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évaluation — Avions monomoteurs à turbine transportant des passagers dans le cadre de vols IFR ou de vols VFR de nuit
par Jim McMenemy, gestionnaire de projet, Politiques et services de règlementation, Aviation civile, Transports Canada

En 1996, le Règlement de l’aviation canadien (RAC) a été modifié afin de permettre aux exploitants aériens de transporter des passagers à bord d’avions monomoteurs approuvés pour le vol selon les règles de vol aux instruments (SEIFR). Cette modification apportée à la réglementation n’a encore fait l’objet d’aucune évaluation pour savoir si elle avait contribué à réduire les risques pour le public voyageur. Le présent document vise donc :

  1. à évaluer dans quelle mesure cette modification à la réglementation a atteint son objectif, à savoir, réduire les risques pour le public voyageur;
  2. à déterminer et à analyser les risques résiduels inhérents aux SEIFR.

Aux fins du présent rapport, SEIFR désigne les opérations aériennes d’un aéronef monomoteur commercial à turbine transportant des passagers en vertu de la spécification d’exploitation 001-703. Les incidents concernant des aéronefs non exploités en vertu de cette spécification, comme les vols de transport de marchandises, sont mentionnés parce qu’ils constituent des données sur des aéronefs essentiellement semblables et sont donc utiles à l’évaluation.

Contexte

Dans les années 1990, les exploitants et les constructeurs d’aéronefs demandaient à Transports Canada (TC) de permettre aux aéronefs monomoteurs à turbine d’effectuer des opérations de transport de passagers. Ils soutenaient qu’une telle mesure améliorerait la sécurité du public voyageur en s’attaquant à trois dangers ou sources de risques :

  1. le fait de permettre les vols SEIFR dans des conditions contrôlées offrirait aux pilotes rencontrant des conditions marginales ou se détériorant, ou envisageant de voler dans de telles conditions, une option sécuritaire au lieu de tenter de maintenir le vol VFR dans des conditions difficiles;
  2. la plus grande fiabilité des moteurs des aéronefs SEIFR potentiels se traduirait par un niveau de risque inférieur à celui associé aux moteurs à piston, notamment au niveau de la plupart des bimoteurs légers;
  3. l’existence d’aéronefs capables d’effectuer des opérations de transport de passagers SEIFR accroîtrait l’utilisation potentielle d’une telle flotte, d’où une éventuelle influence sur le choix de l’équipement au profit d’aéronefs à turbine plus fiables, plus performants et plus sécuritaires.

Avant de modifier la réglementation, TC a évalué les dossiers sur les accidents et sur les victimes ainsi que la fiabilité des moteurs et des aéronefs potentiels et a déterminé les facteurs de risque connexes. Dans les années 1990, les impacts sans perte de contrôle (CFIT) constituaient une préoccupation majeure pour le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) et TC. Ces accidents font plus de victimes que tout autre type d’accident d’aéronef. Ils surviennent habituellement dans des conditions de mauvaise visibilité ou la nuit, lorsque les aéronefs risquent d’entrer en collision avec un obstacle avant que le pilote ne puisse réagir et éviter ce dernier. Si la modification de la réglementation relative aux SEIFR amène les pilotes à choisir des options moins risquées que le vol VFR dans des mauvaises conditions, il se peut qu’au fil du temps le nombre d’accidents CFIT impliquant des taxis aériens ayant des passagers à leur bord diminue.

Dossier d’accidents avant la mise en œuvre

Le personnel de TC a effectué une analyse rétrospective de 129 accidents CFIT1 et accidents causés par une perte de maîtrise, tous survenus entre 1984 et 1995. Ces accidents ont été examinés et classés selon diverses catégories, dont le vol VFR dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC) et le vol VFR de nuit.

Trente-sept accidents mettaient en cause des aéronefs à voilure fixe entrés en IMC pendant des vols VFR. Quinze de ces aéronefs étaient sous immatriculation privée et ne sont donc pas visés par la modification à la réglementation relative aux SEIFR. Les vols commerciaux assurés par des aéronefs à voilure fixe ont fait l’objet de 21 accidents qui se sont traduits par 27 morts et 10 blessés graves.

Vingt-sept accidents ont mis en cause des vols VFR de nuit, dont 18 dans le cadre d’opérations effectuées avec des aéronefs commerciaux à voilure fixe. Ces accidents de l’aviation commerciale ont fait 21 morts et 5 blessés graves.

Ce nombre total d’accidents et de morts représente un niveau de risque inacceptable qui, si toutes les autres choses étaient identiques, pourrait être réduit de façon importante, voire éliminé, si les pilotes pouvaient voler en IFR. Cependant, en aéronautique, le risque n’est pas unidimensionnel. La réduction du risque associé à un danger peut créer de nouveaux dangers ou aggraver des dangers qui existent déjà. Le personnel de TC a étudié la question sous tous ses angles, afin de déterminer de quelle façon une modification à la réglementation pourrait avoir une incidence sur le profil de risque global.

L’enquête sur l’accident de Clarenville a donné lieu
à six recommandations de sécurité visant à améliorer
la sécurité des SEIFR.

Fiabilité du système

Les partisans des SEIFR prétendaient que les aéronefs monomoteurs à turbine représentaient, pour le public voyageur, un niveau de risque inférieur à celui que constituait l’ensemble des appareils à moteurs à piston de la flotte existante de taxis aériens dans une configuration monomoteur ou bimoteur léger [dont la certification relève de la partie 23 des Federal Aviation Regulations (FAR) des états-Unis]. Tous les aéronefs susceptibles de devenir des aéronefs SEIFR sont équipés de variantes du PT6 de Pratt &Whitney Canada. Le PT6 s’est taillé une réputation d’excellence en matière de fiabilité. Un exposé de position2 de TC intitulé Service de transport commercial aux passagers – Conditions météorologiques de vol aux instruments durant la nuit à bord d’avions monomoteurs mentionne un taux optimiste de pannes moteur de 1/200 000 heures pour le PT6 de Pratt &Whitney. La source d’où proviennent ces données n’est cependant pas indiquée.

Le PT6 est beaucoup plus fiable que les moteurs à piston qui prédominaient au sein de la flotte de taxis aériens. Le PT6 comporte un avantage en matière de sécurité par rapport aux moteurs à piston des monomoteurs. 

Composition de la flotte

Le choix de l’équipement constitue une décision complexe qui est influencée par des considérations stratégiques et économiques (notamment le coût d’achat, le financement, les coûts d’exploitation, les conditions du marché, etc.) ainsi que par les occasions d’affaires.

La flotte utilisée pour les SEIFR est presque entièrement constituée de Cessna 208 et de Pilatus PC-12. En 1995, l’année précédant la modification à la réglementation relative aux SEIFR, on comptait huit C208 immatriculés au Canada, et aucun PC-12.

La réglementation

Le RAC est agencé de manière à ce que l’on traite des différents aspects d’une activité, comme le transport de passagers, l’équipement d’aéronef requis, les qualifications des équipages et les exigences en matière de maintenance, dans différents articles et paragraphes. Le transport de passagers selon un régime SEIFR requiert qu’un exploitant obtienne l’approbation d’une spécification d’exploitation. La spécification d’exploitation est ajoutée au manuel d’exploitation et elle a ensuite force de loi. L’approbation de la spécification d’exploitation oblige l’exploitant à se conformer aux exigences de normes plus élevées en matière d’expérience des pilotes, de formation, d’équipement des aéronefs et de maintenance.

évaluation après la mise en œuvre

Tel que mentionné ci-dessus, il a été pris comme hypothèse que les SEIFR amélioreraient de trois façons principales la sécurité du domaine du taxi aérien et du public utilisant les services de taxis aériens, à savoir :

  1. le nombre d’accidents CFIT (type d’accidents aériens le plus grave) diminuerait grâce à l’existence d’une solution de rechange sécuritaire au vol VFR en cas de conditions marginales ou se détériorant;
  2. la fiabilité élevée des moteurs à turbine des aéronefs SEIFR se traduirait par un niveau de risque inférieur à celui associé aux moteurs à piston;
  3. les SEIFR pourraient inciter les exploitants à remplacer leurs anciens aéronefs par d’autres plus récents, plus fiables et plus performants.

Dossier d’accidents après la mise en œuvre

Incidents d’aéronefs SEIFR approuvés
Tous les accidents et les incidents pertinents mettant en cause des aéronefs approuvés pour le vol en vertu de la spécification d’exploitation relative aux SEIFR ont été tirés de la base de données du Système d’information sur la sécurité aérienne (SISA) du BST. Vingt-et-un accidents et un incident ont été relevés. Trois accidents ont été mortels et ont fait au total 21 morts. Le BST enquête toujours sur l’accident du C208 survenu près de Port Alberni (C.-B.) en janvier 2006 et qui a été provoqué par une panne moteur pendant un vol IFR. Les renseignements de base publiés par le BST sur cet accident indiquent que d’importants facteurs autres que la réglementation sur les SEIFR ont probablement contribué à cet accident.

L’accident du C208 survenu sur l’île Pelée (Ont.) en 2004 est la conséquence d’une tentative de décollage en surcharge avec du givre sur les ailes. Le problème des SEIFR n’était pas en cause dans cet accident, qui a fait 10 morts. Enfin, dans le cas de l’accident du C208 survenu à Summer Beaver (Ont.) en 2003, le BST n’a pas été en mesure de déterminer la ou les causes probables, mais n’a décelé aucun signe de panne mécanique ni de défaillance d’un système de l’aéronef. Il n’a pas écarté la possibilité qu’il y ait eu désorientation spatiale pendant ce vol VFR de nuit, et aucun signe ne laisse croire que le nombre de moteurs de l’aéronef ait été un facteur.

Tableau 1 : Accidents d’aéronefs SEIFR (1996–2006)

Numéro de rapport du BST Aéronef Lieu Nombre de passagers et blessures Commentaires
A01W0269 C208 Inuvik (T.N.-O) S/O
1 passager et 1 pilote : blessures légères
VFR. Entrée en IMC. Le pilote a demandé et reçu une autorisation d’approche IFR.
Piètre exécution. Collision avec le relief.
A03C0302 C208 Brochet (Man.) S/O
1 passager :
blessures légères
VFR. Volets non sortis au décollage.
Sortie en bout de piste. Un passager a subi
des blessures légères.
A98Q0117 C208 Quyon (Qc) S/O VFR. Amerrissage train sorti.
A05O0131 C208 Lake Joseph (Ont.) 0
Pilote, seul occupant : aucun blessé
VFR. Amerrissage train sorti.
A06P0010 C208 Port Alberni (C.-B.) 7
2 passagers et 1 pilote : blessures mortelles
5 passagers : blessures
IFR. Toujours sous enquête.
A99C0237 C208 Hoar Frost River (T.N.-O ) 2
Aucun blessé
VFR. Accident à l’amerrissage sur un plan d’eau agitée.
A98W0014 C208 Edmonton (Alb.) S/O
Aucun blessé
VFR. écrasement après décollage.
Aucun renseignement du BST, mais la désorientation du pilote a probablement constitué un facteur central, d’après les renseignements fournis par l’exploitant.
A03H0002 C208 Summer Beaver (Ont.) 7
7 passagers et 1 pilote : blessures mortelles
Vol VFR de nuit. Désorientation probable.
A97O0001 C208 Nakina (Ont.) S/O
Aucun blessé
Mauvais réglage du compensateur de direction. Indicateur imprécis. Perte de maîtrise au décollage.
A03C0111 C208 Nanuk Camp (Nt) S/O
Aucun blessé
VFR. Piste non entretenue. Le sol meuble a brisé le train avant.
A99C0260 C208 Red Lake (Ont.) S/O
Pilote : blessures légères
Vol VFR spécial. A manœuvré pour éviter les oiseaux. A heurté la surface de l’eau.
A98C0068 C208 Pickle Lake (Ont.) 0
Pilote, seul occupant : aucun blessé
VFR. Vol à basse altitude. A heurté la cime des arbres.
A01C0217 PC-12 Red Lake (Ont.) S/O Ennui moteur constaté avant le décollage. Remplacement du régulateur carburant (FCU) et, par la suite, du moteur.
A01C0160 PC-12 Sioux Lookout (Ont.) S/O Fluctuation du couple moteur pendant la montée. L’appareil a fait demi-tour pour atterrir.
A99C0019 PC-12 Churchill (Man.) S/O
Aucun blessé
L’appareil a heurté un bâtiment en circulant au sol.
A00C0170 PC-12 Thunder Bay (Ont.) S/O
Aucun blessé
Ennui de puissance en vol. Défectuosité du FCU soupçonnée. L’équipage a utilisé le système de contournement manuel du FCU. Atterrissage en toute sécurité.
A98W0240 PC-12 Yellowknife (T.N.-O.) S/O Panne moteur peu après le décollage.
Rupture de canalisation de transfert carburant. Déclaration d’une situation d’urgence. Atterrissage.
A04H0001 C208 Île Pelée (Ont.) 9
9 passagers et 1 pilote : blessures mortelles
Décollage en surcharge. Givre sur l’appareil.
A01Q0151 C208 La Grande-4 (Qc) 0
Pilote, seul occupant : blessures légères
VFR. Perte de puissance après un transfert au réservoir carburant gauche.
A98A0067 PC-12 Clarenville (T.-N.-L.) 8
1 passager, 1 pilote et 1 autre : blessures graves
7 passagers :
blessures légères
Panne moteur. A mené à 6 recommandations en matière de sécurité aéronautique de la part du BST.
A05O0131 C208 Lake Joseph (Ont.) 0
Pilote, seul occupant : aucun blessé
VFR. Amerrissage train amphibie sorti.
A98O0082 PC-12 Kingston (Ont.) S/O Prises de mise à l’air libre des réservoirs carburant souples bloquées.
Réservoirs affaissés.

Des 22 incidents mentionnés ci-dessus, trois ont été occasionnés par des pertes de puissance, notamment l’accident mortel survenu près de Port Alberni. La perte de puissance d’un PC-12 près de Clarenville (T.N.-L.) a donné lieu à un atterrissage forcé qui n’a fait aucun mort. Un PC-12 a subi une perte de puissance peu après avoir décollé de Yellowknife (T.N.-O.) et a dû faire demi-tour pour atterrir à l’aéroport. Trois autres incidents ont été causés par des ennuis de moteur. Dans un cas, l’équipage a soupçonné une défectuosité d’un régulateur carburant et a conservé la puissance et la maîtrise en utilisant le système de contournement manuel, comme le prévoit la conception du moteur et l’exige la réglementation relative aux SEIFR. Dans un autre cas, l’anomalie a été découverte avant le décollage et, dans le troisième cas, l’équipage n’a pas été en mesure de revenir sur l’aire de trafic.  Le dossier d’accidents après la mise en œuvre fait état de deux accidents dans lesquels le vol en monomoteur et le vol IFR sont pertinents : ceux de Port Alberni et de Clarenville. Dans les deux autres accidents mortels, le fait qu’il s’agisse d’un monomoteur n’a pas été un facteur contributif. Dans l’accident de l’île Pelée, le décollage a été effectué alors que l’aéronef était en surcharge et avait du givre sur les ailes; dans celui de Summer Beaver, il semble que l’appareil ait fonctionné comme prévu.

L’enquête sur l’accident de Clarenville a donné lieu à six recommandations de sécurité visant à améliorer la sécurité des SEIFR. Le BST a donc formulé les recommandations suivantes :

  • que le ministère des Transports exige que les aéronefs pressurisés effectuant des vols selon les règles de vol aux instruments applicables aux monomoteurs (SEIFR) disposent d’une réserve d’oxygène suffisante pour pouvoir adopter un profil de plané optimal pendant une descente sans moteur, de l’altitude d’exploitation maximale de l’aéronef à une altitude cabine de 13 000 pi;
  • que le ministère des Transports exige que les aéronefs effectuant des vols SEIFR disposent d’une alimentation électrique de secours suffisante pour alimenter les circuits électriques essentiels après une panne moteur, tout au long d’une descente effectuée à la vitesse et en configuration optimales de plané, à partir de l’altitude d’exploitation maximale jusqu’au sol;
  • que le ministère des Transports exige que les détecteurs de limaille montés sur des aéronefs monomoteurs équipés d’un moteur PT6 soient modifiés de façon à pouvoir aviser le pilote qu’il y a une quantité excessive de matériaux ferreux dans le circuit de lubrification du moteur;
  • que le ministère des Transports exige que les exploitants effectuant des vols SEIFR soient tenus d’avoir un système automatique, ou un programme homologué, leur permettant de surveiller et d’enregistrer les paramètres moteur relatifs aux éléments indispensables au bon fonctionnement du moteur;
  • que le ministère des Transports examine la norme relative à l’équipement des aéronefs effectuant des vols SEIFR et ajoute les moyens technologiques susceptibles de minimiser les dangers associés à ce type de vol;
  • que le ministère des Transports établisse des normes de formation pour les membres d’équipage en vue d’améliorer la qualité de la formation sur la prise de décisions destinée aux pilotes de l’aviation commerciale.

TC a accepté toutes ces recommandations, et des améliorations en matière de sécurité ont été introduites. L’évaluation par le BST des réponses et du suivi de TC relativement à ces recommandations, sauf la dernière, est satisfaisante et le dossier concernant ces recommandations est clos. La dernière, celle qui concerne la formation sur la prise de décisions destinée aux pilotes, fait actuellement l’objet d’une intention jugée satisfaisante, et le BST continue d’évaluer la progression de ce dossier auprès de TC.

Sur une période d’environ 10 ans, deux accidents qui ont fait trois morts sont attribuables à des opérations SEIFR. La plupart des autres accidents d’aéronefs SEIFR approuvés sont survenus dans le cadre de vols VFR ou dans d’autres circonstances pour lesquelles le fait qu’il s’agisse d’un monomoteur ou d’un multimoteur n’a pas été un facteur dans les vols VFR en IMC et VFR de nuit.

Pour comparer le taux d’accidents de vols VFR en IMC et VFR de nuit après la mise en œuvre au taux signalé dans l’étude rétrospective de 1997, des critères semblables ont été utilisés pour recenser les accidents au cours de la période qui a suivi 1996. Les accidents qui ont été repérés mettaient en cause des aéronefs monomoteurs et multimoteurs. Certains effectuaient des vols de transport de passagers, mais il y avait aussi des vols de transport de marchandises et des vols dont la raison n’était pas mentionnée. Ce groupe d’accidents incluant les accidents de différente nature permet de comparer les données avec celles sur les accidents similaires analysés en 1996.

On a recensé vingt-deux accidents, dont quatre étaient des accidents de vols VFR de nuit et 18, des accidents de vols VFR en IMC. Un accident d’aéronef SEIFR (voir le tableau 1) est également compris dans ce groupe. L’appareil de l’accident de Summer Beaver (A03H0002) effectuait un vol VFR de nuit. Entre 1996 et 2006, on compte au total 23 accidents de vols VFR en IMC et VFR de nuit mettant en cause des aéronefs à voilure fixe sous immatriculation commerciale exploités en vertu de la partie VII du RAC. Ces 23 accidents ont fait 44 morts. Au cours des 11 ans entre 1984 et 1995, 48 accidents de vols IFR en IMC et VFR de nuit se sont produits, ce qui correspond à une moyenne annuelle de 4,3. Depuis 1996, le taux d’accidents a diminué pour atteindre une moyenne annuelle de 2,1.

Ces vols n’étaient pas tous des vols de transport de passagers. Les 22 accidents survenus depuis 1996 incluent les accidents pendant des vols de convoyage et des vols de transport de marchandises. Il faut également remarquer que, dans certains cas, l’équipage de conduite n’a pas tiré profit de l’option SEIFR, même si cette dernière était disponible. En 1998, un vol de transport de marchandises à destination de Victoria (C.-B.) assuré par un C208 a été effectué dans des conditions VFR de nuit même si, on le sait à présent, les conditions étaient telles qu’un vol IFR aurait été plus sécuritaire, ce que l’équipage était en mesure de faire.

Tableau 2 : Accidents d’aéronefs effectuant des vols VFR en IMC/des vols VFR de nuit
1996–2006

Numéro de rapport du BST Aéronef Lieu Nombre de passagers et blessures Commentaires
A05W0199 C172 Norman Wells (T.N.-O.) 3 VFR. Détérioration de la météo. A dû attendre SVFR pendant 20 min. Est tombé en panne sèche.
A96P0082 DHC-3 Terrace (C.-B.) 1
1 passager et 1 pilote : blessures mortelles
Apparence de CFIT. L’appareil a heurté une montagne à 30 mi de sa destination. Aucun survivant.
A96P0178 DHC-3 Alliford Bay (C.-B.) 2
2 passagers et un pilote : blessures mortelles
Hydravion. Erreur de navigation probable. L’appareil a heurté un relief ascendant après s’être retrouvé en IMC.
A96W0183 DHC-2 Watson Lake (Yn) 0
Pilote : blessures mortelles
Hydravion. L’appareil a heurté le relief et s’est enflammé.
A98P0194 DHC-2 Samuel Island (C.-B.) 4 Hydravion. 2 appareils volant ensemble dans des conditions VFR marginales. Préparation à un atterrissage de précaution. Amélioration de la visibilité et décrochage pendant la remise des gaz.
A98Q0154 C172 Mont-Joli (Qc) S/O
Aucun mort
VFR. S’est retrouvé en IMC. A tenté de faire demi-tour. A heurté une montagne.
A98Q0159 DHC-2 Rivière Duhamel (Qc) S/O Hydravion. Conditions VFR marginales au décollage. La visibilité a chuté à ¼ mi; plafond à 400 pi. A viré et effectué un décrochage en approche. A piqué du nez et heurté des arbres avant de s’écraser.
A98P0303 C208 Victoria (C.-B.) 0
2 pilotes :
blessures mortelles
VFR de nuit. Capacité IFR. Plafond plus bas que prévu. L’appareil a dévié de la trajectoire prévue en naviguant au moyen de références visuelles. A heurté une montagne.
A99O0242 C172 Bancroft (Ont.) 2
Blessures légères
Excursion aérienne. N’a pas obtenu tous les renseignements météorologiques importants. S’est retrouvé en IMC. Est monté et a maintenu son altitude. N’ayant pas beaucoup de carburant, a utilisé une station de radio locale comme NAVAID pour traverser les nuages. A heurté des arbres en tentant une approche.
A00P0092 C285 Moose Lake (C.-B.) 0 Hydravion. S’est retrouvé en IMC. Atterrissage de précaution à un endroit situé
à 4 500 pi d’altitude.
A01W0304 C172 Fort Good Hope (T.N.-O.) 3
Tous les passagers
et 1 pilote :
blessures mortelles
VFR. A volé dans des conditions givrantes connues et en IMC.
A02C0191 DHC-2 Kashishabog Lake (Ont.) 4
1 passager :
blessures mortelles
Hydravion. S’est retrouvé en IMC. A trouvé sa destination. En finale, a heurté la surface de l’eau avec un flotteur. Tous les occupants ont survécu à l’impact. Un passager est mort noyé.
A05P0039 DHC-2 Campbell River (C.-B.) 4
4 passagers et 1 pilote : blessures mortelles
Hydravion. L’appareil a été porté disparu en route. On a signalé du brouillard dans la région. On a retrouvé l’épave sous l’eau.
A05Q0116 C206 La Tuque (Qc) 2 Hydravion. A décollé dans le brouillard. A perdu toute référence. A percuté des arbres sur le flanc d’une colline.
A06P0157 C185 Mount Downton (C.-B.) 1
1 passager et 1 pilote : blessures mortelles
Hydravion. Météo. Nombreux échos radar dans la région. Erreur de navigation possible. N’a pas survolé la bonne vallée.
A96Q0076 PA-31 Cratère Chubb (Qc) 4
4 passagers et 1 pilote : blessures mortelles
Détour probable pour excursion aérienne. Détérioration de la météo. Mauvaise programmation du GPS. A heurté le relief. Capacité IFR.
A97C0215 PA-34-200T La Loche (Sask.) 5
3 passagers :
blessures mortelles
VFR de nuit. Capacité IFR de l’appareil et du pilote mais, en raison du givrage dans les nuages, l’appareil n’était pas équipé pour traverser les nuages pendant ce vol. A heurté le relief dans
une région boisée.
A97P0351 C402 Mackenzie (C.-B.) 2
2 passagers et 1 pilote : blessures mortelles
Compagnie restreinte au vol VFR. Météo complexe. S’est probablement retrouvé
en IMC et a heurté la surface de l’eau.
A99C0266 Beech 58 La Ronge (Sask.) 1 VFR de nuit. Détérioration de la météo. Le pilote a demandé un SVFR pour l’arrivée. A dû attendre le trafic IFR. Le vol IFR a effectué une approche interrompue avant d’atterrir. L’appareil a heurté la surface de l’eau.
A00P0019 PA-31-350 Williston Lake (C.-B.) 0 Seul le vol VFR était possible, car aucune approche IFR n’était disponible dans la région. A perdu toute référence visuelle dans une tempête de neige. A heurté la surface d’un lac gelé.
A03W0202 C414 Calgary (Alb.) 0 VFR de nuit. Approche IFR disponible. A heurté un sommet montagneux. A amorcé la descente trop tôt.
A06W0139 C337 Fort Good Hope (T.N.-O.) 5
5 passagers et 1 pilote : blessures mortelles
VFR. Enquête du BST en cours. Apparence de CFIT.

Neuf des aéronefs en cause dans ces accidents étaient montés sur flotteurs. Le vol IFR ne convient pas à la plupart des opérations en hydravions, qui vont dans des régions éloignées, dans des espaces aériens non contrôlés, sans les aides électroniques à la navigation utilisées par les équipages survolant des régions plus peuplées. Ces aéronefs desservaient de petites communautés ou des camps forestiers, à l’exception de deux qui sont survenus en région montagneuse : le C208, près de Victoria, et le C414 au sud-ouest de Calgary (Alb.).

Fiabilité du système après la mise en œuvre

Le moteur PT6 a su maintenir un excellent dossier et une excellente réputation en matière de fiabilité. Les données de Pratt &Whitney relativement au PT6A-67B/D indiquent 1 275 600 heures d’exploitation au sein de la flotte en 2005. Il y a eu 10 extinctions de moteur en vol, ce qui donne un taux de 0,008 pour 1 000 heures et ce qui correspond à un taux supérieur à l’estimation présentée dans l’exposé de position mais néanmoins bien inférieur à celui accepté internationalement pour de telles applications. 

Composition de la flotte après la mise en œuvre

Depuis 1995, les exploitants canadiens achètent de plus en plus d’aéronefs SEIFR. On compte actuellement 96 Cessna 208 et 64 Pilatus PC-12 immatriculés. La figure 1 illustre le changement d’année en année en matière d’immatriculation des PC-12 et des C208. Il existe un troisième type d’aéronef, le Socata TBM 700, mais qui est beaucoup moins utilisé que le C208 et le PC-12, comme le montre le tableau 3.

Figure 1 : Aéronefs SEIFR immatriculés entre 1994 et 2006

Comme le tableau 3 l’indique, même si la plupart des Cessna et des Pilatus sont des aéronefs commerciaux, un nombre non négligeable sont des aéronefs d’état ou privés. Des 164 aéronefs SEIFR, 127 sont sous immatriculation commerciale tandis que 17 autres appartiennent à des organismes gouvernementaux et 20 sont sous immatriculation privée. Les PC-12 sous immatriculation privée doivent être exploités en vertu de la sous partie 604 du RAC, et le pouvoir de surveillance est délégué à l’Association canadienne de l’aviation d’affaires (ACAA).

Tableau 3 : Flotte de monomoteurs à turbine3

Cessna 208   Pilatus PC-12   Socata TBM 700  
Privés 12 Privés   5 Privés 3
D’état   3 D’état 14 D’état 0
Commerciaux 81 Commerciaux 45 Commerciaux 1
TOTAL 96 TOTAL 64 TOTAL 4

Le nombre absolu de monomoteurs à turbine très fiables a augmenté, mais cette augmentation doit être interprétée par rapport à la totalité de la flotte. En 1995, les aéronefs SEIFR constituaient un pourcentage négligeable (moins de 1 pour cent) de la flotte de taxis aériens. En 2006, les aéronefs SEIFR sous immatriculation commerciale représentaient presque 10 pour cent de la flotte de taxis aériens.

Réglementation des autorités canadiennes et étrangères

Fiabilité des moteurs

Tout comme Transports Canada, l’Australian Civil Aviation Safety Authority (CASA) et la Federal Aviation Administration (FAA) des états-Unis ont approuvé les SEIFR dans les opérations commerciales, contrairement aux Joint Aviation Authorities européennes, maintenant l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA).

L’article 723.22 des Normes de service aérien commercial (NSAC) précise les taux minimaux de fiabilité des moteurs : 723.22(1) b) « la moyenne des temps de bon fonctionnement (MTBF) démontrée du moteur à turbine du type d’avion en cause doit être de 0,01/1 000 (1/100 000) ou moins établie sur 100 000 heures de service ».

La réglementation ne stipule pas s’il s’agit d’une extinction en vol élémentaire ou non du moteur. La réglementation canadienne ne stipule pas qui surveillera le taux « 0,01/1 000 » ou quelles mesures doivent être prises si ce taux MTBF est dépassé. Cependant, en Australie, le taux de fiabilité des moteurs d’un type d’avion approuvé est surveillé par la division des normes de la direction des normes de certification de la CASA. Si le taux d’extinctions en vol d’un moteur se détériore et atteint un taux de 0,0125 pour 1 000 heures, l’homologation de type de l’avion doit être révisée.

Le paragraphe 726.07(2) des NSAC, Programme d’assurance de la qualité, traite de la surveillance des tendances du moteur : « Si l’exploitant aérien transporte des passagers dans un aéronef monomoteur en IFR ou en VFR de nuit en vertu des dispositions du paragraphe 703.22(2), le programme doit inclure une surveillance des tendances du moteur ou des procédures équivalentes capables d’identifier toute baisse du rendement ou de la fiabilité du moteur. »

La CASA exige que l’avion soit équipé d’un dispositif d’enregistrement électronique automatique de surveillance des tendances de l’état du moteur (ECTM). Un tel dispositif doit enregistrer les paramètres du moteur mentionnés dans les procédures de surveillance des tendances du moteur publiées par le motoriste.

En vertu de la disposition 135.421(c) du Code of Federal Regulations (CFR), la FAA exige que, pour chaque aéronef monomoteur utilisé dans le cadre d’opérations IFR de transport de passagers, le titulaire du certificat incorpore à son programme de maintenance :

(1) soit le programme de surveillance des tendances du moteur recommandé par le motoriste, programme qui inclut au besoin une analyse des huiles,
(2) soit un programme de surveillance des tendances du moteur approuvé par la FAA qui inclut une analyse des huiles toutes les 100 heures ou à un intervalle proposé par le motoriste, selon l’intervalle le plus court.

évitement du relief

Depuis le 29 mars 2005, la FAA des états-Unis exige qu’un avion à turbine dont la configuration prévoit de 6 à 9 sièges passagers soit équipé d’un système d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS) approuvé respectant les exigences de la Technical Standard Order (TSO)-C151. TC a déposé une exigence semblable dans les avis de proposition de modification (APM) suivants : APM 2003-095, APM 2003-302 et APM 2003-304. Ces trois APM sont en attente de publication à la Partie I de la Gazette du Canada.

Facteurs de risques additionnels

L’approbation de la spécification d’exploitation relative aux SEIFR n’exige pas que les exploitants indiquent dans leur manuel de contrôle de la maintenance (MCM), ou dans leurs calendriers de maintenance approuvés, qu’ils se conforment à la spécification d’exploitation relative aux vols IFR pour les monomoteurs ayant des passagers à bord. Il n’existe aucun moyen normalisé garanti d’informer un inspecteur de la maintenance de TC que la compagnie doit se conformer au paragraphe 726.07(2). Par conséquent, les inspecteurs de TC effectuant des inspections et des vérifications risquent de mal évaluer jusqu’à quel point un exploitant ou un organisme de maintenance agréé (OMA) se conforment à la réglementation et aux normes associées au manuel d’exploitation de la compagnie. 

La FAA et la CASA sont toutes deux plus spécifiques lorsqu’elles définissent la surveillance des tendances des moteurs que requièrent les aéronefs SEIFR.

Conclusion

La présente évaluation a permis l’étude de données et d’autres renseignements importants sur les événements aéronautiques dans le but de déterminer l’effet qu’ont eu sur la sécurité les modifications apportées au RAC en 1996 et visant à permettre le transport de passagers à bord d’aéronefs monomoteurs à turbine. L’étude de la documentation antérieure à la mise en œuvre de cette modification a permis d’établir que trois principaux effets positifs avaient été escomptés, à savoir :

  • la réduction des accidents CFIT et VFR de nuit pendant des opérations de taxis aériens;
  • une fiabilité plus élevée des aéronefs à turbine par rapport aux aéronefs à moteurs à piston devait procurer un niveau de risque inférieur à celui que constitue le vol VFR dans des conditions marginales;
  • une approbation des SEIFR devait influencer les décisions relatives aux achats en orientant les intéressés vers des aéronefs à turbine plus fiables et plus sécuritaires.

Il n’est survenu que deux accidents de vols SEIFR et un accident mortel au cours d’un vol VFR de nuit mettant en cause des aéronefs exploités en vertu de la spécification d’exploitation 001-703. Dans le cas de l’accident survenu au cours du vol VFR de nuit, la cause n’a pas été établie, mais rien ne permet de croire que le fait qu’il s’agissait d’un monomoteur a été un facteur.

Le taux moyen annuel d’accidents CFIT et pendant les vols VFR de nuit dans le cadre d’opérations commerciales de taxis aériens à voilure fixe est passé de 4,3 entre 1984 et 1995 à 2,1 entre 1996 et 2006. La fiabilité du moteur PT6 (0,008 extinction en vol pour 100 000 heures de vol) est bien dans la norme acceptée internationalement pour de telles applications. Il semble que le risque que constitue la possibilité d’une panne moteur en IMC soit inférieur à celui que constitue un vol VFR dans des conditions visuelles marginales.

La composition de la flotte de taxis aériens a changé depuis 1996 et continue de changer. Chaque année, un nombre sans cesse croissant d’aéronefs monomoteurs à turbine plus fiables apparaît dans le registre des aéronefs civils canadiens.

De par sa conception, la présente évaluation ne prétend pas que la modification à la réglementation qui visait à permettre les SEIFR en 1996 est à l’origine de tous ces effets positifs. Cependant, la preuve ne suggère aucunement que l’approbation SEIFR devrait être révoquée. Si l’incidence d’accidents CFIT a diminué de façon marquée, il faudrait toutefois envisager des mesures pour réduire davantage les risques.

Les procédures de TC sont conçues de façon telle que les inspecteurs de la maintenance risquent de ne pas savoir que la spécification d’exploitation relative aux SEIFR a été approuvée. En l’absence de mécanisme pour avertir les inspecteurs de la maintenance des procédures de maintenance plus rigoureuses en cas d’utilisation de la spécification d’exploitation 001-703, il se pourrait que ceux-ci appliquent des critères moins stricts pendant l’évaluation d’un OMA. Toute modification à un manuel d’exploitation qui pourrait avoir un effet sur les pratiques de maintenance doit être signalée aux inspecteurs de la maintenance responsables de cet OMA.

Même si la fiabilité du moteur PT6 n’est aucunement remise en question, il est possible que l’utilisation d’aéronefs équipés d’autres moteurs soit envisagée dans le cadre d’opérations SEIFR. Pour garantir que, quels que soient le moteur et le motoriste, le public canadien bénéficie assurément du même niveau de sécurité, il faudrait assigner à quelqu’un la responsabilité d’évaluer régulièrement la fiabilité des moteurs d’aéronefs SEIFR. Si de telles dispositions s’imposent, elles devront inclure des mesures à prendre quand les moteurs de différents types sont inférieures à la norme acceptable.

La CASA et la FAA prévoient des pratiques de surveillance des tendances des moteurs plus rigoureuses que le RAC. TC devrait envisager une évaluation comparative des exigences du point de vue du risque, afin de déterminer si les intérêts du public seraient mieux protégés par l’adoption d’exigences plus contraignantes qui, peut-être, s’harmoniseraient à celles de la FAA.

La publication, dans le RAC, de dispositions exigeant que les aéronefs SEIFR transportant 6 passagers ou plus soient équipés d’un TAWS atténuera davantage les risques associés aux vols SEIFR. Les TAWS aident les pilotes à conserver une conscience d’ensemble de la situation et les avertissent lorsqu’ils s’approchent d’un relief dont, pour une raison quelconque, ils ignorent la présence. Les TAWS peuvent aussi aider les pilotes aux prises avec une panne moteur, comme cela a été le cas dans l’accident du C208, près de Port Alberni, en 2006.

1 étude sur la sécurité des vols en condition de visibilité limitée, Transports Canada, 1997.
2 Exposé de position : Service de transport commercial aux passagers — Conditions météorologiques de vol aux instruments durant la nuit à bord d’avions monomoteurs.
3 À l’exclusion des aéronefs de construction amateur

Bryan Webster reçoit le Prix de la sécurité aérienne de Transports Canada

M. Bryan Webster de Victoria (C.-B.) a reçu le Prix de la sécurité aérienne 2007 de Transports Canada pour son engagement exceptionnel au chapitre de la formation en évacuation sub-aquatique offerte aux pilotes et aux passagers. M. Webster a reçu ce prix le 1er mai dans le cadre du 19e Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC) tenu à Gatineau (Qc).

M. Bryan Webster

 M. Bryan Webster (à gauche) recevant le prix de M. Marc Grégoire,
sous-ministre adjoint, Sécurité et sûreté.

M. Webster a accumulé plus de 11 000 heures de vol à bord de 35 types d’aéronefs au cours de ses 25 années de carrière à titre de pilote professionnel, laquelle comprend des vols en tant que pilote de brousse, pilote d’ambulance aérienne, pilote travaillant pour le compte d’une compagnie, ainsi que des vols IFR n’exigeant qu’un seul pilote et servant au transport de marchandises. En 1997, alors qu’il était passager à bord d’un Cessna 150, M. Webster a survécu à un amerrissage forcé. Ce n’est que grâce à son intervention judicieuse qu’il a pu assurer sa survie et celle du pilote qui avait perdu connaissance. Il a très vite pris conscience des dangers associés à une situation de vie et de mort, ayant lui-même fait l’expérience d’un amerrissage raté : jaillissement de l’eau froide; panique engendrée par la désorientation, ainsi que difficulté extrême à s’extirper, dans la noirceur, d’un aéronef qui est renversé et en train de sombrer.

Ayant lu les comptes rendus d’une série d’amerrissages accidentels survenus au Canada au milieu des années 90 et constaté que nombre de personnes ayant survécu à l’impact initial étaient par la suite mortes noyées, M. Webster a entrepris de créer un programme de formation en évacuation sub-aquatique abordable visant à améliorer les chances de survie des pilotes et des passagers lorsque survient un événement aussi traumatisant. Il a conçu un matériel spécialisé efficace et portatif qui lui a permis de se déplacer partout au Canada, et d’offrir cette formation aux personnes qui n’étaient pas en mesure de se rendre à Victoria pour y assister.

La formation relative à l’évacuation d’urgence sous l’eau a contribué à améliorer de façon considérable le taux de survie, et le programme conçu par M. Webster a fait l’objet d’articles dans de nombreux magazines d’aéronautique prestigieux. La publication récente de son livre Survival Guide to Ditching an Aircraft et sa chronique mensuelle dans le magazine COPA Flight lui ont permis de promouvoir et de démystifier avec tellement de succès ce domaine, que de nombreuses entreprises ont suivi son exemple et ont commencé à offrir cette formation essentielle à encore plus de personnes. Les innombrables témoignages de passionnés de l’aviation, provenant autant du secteur privé que commercial, sont des gages bien mérités de reconnaissance à son égard, qui confirment la contribution remarquable de « Bry The Dunker Guy » à la sécurité aérienne au Canada. 

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