre de ne pas utiliser les installations de dégivrage des aéronefs ou les incitant à décoller avec un aéronef présentant un non-fonctionnement.
  3. Au décollage de Winnipeg, il n’y avait pas de contamination importante des surfaces critiques de l’avion.
  4. Les matières biologiques à bord de l’avion ont été récupérées après l’accident et les mesures nécessaires ont été prises à cet égard; rien n’indique qu’elles se soient répandues en partie sur le sol ou dans l’atmosphère.
  5. L’absence d’enregistreur de données de vol (FDR) et d’enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) à bord de l’avion a limité les renseignements disponibles pendant l’enquête, ce qui a limité la portée de l’enquête.

Mesures de sécurité prises

NDLR : La section des mesures de sécurité prises à la suite de cette enquête est malheureusement trop longue pour en faire la description complète dans cette édition de Sécurité aérienne— Nouvelles (SA-N). Nous recommandons donc à tous nos lecteurs de lire le rapport complet du BST à l’adresse :
www.tsb.gc.ca/en/reports/air/2005/a05c0187/a05c0187.asp.

L’emphase est mise sur le vol du Cessna 208 dans des conditions givrantes et sur les calculs de masse et centrage. Plusieurs des mesures de sécurité dont il est question dans ce rapport sont reliées à l’enquête entourant l’écrasement d’un Cessna 208 survenu à l’île Pelée (Ont.) le 17 janvier 2004 (Rapport du BST n° A04H0001). Le résumé de ce dernier rapport a été publié dans le numéro 4/2006 de SA-N.

Rapport final A05A0155 du BST — Collision avec un plan d’eau

Le 7 décembre 2005, un hélicoptère Messershmitt-Bolkow-Blohm (MBB) BO-105 effectue des tâches reliées à l’entretien et à l’exploitation d’un phare et de diverses installations de navigation côtière sur la péninsule de Burin (T.-N.-L.). Alors qu’il revient à Marystown en fin d’après-midi, avec à son bord un pilote et un passager, l’hélicoptère rencontre de fortes averses de neige. Vers 16 h 28, heure normale de Terre-Neuve (HNT), il s’abîme dans les eaux de la baie Mortier, à l’est de Marystown. Le pilote et le passager survivent tous deux à l’impact avec le plan d’eau et réussissent à évacuer l’hélicoptère, mais le pilote meurt d’hypothermie et le passager se noie.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’hélicoptère s’est retrouvé dans une forte averse de neige et, en tentant de sortir de ces conditions, le pilote est probablement devenu désorienté.
  2. Le pilote a perdu la maîtrise de l’appareil lorsque la queue de l’hélicoptère s’est rompue après avoir percuté le plan d’eau à la suite d’un arrondi rapide.

Récupération de l’aéronef, dont la cabine est presque intacte.

Récupération de l’aéronef, dont la cabine est presque intacte.

  1. L’équipement de survie a coulé avec l’hélicoptère et il n’était plus à la disposition des survivants après l’accident.
  2. Les occupants de l’hélicoptère ne portaient pas un équipement de survie suffisant pour augmenter leurs chances de survie en eau glacée.

Faits établis quant aux risques

  1. Bien que la fixation du radeau de sauvetage ait déjà été reconnue comme un risque d’impact pour la tête, le passager en place avant ne portait pas de casque protecteur.
  2. Au jour de l’accident, l’exploitant n’avait pas pris de mesures pour réduire le risque d’impact pour la tête lié à la fixation du radeau de sauvetage.
  3. La fixation du radeau de sauvetage s’est rompue, et le radeau s’est retrouvé coincé contre le siège passager central de la banquette arrière.
  4. Les radiobalises de repérage d’urgence (ELT) ont coulé au fond de l’eau avec l’hélicoptère et n’ont pas émis de signal pour prévenir les services de recherche et sauvetage (SAR); en conséquence, les opérations SAR n’ont commencé qu’une heure après l’heure d’arrivée prévue de l’hélicoptère.
  5. Le pilote a eu du mal à évacuer l’hélicoptère parce que le cordon de son casque de vol était raccordé directement à la cellule de l’hélicoptère.
  6. Aucun des passagers transportés à bord de l’hélicoptère le jour de l’accident ne disposait de combinaisons d’immersion, et ces combinaisons n’étaient pas requises par Transports Canada (TC) ou l’exploitant.
  7. Aucune des personnes qui étaient à bord de l’hélicoptère le jour de l’accident n’avait reçu de formation sur l’évacuation d’urgence d’un hélicoptère ou sur la survie dans l’eau, et cette formation n’était pas requise par TC ou l’exploitant.
  8. Au jour de l’accident, l’exploitant n’avait pas encore pris de mesures appropriées pour corriger plusieurs lacunes opérationnelles connues.
  9. La fréquence des accidents et des incidents graves, la récurrence de lacunes opérationnelles connues et le manque de progrès dans la réduction de plusieurs des lacunes connues sont des sujets de préoccupation qui laissent croire qu’il existe des lacunes au sein de l’organisation de l’exploitant.

Autre fait établi

  1. La radiobalise sous-marine de détresse (ULB) n’apas émis de signal acoustique détectable.

Mesures de sécurité prises

Bureau de la sécurité des transports du Canada
Le 20 mars 2006, le BST a envoyé une lettre d’information sur la sécurité à TC et à l’exploitant au sujet de la défaillance du signal de l’ULB.

Le 28 mars 2006, le BST a envoyé un avis de sécurité à l’exploitant pour lui suggérer de revoir les exigences de son manuel d’exploitation relatives aux combinaisons d’immersion afin d’y inclure des facteurs de risque plus pertinents liés aux caractéristiques de performances de ses hélicoptères et à l’environnement opérationnel.

L’équipement de survie à bord de l’hélicoptère avait été installé conformément aux exigences de la réglementation, mais il n’était plus à la disposition des survivants après l’accident. Le 9 mai 2006, le BST a envoyé un avis de sécurité à l’exploitant pour lui suggérer d’évaluer l’installation de l’équipement de survie à bord de ses hélicoptères en vue d’améliorer les chances de survie des occupants en cas de chavirement.

Pour ce qui est des raccords de casque reliés directement à la cellule, il se peut que d’autres exploitants utilisent des aéronefs munis de ces types de raccords et ne soient pas au courant que ces raccords peuvent gêner une évacuation d’urgence. Le 9 mai 2006, le BST a envoyé un avis de sécurité à TC lui suggérant d’aviser la communauté aéronautique que ces types de raccords peuvent gêner une évacuation d’urgence et qu’un cordon intermédiaire peut aider à réduire ce risque. En réponse à cet avis de sécurité, TC a publié un article dans le numéro 4/2006 du bulletin Sécurité aérienne — Nouvelles expliquant le risque pour l’évacuation lié aux raccords de casque reliés directement à la cellule et suggérant l’utilisation de cordons intermédiaires pour réduire ce risque.

Le 9 mai 2006, le BST a envoyé un avis de sécurité à l’exploitant lui suggérant, dans le cadre de son examen du certificat de type supplémentaire restreint du support de montage du radeau de sauvetage, d’effectuer une analyse de la structure en vue d’améliorer sa capacité à résister à des forces d’impact qui ne dépassent pas les limites de la résistance humaine, et surtout sa capacité à résister à un impact arrière. Aussi, l’avis de sécurité suggérait à l’exploitant de prendre des mesures pour éviter que le support de montage et le radeau de sauvetage ne se coincent contre les boulons de fixation de la ceinture de sécurité passager en cas de défaillance.

Le 2 juin 2006, le BST a envoyé un avis de sécurité à l’exploitant lui suggérant de réévaluer tous les niveaux de son organisation pour les rendre plus proactifs dans la détermination des risques et des lacunes, et plus aptes à réagir en communiquant et en réduisant les risques déjà repérés comme étant associés à ses opérations.

Groupe de travail sur la sécurité des opérations d’hélicoptères
L’exploitant et la Garde côtière canadienne (GCC) ont créé un groupe de travail sur la sécurité des opérations d’hélicoptères afin de revoir l’équipement de sécurité, la formation et les procédures, et de formuler des recommandations d’amélioration. Le groupe de travail a pris des mesures concernant les casques des passagers et l’équipement de survie, et il est en train de revoir la politique relative au port des combinaisons d’immersion ainsi que la formation à l’évacuation d’un hélicoptère. À la suite des travaux du groupe de travail mixte, les mesures suivantes ont été prises :

  • Les gilets de sauvetage ont été standardisés pour les membres d’équipage et les passagers, du ruban réfléchissant doit être ajouté aux contours des gilets, et une grande pièce orange doit être ajoutée au dos.
  • Des lampes à faisceau laser ont été achetées et envoyées à toutes les bases de la GCC pour être insérées dans une pochette spéciale et être fixées par un cordon et des anneaux à chacun des gilets de sauvetage haute visibilité Switlik de modèle HV-35C aussi identifiés S7200-2.
  • Des casques ont été achetés et distribués pour les passagers occupant les places avant à bord de tous les hélicoptères, et leur utilisation est obligatoire à bord de tous les hélicoptères de la GCC.
  • L’installation d’un cordon intermédiaire fixe de casque pour les deux places avant sur tous les hélicoptères BO105 est sur le point d’êtreterminée.

L’exploitant
L’exploitant est en train de mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité en créant un poste d’adjoint au chef pilote d’hélicoptère et un poste d’assurance qualité des opérations de vol visant tous deux à améliorer, le cas échéant, les pratiques existantes en matière de communication, de documentation et d’évaluation des risques. Des propositions de modification ont été rédigées pour modifier le support de montage du radeau de sauvetage afin de prévenir les blessures à la tête.

Radiobalise sous-marine de détresse (ULB)
Toutes les ULB de l’exploitant faisant partie du lot de numéros de série touché par le rappel Dukane ont été remplacées. Pour déterminer l’ampleur du problème de décollement, le fabricant a testé à basse température les 11 radiobalises retournées par l’exploitant. On a trouvé une autre radiobalise ayant subi la même défectuosité. Le fabricant tente de déterminer la cause du décollement du métal et la portée potentielle de la défectuosité. Une fois cette étape accomplie, il envisagera un plan d’action approprié.

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