Rapports du BST publiés récemment

Rapports du BST publiés réremment

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.tsb.gc.ca.

Rapport final nº A06O0186 du BST — Collision avec le relief

Le 19 juillet 2006, un Cessna 180H immatriculé aux États-Unis et monté sur flotteurs décolle du lac Cordingley (Ont.) à 9 h 05, heure avancée de l’Est (HAE), pour effectuer un vol local avec à son bord un pilote et deux passagers. Le propriétaire de l’avion, pilote titulaire d’une licence, occupe le siège arrière droit tandis qu’un deuxième passager, aussi pilote titulaire d’une licence, occupe le siège avant droit. Une fois les vérifications du point fixe effectuées, la course au décollage est amorcée sans que l’avion remonte le plan d’eau. Après l’envol, l’avion monte à la hauteur de la cime des arbres, mais il ne peut continuer sa montée ni accélérer. Au moment où l’avion passe la rive du lac et touche la cime des arbres une première fois, les pleins volets sont sortis pour que le nez de l’avion se relève de façon à ce que les flotteurs absorbent l’impact. Les flotteurs heurtent les arbres; l’avion part en piqué et percute le sol quasiment à la verticale. Les trois occupants subissent des blessures légères. Après l’impact, un petit incendie alimenté par le carburant éclate à l’avant de la cloison pare-feu, mais l’incendie ne se propage pas au-delà de ce point.

Trajectoire de décollage de l’avion
Trajectoire de décollage de l’avion

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. En approuvant un certificat de type supplémentaire pour une hélice tripale, la Federal Aviation Administration (FAA) n’a pas reconnu que les analyses de performances présentées par le demandeur n’étaient pas valables pour le modèle d’hydravion à flotteurs ni que des performances moins bonnes y seraient associées.
  2. À cause de la réduction des performances, l’avion ne pouvait pas respecter les spécifications de performances publiées pour le décollage et la montée, ce qui a contribué à son incapacité à franchir les obstacles à l’extrémité du lac.
  3. Le pilote n’était pas familier avec la procédure de décollage que le propriétaire avait adoptée pour cet avion en compensation de la dégradation des performances.
  4. Pendant le décollage, le propriétaire était assis en place arrière, et il n’a pas pu surveiller adéquatement le décollage et donner de bons conseils au pilote.
  5. Le pilote n’a pas utilisé toute la longueur du lac pour décoller, ce qui a laissé moins de temps pour évaluer les performances de l’avion et a limité les options possibles lorsque les performances prévues n’ont pas été obtenues.

Faits établis quant aux risques

  1. Une fois que l’avion s’est engagé dans une descente vers les arbres, le maintien de la pleine puissance du moteur a augmenté les risques de dommages et d’incendie après l’impact.
  2. La fiche de données du certificat de type du Cessna 180 indique que diverses hélices peuvent être installées sur le Cessna 180. Par contre, elle ne précise pas lesquelles sont approuvées seulement pour les avions terrestres, donc celles qui ne conviennent pas aux hydravions. En conséquence, les organisations de maintenance et les propriétaires d’avion peuvent, sans le savoir, installer des hélices qui ne satisfont pas aux normes de navigabilité de l’avion.
  3. Le supplément du manuel du propriétaire (1969) traitant de l’avion terrestre, de l’avion amphibie et de l’hydravion à flotteurs Cessna 180 n’indique pas, dans la section portant sur les restrictions comme dans la section portant sur les équipements, que les normes de navigabilité de l’avion commandent l’installation d’une hélice de 88 po. Par conséquent, des pilotes et des exploitants ne seront pas conscients que des hélices de moindre diamètre ne sont pas approuvées pour l’hydravion à flotteurs de ce modèle d’avion.
  4. Le certificat de type supplémentaire SA1749WE visant l’installation de flotteurs de la série 3000D, fabriqués par Canadian Aircraft Products, signale que l’avion monté sur flotteurs peut avoir une masse brute au décollage plus élevée que l’appareil monté sur les flotteurs qu’ils remplacent. Par contre, le certificat ne précise pas les données opérationnelles de performances obtenues à une masse brute plus élevée.

Mesures de sécurité prises
Hartzell Propeller Inc. étudie actuellement les effets sur les performances de l’avion des hélices figurant dans les fiches de données du certificat de type du Cessna 180. Si des essais en vol sont nécessaires, l’entreprise présentera ses résultats à la FAA. Elle informera également le Bureau de la sécurité des transports du déroulement des essais et des discussions avec la FAA.

Rapport final nº A06A0115 du BST — Perte de pression cabine

Le 3 novembre 2006, un Canadair CL600-2B19 assure un vol régulier entre Toronto (Ont.) et Fredericton (N.-B.). En croisière au niveau de vol (FL) 330, l’équipage de conduite remarque que l’altitude cabine augmente à un taux d’environ 1 000 pi par min. Une autorisation de descente au FL 250 est demandée auprès du Centre de contrôle régional de Moncton et, une fois l’avion en palier au FL 250, il apparaît que l’altitude cabine continue d’augmenter. L’équipage demande à poursuivre sa descente jusqu’à 9 000 pi et y est autorisé. Au cours de la descente, les pilotes mettent leur masque à oxygène alors que l’altitude cabine passe 10 000 pi en montée. Quand l’altitude cabine atteint 14 000 pi, les masques à oxygène des passagers sortent automatiquement. L’avion est mis en palier à 9 000 pi et y demeure jusqu’à la descente en prévision de l’approche finale. L’avion se pose à Fredericton sans autre incident à 21 h 15, temps universel coordonné (UTC). Personne n’est blessé parmi les 50 passagers et 3 membres d’équipage.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’effet combiné du conduit du système d’alimentation en air du groupe de conditionnement d’air de gauche qui s’était détaché, de la conduite du clapet d’arrêt du régulateur de pression du système de droite qui s’était détachée et du ressort de rappel qui était absent sur le clapet anti-retour de la cloison étanche du système de gauche, a entraîné une perte de pressurisation de la cabine.

Rapport final nº A06A0114 du BST — Collision avec un obstacle pendant le décollage

Le 6 novembre 2006, un de Havilland DHC-6-300 Twin Otter est transféré du quai Marine Atlantic (T.-N.-L.) à l’aéroport de Goose Bay (T.-N.-L.), après que ses flotteurs ont été convertis en train d’atterrissage sur roues. Pendant le décollage du quai, les roues du train principal de l’avion heurtent la bordure de sécurité en bois qui entoure le périmètre du quai. Après avoir inspecté visuellement le train d’atterrissage en vol, les pilotes poursuivent le vol prévu et se posent à l’aéroport de Goose Bay. À l’atterrissage, le train principal droit s’affaisse et se détache de l’avion. L’avion part en embardée à droite et s’immobilise sur la voie de circulation, du côté droit de la piste. Le train d’atterrissage droit, l’extrémité de l’aile droite et la charnière de l’aileron extérieur sont endommagés. Les deux pilotes à bord ne sont pas blessés. L’accident se produit à 16 h 31, heure normale de l’Atlantique (HNA), alors qu’il fait clair.

Photo du lieu de l’accident

Analyse
Il y a des antécédents selon lesquels des exploitants ont réussi à décoller du quai maritime après le remplacement de flotteurs par un train d’atterrissage à roues. C’était la première tentative du commandant de bord de décoller à partir du quai, mais le copilote l’avait fait un certain nombre de fois pour un autre exploitant. Les deux pilotes étaient très expérimentés sur type, et les deux avaient calculé mentalement qu’ils disposaient d’une distance suffisante sur la trajectoire de décollage prévue pour prendre l’air en toute sécurité. Toutefois, la mesure de la distance de décollage disponible s’est révélée plus courte que leur estimation, et la réduction des performances de décollage à cause de la dépression sur le quai était imprévue. La combinaison de ces situations s’est traduite par l’impact du train d’atterrissage sur la bordure de sécurité en bois.

L’exploitation de l’avion était régie par la sous-partie 704 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) et les exigences connexes du manuel d’exploitation de la compagnie. Cependant, ce ne sont pas toutes les exigences qui ont été satisfaites, puisque les discussions entre le commandant de bord et le directeur des opérations de vol ou le pilote en chef n’ont pas eu lieu. Ces discussions auraient pu amener à l’adoption d’un autre plan d’action en vue de réduire les risques d’un décollage à partir du quai.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La distance de décollage disponible sur le quai était plus courte que les estimations. Ce fait, combiné à la réduction des performances de décollage à cause de l’effet de la dépression, s’est traduit par l’impact du train d’atterrissage contre la bordure de sécurité en bois.
  2. Le train d’atterrissage droit s’est affaissé à l’atterrissage à la suite des dommages subis lorsque le train d’atterrissage a heurté la bordure de sécurité en bois.

Faits établis quant aux risques

  1. L’exigence figurant dans le manuel d’exploitation de la compagnie selon laquelle il doit y avoir des discussions entre le commandant de bord et le directeur des opérations de vol ou le pilote en chef n’a pas été respectée. Ces discussions auraient peut-être amené à adopter un autre plan d’action en vue de réduire les risques associés au décollage à partir du quai.
  2. L’enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) ne fonctionnait pas à cause d’un contact à inertie défectueux. Dans un accident plus grave, des données d’enquête et de l’information sur la sécurité essentielles auraient pu être perdues.
  3. La défaillance des supports de montage (2017) des radiobalises Pointer conformes au TSOC91 dans un accident auquel il est possible de survivre pourrait causer une défectuosité de l’émetteur et empêcher une intervention rapide et efficace en termes de recherche et de sauvetage.

Autre fait établi

  1. Si la distance de décollage réelle disponible avait été celle estimée par le commandant de bord (400 pi), le décollage aurait été réussi.

Mesures de sécurité prises
À la suite du présent accident, l’exploitant a pris les mesures suivantes : il a cessé tout décollage à partir du quai, il a soumis à Transports Canada un Rapport de difficultés en service (RDS) sur le contact à inertie défectueux du CVR, et il a retiré le support de montage à pince de la radiobalise pour le remplacer par un support de montage à sangle de retenue.

Rapport final nº A07C0082 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 17 mai 2007, un Cessna 180J équipé de flotteurs est en route entre le lac Miller (Ont.) et le lac Roderick (Ont.) après avoir effectué une série de vols de ravitaillement et d’entretien des camps. L’hydravion n’étant pas arrivé au lac Roderick, sa disparition est signalée à 21 h 30, heure avancée du Centre (HAC). Le personnel de l’équipe de recherches et sauvetage découvre l’épave dans une zone boisée située près de la rive du lac Miller. Le pilote subit des blessures mortelles. L’unique passager reste coincé dans l’épave et subit de graves blessures. L’hydravion est lourdement endommagé.

Photo du lieu de l’accident

Analyse
Les dommages à l’hydravion étaient compatibles avec un impact au sol après un décrochage de l’aile à basse altitude. La trajectoire de vol exacte de l’appareil n’a pu être déterminée. Toutefois, les conditions étaient propices à un cisaillement à basse altitude au moment de l’accident, et l’hydravion était configuré pour le décollage ou pour des manœuvres. Un scénario d’accident possible est que l’hydravion est entré dans une zone de cisaillement pendant des manœuvres effectuées à proximité de la cache pour bateau de l’exploitant au nord du lac Miller, ce qui a provoqué un décrochage dont le pilote n’a pu sortir en raison de l’altitude trop faible.

L’accident s’est produit vers 14 h 30. Toutefois, la disparition de l’hydravion n’a été signalée qu’à 21 h 30, car l’appareil ne devait pas revenir au lac Roderick avant 20 h. Le système de surveillance des vols utilisé par l’exploitant du camp et le pilote a donc fait en sorte que le déclenchement des opérations de recherches et sauvetage a été retardé de sept heures. Le déclenchement tardif des opérations, la détérioration des conditions météorologiques et l’absence de signal de radiobalise ont fait en sorte que la mission de sauvetage a été très longue et que le passager est resté coincé dans l’épave près de 18 heures.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’hydravion a décroché alors que le pilote effectuait des manœuvres à une altitude à laquelle aucun rétablissement n’était possible. Le décrochage a été vraisemblablement provoqué par un cisaillement à basse altitude.

Faits établis quant aux risques

  1. Le système de surveillance des vols de l’entreprise a retardé le déclenchement des opérations de recherches et sauvetage.
  2. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) avait été désactivée et était hors de portée du passager coincé. L’absence de signal de radiobalise a augmenté la difficulté à localiser l’hydravion et a prolongé la durée des recherches.

Mesures de sécurité prises
Après l’accident, l’exploitant a acheté un système de repérage par satellite pour ses appareils.

L’exploitant a mis en place une procédure exigeant qu’un téléphone satellite soit transporté à bord de tous les vols d’entretien des camps et que les pilotes transmettent de l’information sur le suivi de vol au personnel de régulation des vols de l’exploitant.

Rapport final nº A07A0056 du BST — Défaillance du boîtier réducteur

Le 3 juin 2007, un hélicoptère Bell 407 est en route vers Potsville (T.-N.-L.) en provenance du lieu de forage du lac Jacques, le pilote étant le seul occupant et transportant un réservoir de carburant vide pesant environ 450 lb au bout d’une élingue de 75 pi de longueur. À 500 pi au-dessus du sol (AGL), le voyant du détecteur de particules du moteur s’allume, et des indications sonores de panne moteur se font entendre. Immédiatement après, deux indications apparaissent sur le régulateur automatique à pleine autorité redondante (FADEC) : FADEC Fail et FADEC Degrade, suivies par le klaxon de panne moteur. La puissance du moteur diminue, et le pilote entre en autorotation. À environ 200 pi AGL, le pilote largue l’élingue, se pose dans une tourbière et sort indemne de l’hélicoptère. L’hélicoptère n’est pas endommagé, et l’impact sur l’environnement est minime. L’accident se produit à 9 h, heure avancée de l’Atlantique (HAA).

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La roue dentée hélicoïdale du couplemètre s’est rompue à la suite de la progression d’une crique de fatigue non décelée. La rupture de la roue dentée de couplemètre a causé une perte du transfert de la puissance du moteur à la boîte de transmission de l’hélicoptère.

Pignon de couplemètre brisé
Pignon de couplemètre brisé

Faits établis quant aux risques

  1. L’usure en service peut causer une usure prématurée de la roue dentée, réf. 6893673, de couplemètre.
  2. Comme il n’est pas obligatoire de remplacer la roue dentée, réf. 6893673, de couplemètre par la nouvelle roue dentée de couplemètre mise en service, il est possible que la roue dentée, réf. 6893673, de couplemètre s’use prématurément et se brise.
  3. Les exigences d’inspection du manuel d’utilisation et de maintenance du moteur 250-C47 de Rolls-Royce permettent à la roue dentée de couplemètre et à d’autres roues dentées montées dans le boîtier d’engrenages de dépasser potentiellement les 3 500 heures en service avant qu’un contrôle magnétoscopique puisse être effectué.
  4. Les inspections visuelles et à la pointe à tracer actuelles pourraient ne pas permettre de déceler des criques sur les dents de roue dentée.
  5. Le manuel d’utilisation et de maintenance de Rolls-Royce prévoit un contrôle magnétoscopique de roue dentée de couplemètre et d’autres roues dentées en fonction de leur durée en service. Toutefois, rien n’oblige à suivre la durée en service d’aucune de ces pièces.

Mesures de sécurité prises
Le 17 août 2007, Rolls-Royce a publié le Commercial Engine Bulletin (CEB) 72-6061, qui avisait les clients des turbomoteurs des séries 250-C30 et 250-C47 que les roues dentées transmettant le mouvement (pignon, roue dentée de couplemètre et pignon de la prise de mouvement) avaient été modifiées pour que leur fiabilité soit améliorée. Le CEB mentionne que la conformité au bulletin est laissée à la discrétion des clients.

Le 26 mars 2008, Rolls-Royce a avisé qu’elle mettait au point une inspection visuelle à intégrer aux inspections aux 2 000 heures du manuel d’utilisation et de maintenance. La mise en œuvre est prévue au troisième trimestre de 2008.

Le 11 juillet 2008, Transports Canada a émis l’Alerte de difficultés en service (ADS) AL 2008-01 relativement à cette question.

Rapport final nº A07A0096 du BST — Panne moteur et atterrissage forcé

Le 27 août 2007, l’avion privé Ayres S-2R servant à l’épandage revient à l’aérodrome de Boston Brook (N.-B.) après avoir achevé son deuxième vol d’épandage de la journée. L’avion se trouve entre 200 et 300 pi d’altitude au-dessus du sol (AGL), à environ deux NM de l’aérodrome, lorsque le moteur commence à avoir des ratés. À environ 8 h 13, heure avancée de l’Atlantique (HAA), le pilote communique par radio avec un technicien d’entretien de l’entreprise pour signaler le problème. De la fumée commence alors à s’échapper du moteur, puis ce dernier cesse de fonctionner. Le pilote exécute un atterrissage forcé dans une rangée d’arbres en bordure d’une aire de coupe. L’avion est considérablement endommagé, mais le pilote s’en tire indemne. Aucun incendie ne se déclenche après l’impact.

Position finale de l’avion
Position finale de l’avion

Analyse
Lorsque le moteur a commencé à vibrer, le pilote a tenté de cerner et de régler le problème. Il n’a pas réussi, car il s’est écoulé très peu de temps entre la première indication d’ennui de moteur et le moment où le moteur est tombé en panne. Compte tenu des circonstances, le pilote pouvait seulement effectuer un atterrissage forcé. Lorsque le moteur a commencé à avoir des ratés, l’avion se trouvait seulement entre 200 et 300 pi d’altitude, car il venait d’achever des activités d’épandage. Le pilote n’a pas eu beaucoup de temps pour se préparer à une approche forcée ni pour trouver un terrain plus propice à l’atterrissage.

L’examen du moteur a révélé qu’il contenait suffisamment d’huile, et que les crépines ne contenaient pas de particules de métal ou d’autres contaminants, ce qui indique que le moteur n’avait pas produit de limailles avant de tomber en panne. Par conséquent, la panne imminente n’aurait pas pu être détectée au cours d’une activité de maintenance courante. L’alimentation en huile et la maintenance du moteur n’ont pas été des facteurs dans la défaillance en question. L’hélice, les organes de distribution et les sections du boîtier d’entraînement des accessoires n’ont pas contribué à la panne moteur.

Les dommages causés au cylindre numéro cinq permettent de supposer que sa bielle a été la première à céder durant la séquence d’événements. Cette bielle a traversé le manchon du cylindre alors que le moteur fonctionnait toujours. La défaillance a engendré une réaction en chaîne qui a causé, en rafale, la rupture par surcharge de chacune des autres bielles, jusqu’à ce que le moteur cesse de fonctionner. En raison de la gravité des dommages causés au faciès de rupture de la bielle numéro cinq, le mode de défaillance n’a pu être déterminé.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La bielle numéro cinq s’est rompue pour des raisons indéterminées. Cette défaillance a engendré une réaction en chaîne qui a causé la rupture par surcharge des autres bielles.
  2. Lorsque le moteur est tombé en panne, le pilote n’a pas eu beaucoup de temps pour se préparer à une approche forcée, car l’avion volait à basse altitude.

Rapport final nº A07A0118 du BST — Abordage en vol

Le 3 octobre 2007, un hélicoptère Bell 206 Long Ranger décolle d’une zone de ravitaillement en carburant située au sud de Postville (T.-N.-L.) à 10 h, heure avancée de l’Atlantique (HAA). Au même moment, l’hélicoptère Eurocopter AS 350 BA Astar est en approche pour se poser dans la même zone de ravitaillement. L’hélicoptère Astar transporte une charge sous élingue. Pendant son décollage, l’hélicoptère Bell 206L entre en collision avec l’élingue, se disloque en vol et s’écrase près de la rive de la baie de Kaipokok, au sud de Postville. Le pilote, seul occupant de l’hélicoptère Bell 206L, subit des blessures mortelles, et l’hélicoptère est détruit. Le pilote de l’hélicoptère Astar réussit à maîtriser son appareil, et il se pose en toute sécurité à l’aéroport de Postville. Il n’est pas blessé, mais l’hélicoptère Astar est considérablement endommagé.

Photo du lieu de l’accident
Photo du lieu de l’accident

Analyse
Les éléments fondamentaux pour assurer la sécurité aérienne à proximité des aéroports non contrôlés consistent en une bonne communication radio et en une vigilance sur le plan visuel. Il est fortement recommandé aux pilotes d’aéronefs évoluant dans une zone de fréquence de trafic d’aérodrome (ATF) de suivre les procédures de compte rendu obligatoires définies dans le Règlement d’aviation canadien (RAC) pour toute activité dans les limites d’une zone de fréquence obligatoire. Les exploitants d’aéronefs peuvent utiliser ces procédures, à leur discrétion, lorsqu’ils utilisent des appareils dans une zone ATF. Il incombe exclusivement aux pilotes de voir et d’éviter les autres aéronefs.

Personne n’a entendu de message du pilote du Bell 206L indiquant que celui-ci décollait de la zone de ravitaillement. Si le pilote de l’Astar avait su que le pilote du Bell 206L se préparait à décoller, il aurait possiblement pris des mesures en temps opportun pour éviter un abordage.

Alors qu’il était au sol, face aux réservoirs de carburant, le pilote du Bell 206L dans le siège droit de l’hélicoptère aurait eu de la difficulté à voir l’Astar et/ou le réservoir portable qui s’approchait au-dessus de lui, à sa gauche. Un virage en stationnaire vers la gauche avant le décollage aurait permis au pilote de voir arriver l’Astar et l’élinguée. On ne sait pas pourquoi il n’a pas effectué une vérification de sécurité pour s’assurer qu’il n’y avait pas de circulation sur sa trajectoire de vol prévue.

Même si le pilote de l’Astar a signalé sa position à deux reprises, il est probable que ces messages n’ont pas été entendus par le pilote du Bell 206L. Il est possible que ce dernier n’avait pas encore mis ses écouteurs et/ou allumé ses radios au moment où l’Astar a diffusé les messages en question. Le pilote de l’Astar n’a pas diffusé de nouveau son message alors qu’il était en approche finale ou en courte finale de la zone de ravitaillement. Malgré le fait que le pilote de l’Astar a vu les rotors du Bell 206L qui tournaient, et parce que le pilote du Bell 206L n’avait pas diffusé de message annonçant son décollage, le pilote de l’Astar a présumé que celui-ci n’était pas prêt à décoller ou qu’il était sur le point d’arrêter l’hélicoptère. En outre, le fait que le pilote du Bell 206L n’ait pas répondu lors du compte rendu de position du pilote de l’Astar alors que ce dernier était à trois NM de sa destination aurait laissé entendre au pilote de l’Astar que le Bell 206L ne serait pas en conflit de circulation.

Les pilotes doivent porter une attention considérable aux opérations sous élingue, plus particulièrement lorsqu’ils pilotent leur appareil à proximité d’autres objets et/ou du sol. En courte finale, juste avant l’abordage, le pilote de l’Astar concentrait son attention sur l’élinguée. Il n’a pas remarqué le décollage du Bell 206L. Lorsqu’il a vu le Bell 206L dans la fenêtre du plancher, il a tenté de monter rapidement. Toutefois, il n’a pas réussi cette manœuvre d’évitement d’abordage.

Même si un risque a été cerné en raison de la circulation aérienne élevée dans la zone de ravitaillement, les procédures de compte rendu radio étaient jugées satisfaisantes par les divers équipages pilotant dans la zone en question. Avant l’accident, on avait élaboré des plans pour déplacer plusieurs réservoirs à un autre endroit. La zone de ravitaillement n’était pas achalandée au moment de l’accident, et on considère que la circulation aérienne dans la région n’a pas contribué à l’accident en question.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Aucun message n’a été entendu indiquant que le pilote du Bell 206L décollait, et le pilote de l’Astar ne savait pas que le pilote du Bell 206L s’apprêtait à décoller.
  2. Même s’il n’est pas tenu de le faire, le pilote du Bell 206L n’a pas exécuté de virage en stationnaire vers la gauche avant de décoller pour vérifier s’il y avait de la circulation aérienne ou des obstacles sur sa trajectoire de départ prévue. Sans cette vérification de sécurité avant le décollage, le pilote du Bell 206L n’a pas vu l’Astar et son élinguée qui s’approchait derrière lui, à sa gauche.
  3. Même s’il n’était pas tenu de le faire, le pilote de l’Astar n’a pas signalé sa position en approche finale ou en courte finale.
  4. Il est probable que le pilote du Bell 206L n’avait pas encore mis ses écouteurs et/ou allumé ses radios lorsque le pilote de l’Astar a envoyé ses deux messages signalant sa position; c’est pourquoi il ne les aurait pas entendus.

Fait établi quant aux risques

  1. Les aéroports non contrôlés présentent un risque supplémentaire pour les usagers. Même si des communications sur la fréquence désignée de l’aérodrome font foi d’une bonne discipline aéronautique, cette pratique n’est pas prescrite par la réglementation.

Mesures de sécurité prises
Avant l’accident en question, les exploitants d’hélicoptères, les entreprises d’exploration et le conseil municipal de Postville avaient convenu de déplacer plusieurs réservoirs de carburant afin de réduire la circulation aérienne dans la zone de ravitaillement. On attendait la délivrance des permis pour mettre ce projet en œuvre. Depuis l’accident, une nouvelle zone de ravitaillement a été établie.

L’exploitant a informé tous ses équipages pilotant dans la région de Postville d’accroître la fréquence de leurs comptes rendus de position et d’annoncer leur approche finale ainsi que leur décollage.

Rapport final nº A08W0068 du BST — Perte de maîtrise et désintégration en vol

Le 28 mars 2008, un Piper PA-46-350P Jetprop DLX en exploitation privée décolle d’Edmonton (Alb.) vers 7 h 33, heure avancée des Rocheuses (HAR), à destination de Winnipeg (Man.) selon un plan de vol aux instruments. Peu de temps après la mise en palier au niveau de vol (FL) autorisé, à savoir le FL 270, le contrôleur radar voit l’avion passer le FL 274 en montant. Lorsqu’il contacte le pilote, ce dernier signale des problèmes de pilote automatique et d’horizon artificiel et précise qu’il a du mal à maintenir l’altitude. Par la suite, il annonce que son horizon artificiel bascule continuellement et qu’il ne peut plus se fier à l’instrument pour maîtriser l’avion.

L’écran radar montre que l’avion change plusieurs fois de cap et d’altitude avant d’entamer un virage à droite en piqué, après quoi la cible disparaît de l’écran. La station d’information de vol (FSS) de Lloydminster (Alb.) reçoit le signal d’une radiobalise de repérage d’urgence (ELT) pendant environ une minute et demie, puis plus rien. La Gendarmerie royale du Canada (GRC) retrouve l’épave de l’avion à 12 h 05, à environ 16 NM au nord-est de Wainwright. Les cinq occupants de l’avion ont tous péri dans l’accident.

Photo du lieu de l’accident

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’horizon artificiel est tombé en panne en raison de l’usure excessive des paliers et des autres composants, qui n’avaient pas bénéficié d’un entretien approprié, et en raison du circuit de dépression, qui ne fonctionnait peut-être pas conformément aux valeurs minimales exigées pour l’instrument.
  2. L’horizon artificiel a été réinstallé dans l’avion afin que le pilote puisse effectuer le vol en question, et ce, sans que l’instrument ait été soumis à la révision générale qui avait été recommandée.
  3. Le pilote automatique est devenu inutilisable au moment où l’horizon artificiel a cessé de lui transmettre des renseignements sur l’assiette.
  4. Le pilote ne s’était pas entraîné depuis de nombreuses années à exécuter des vols aux instruments à l’aide d’un tableau de bord partiel; il n’a pas été en mesure de passer à un pilotage à l’aide d’un tableau de bord partiel et il a perdu la maîtrise de l’appareil alors qu’il volait dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC).
  5. L’avion était en surcharge par rapport à sa masse maximale certifiée, et son centre de gravité dépassait la limite de centrage arrière. Ces deux facteurs ont compliqué davantage le pilotage du fait de l’augmentation de la sensibilité de la commande de profondeur et de la baisse de stabilité en tangage.
  6. Les limites structurales de l’avion ont été dépassées pendant la descente non contrôlée, et ce dépassement est à l’origine de la désintégration en vol.
  7. Le système de gestion de la sécurité (SGS) de la compagnie, qui permet de déceler les dangers et d’en atténuer les risques, présentait de nombreuses lacunes.
  8. La compagnie n’avait pas effectué l’évaluation annuelle des risques qui était exigée en vertu de son SGS. Ce manquement a contribué à faire augmenter les risques qu’un danger passe inaperçu.
  9. Les vérifications de l’Association canadienne de l’aviation d’affaires (ACAA) n’ont pas permis d’identifier les risques auxquels les opérations de la compagnie étaient exposées.

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