Maintenance et certification

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Manque d’uniformité des mécanismes de largage des crochets de charge
par Serge Massicotte, pilote d’essai technique, Essais en vol, Certification des aéronefs, Aviation civile, Transports Canada

Les hélicoptères sont depuis longtemps reconnus dans le monde entier pour leur capacité à effectuer différents types d’opérations. Compte tenu de leurs caractéristiques de base de conception et de fonctionnement, ces véhicules aériens sont particulièrement adaptés à toutes sortes de travaux qui exigent des références verticales. Les opérations avec référence verticale, plus souvent connues sous le nom « d’élingage » ou « de manœuvre à longue élingue », impliquent des risques spécifiques en raison de leur nature même. Malheureusement, l’industrie a par le passé été témoin de nombreux accidents et incidents d’élingage pour lesquels différentes causes et différents facteurs contributifs ont été découverts. Un facteur de risque particulier qui n’arrête pas de refaire surface est l’emplacement ou la disposition du mécanisme de largage du crochet de charge ou, plus spécifiquement, de l’interrupteur électrique de largage de l’élingue. L’emplacement de cet interrupteur critique varie beaucoup, non seulement entre les différents types d’appareils, mais aussi souvent au sein de la flotte d’un même exploitant. Il se pourrait que ce manque d’uniformité ait contribué à de nombreux incidents de largage involontaire de charges, ou pire encore, ait empêché des pilotes de larguer rapidement une charge dans une situation critique. Durant des décennies, les pilotes ont composé avec ce problème du mieux qu’ils ont pu. Le temps est venu de réévaluer le bien-fondé de cette préoccupation.

Le processus de certification des aéronefs canadiens est en place depuis de nombreuses années afin de garantir que tous les aéronefs neufs et modifiés respectent la norme en matière de sécurité. La conformité à la réglementation fédérale [le Règlement de l’aviation canadien (RAC)], l’application des documents d’orientation [les circulaires consultatives] ainsi que l’expérience du personnel de certification et le bon sens sont autant d’éléments qui contribuent à atteindre cet objectif très important. Considérés habituellement comme de l’équipement facultatif, les systèmes de crochet de charge sont souvent installés et approuvés en vertu du processus du certificat de type supplémentaire (CTS), une fois la certification initiale terminée. Les options de conception sont donc souvent limitées par les configurations existantes des aéronefs et par les autres CTS mis en œuvre.

Jusqu’à présent, aucune norme ni aucune directive d’orientation précisant qu’un interrupteur en particulier devrait être assigné à la fonction d’ouverture rapide du crochet de charge externe n’a été publiée, ce qui se traduit par les différentes configurations de commandes de vol offertes par les constructeurs d’aéronefs dans le monde. En l’absence de norme ou de directive spécifique à appliquer, l’autorité responsable de la certification doit souvent approuver une conception « acceptable » plutôt que de veiller à l’application d’une configuration « idéale » ou « standard ».

Du point de vue de la certification, une conception « acceptable » est une conception qui respecte les articles 527.865 et 529.865 du Manuel de navigabilité (MN), lesquels exigent l’installation d’un système de largage rapide principal et d’un système de largage rapide de secours (des exigences plus strictes s’appliquent dans le cas d’opérations avec des charges externes composées de personnes, mais il n’en sera pas question ici). Les articles 527.777 et 529.777 du MN stipulent également que de telles commandes dans le poste de pilotage doivent être situées de façon à en permettre l’utilisation commode et à empêcher toute confusion et toute utilisation par inadvertance. Les systèmes principaux de largage rapide approuvés par Transports Canada comportent habituellement un interrupteur indiqué clairement et facilement distinguable des autres interrupteurs et bien situé, pour que le pilote puisse l’actionner facilement tout en gardant les deux mains sur les commandes principales de vol. Ces exigences s’avèrent particulièrement importantes quand les conditions de vol se détériorent, comme à l’occasion d’une perte de puissance ou d’une panne du circuit hydraulique, au cours desquelles le largage rapide de la charge peut être des plus critiques. Même si les petits hélicoptères ne sont pas toujours munis d’interrupteurs à cet effet sur leurs commandes de vol principales, la même philosophie est généralement appliquée aux fins de certification.  

Du point de vue opérationnel, il n’est pas rare que des pilotes professionnels utilisent différents types ou modèles d’aéronefs dans des configurations différentes. Certains contrats et certains exploitants ne sont que saisonniers, situation qui a tendance à réduire davantage l’exposition des pilotes à des systèmes spécifiques et leur familiarisation avec ces systèmes. Même si les exploitants des compagnies doivent s’assurer que les compétences des pilotes sont à jour et que ces derniers ont suivi une formation suffisante sur les aéronefs qu’ils piloteront, des configurations différentes entre les types, ou même entre des aéronefs de même modèle au sein de la flotte de l’exploitant, peuvent être source de confusion dans des situations d’urgence. D’après W. James, auteur de la publication Principles of Psychology, « des études sur le comportement humain laissent croire que, parmi d’autres variables, la quantité relative et finie de pratique a une influence sur le comportement automatique qui sera utilisé dans une situation d’urgence. Le comportement ayant fait l’objet du plus grand nombre de répétitions (pratiques) sera généralement le comportement par défaut (automatique). Selon les conclusions de ces études, pour que le pilote ait pu acquérir un nouveau comportement automatique à la place de l’ancien, il aurait fallu qu’il puisse pratiquer avec la nouvelle configuration d’interrupteurs pendant 30 jours, 85 heures ou 1 000 répétitions de plus qu’avec l’ancienne configuration. Sans une telle somme de pratique, il serait difficile pour le pilote de choisir automatiquement l’interrupteur approprié pour larguer la charge externe de l’hélicoptère. » (Extrait du rapport n° A03P0247 du Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada). Évidemment, des pilotes qui utilisent des types ou des configurations similaires d’aéronefs pendant des périodes prolongées sont plus susceptibles de réagir correctement à une situation d’urgence critique où chaque seconde compte.

Exemple d’une poignée mécanique de largage
de charge externe, située sur le plancher du poste de pilotage

Exemple d’un interrupteur électrique de largage de charge externe, situé sur la commande de pas cyclique

Comme nous l’avons mentionné plus tôt, il est évident que la question de l’emplacement de l’interrupteur principal de largage de la charge demande une attention particulière. Une possibilité serait de modifier la réglementation actuelle et d’obliger tous les exploitants à adopter une « nouvelle norme ». Néanmoins, nous sommes tous d’accord pour dire qu’il ne s’agit pas d’une approche viable pour le moment. Une autre possibilité serait d’appliquer cette « nouvelle norme » à toutes les nouvelles installations faites au Canada, ce qui ne changerait en fait que peu la situation, car les installations approuvées par des autorités étrangères ne seraient pas concernées,  et ce qui ne réglerait donc pas le problème. Pour le moment, on a adopté une approche plus pratique qui consiste à encourager fortement les exploitants dont la flotte se compose de différents aéronefs à tout faire pour uniformiser le plus possible la configuration des postes de pilotage de leurs appareils. Les exploitants devraient envisager l’excellente proposition qui a été faite récemment dans un article du bulletin de l’Helicopter Association of Canada (HAC) d’utiliser l’interrupteur inférieur/le plus bas sur le manche cyclique pour larguer la charge.

Il faudra probablement un certain temps avant de s’entendre sur la solution parfaite et de pouvoir la mettre en œuvre. Il n’empêche que des mesures peuvent être prises dès maintenant pour atténuer certains des risques inhérents à cette situation comme le repositionnement de l’interrupteur de largage en un emplacement commun, une formation sur la sensibilisation à ce problème donnée par la compagnie ou la modification des procédures d’utilisation normalisées (SOP) de la compagnie visant à corriger la situation. Le simple fait d’imposer aux pilotes une vérification quotidienne des dispositifs électriques et mécaniques de largage avant le premier vol renforcera l’importance de savoir où se trouve cet interrupteur. Après tout, toute confusion ou toute incapacité à larguer la charge dans une situation d’urgence pourrait être catastrophique.

La Certification des aéronefs de Transports Canada est toujours ouverte à tout commentaire et toute suggestion. Vous pouvez transmettre les vôtres directement à l’auteur, par courriel (massics@tc.gc.ca), ou au téléphone
(613-941-6212). Volez prudemment!

Qu’est-ce qu’un CEM?
par John Tasseron, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Normes, Aviation civile, Transports Canada

L’acronyme « CEM » est largement utilisé dans le domaine des calendriers de maintenance pour les aéronefs de transport, mais il est souvent mystérieux pour beaucoup. Cela est dû en partie au fait que, comme nombre d’acronymes, celui-ci est utilisé (et mal utilisé) dans des conversations et n’est pas souvent expliqué dans les documents de maintenance. Pour compliquer la situation davantage, il est aussi souvent utilisé avec des références au « chapitre 5 » (nous y reviendrons plus tard). Laissez-nous vous fournir des précisions afin de mettre ce jargon en contexte.
 
D’un point de vue purement théorique, l’acronyme « CEM » signifie « Comité d’étude de la maintenance ». Ce terme est en fait clair puisqu’il désigne un comité qui examine les calendriers de maintenance. Ce comité est composé de personnel chargé de la réglementation, dont la fonction est d’examiner le calendrier de maintenance recommandé par le fabricant de l’aéronef et de l’approuver afin que les exploitants l’utilisent. Le calendrier de maintenance qui est examiné est celui que le fabricant a créé grâce à des groupes de travail, qui effectuent une analyse basée sur des concepts de maintenance axée sur la fiabilité, afin de calculer un calendrier de maintenance minimal requis pour s’assurer qu’un aéronef pourra voler en toute sécurité. Le but de cet exercice est de pouvoir commercialiser un produit (aéronef) qui nécessite moins de maintenance.
 
Même s’il est maintenant clair qu’un CEM est un comité (de réglementation), cet acronyme peut néanmoins être source de confusion dans des conversations, et ce, parce qu’il est aussi utilisé pour décrire un processus, notamment celui qui consiste à mettre sur pied les groupes de travail susmentionnés et un comité permanent de l’industrie, à faire l’analyse, à compiler les résultats dans une proposition (appelé un rapport CEM), à terminer l’examen réglementaire et à faire approuver ce rapport.
 
Penchons-nous à présent sur l’analyse puisque celle-ci constitue l’activité principale du processus. Comme nous l’avons dit précédemment, l’analyse est basée sur les principes de maintenance axée sur la fiabilité. Ces principes peuvent s’appliquer à presque toute sorte de situation complexe (centrales nucléaires, hôpitaux, installations de transformation des produits alimentaires, etc.), mais pour la maintenance des aéronefs, ils sont appliqués en utilisant un ensemble de règles appelées MSG-3 [Maintenance Steering Group-3, groupe directeur de maintenance qui provient de l’Air Transport Association of America (ATA)]. L’analyse divise habituellement un aéronef en unités précises : chacune est analysée conformément à son propre ensemble de règles, et gérée par son groupe de travail respectif, qui se compose du fabricant de l’aéronef, de l’exploitant et des participants en matière de réglementation. Pour un gros aéronef de transport, ce processus peut prendre jusqu’à deux ans et est effectué avant la certification de type de l’aéronef. Les résultats de l’analyse sont donnés à un comité permanent de l’industrie qui finalise la proposition du rapport CEM, qui est ensuite approuvée par le CEM et publiée dans le manuel de maintenance de l’aéronef.

L’ATA a aussi eu la bonne idée de fournir une norme (iSpec 2200) sur le format de manuel de maintenance, qui comprend, vous l’aurez deviné, le chapitre 5. C’est dans ce chapitre intitulé Time Limits/Maintenance Checks qu’un calendrier de maintenance (tâches et intervalles) s’insère dans les instructions de maintenance. Actuellement, pour les aéronefs qui ont fait l’objet d’une analyse MSG-3, le chapitre 5 contient souvent le rapport CEM au complet. Notez que le chapitre 5 peut aussi contenir des tâches et des intervalles de maintenance qui ne sont pas tirées de l’analyse MSG-3, et ce, parce que l’application des MSG-3 n’est pas obligatoire afin d’élaborer un calendrier de maintenance, et la mise en forme d’un manuel de maintenance d’aéronef ne doit pas non plus obligatoirement se conformer aux normes de l’ATA. Par conséquent, les divers manuels ne seront pas tous identiques. Il est donc évident que si un rapport CEM existe, il est inclus dans le chapitre 5 puisqu’il est logique d’utiliser ces deux normes ATA ensemble.
 
Une fois qu’un fabricant a choisi d’utiliser le processus du CEM pour produire un calendrier de maintenance, il se voit automatiquement obligé de recueillir de l’information en service auprès des exploitants d’aéronefs et d’analyser cette information. Cet exercice vise à déterminer quels ajustements doivent être apportés aux tâches et intervalles d’inspection dans un rapport CEM au cours de la vie de l’aéronef. Le processus du CEM est donc décrit comme un processus « vivant » qui fait continuellement l’objet d’examens et de changements. Notez que le contenu d’un rapport CEM ne constitue pas automatiquement le contenu du programme de maintenance d’un exploitant. Les exploitants d’un aéronef nouvellement acheté ayant un rapport du CEM doivent seulement incorporer les tâches et intervalles dans ce rapport de leur programme de maintenance approuvé lorsque l’aéronef entre en service. Ils peuvent ensuite apporter des changements à leur programme individuel de maintenance, selon la justification qui appuie leurs autorités réglementaires locales et qui sont approuvées par ces dernières. Inversement, les changements apportés à un rapport CEM sont effectués par le fabricant, approuvés par le CEM et publiés sous forme de révisions aux instructions de maintenance.

L’acronyme « CEM » doit donc être utilisé avec prudence afin d’éviter les mauvaises interprétations et la confusion qui s’en suit. Espérons que le présent article aura contribué à clarifier tout cela.

Est-il resté des pièces?
par John Tasseron, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Normes, Aviation civile, Transports Canada

Oui, cela arrive à l’occasion. Un composant complexe d’aéronef a été remonté, et une pièce qui aurait dû faire partie du remontage a été miraculeusement retrouvée sur l’établi! Deux pensées viennent immédiatement à l’esprit : « Il ne reste plus qu’à démonter et remonter le composant de nouveau. » et « Heureusement que l’aéronef n’a pas décollé sans cette pièce! ».

C’est un scénario possible. Un autre scénario peut être que la pièce n’a pas été montée, mais n’a pas été retrouvée sur l’établi, et que l’aéronef a décollé sans la pièce! Dans un tel cas, l’aéronef pourrait être gravement endommagé ou des personnes pourraient être blessées ou tuées. Dans de rares cas, le composant en question peut fonctionner sans problème et pourrait continuer à le faire pendant une période étonnamment longue. Mais ne comptez pas là-dessus!

L’erreur humaine est une réalité profondément ancrée dans les activités de maintenance de l’aviation, et les exemples illustrant comment des erreurs peuvent être commises en maintenance sont légion. Aussi nombreuses sont les raisons pour rappeler à chacun d’entre nous que le problème persiste. Il est tellement persistant qu’il existe des règlements destinés à le combattre. Ces règlements traitent de la nécessité d’avoir des instructions sur le maintien de la navigabilité (ICA) qui expliquent comment éviter les problèmes causés par la maintenance. En d’autres mots, les ICA sont tout simplement les instructions de maintenance à suivre pour assurer la sécurité.   

Récemment, la découverte d’une pièce qui n’avait pas été remontée par erreur dans un composant a donné lieu à un scénario intéressant. L’organisme de maintenance ayant fait la découverte l’a signalée à l’autorité de réglementation la régissant. Le rapport contenait des déclarations qui ont déclenché un examen réglementaire détaillé des instructions de maintenance référencées, examen visant à vérifier si les déclarations contenues dans le rapport sur des lacunes dans les instructions de maintenance étaient fondées.

L’organisme de maintenance a indiqué qu’il avait démonté le composant et l’avait remonté par la suite sans remettre les pièces manquantes parce que les pièces n’étaient pas présentes avant le démontage et que les instructions de remontage n’en faisaient pas mention. Comme toutes les pièces avaient été remontées, l’avion a été remis en service. L’examen réglementaire des instructions de maintenance en vigueur au moment du remontage a révélé trois choses. Tout d’abord, les pièces manquantes n’étaient pas illustrées sur le schéma de montage de l’ensemble; ensuite, les pièces manquantes ne figuraient pas dans la liste des pièces associée au schéma; et enfin, l’explication écrite des étapes du remontage faisait mention des pièces manquantes. Il était aussi évident que dans les instructions de maintenance en vigueur au moment de la découverte des pièces manquantes, ces pièces étaient illustrées, figuraient dans la liste des pièces, et étaient signalées beaucoup plus clairement alors dans les instructions de remontage. De toute évidence, quelqu’un s’était aperçu des erreurs et les avait corrigées. 

Alors, qu’est-ce qui a mal fonctionné? On se sait pas si les pièces qui auraient dû être montées par le fabricant d’origine ont été montées ou non au moment de l’assemblage initial du composant. On ne sait pas non plus si les pièces qui auraient dû être montées au moment du remontage du composant par l’organisme de maintenance et qui n’ont pas été remontées ont été perdues ou non. Les spécialistes de l’organisme de maintenance effectuant le remontage n’ont pas respecté toutes les instructions de maintenance figurant dans le manuel. Dans ce cas, ils se seraient rendu compte que des pièces étaient manquantes à partir des illustrations et de la liste des pièces s’ils avaient lu soigneusement les instructions de remontage, puisque le montage en bonne et due forme de l’une des autres pièces montées exigeait d’abord la confirmation du montage des pièces manquantes. Par ailleurs, ils n’ont pas consulté la bonne illustration et la bonne liste de pièces, et n’ont pas non plus lu toutes les instructions de remontage accompagnant l’illustration!

Le message est clair : considérez le texte d’une instruction de maintenance comme étant le texte à suivre. Toutes les illustrations ou tous les tableaux accompagnant le texte devraient être référencés dans le texte et traités comme des instructions secondaires destinées à renforcer ce texte principal. Soyez toujours à l’affût d’erreurs qui auraient pu se glisser dans le texte, les illustrations ou les tableaux (dans le cas présent, quelqu’un a découvert les erreurs dans le manuel et les a fait corriger). Pour finir, contre-vérifiez les faits venant justifier toute déclaration faite dans un rapport résultant de difficultés en service.

À toute chose, malheur est bon : les spécialistes de la maintenance ont fait une découverte permettant d’éviter un accident potentiel; cette découverte a été signalée; tout le monde s’est vu rappeler l’importance des contre-vérifications; pour finir des mesures ont été prises pour évaluer les conséquences sur la flotte.

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