Rapports du BST publiés récemment

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NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final n° A06W0041 du BST — Défaillance de la cellule et impact avec le relief

Le 21 mars 2006, le pilote de l’hélicoptère McDonnell Douglas Helicopters Inc. (MDHI) MD600N effectue des opérations d’élingage à 25 NM au nord-ouest du lac Zama (Alb.) (CFT9). Le pilote ramasse le cinquième et dernier sac d’équipement sismographique et retourne à l’aire de rassemblement, située à environ 3 NM du lieu de ramassage. Alors qu’il est en route, la poutre-fuselage se sépare du fuselage, et l’hélicoptère s’écrase dans une clairière située à environ 1 600 pi du lieu de ramassage. L’élinguée est toujours fixée à l’hélicoptère par une élingue longue de 115 pi. La poutre-fuselage est retrouvée à environ 240 pi de l’épave principale. L’accident s’est produit vers 14 h, heure normale des Rocheuses. Le pilote, seul occupant, est mortellement blessé. Il n’y a aucun incendie après l’impact.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La ferrure de fixation au point de fixation supérieur droit de la poutre-fuselage s’est rompue en fatigue. Le transfert des charges à la structure du couple arrière voisin a causé une défaillance en cascade des trois autres ferrures de fixation de la poutre-fuselage et la séparation de la poutre-fuselage du fuselage proprement dit.
     
  2. Il y a eu perte de maîtrise de l’hélicoptère à la suite de la séparation de la poutre-fuselage. Un rétablissement en toute sécurité après ce type de défaillance structurale était peu probable.
     
  3. Les inspections visuelles aux 25 heures, autorisées par un autre moyen de conformité (AMOC), n’ont pas permis de déceler les dommages aux ferrures de fixation de la poutre-fuselage avant que ne survienne la défaillance structurale.

Mesures de sécurité prises
L’exploitant a volontairement interdit de vol sa flotte d’hélicoptères en attendant le remplacement des ferrures de fixation prescrit à la partie 2 du bulletin de service SB600N-43.

Le 13 avril 2006, MDHI a publié le bulletin SB600N-043 exigeant une inspection à l’endoscope des quatre ferrures de fixation. Les ferrures de fixation doivent être remplacées dans les 25 heures suivant la réception du bulletin. Le 13 avril 2006, MDHI a publié le bulletin technique TB600N-007R1 relatif à la modification de la partie arrière du fuselage et de la poutre-fuselage afin de renforcer les ferrures de fixation de la poutre-fuselage et les longerons supérieurs.

Le 27 avril 2006, la Federal Aviation Administration (FAA) a publié la consigne de navigabilité AD2006-08-12. Cette consigne exige que d’autres trous d’inspection soient ménagés dans les panneaux de revêtement du fuselage arrière et que soit exécutée l’inspection des ferrures de fixation supérieures et inférieures de la poutre-fuselage, des longerons supérieurs ainsi que des cornières et des écrous d’ancrage pour y déceler des criques. Elle exige aussi, dans une période spécifiée, de remplacer les ferrures de fixation supérieures droites en aluminium de la poutre-fuselage par des ferrures en acier, de peindre les zones d’inspection et de remplacer les écrous d’ancrage actuels.

Rapport final n° A06C0062 du BST — Perte de contrôle à la remise des gaz (atterrissage interrompu)

Le 14 mai 2006, un Convair 580A effectue des arrêts-décollés sur la piste 36 de l’aéroport de La Ronge (Sask.). En courte finale du troisième posé, l’avion s’enfonce rapidement et percute presque le sol avant la piste. Au moment où l’équipage donne de la puissance pour arrêter la descente, le circuit de mise en drapeau automatique met l’hélice gauche en drapeau et coupe le moteur gauche. Au toucher des roues, l’avion rebondit, l’atterrissage est interrompu, et une remise des gaz est tentée, mais l’avion n’atteint pas la vitesse requise pour monter ni maintenir la maîtrise en direction. L’avion part ensuite dans un virage descendant à gauche et s’écrase dans une zone boisée à environ un mille au nord-ouest de l’aéroport. Le copilote est tué, et deux autres membres d’équipage sont grièvement blessés. L’avion est lourdement endommagé. L’accident se produit de jour à 12 h 45, heure normale du Centre.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’équipage de conduite a tenté une remise des gaz à faible énergie après s’être brièvement posé sur la piste. La faible énergie de l’avion a contribué à son incapacité à accélérer à la vitesse nécessaire permettant de réussir une remise des gaz.
     
  2. La brusque poussée de la manette des gaz a causé l’arrêt intempestif du moteur gauche, ce qui a accentué l’état de faible énergie de l’avion et fini par contribuer à la perte de contrôle de ce dernier.
     
  3. Le déclenchement intempestif du système de mise en drapeau automatique a contribué à la perte de conscience de la situation de la part de l’équipage, ce qui a nui à la décision de remettre les gaz, à un moment où il aurait été possible pour l’avion de s’immobiliser en toute sécurité et de demeurer sur la piste.
     
  4. Le manque d’information et son ambiguïté sur les atterrissages interrompus ont contribué à la confusion entre les pilotes, ce qui a retardé la rentrée des volets. Cet écart par rapport à la procédure a empêché l’avion d’accélérer de façon suffisante
     .
  5. Le fait de ramener les manettes des gaz après que le copilote eut dépassé le réglage de puissance maximale s’est traduit par un réglage de puissance inapproprié sur le moteur droit et a contribué à la détérioration de la coordination entre les membres de l’équipage. Cette situation a empêché l’équipage d’identifier les situations d’urgence auxquelles il a fait face et d’y réagir.

Faits établis quant aux risques

  1. La conception du système de mise en drapeau automatique est telle que, lorsque ce dernier est armé, le risque d’arrêt intempestif d’un moteur augmente.
     
  2. Un brusque déplacement de la manette des gaz peut augmenter le risque d’un déclenchement intempestif du système de détection de couple négatif pendant des régimes de vol critiques.

Autres faits établis

  1. Il y avait des incohérences entre des sections du manuel d’utilisation de l’avion de Conair, les procédures d’utilisation normalisées et la copie du manuel d’utilisation de l’avion que possédait l’exploitant. Ces incohérences ont probablement créé de la confusion entre le commandant de bord instructeur et les pilotes de l’exploitant.
     
  2. Les listes de vérifications du CV-580A de l’exploitant ne contiennent aucune section traitant de l’entraînement dans le circuit d’aérodrome. L’absence de l’information d’une liste de vérifications dans ce cas a probablement augmenté la charge de travail du pilote.

Mesures de sécurité prises
Le 30 octobre 2006, le BST a envoyé à Transports Canada une Lettre d’information sur la sécurité (A060037-1) portant sur les risques de mise en drapeau automatique.

Conair a revu ses procédures relativement à la gestion de la puissance moteur pour que ses pilotes puissent établir et maintenir une approche stabilisée.

L’exploitant a embauché du personnel instructeur expérimenté et il est en train d’élaborer des procédures d’utilisation propres à ses opérations.

Rapport final n° A06W0106 du BST — Basculement dynamique

Le 4 juillet 2006, le pilote de l’hélicoptère Bell 206B se livrait à des opérations d’écopage dans le cadre de la lutte contre un feu de forêt à environ 23 NM au nord-est de Wabasca (Alb.). Vers 16 h, heure avancée des Rocheuses, l’hélicoptère a touché des arbres près d’une rive, s’est disloqué et s’est immobilisé sur le dos. Le pilote, seul à bord, a été mortellement blessé.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a entrepris une mission d’écopage pour lequel il n’avait ni la formation ni l’expérience requises.
     
  2. Le pilote a entrepris un vol alors qu’il souffrait de symptômes d’allergie prononcés, ce qui a probablement contribué à réduire sa capacité à exécuter des missions à tâches multiples complexes.
     
  3. Il est probable que le pilote a absorbé un médicament contre les allergies en quantité qui aurait pu compromettre sa capacité à demeurer alerte et vigilant à tous les facteurs entourant la mission.
     
  4. L’exploitant n’avait aucun système en place pour s’assurer que les équipages de conduite n’entreprenaient pas des missions ni n’utilisaient de l’équipement pour lesquels ils n’étaient pas formés.

Mesures de sécurité prises
L’exploitant a mis en place plusieurs processus de vérification internes et externes pour s’assurer que la formation des pilotes réponde à toutes les exigences de façon continue. L’exploitant a produit une carte de compétence indiquant tous les types d’aéronef et les autres opérations pour lesquels la personne avait été formée et qu’elle était autorisée à exécuter.

Rapport final n° A06Q0181 du BST — Vol dans des conditions météorologiques défavorables au vol à vue et collision avec le terrain

Le 19 octobre 2006, un hydravion Cessna U206F effectue un vol touristique local dans la région de Grand-Mère (Qc). Le pilote et les cinq passagers décollent de l’hydroaérodrome de Lac-à-la-Tortue (Qc) à 10 h 20, heure avancée de l’Est, en direction de Lac-des-Piles. Après un survol du barrage hydro-électrique de Grand-Mère, l’appareil s’engage dans une vallée menant à Lac-des-Piles. Les conditions météorologiques se détériorent, et l’hydravion entre dans un banc de brouillard le long des collines. Le pilote perd toute référence visuelle au sol et tente de maintenir les ailes de l’aéronef à l’horizontale tout en appliquant pleine puissance pour monter. Le flotteur gauche heurte un arbre, l’aéronef pique du nez et termine sa course sur le dos. Le pilote et les passagers évacuent l’aéronef indemnes. L’appareil subit des dommages importants.

Autres renseignements de base
Le matin de l’accident, deux départs avaient été annulés en raison des conditions météorologiques défavorables. Vers 9 h 30, les conditions se sont améliorées, et le chef pilote a autorisé le vol. Le plafond était estimé à environ 1 100 pi AGL et la visibilité, à six milles. Une spécification au certificat d’exploitation permettait le vol selon les règles de vol à vue (VFR) de jour avec une visibilité d’au moins un mille lorsque l’appareil est utilisé à moins de 1 000 pi AGL dans l’espace aérien non contrôlé.

Les touristes se sont présentés au quai et attendaient leur vol déjà prévu au programme de la journée. Le départ a eu lieu à 10 h 20. Le pilote a établi l’appareil à environ 700 pi AGL, soit environ 1 100 pi ASL. La visibilité était d’environ six milles. Cependant, les conditions météorologiques se sont détériorées au fur et à mesure que le vol progressait. Rendu dans la vallée menant à Lac-des-Piles, situé à environ 8 mi au nord-ouest de Lac-à-la-Tortue, le pilote a communiqué par radio avec le chef pilote qui le suivait dans un autre aéronef et l’a prévenu de la présence de brouillard. Il lui a signalé qu’il allait faire demi-tour. L’aéronef est entré soudainement dans une épaisse couche de brouillard, et le pilote a perdu les références visuelles au sol requises pour le vol VFR. Il a aperçu les arbres au-dessous de l’appareil et a appliqué pleine puissance pour entamer une montée. Au même moment, le flotteur de gauche a percuté la cime d’un arbre, et l’aéronef a piqué du nez. L’aéronef a capoté et est passé sur le dos.

Analyse
Puisque deux des vols précédents avaient été annulés en raison des conditions météorologiques, il est permis de croire que le pilote n’a subi aucune pression de la part du chef pilote pour effectuer le vol. étant donné les conditions météorologiques qui prévalaient juste avant le départ, ainsi que la spécification au certificat d’exploitation qui permettait le vol avec une visibilité d’au moins un mille, la décision d’entreprendre le vol était justifiable. Même si les conditions météorologiques étaient propices au vol à vue au départ de Lac-à-la-Tortue, elles se sont détériorées rapidement en approchant de Lac-des-Piles. Cette réduction de visibilité concordait avec la GFA qui indiquait que les conditions pouvaient se détériorer au point de réduire la visibilité à ½ mi avec un plafond de 300 pi AGL.

Voler à basse altitude dans des conditions de faible visibilité est dangereux. Le vol à basse altitude offre peu de temps aux pilotes pour apercevoir les obstacles et effectuer une manœuvre d’évitement. La décision du pilote de rebrousser chemin a été tardive. Elle a eu comme conséquence la perte des références visuelles au sol, et le pilote n’a pu éviter la montagne droit devant. Même si le pilote possédait la licence et les qualifications requises, il est possible que sa faible expérience ait contribué à la décision tardive.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a tardé à rebrousser chemin lorsqu’il a rencontré des conditions météorologiques défavorables, ce qui a entraîné une perte des références visuelles avec le sol.
     
  2. En perdant ses références visuelles au sol, le pilote n’a pu éviter la montagne droit devant. L’appareil a percuté les arbres avant de capoter et terminer sa course sur le dos.

Rapport final n° A07C0151 du BST — Atterrissage dur - fuite de carburant et incendie

Le 11 août 2007, la montgolfière FireFly 12B tente de se poser dans un champ voisin du parc provincial Birds Hill, près de la limite nord de la ville de Winnipeg (Man.). La montgolfière est exploitée en vertu d’un certificat d’opérations aériennes spécialisées délivré par Transports Canada. À bord se trouvent 11 passagers et l’aérostier pour un vol touristique local qui a commencé au sud-est de Winnipeg et doit se terminer au nord-est de Winnipeg.

Le vol se prolonge au-delà de Winnipeg, car l’aérostier cherche un endroit convenable pour un atterrissage par vent fort. La nacelle heurte le sol, fait plusieurs bonds et est traînée sur le côté sur environ 700 pi; elle s’incline suffisamment pour que les brûleurs heurtent le sol au moment où le ballon s’immobilise. Une fuite de propane se produit, et un violent incendie non contrôlé se déclare alors que les passagers commencent à s’extirper de dessous la nacelle renversée. Tous les occupants réussissent à s’extirper, mais l’aérostier et deux passagers sont grièvement blessés dans l’incendie qui fait rage. Quatre passagers sont légèrement blessés (certains subissent des brûlures). Deux des bouteilles de propane et un extincteur explosent. La nacelle est détruite dans l’incendie. L’accident se produit à 9 h 08, heure avancée du Centre.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le vol s’est poursuivi même si les vents dépassaient les vitesses de vent maximales démontrées spécifiées dans le manuel de vol du ballon et qu’ils se situaient à la limite supérieure de vents précisée dans le manuel d’exploitation de la compagnie.
     
  2. L’alimentation en propane n’a pas été coupée comme le recommandaient les procédures du manuel de vol du ballon en cas d’atterrissage dur, même si un atterrissage dur était probable.
     
  3. Du fait que l’enveloppe du ballon n’a pas été dégonflée rapidement, la nacelle a été traînée sur quelque 700 pi, et la structure de support des brûleurs s’est défaite.
     
  4. Alors que la nacelle était traînée au sol, les raccords des conduites de carburant se sont détachés des tubulures d’alimentation des brûleurs, et du propane liquide a été projeté à proximité des veilleuses où il s’est enflammé et a causé un incendie suivi d’une explosion.

Faits établis quant aux risques

  1. Il n’y avait aucune exigence obligatoire concernant la présence de moyens de retenue pour les passagers ou le port d’équipement de protection individuelle par les passagers en vue de réduire les blessures en cas d’atterrissage traîné.
     
  2. Les exploitants de ballons ne sont pas assujettis au même niveau de surveillance réglementaire que les autres transporteurs aériens. Le niveau de sécurité offert par les exploitants de ballons n’est peut-être pas comparable à celui garanti par les exploitants commerciaux.
     
  3. Des essais ont montré que des tuyaux souples de carburant de référence fabriqués par Sundance Balloons International, dont l’un a été utilisé pour connecter la bouteille de gonflage, ne respectaient pas la norme de navigabilité aérienne applicable.
     
  4. La vitesse de vent maximale de 15 kt spécifiée dans le manuel d’exploitation de la compagnie était supérieure de plus du double à la vitesse de vent maximale démontrée lors des essais d’homologation. Cette vitesse était trop élevée pour assurer une courte distance de traînage pendant le dégonflage de l’enveloppe après l’atterrissage.

Mesures de sécurité prises
Le 27 mars 2008, le Bureau a rendu publiques les deux recommandations provisoires qu’il a présentées à Transports Canada dans ce dossier.

Bien que certains exploitants commerciaux de ballons au Canada transportent un nombre de passagers payants égal à celui que transportent des exploitants de navette ou de taxi aérien lors d’un vol, la réglementation et les normes en vigueur ne permettent pas de garantir le même niveau de sécurité et de surveillance réglementaire pour les passagers des ballons. Le Bureau craint qu’en l’absence de normes et de dispositions réglementaires suffisantes régissant les exploitants de ballons, la sécurité des passagers des ballons sera compromise. En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports s’assure de garantir le même niveau de sécurité pour les opérations commerciales de transport de passagers payants à bord des ballons que celui garanti pour les autres aéronefs ayant la même capacité de transport de passagers. (BST A08-01)

Réponse de Transports Canada à la recommandation A08-01
Afin de régler la question du niveau de sécurité pour les opérations commerciales de transport de passagers payants à bord des ballons, Transports Canada effectue une évaluation des risques inhérents aux opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons. Le processus de délivrance du certificat d’opérations aériennes spécialisées et la surveillance des opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons feront l’objet de cette étude. Au terme de l’étude, s’il s’avère nécessaire de modifier la réglementation, des avis de proposition de modification seront rédigés et soumis à l’attention du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne aux fins de consultation.

Bien que certains exploitants commerciaux de ballons au Canada transportent un nombre de passagers payants similaire à celui que transportent des exploitants de navette ou de taxi aérien lors d’un vol, la réglementation et les normes en vigueur ne permettent pas de garantir le même niveau de sécurité et de surveillance réglementaire pour les passagers des ballons. L’incapacité de couper rapidement l’alimentation en carburant à l’atterrissage ou en cas d’urgence augmente le risque d’incendie et/ou d’explosion et compromet la sécurité des passagers des ballons. En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports s’assure que les ballons servant au transport de passagers payants sont munis d’un dispositif d’arrêt d’urgence de l’alimentation en carburant. (BST A08-02)

Réponse de Transports Canada à la recommandation A08-02
Afin de régler la question du dispositif d’arrêt d’urgence de l’alimentation en carburant proposé pour les ballons servant au transport de passagers payants, Transports Canada effectue une évaluation des risques afin de déterminer quel type de solution, réglementaire ou non, convient pour régler ce problème. Au terme de l’étude, s’il s’avère nécessaire de modifier la réglementation, des avis de proposition de modification seront rédigés et soumis à l’attention du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne aux fins de consultation.

Rapport final n° A07P0345 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 13 octobre 2007, un hydravion Cessna 172M quitte Bamfield (C.-B.) pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue à destination du lac Cowichan (C.-B.), avec à son bord deux pilotes et un passager. L’hydravion décolle de l’hydroaérodrome de Bamfield, effectue un virage à droite en montée et se dirige vers le nord en suivant le chenal Trevor, à la limite sud du bras Alberni. Le signal d’une radiobalise de repérage d’urgence est reçu par la suite d’un aéronef dans la région en question. Vers 15 h 50, heure avancée du Pacifique, l’exploitant signale que l’hydravion est en retard. Des opérations de recherche et de sauvetage sont entreprises, et l’épave est repérée à environ 15 NM au nord-est de Bamfield. L’accident s’est produit vers 15 h, heure avancée du Pacifique. Les trois occupants subissent des blessures mortelles. Aucun incendie ne se déclare.

Autres renseignements de base
Le lieu de l’accident se trouvait au fond d’une petite vallée située à environ 3 NM du lac Sarita. Très peu d’arbres étaient endommagés à proximité du lieu de l’accident. Les arbres situés très près du lieu de l’accident, presque tout juste au-dessus et immédiatement à côté de l’épave, présentaient certains dommages. Le secteur a été examiné à partir d’un hélicoptère, et aucun autre arbre ne présentait des dommages correspondant à une collision d’aéronef. 

Figure 1 : Route probable depuis le lac Sarita

Figure 1 :  Route probable depuis le lac Sarita

Le fond de la vallée monte peu à peu entre le lac Sarita et le lieu de l’accident. Ce dernier se situe dans une vallée plus petite qui s’étend depuis la vallée du ruisseau Sarita, à environ 670 pi au-dessus du lac Sarita. Cette petite vallée monte à environ 150 pi au-dessus de la vallée du ruisseau Sarita jusqu’au lieu de l’accident (0,5 NM), et elle s’élève encore de 300 pi au-dessus de ce point sur une distance de 0,5 NM. Son sommet le plus élevé se situe à environ 0,75 NM au-delà du lieu de l’accident. À partir de ce dernier point, le relief descend vers une autre vallée. L’altitude augmente de 1 100 pi sur 4 NM entre le lac Sarita et le sommet le plus élevé de la vallée.

Illusions en vol
Dans certaines situations, les pilotes peuvent être victimes d’illusions visuelles lorsqu’ils approchent d’un relief ascendant. Au fur et à mesure que l’aéronef s’approche du relief ascendant, le pilote a tendance à maintenir un angle visuel constant entre l’extrémité du capotage de l’appareil et la crête du relief devant lui. Cette tendance peut entraîner une augmentation graduelle de l’assiette en tangage de l’aéronef et, en parallèle, une diminution de la vitesse, au fur et à mesure que l’aéronef s’approche du relief élevé (voir la figure 2). Par conséquent, le pilote tarde souvent à se rendre compte que les performances de montée de l’aéronef sont insuffisantes (ligne « a » de la figure 2); l’espacement entre l’aéronef et le relief diminue, et l’appareil se rapproche d’un décrochage aérodynamique au fur et à mesure que l’angle d’attaque augmente.

Figure 2 : Illusion visuelle possible lorsqu'un aéronef s'approche d'un relief ascendant (exagérée à des fins de présentation)

Figure 2 :  Illusion visuelle possible lorsqu’un aéronef s’approche d’un relief ascendant (exagérée à des fins de présentation)

Analyse
L’examen de l’épave n’a révélé aucune preuve de problèmes avec les commandes mécaniques. Toutes les gouvernes étaient fixées, et les signes de dommages matériels indiquaient que le moteur de l’hydravion développait une puissance élevée au moment de l’impact. Les conditions météorologiques ne sont pas un facteur dans le vol en question. Cette analyse sera donc axée sur l’utilisation de l’hydravion et les facteurs humains.

L’assiette de l’hydravion à l’impact correspond à une entrée en décrochage et en vrille. Comme la vitesse n’était pas réduite à un point tel qu’elle aurait provoqué un décrochage (l’empreinte laissée par le pointeur de l’anémomètre indiquait 40 kt) et que les arbres autour de l’hydravion sur le lieu de l’accident n’étaient pas endommagés, on a conclu que l’hydravion avait décroché près de la cime des arbres. Cette hauteur était insuffisante pour permettre la sortie d’un décrochage avant que l’appareil ne percute le relief. En outre, puisque l’hydravion a été retrouvé le nez pointant vers le bas de la pente, à l’opposé de la trajectoire de vol prévue, il est probable que le décrochage s’est produit alors que le pilote faisait demi-tour pendant que l’appareil remontait la vallée à basse altitude. Le ou les pilotes commandaient alors un roulis à droite; une manœuvre habituellement utilisée pour sortir d’un roulis à gauche, mais qui est inefficace pendant une sortie de décrochage ou de vrille. Il y a eu perte de maîtrise de l’hydravion pendant le décrochage.

Sur le lieu de l’accident, il n’a pas été possible de déterminer les raisons pour lesquelles l’hydravion se trouvait si près du relief. Il est possible qu’il volait à basse altitude pour que ses occupants puissent observer quelque chose au sol.  Il se peut également que les pilotes aient effectué un exercice d’amerrissage et de décollage au lac Sarita, mais l’hydravion aurait pu monter au-dessus du relief le long de la trajectoire présumée, à moins que les pilotes aient tardé à se rendre compte que le relief montait à cause d’une illusion d’optique et que l’hydravion ait évolué en configuration de croisière jusqu’aux derniers instants du vol. 

Lorsqu’un aéronef décroche près du sol et qu’il est impossible d’exécuter une sortie, celui-ci percute le relief presque à la verticale. L’appareil et les occupants sont alors exposés à des forces de décélération élevées. S’il n’y a pas perte de maîtrise, c’est-à-dire que les ailes ne décrochent pas et que l’aéronef percute en volant un relief montant graduellement, les forces de décélération seront vraisemblablement réparties sur une plus longue période de temps et les possibilités de survie seront plus grandes. Comme la plupart des aéronefs de l’aviation générale ne sont pas équipés de dispositifs linéaires d’avertissement de décrochage, tels que des indicateurs d’angle d’attaque, il se peut que les pilotes ne se rendent pas toujours compte à quel point ils sont près de faire décrocher leur aéronef.

Dans l’accident en question, l’avertisseur sonore ne se serait pas déclenché assez tôt pour laisser suffisamment de temps à l’un ou à l’autre pilote pour prendre les mesures nécessaires afin d’éviter un décrochage.

Le pilote non aux commandes avait suivi une formation relative aux techniques de pilotage en région montagneuse, mais, pour des raisons indéterminées, l’hydravion évoluait trop près du relief. Il est possible que les deux pilotes aient été amenés à croire qu’ils volaient en toute sécurité à cause d’une illusion d’optique et du fait qu’il n’avait pas de dispositif linéaire d’avertissement de décrochage. En outre, le commandant de bord a peut-être fait preuve de moins de vigilance à cause du niveau d’expérience du pilote aux commandes.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’hydravion évoluait trop près du relief. Il faisait demi-tour lorsqu’il a décroché et qu’il est parti en vrille à une altitude trop basse pour pouvoir en sortir avant de percuter le relief.

Faits établis quant aux risques

  1. Les pilotes ne se rendent pas toujours compte à quel point leur aéronef est près de décrocher, car peu d’aéronefs de l’aviation générale sont équipés de dispositifs linéaires d’avertissement de décrochage, comme des indicateurs d’angle d’attaque.
     
  2. Au Canada, il n’y a aucune norme réglementaire régissant la formation au pilotage en région montagneuse, et les pilotes continuent de retarder leur décision de faire demi-tour jusqu’à ce qu’il soit trop tard pour le faire en toute sécurité.


accidents en bref

Remarque : Tous les accidents aériens qui sont rapportés font l’objet d’une évaluation menée par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Chaque événement se voit attribuer un numéro de 1 à 5 qui fixe le niveau d’enquête à effectuer. Les interventions de classe 5 se limitent à la consignation des données entourant les événements qui ne satisfont pas aux critères des classes 1 à 4, données qui serviront éventuellement à des analyses de sécurité ou à des fins statistiques ou qui seront simplement archivées. Par conséquent, les accidents suivants qui appartiennent à la classe 5 et qui ont eu lieu entre les mois de novembre 2008 et janvier 2009, ne feront probablement pas l’objet d’un rapport final du BST.

— Le 1er novembre 2008, un Bellanca 7ECA effectuait son premier vol à la suite d’une révision complète. Aucune anomalie n’avait été constatée ni avant ni pendant la course au décollage. Une fois dans les airs, l’aile droite s’est soulevée légèrement, et l’avion s’est mis à virer à gauche. L’extrémité de l’aile gauche a alors touché la surface de la piste, et l’avion a continué de virer à gauche jusqu’à ce qu’il heurte le sol et s’immobilise près d’un chemin forestier et d’un fossé. On avait remarqué que l’avion avait apparemment pris l’air à une vitesse relativement faible et qu’au moment de l’accident, des rafales de vent soufflaient sur la piste. L’avion a subi des dommages importants, et le pilote a subi des blessures graves. Dossier n° A08A0145 du BST.

— Le 2 novembre 2008, le pilote d’un Norman Aviation International Karatoo était en approche finale pour une piste privée non inscrite dans le Supplément de
vol — Canada (CFS). Le pilote fut ébloui par le soleil et est descendu sous la pente d’approche normale par inadvertance. L’aile gauche a heurté une épinette à une hauteur d’environ 40 pi et l’aile s’est repliée. L’appareil a plongé vers le sol et l’aile droite a frappé un arbre et s’est aussi repliée. L’appareil s’est écrasé en position de piqué. Le pilote, seul à bord, n’a pas été blessé. C’était la première fois que le pilote atterrissait sur cette piste mesurant 1 200 pi. Dossier n° A08Q0213 du BST.

— Le 8 novembre 2008, un Pilatus PC-12/45 se trouvait en approche de la piste 33 à Fort Severn (Ont.). L’avion a survolé le seuil à une vitesse de référence à l’atterrissage (Vref) de 98 kt, et le pilote aux commandes a réduit la puissance du moteur jusqu’au ralenti de vol. À l’arrondi, le système avertisseur de décrochage et pousseur de manche a émis deux bips, et le vibreur de manche s’est déclenché, suivi immédiatement du pousseur de manche. Lorsque l’avion a piqué du nez, les deux membres d’équipage ont neutralisé le pousseur de manche, et l’avion a atterri à plat avant qu’ils ne puissent appuyer sur le bouton d’interruption du pousseur de manche. La pièce moulée de l’essieu du train avant s’est rompue, et ce dernier s’est détaché de l’avion. Le train avant et l’hélice de l’avion ont subi des dommages importants; l’équipage et les passagers s’en sont tirés indemnes. Dossier n° A08C0228 du BST.

— Le 8 novembre 2008, à 22 h 27, heure normale des Rocheuses (HNR), un Cessna 182K a décollé de l’aéroport régional de Red Deer (Alb.) [CYQF] à destination de l’aérodrome d’Innisfail (Alb.) [CEM4]. Le pilote était seul à bord. Le contact radio a été perdu, et une équipe de recherche a retrouvé l’épave tôt le lendemain matin, dans un champ, au sud-est du seuil de la piste 34, à CEM4. Le pilote avait subi des blessures mortelles. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a utilisé les données du GPS pour déterminer la route, l’altitude et la vitesse avant impact. Lorsque l’avion s’est trouvé à 0,7 NM au sud-est du seuil de la piste 34, il a amorcé un virage continu en descente à droite à vitesse constante qui s’est poursuivi jusqu’à ce qu’il heurte le sol. Pendant la dernière minute du vol, la vitesse de croisière est passée de 116 à 95 kt, avant d’augmenter rapidement jusqu’à un maximum de 142 kt avant l’impact. L’avion a heurté le sol à une vitesse élevée, incliné à droite, pendant une descente à faible pente. On n’a trouvé aucun mauvais fonctionnement avant l’impact qui aurait pu contribuer à cet accident, survenu pendant les heures d’obscurité. Au moment de l’accident, il y avait un épais brouillard au-dessus d’une ferme située à quelque 0,7 NM au sud-est des lieux de l’accident et dans le village d’Innisfail, situé à quelque 4 NM au sud-est. Il n’y a eu aucune observation météorologique officielle à CEM4, mais on a signalé une visibilité au sol illimitée à l’aérodrome vers 22 h 30. La piste 16/34 est munie d’un système d’éclairage d’aérodrome télécommandé d’aéronef (ARCAL), et on a signalé que les feux avaient été allumés au moment de l’accident, peut-être par le pilote en question dans cet accident. Dossier n° A08W0223 du BST.

— Le 12 novembre 2008, un Beech King Air 100 a effectué un atterrissage intempestif train rentré à Stony Rapids (Sask.). Les deux membres d’équipage s’en sont tirés indemnes, mais les volets, les hélices et le dessous de l’avion ont subi des dommages importants. Dossier n° A08C0234 du BST.

— Le 16 novembre 2008, un ultra-léger Jabiru J170-SPC 3300 effectuait des circuits au parc aérien King George de Surrey (C.-B.). En vent arrière de la piste 25, le réchauffage carburateur a été mis en marche, avant d’être coupé lors du virage en étape de base. En courte finale, à quelque 190 pi AGL, à un régime de 1 300 tr/min, le moteur (Jibaru 3300A) s’est arrêté brusquement. L’appareil ne s’est pas rendu jusqu’à la piste, il a heurté des arbres et il a été détruit. Aucun incendie ne s’est déclaré. Le pilote a été légèrement blessé. Dossier n° A08P0355 du BST.

— Le 17 novembre 2008, un ultra-léger Murphy Maverick atterrissait à Neepawa (Man.). D’après les renseignements fournis, le pilote a perdu la maîtrise en direction dans des conditions de rafales. L’appareil est sorti de la piste à gauche, et le train principal gauche s’est affaissé. L’accident n’a fait aucun blessé. Dossier n° A08C0235 du BST.

— Le 24 novembre 2008, un Boeing 737-7CT était refoulé à partir de la porte C25 de l’aérogare 3 de l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (CYYZ), lorsque l’ailette d’extrémité de l’aile gauche a touché l’ailette d’extrémité de l’aile droite d’un autre
Boeing 737-7CT qui était guidé au sol jusqu’à la porte C24 voisine. Au moment de l’incident, une équipe au sol constituée de quatre personnes, à savoir un chef d’équipe, deux ailiers et une quatrième personne s’occupant des cales de l’avion et/ou de détacher le tracteur de remorquage, travaillait à chacune de ces portes. Au moment de la collision, tout le personnel se trouvait au poste qu’on lui avait assigné. L’incident n’a fait aucun blessé. On a retiré les deux avions du service afin de pouvoir remplacer les deux ailettes d’extrémité d’aile. Dossier n° A08O0324 du BST.

— Le 27 novembre 2008, le pilote d’un Piper PA30 avait décollé de Springbank (CYBW) pour effectuer un vol local au-dessus de Banff et de Rocky Mountain House, avant de revenir à Springbank (Alb.). Après un posé-décollé à Rocky Mountain House, lorsqu’il a tenté de sortir le train pendant l’approche vers CYBW, le pilote a remarqué que ses radios semblaient couper et que l’avion avait perdu toute son alimentation électrique. Il a sorti le train manuellement, et les trois voyants verts se sont allumés, mais, au toucher des roues, le train est rentré, ce qui a causé des dommages importants aux hélices, aux moteurs et au dessous de l’avion. Le pilote était le seul occupant et il s’en est tiré indemne. Dossier n° A08W0235 du BST.

— Le 29 novembre 2008, un Bellanca 17-30 Viking atterrissait sur la piste 20 à
Fort St. John (C.-B.) dans un vent de travers de 10 à 15 kt soufflant du nord-ouest. Au toucher des roues, l’avion a viré à droite. Le pilote a trop corrigé à gauche, puis il a serré les freins avant que l’avion ne sorte de la piste pour aller percuter un banc de neige. L’aile gauche, le train d’atterrissage et l’hélice ont subi des dommages. Le pilote et deux passagers ont été blessés. Dossier n° A08W0238 du BST.

— Le 20 décembre 2008, vers 19 h 51, heure normale des Rocheuses (HNR), un bimoteur Beech 58P immatriculé au Canada a été détruit quand il a heurté le relief alors que le pilote en avait perdu la maîtrise, près de Stonewall (Col.), aux états-Unis. Le pilote privé et un passager ont subi des blessures mortelles. Des conditions météorologiques de vol à vue de nuit prévalaient, et un plan de vol IFR avait été déposé. Il s’agissait d’un vol de navigation en provenance de Pueblo (Col.) dont la destination prévue était Santa Fe (N.-M.). Apparemment, l’avion volait en croisière à 18 000 pi au-dessus du niveau moyen de la mer (MSL), lorsqu’il a amorcé une descente « non contrôlée » vers une région au relief montagneux ascendant. D’après sa dernière position radar connue, l’avion se trouvait à 12 800 pi MSL, à un mille à l’est de Vermejo Peak (13 367 pi MSL). Peu après, un avion qui passait par là a signalé un incendie au sol près de la dernière position radar connue de l’avion en question dans cet accident. On a repéré l’épave le lendemain, à une altitude de quelque 12 000 pieds MSL. Le National Transportation Safety Board (NTSB) des états-Unis enquête actuellement sur cet accident. Dossier n° A08F0188 du BST.

— Le 9 janvier 2009, un élève-pilote effectuait son troisième circuit en solo aux commandes d’un Cessna 172 lorsque l’avion a rebondi et effectué un atterrissage dur. Une inspection de maintenance a permis d’établir la présence de dommages à la cloison pare-feu, autour de la région de fixation de la jambe du train avant, dommages qui nécessitaient des réparations majeures. Dossier n° A09W0007 du BST.

— Le 15 janvier 2009, un Cessna TU206G immatriculé au Canada effectuait un vol de croisière près de la ville de San Salvador lorsque son moteur (Teledyne Continental TIO-520M portant le numéro de série 291863R) est tombé en panne. Les pilotes ont réussi à effectuer un atterrissage forcé sur une route publique en construction. Les deux pilotes à bord de l’avion s’en sont tirés indemnes. D’après les renseignements préliminaires, tout indique que cette panne moteur est attribuable à la perte d’une pièce interne. La partie supérieure du moteur comportait un gros trou (d’un diamètre de 3,5 po) par lequel fuyait de l’huile qui s’est répandue sur le pare-brise. Les autorités du Salvador enquêtent actuellement sur cet incident. Dossier n° A09F0007 du BST.

— Le 22 janvier 2009, un instructeur et un élève qui prenaient place à bord d’un Cessna 152 effectuaient des exercices d’entraînement à l’aéroport de St. Andrews (Man.). Après avoir effectué deux circuits, l’instructeur a demandé un exercice prévu de simulation de panne moteur après le décollage. Peu après le début de l’exercice, le moteur s’est arrêté et l’équipage a été forcé d’atterrir dans un champ recouvert de neige, à 1,5 mi au nord de l’aéroport. Au toucher des roues, le train avant de l’avion s’est affaissé et l’extrémité des deux ailes a été endommagée. L’instructeur et l’élève s’en sont tirés indemnes. Il a été établi que l’arrêt du moteur avait été provoqué par la fermeture inopinée du sélecteur de réservoir pendant l’exercice de simulation de panne moteur. Dossier n° A09C0013 du BST.

— Le 29 janvier 2009, un Cessna 210E arrivant à Fort Nelson (C.-B.) en provenance de Peace River (Alb.) a effectué un atterrissage train rentré. Lors de la sortie des volets, le pilote avait signalé une panne électrique totale que d’autres facteurs, comme la perte des communications et des vents de travers turbulents, sont venus compliquer. L’alimentation avait été rétablie à un mille en finale. Même après le retour de l’alimentation, aucun avertisseur sonore n’a retenti. Dossier n° A09W0019 du BST.

— Le 29 janvier 2009, un Piper Cherokee privé effectuait sa course à l’atterrissage à Vulcan (Alb.) lorsqu’un fort vent de travers a provoqué une sortie de piste de l’avion et a projeté ce dernier dans un banc de neige. L’impact qui en a résulté a renversé l’avion, lequel s’est immobilisé sur le toit. Le seul occupant de l’avion s’en est tiré indemne. Dossier n° A09W0020 du BST.

— Le 30 janvier 2009, après un vol local, un Cessna 172H a atterri sur la piste 31 à Quesnel (C.-B.). Au moment de l’atterrissage, il y avait passage d’un front, et un vent du 340° soufflait à 20 kt avec des rafales à 35 kt. En roulant sur l’aire de trafic à l’extrémité sud de la voie de circulation A, l’avion a été renversé par une violente rafale de vent. L’avion a subi des dommages importants, mais les deux occupants s’en sont tirés indemnes. Dossier n° A09P0017 du BST.

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