Rapports du BST publiés récemment

 

 

 

 

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l'analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l'adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final no A05F0025 du BST — Mauvais fonctionnement des commandes de vol hydrauliques

Le 6 février 2005, un hélicoptère Eurocopter AS 350 B2 Astar immatriculé au Canada avait participé à différentes activités de soutien à l'exploitation minière dans la jungle et sur le relief de la région de Kamarang en Guyana. À 17 h 25, heure locale, le pilote de l'hélicoptère auquel est fixé une élingue de 120 pi se met en vol stationnaire stable hors effet de sol pour commencer à enrouler l'élingue au sol sous l'hélicoptère. Le pilote descend progressivement, et à environ 10 pi AGL, il est confronté à un important grippage des commandes de vol. Il n'arrive pas à corriger la situation et a beaucoup de mal à maintenir son altitude et à conserver l'assiette de vol. Pendant 15 secondes de vol stationnaire chaotique et impossible à contrôler, l'hélicoptère tourne et monte jusqu'à environ 20 pi du sol. Le pilote tire sur la manette des gaz, ce qui entraîne une réduction rapide du régime rotor. L'hélicoptère descend rapidement, heurte le sol, rebondit et se pose à plat. Les patins, la poutre de queue et la tête rotor sont lourdement endommagés. Le pilote n'est pas blessé. La radiobalise de repérage d'urgence (ELT) ne se déclenche pas, les forces d'impact ayant été insuffisantes.

Aerial view of accident site, with TSB investigators at the approximate impact point

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a été confronté à un mauvais fonctionnement des commandes de vol et n'a pu reprendre le contrôle de l'hélicoptère avant que l'appareil ne percute le sol. L'enquête n'a pas permis d'établir avec certitude la cause du mauvais fonctionnement, mais une perte de pression hydraulique semble être la cause la plus probable.

Faits établis quant aux risques

  1. Le commutateur de coupure du circuit hydraulique (HYD CUT OFF) a une valeur électrique nominale inférieure à celle que nécessite son utilisation sur l'hélicoptère AS 350; en conséquence, il est exposé à une consommation en courant électrique supérieure à celle prévue au moment de sa conception, ce qui engendre un fonctionnement intermittent et une panne prématurée. Une panne du commutateur peut occasionner un mauvais fonctionnement du circuit hydraulique ou des dispositifs d'avertissement.
  2. Les deux cartes de circuit imprimé (alpha 22 et alpha 30) qui se trouvaient à l'intérieur de la console centrale du poste de pilotage étaient contaminées par une accumulation de débris; cela peut provoquer un court-circuit électrique susceptible d'entraîner un mauvais fonctionnement du circuit hydraulique et de ses systèmes d'avertissement.
  3. Les essais sur les servocommandes hydrauliques du rotor principal ont révélé des valeurs de vitesse d'extension et de rétraction ainsi que des débits de fuite interne du liquide hydraulique en dehors des tolérances, situation qui peut donner lieu à un fonctionnement asymétrique des servocommandes.
  4. Le temps de purge de la pression hydraulique des accumulateurs des servocommandes latérales différait de façon importante, différence menant à un fonctionnement asymétrique des servocommandes.
  5. Le bouton de test hydraulique (HYD TEST) est vulnérable à une activation intempestive et il a été démontré que l'activation intempestive de ce bouton en vol était susceptible de causer une perte de contrôle de l'hélicoptère. Le constructeur de l'hélicoptère a publié un bulletin de service à conformité volontaire recommandant l'installation d'un cache de protection pour éviter l'activation intempestive de ce bouton. Sans ce cache, le risque d'activation intempestive est toujours présent.
  6. Le klaxon servant à alerter le pilote en cas de bas régime du rotor principal sert également à le prévenir d'une basse pression hydraulique, ce qui crée une ambiguïté et pourrait donner lieu à une action non appropriée à la situation réelle.
  7. La contamination particulaire importante décelée dans le liquide hydraulique constitue un risque évident de mauvais fonctionnement des servocommandes susceptible d'entraîner une perte de contrôle; l'enquête n'a pas révélé la source de la contamination.
  8. L'AS 350 B2 peut être contrôlé sans les servocommandes hydrauliques, mais pour cela le pilote doit fournir un effort musculaire considérable qu'il est difficile de mesurer avec précision. Il se peut que l'effort requis dépasse la force physique ou l'endurance de certains pilotes.
  9. L'absence d'exigence en matière de formation périodique sur l'AS 350 peut se traduire par une perte inacceptable de familiarisation avec les procédures d'urgence ainsi que par une diminution de la sensibilisation aux mauvais fonctionnements du circuit hydraulique et aux forces exceptionnellement élevées sur les commandes qui pourraient apparaître. Ensemble, ces problèmes pourraient provoquer une perte de contrôle.

Mesures de sécurité prises

NDLR : Faute d'espace, il nous est impossible de publier la section des mesures de sécurité prises, laquelle inclut une recommandation en matière de sécurité formulée par le BST. Nous encourageons donc nos lecteurs à lire le rapport complet de cette enquête majeure sur le site Web du BST au lien suivant  :  
http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2005/a05f0025/a05f0025.asp.



Rapport final no A05F0047 du BST — Perte de la gouverne de direction en vol

Le 6 mars 2005, à 0645 UTC, un Airbus 310-308 quitte Varadero à Cuba à destination de Québec (Qc) avec à son bord 9 membres d'équipage et 262 passagers. Vers 0702 temps universel coordonné (UTC), alors que l'appareil est en vol en palier au niveau de vol (FL) 350 à 90 NM au sud de Miami en Floride aux états-Unis, l'équipage de conduite entend une forte détonation accompagnée de vibrations. Un roulis hollandais apparaît, et le commandant de bord débraye le pilote automatique afin de piloter l'appareil en manuel. Pendant que le commandant de bord essaie de mettre fin au roulis hollandais, l'appareil grimpe d'environ 1 000 pi. L'équipage amorce alors une descente pour revenir au FL350, puis demande à poursuivre la descente et envisage la possibilité de se dérouter vers Fort Lauderdale en Floride. Pendant la descente, l'intensité du roulis hollandais s'atténue pour s'arrêter complètement alors que l'appareil franchit le FL280 en descente. Aucune situation d'urgence n'est déclarée. Lorsque l'appareil se trouve par le travers de Miami, l'équipage décide de retourner à Varadero. Pendant l'arrondi, les sollicitations de la commande de direction ne permettent pas de corriger le léger vol en crabe adopté par l'appareil. L'avion atterrit sans autre incident puis rejoint son poste de stationnement. Une fois les moteurs arrêtés, l'équipage constate l'absence de la gouverne de direction. Seules de petites parties de gouverne sont restées fixées à la dérive. Au cours de l'incident, un agent de bord a subi des blessures légères au dos.

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Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Au décollage de Varadero, la gouverne de direction de l'avion présentait un décollement ou une fracture de l'âme dans le plan, causé soit par un événement distinct mais non par un impact par objet contondant, soit par un collage insuffisant au niveau du profilé en Z du panneau latéral gauche. Ce dommage s'est aggravé en vol, et l'avion a perdu sa gouverne de direction.
  2. Le programme d'inspection recommandé par le constructeur pour l'avion ne permettait pas de déceler tous les défauts au niveau de la gouverne de direction; il se peut que le dommage ait été présent sur la gouverne de direction de l'avion lors de nombreux vols avant le vol de l'incident.
  3. Les panneaux sandwichs de ce modèle de gouverne de direction ne comportent aucune caractéristique de conception permettant d'interrompre mécaniquement la propagation d'un décollement ou d'une défaillance d'âme dans le plan, avant que la zone endommagée atteigne une taille critique (une telle caractéristique n'était pas spécifiquement exigée pour la certification).

Faits établis quant aux risques

  1. L'avion était équipé d'un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) ayant une capacité d'enregistrement de 30 min. Du fait de son autonomie, le CVR n'a pas enregistré les événements associés à la perte de la gouverne de direction, ce qui a privé les enquêteurs de données essentielles concernant la défaillance de la gouverne de direction.
  2. Il n'y avait aucune procédure écrite sur la façon de désactiver les enregistreurs lorsque l'avion est au sol; de l'information précieuse pour une enquête peut être perdue si les données ne sont pas préservées.
  3. Les intervalles d'échantillonnage des accélérations latérales et longitudinales enregistrées par l'enregistreur numérique de données de vol (DFDR) n'ont pas permis d'enregistrer les conditions très dynamiques qui prévalaient au moment de l'incident; de ce fait, l'information enregistrée était incomplète.
  4. Le filtrage de la position de la gouverne de direction et la nécessité d'une analyse additionnelle ont compromis la précision et l'efficacité de l'enquête.
  5. Les membres d'équipage de conduite ne disposent pas de suffisamment de procédures écrites sur la technique de redressement en cas de roulis hollandais.
  6. Le fait de déclarer une situation d'urgence et de signaler clairement la nature d'un problème permet au contrôle de la circulation aérienne (ATC) d'assurer une meilleure coordination entre les unités, de prévoir les besoins de l'équipage et de mieux planifier la gestion du trafic.
  7. Les procédures et les pratiques qui ne favorisent pas l'échange d'information entre les membres d'équipage augmentent le risque de prendre des décisions baséessur de l'information incomplète ou inexacte, ce qui peut compromettre la sécurité des passagers et de l'équipage.

Autres faits établis

  1. Lors de l'incident, l'équipage n'a reçu aucun message du moniteur électronique centralisé de bord (ECAM) en rapport avec le problème de contrôle de l'avion, et aucun voyant lumineux ni indication dans le poste de pilotage n'ont signalé un défaut de fonctionnement de l'avion.
  2. Après la perte de la gouverne de direction, l'avion ne risquait pas de perdre sa dérive en vol, que ce soit en raison de la perte de résistance statique ou de la perte de rigidité.

Mesures de sécurité prises

NDLR : Faute d'espace, il nous est impossible de publier la section des mesures de sécurité prises, laquelle inclut deux recommandations en matière de sécurité formulées par le BST. Nous encourageons donc nos lecteurs à lire le rapport complet de cette enquête majeure sur le site Web du BST au lien suivant :
http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2005/a05f0047/a05f0047.asp.



Rapport final no A05H0002 du BST — Sortie en bout de piste et incendie

Le 2 août 2005, un Airbus A340-313 quitte Paris en France à 1153, temps universel coordonné (UTC), sur une liaison à horaire fixe à destination de Toronto (Ont.). À bord se trouvent 297 passagers et 12 membres d'équipage. Avant de partir, l'équipage obtient les prévisions météo à l'arrivée qui font état d'un risque d'orages. En approche sur Toronto, l'équipage de conduite est avisé de retards dus au mauvais temps. En approche finale, l'équipage est avisé que l'équipage d'un avion qui vient de se poser a signalé que le freinage était mauvais. Le radar météorologique de l'aéronef montre de fortes précipitations qui atteignent la piste par le nord-ouest. À quelque 200 pi au-dessus du seuil de piste, lors de l'approche ILS (système d'atterrissage aux instruments) de la piste 24L, avec le pilote automatique et la poussée automatique débrayés, l'avion dévie de sa trajectoire pour se retrouver au-dessus de la trajectoire de descente, et la vitesse sol se met à augmenter. L'avion franchit le seuil de piste à quelque 40 pi au-dessus de la trajectoire de descente.

Lors de l'arrondi, l'avion traverse une zone de forte pluie, et le contact visuel avec la piste est fortement réduit. Il y a de nombreux éclairs, notamment en bout de piste. L'avion touche des roues à quelque 3 800 pi au-delà du seuil de piste. L'inversion de poussée est sélectionnée environ 12,8 secondes après l'atterrissage et l'inversion maximale est sélectionnée 16,4 secondes après le toucher des roues. L'avion ne peut faire un arrêt complet sur la piste de 9 000 pi et sort en bout de piste à une vitesse sol d'environ 80 kt. L'avion finit sa course dans un ravin à 2002 UTC (16 h 2, heure avancée de l'Est [HAE]) et prend feu. Tous les passagers et membres d'équipage réussissent à évacuer l'appareil avant que le feu n'atteigne les voies d'évacuation. Deux membres d'équipage et 10 passagers sont grièvement blessés lors de l'accident et de l'évacuation.

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Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L'équipage de conduite a effectué une approche et un atterrissage au milieu d'un violent orage où les conditions changeaient rapidement. L'exploitant ne disposait d'aucune procédure quant à la distance à respecter par rapport aux orages en approche et à l'atterrissage, ce qui ne contrevenait toutefois pas à la réglementation.
  2. Après le débrayage du pilote automatique et de la poussée automatique, le pilote aux commandes (PF) a augmenté la poussée à la suite d'une diminution de la vitesse aérodynamique et d'une impression d'enfoncement de l'avion. L'augmentation de puissance a contribué à un accroissement de l'énergie de l'avion qui a alors dévié au-dessus de la trajectoire de descente.
  3. Vers 300 pi AGL, le vent de surface a commencé à passer d'une composante de vent de face à une composante de vent arrière de 10 kt, ce qui a augmenté la vitesse sol de l'avion et modifié tangiblement sa trajectoire de vol. L'avion a franchi le seuil de piste à quelque 40 pi au-dessus de la hauteur normale de franchissement du seuil.
  4. À l'approche du seuil de piste, l'avion a pénétré dans de la pluie diluvienne, et la visibilité vers l'avant a été fortement réduite.
  5. Alors que l'avion approchait du seuil de la piste, l'équipage de conduite a donné la priorité à l'atterrissage, croyant qu'il n'était plus possible de faire une remise des gaz en toute sécurité.
  6. L'avion a fait un atterrissage long parce qu'il a flotté en raison de sa vitesse excessive au-dessus du seuil de piste et parce que la pluie intense et les éclairs ont rendu le contact visuel avec la piste très difficile.
  7. L'avion a touché des roues à quelque 3 800 pi au-delà du seuil de la piste 24L, ce qui lui laissait quelque 5 100 pi pour s'immobiliser sur la piste. L'avion est sorti en bout de piste à une vitesse d'environ 80 kt, est tombé dans un ravin et a été détruit par l'incendie qui a suivi.
  8. La sélection des inverseurs de poussée a été retardée, tout comme l'application subséquente de la poussée inverse maximale.
  9. Pendant la course à l'atterrissage, le pilote non aux commandes (PNF) n'a pas fait les annonces standard concernant les déporteurs et les inverseurs de poussée, ce qui a ajouté au retard du PF à sélectionner les inverseurs de poussée.
  10. Comme la piste était contaminée par de l'eau, la force du vent traversier au moment du toucher des roues dépassait les limites de l'avion à l'atterrissage.
  11. Le plan de vol opérationnel ne comprenait aucune distance d'atterrissage sur piste contaminée à l'aéroport international de Toronto/Lester B.  Pearson (CYYZ).
  12. Malgré les messages d'observation météorologique régulière pour l'aviation  (METAR) qui annonçaient des orages à CYYZ à l'heure d'arrivée prévue, l'équipage n'a pas calculé la distance d'atterrissage nécessaire sur la piste 24L. En conséquence, l'équipage n'était pas conscient de la marge d'erreur que présentait la piste d'atterrissage ni du fait que cette marge avait été éliminée dès l'apparition du vent arrière.
  13. La zone située dans les 150 mètres au-delà de l'extrémité de la piste 24L respectait les normes du document intitulé Aérodromes — Normes et pratiques recommandées (TP 312F), mais la topographie du relief au-delà de ce point, dans le prolongement de l'axe de piste, a contribué aux dommages de l'avion et aux blessures de l'équipage et des passagers.
  14. La pluie diluvienne a dilué la mousse utilisée par les pompiers et a rendu la mousse moins efficace pendant les opérations de lutte contre l'incendie. L'incendie alimenté par le carburant a détruit la plus grande partie de l'avion.

Faits établis quant aux risques

  1. En l'absence de lignes directrices claires sur la façon d'exécuter des approches dans du temps convectif, la probabilité est plus grande que les équipages continuent de faire des approches dans de telles conditions, d'où une augmentation des risques d'accident en approche et à l'atterrissage.
  2. La politique voulant que seul le commandant de bord puisse décider d'effectuer une approche interrompue risque d'augmenter la probabilité qu'une situation dangereuse ne soit pas reconnue à temps, ce qui risque d'augmenter le temps qu'il faudrait autrement pour faire une approche interrompue.
  3. Bien qu'il n'ait pu être établi si l'utilisation du système chasse-pluie aurait permis d'améliorer la visibilité vers l'avant dans la pluie diluvienne, l'équipage de conduite ne disposait pas de renseignements suffisants sur les possibilités et le fonctionnement d'un tel système, et il n'a pas envisagé de l'utiliser.
  4. Les renseignements auxquels ont accès les équipages de conduite en approche initiale dans du temps convectif ne les aident pas de façon optimale à se faire une idée claire du temps qu'ils risquent de rencontrer plus loin en approche.
  5. Lors d'une approche dans du temps convectif, il se pourrait que les équipages se fient à tort au contrôle de la circulation aérienne (ATC) pour leur suggérer ou leur ordonner d'atterrir ou non.
  6. Certains pilotes pensent que l'ATC va fermer l'aéroport si les conditions météorologiques rendent les atterrissages dangereux, mais l'ATC ne dispose pas d'un tel mandat.
  7. Les renseignements sur le vent provenant des systèmes de mesure au sol (anémomètres) jouent un rôle capital dans l'atterrissage en toute sécurité des avions. La redondance du système devrait empêcher que la défaillance d'un seul élément entraîne une perte totale des renseignements pertinents sur le vent.
  8. Les batteries pour l'alimentation électrique de secours du système de sonorisation cabine et du système d'alarme d'évacuation sont situées dans le compartiment avionique. Un système et/ou un emplacement moins vulnérables augmenteraient les chances que les systèmes de sonorisation cabine et d'alarme d'évacuation d'urgence continuent de fonctionner après un accident offrant des chances de survie.
  9. Le PNF n'a pas donné l'ordre d'adopter la position de sécurité pendant la situation d'urgence imprévue. Bien qu'il n'ait pu être établi si certains passagers avaient été blessés pour cette raison, les recherches montrent que la position de sécurité minimise le risque de blessures chez les passagers.
  10. Les notices de sécurité fournies aux passagers qui voyagent dans le poste de pilotage des A340-313 de l'exploitant ne comportent aucun pictogramme décrivant les fenêtres issues de secours, les cordes de descente ou le panneau d'évacuation se trouvant dans la porte du poste de pilotage.
  11. Rien n'indique clairement que certains toboggans ont deux lignes d'évacuation. En conséquence, ces toboggans ont été essentiellement utilisés comme des toboggans à une seule ligne d'évacuation, ce qui a probablement ralenti l'évacuation, même si ce fait n'est pas considéré comme un facteur contributif aux blessures des passagers.
  12. Tous les passagers ont réussi à évacuer l'avion, mais le fait que près de 50 % d'entre eux ont récupéré leurs bagages à main a gêné l'évacuation.

Autres faits établis

  1. Rien n'indique que l'état de santé du commandant de bord ou la fatigue aient joué un rôle dans l'accident.
  2. Pendant la croisière, l'équipage n'a pas demandé de prévisions d'aérodrome (TAF) à long terme. Cela n'a eu aucune conséquence sur le dénouement des événements, puisque les prévisions météorologiques de CYYZ n'ont pas beaucoup varié par rapport aux renseignements que l'équipage avait reçus avant de partir et que l'équipage a reçu des mises à jour des METAR de CYYZ et de l'aéroport international de Niagara Falls (KIAG).
  3. La possibilité de déroutement a amené l'équipage de conduite à vérifier la météo de divers terrains de dégagement et à faire les calculs de carburant. Bien que cela ait demandé beaucoup de temps et d'énergie, rien n'indique que cela soit inhabituel pour ce genre de vol ou que cela ait surchargé l'équipage de conduite.
  4. La décision de poursuivre l'approche est caractéristique de la pratique normale dans l'industrie, en ce sens que l'équipage pouvait s'en tenir à son intention d'atterrir tout en se gardant la possibilité d'interrompre l'approche s'il estimait que les conditions devenaient dangereuses.
  5. Rien n'indique que des renseignements provenant d'un radar météorologique de l'ATC plus perfectionné, à supposer qu'ils aient été disponibles et communiqués à l'équipage, auraient pu faire revenir l'équipage sur sa décision de poursuivre l'atterrissage.
  6. L'enquête n'a pas révélé pourquoi la porte L2 s'est ouverte avant l'arrêt complet de l'avion.
  7. Rien n'indique que l'avion ait été frappé par un éclair.
  8. Rien n'indique que l'avion ait traversé une zone de cisaillement du vent en approche ou à l'atterrissage.
  9. Les sièges de l'équipage de conduite sont certifiés en vertu d'une norme inférieure à celle applicable aux sièges de cabine, ce qui peut avoir contribué aux blessures du commandant de bord.

Mesures de sécurité prises

NDLR : Faute d'espace, il nous est impossible de publier la section des mesures de sécurité prises, laquelle inclut sept recommandations en matière de sécurité formulées par le BST. Nous encourageons donc nos lecteurs à lire le rapport complet de cette enquête majeure sur le site Web du BST au lien suivant :
http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2005/a05h0002/a05h0002.asp.

Rapport final no A06P0010 du BST — Perte de puissance moteur et atterrissage forcé

Le 21 janvier 2006, un Cessna 208B est en route à 9 000 pi ASL, entre Tofino (C.-B.) et l'aéroport international de Vancouver (C.-B.) lorsque le moteur tombe en panne. Le pilote amorce une descente en plané en direction de l'aéroport régional de Port Alberni (C.-B.), puis tente un atterrissage d'urgence sur un chemin d'exploitation forestière. Lors d'un virage serré à droite, l'avion percute des arbres et s'écrase. L'accident se produit vers 14 h 20, heure normale du Pacifique (HNP), à environ 11 NM au sud-sud-est de l'aéroport régional de Port Alberni. Cinq des passagers sont grièvement blessés; le pilote et les deux autres passagers subissent des blessures mortelles.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le moteur a perdu de la puissance lorsqu'une aube mobile de la turbine du compresseur s'est rompue en raison de la propagation par surcharge d'une crique de fatigue. La fissure a pris naissance au niveau d'un défaut métallurgique dans le matériau d'origine de l'aube et s'est propagée, entraînant la rupture par surcharge de l'aube mobile.
  2. La position de l'avion au moment de la panne moteur, l'absence d'équipement permettant de localiser et de reconnaître les reliefs montagneux, ainsi que la manoeuvre pour éviter d'entrer en conditions de vol aux instruments ont probablement empêché le pilote de tenter de planer jusqu'à l'aérodrome le plus proche.

Faits établis quant aux risques

  1. Les vols selon les règles de vol aux instruments applicables aux monomoteurs (SEIFR) en régions montagneuses désignées présentent des risques particuliers en cas de panne moteur à cause du relief. Les exigences canadiennes en matière d'équipement pour ces opérations ne comprennent pas à l'heure actuelle une cartographie indépendante du relief, comme celle offerte par un système de représentation et d'avertissement du relief (TAWS).
  2. Les exploitants de compagnies aériennes ne sont pas tenus à l'heure actuelle d'effectuer une évaluation ou une structuration additionnelle des routes qu'ils empruntent afin de réduire au minimum les risques d'un atterrissage forcé lors des opérations SEIFR.
  3. Les pilotes effectuant des opérations SEIFR commerciales ne reçoivent aucune formation sur la façon d'exécuter un atterrissage forcé en conditions de vol aux instruments; une telle formation améliorerait probablement la capacité des pilotes à réagir à une panne moteur quand ils volent en conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC).
  4. Le calcul de la moyenne des temps de bon fonctionnement (MTBF) du moteur ne prend pas en compte les arrêts moteur en vol (IFSD) qui ne sont pas directement liés au moteur; il serait plus approprié de surveiller tous les événements IFSD.
  5. La conception des robinets d'arrêt de carburant du Cessna 208B Caravan augmente le risque que les robinets s'ouvrent à l'impact, ce qui pourrait permettre au carburant de se déverser et ainsi augmenter le risque d'incendie.

Autre fait établi

  1. L'exploitant ne fournissait pas à intervalle approprié les données téléchargées des paramètres moteur pour une évaluation de la surveillance de l'état et des tendances du moteur (ECTM).

Mesures de sécurité prises

Exigence relative à l'équipement TAWS
L'exigence visant l'installation et l'utilisation de systèmes de représentation et d'avertissement du relief (TAWS) a été encouragée par Transports Canada. L'installation d'un équipement TAWS et son utilisation vont améliorer la capacité des pilotes à reconnaître et à éviter les risques posés par le relief en cas de panne moteur en IMC. Les renseignements relatifs aux exigences liées à l'équipement TAWS en train d'être approuvées pour le Canada se trouvent dans la Circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires (CIACA) numéro 0236 de Transports Canada, en date du 29 juillet 2005, laquelle est accessible sur le site Internet de Transports Canada au http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/commerce-circulaires-menu-284.htm.

Exigence relative à une formation améliorée des pilotes
Le 6 juin 2007, le BST a envoyé un avis de sécurité à Transports Canada lui suggérant d'inclure des exigences de formation additionnelles au paragraphe 723.98(24) des Normes de service aérien commercial (NSAC) afin que les pilotes effectuant des vols selon les SEIFR reçoivent une formation pratique sur les procédures de panne moteur en IMC. La formation porterait sur la réaction initiale du pilote à la panne, la descente en conditions de vol aux instruments, l'évitement des obstacles pendant la descente et des atterrissages forcés simulés dans diverses conditionsde mauvais temps au sol.

Transports Canada a répondu à cet avis le 25 juillet 2007. Cette réponse a fait ressortir un certain nombre de difficultés dans l'établissement d'une norme spécifique qui devrait couvrir une multitude de circonstances auxquelles pourrait faire face un pilote en cas de panne moteur lors d'un vol monomoteur en conditions de vol aux instruments.

La position de Transports Canada est que les exploitants aériens devraient être proactifs en revoyant le programme de formation spécifique à leurs opérations SEIFR, afin que toute lacune dans la formation ou risque associé soit traité dans le manuel d'exploitation de la compagnie.

La Direction des normes de l'Aviation civile de Transports Canada va préparer un document de fond en recommandant que les exploitants aériens revoient leurs programmes de formation pour que les pilotes effectuant des vols SEIFR reçoivent une formation pratique sur les procédures de panne moteur en IMC qui soit propre à leurs opérations et leurs régions d'exploitation.

NDLR : Faute d'espace, il nous est impossible de publier le reste de la section des mesures de sécurité prises, laquelle inclut deux recommandations en matière de sécurité formulées par le BST. Nous encourageons donc nos lecteurs à lire le rapport complet de cette enquête majeure sur le site Web du BST au lien suivant : http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2006/a06p0010/a06p0010.asp



Rapport final no A06P0157 du BST — Collision avec le relief

Le 7 août 2006, à 12 h 45, heure avancée du Pacifique (HAP), un Cessna A185F monté sur flotteurs a décollé de Nimpo Lake (C.-B.) avec à son bord le pilote seulement. Ce dernier devait prendre un passager à Kluskoil Lake (C.-B.), puis revenir à Nimpo Lake. À 15 h, l'avion n'étant pas arrivé, des recherches ont été lancées. Après avoir reçu un signal de radiobalise de repérage d'urgence (ELT), l'épave de l'avion a été repérée sur le versant d'une colline, près du mont Downton (C.-B.), à une altitude de 6 824 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL). L'avion a été détruit, mais aucun incendie ne s'est déclaré. Les deux occupants ont subi des blessures mortelles. L'accident est survenu vers 14 h HAP.

Vue aérienne du site de l'accident, incluant deux enquêteurs du BST qui sont au point d'impact approximatif.
Vue aérienne du site de l'accident, incluant deux enquêteurs du BST qui sont au point d'impact approximatif.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. En survolant un relief montagneux, le pilote manoeuvrait près de ce dernier et il a heurté le sol à basse vitesse, alors que l'avion se trouvait en piqué, vraisemblablement à la suite d'un décrochage.
  2. Le manque d'expérience du pilote en matière de vol en montagne a probablement fait qu'il a mal évalué la proximité du relief à laquelle il pouvait voler en toute sécurité. Il se peut que le vent fort du sud-est ait été un facteur contributif.


Rapport final no A06Q0157 du BST — Panne moteur

Le 10 septembre 2006, un Cessna 172M, avec à son bord le pilote et deux passagers, décolle à 15 h 45, heure avancée de l'Est (HAE), de l'aéroport de Saint-Hubert (Qc) pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue (VFR) au-dessus de la ville de Montréal (Qc). Une quinzainede minutes après le décollage, alors que l'appareil survole la ville, le moteur (Lycoming O320-H2AD) perd de la puissance et s'arrête. Le pilote tente de le redémarrer, mais sans succès. Le pilote transmet un message de détresse et décrit rapidement la situation à la tour de contrôle. À ce moment, l'avion est à environ 1 250 pi AGL. Le pilote pose l'appareil en direction nord sur l'avenue du Parc, à Montréal. À l'atterrissage, l'extrémité de l'aile gauche heurte un poteau de feux de circulation avant que l'appareil ne s'immobilise. L'avion subit des dommages importants, mais personne n'est blessé.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L'avion n'était pas de niveau lors de la purge avant le vol. Par conséquent, l'eau contenue dans le réservoir se trouvait à un point plus bas que le purgeur et ne pouvait pas être purgée à l'aide de la pipette.
  2. L'eau accumulée dans le réservoir droit s'est déplacée vers le récipient du filtre à carburant, le saturant et provoquant l'arrêt du moteur.

Faits établis quant aux risques

  1. Les inspections effectuées par l'organisme de maintenance agréé (OMA) et par le pilote n'ont pas permis de détecter l'absence de la chaînette du bouchon du réservoir droit. Par conséquent, la chaînette a séjourné dans l'eau présente au fond du réservoir, contaminant le carburant par la corrosion des crochets.
  2. Sur le Cessna 172, l'emplacement du purgeur du filtre à carburant ne permet pas de collecter aisément le carburant pour en vérifier la qualité avant le vol.
  3. Le Règlement de l'aviation canadien (RAC) n'oblige pas les propriétaires d'aéronefs à se conformer aux bulletins de service. Par conséquent, le bulletin de service SEB 92-26 n'avait pas été exécuté sur cet avion. Cette amélioration aurait permis de purger adéquatement l'eau accumulée dans le réservoir droit avant le vol.


Rapport final no A07W0005 du BST — Atterrissage avant la piste

Le 9 janvier 2007, dans le cadre d'un vol régulier selon les règles de vol aux instruments (IFR), un British Aerospace Jetstream 3112 effectuait une approche aux instruments de la piste 29, à Fort St. John (C.-B.) en provenance de Grande Prairie (Alb.). À 11 h 33, heure normale des Rocheuses (HNR), l'avion s'est posé 320 pi avant le seuil de la piste et a heurté des feux d'approche et de seuil de piste. Le train principal droit et le train avant se sont affaissés, et l'avion s'est immobilisé sur le côté droit de la piste, à 380 pi du seuil de cette dernière. Les 2 pilotes et les 10 passagers s'en sont tirés indemnes. Au moment de l'accident, la portée visuelle de piste (RVR) variait entre 1 800 et 2 800 pi dans de la neige et de la poudrerie, et par un vent qui soufflait en rafale à 40 kt.

Cette photo prise peu après l'événement illustre la mauvaise visibilité.
Cette photo prise peu après l'événement illustre la mauvaise visibilité.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La sortie totale tardive des volets à 300 pi au-dessus du sol (AGL) a probablement déstabilisé l'assiette en tangage, le taux de descente et la vitesse de l'avion pendant l'étape finale critique de l'approche de précision, déstabilisation qui a provoqué une augmentation du taux de descente de l'avion avant que ce dernier n'atteigne le seuil de la piste.
  2. Après avoir aperçu les feux d'approche à basse altitude, les deux pilotes ont cessé de surveiller les instruments, notamment l'indicateur d'alignement de descente. Un écart important au-dessous de l'alignement de descente optimal dans des conditions de visibilité réduite a échappé à l'équipage jusqu'à ce que l'avion descende sur les feux d'approche.

Fait établi quant aux risques

  1. L'équipage a arrondi vers le bas la hauteur dedécision (DH) pour l'approche au moyen du système d'atterrissage aux instruments (ILS) et n'a pas appliqué de facteur de correction en raison du froid. L'erreur combinée aurait pu provoquer une descente de 74 pi au-dessous de la DH, pendant une approche ILS vers les minimums, ainsi qu'un risque d'atterrissage avant le seuil de la piste.

Autre fait établi

  1. L'enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) a été remis en service à la suite du test d'intelligibilité qui a révélé que le canal d'interphone du micro-rail actif du copilote n'avait pas enregistré. Même si la voix du copilote avait été enregistrée au moyen d'autres dispositifs, il était possible qu'il y ait eu perte de renseignements importants pour l'enquête.
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