En gros titre : Se faire une représentation des risques

par Cameron Fraser, animateur professionnel agréé de l’International Association of Facilitators (IAF), RANA International

Nous vivons et travaillons dans un monde complexe et nous prenons tous les jours des décisions à l’égard de risques. L’expérience est un outil important pour cerner et évaluer les risques, mais elle comporte aussi des limites intrinsèques et tend à restreindre notre vision à ce qui nous est arrivé dans le passé. Lors de la prise de décisions quant aux risques, il faut suivre une approche méthodique pour cerner et évaluer ces risques, tout en utilisant mais en ne nous limitant pas à notre expérience.

Les trois clés de la gestion des risques et de la prise de décisions basée sur les risques sont les suivantes :

  • L’importance de comprendre les dangers et les risques que court votre organisme.

  • La nécessité de pouvoir adapter votre approche à vos opérations et à votre situation (p. ex., un gros exploitant par rapport à un petit exploitant, l’ajout d’un nouveau type d’aéronef à une flotte par rapport à l’ajout d’un aéronef du même type, etc.).

  • L’importance et la difficulté de réduire les conséquences (sur les vies, sur les biens, sur la réputation, etc.) d’un événement fâcheux en aviation. Mieux vaut donc concentrer ses efforts sur la gestion des risques afin d’en réduire les probabilités plutôt que les conséquences.

En tant qu’humains, il nous est relativement facile de déterminer les conséquences et la gravité d’une situation; cependant, nous avons une compréhension beaucoup moins intuitive de la relation de cause à effet et de la probabilité que des événements surviennent.

Essentiellement, la gestion des risques consiste à poser cinq questions et à y répondre :

  • Qu’est-ce qui pourrait mal tourner?

  • Comment cela pourrait-il se produire?

  • Quelles sont les répercussions sur nous?

  • Comment pouvons-nous réduire la probabilité que survienne cet événement ou en réduire l’impact?

  • Que faire ensuite?

Ce qu’il faut, c’est une méthode pour aider à cerner les risques, ce qui peut les causer et les conséquences possibles. Ce n’est qu’en agissant ainsi que les deux pierres angulaires de l’évaluation des risques — la probabilité et la gravité — peuvent être évaluées. Le modèle en [traduction] « nœud papillon » répond à ce besoin. Il est puissant, facile à comprendre, adaptable, et il répond aux trois premières des cinq questions posées ci-dessus.i

Importance de la terminologie
Avant de décrire ce modèle, il importe de définir certains termes importants.ii

Danger : toute condition réelle ou potentielle qui peut causer des dégradations, des blessures, des maladies, la mort ou des dommages à l’équipement ou à des biens, ou la perte d’équipement ou de biens.

En décrivant un danger, on a tendance à l’identifier à un résultat; par exemple, parler « d’électrocution » au lieu du vrai danger qui peut être « une rallonge électrique à nu, sous tension ou non protégée ». Cette tendance rétrécit la vision et réduit donc la probabilité d’envisager toute la gamme des risques possibles.

Une mention de danger bien définie en est une à partir de laquelle on peut facilement présumer quels sont les risques, ce qui peut les causer et quel sera leur effet sur nous, sans que cela soit explicite. Par exemple :

Utilisation d’un avion monomoteur à un aéroport isolé et éloigné où les aéroports de dégagement, les aides à la navigation et les installations de maintenance sont limités.

Cette mention de danger décrit un phénomène courant au Canada et bien qu’elle ne fasse explicitement référence à aucun événement fâcheux, le lecteur peut sans aucun doute dresser une liste considérable de possibilités.

Risque : possibilité de blessures, de maladies, de mort, de dommages ou de pertes. (Un événement. Étant donné le danger, qu’est-ce qui pourrait mal tourner?)iii

Scénario de risque : suite concevable d’événements avec, comme dernier événement de la chaîne, le risque. (Comment cela pourrait-il se produire?)

Conséquence : conséquence(s) possible(s) si le risque se matérialise. (Quels sont les effets sur nous?)

Niveau de risque : mesure du risque en fonction (à tout le moinsiv) de la probabilité et de la gravité.

Le modèle en nœud papillon
Différentes décisions relatives aux risques nécessitent différents niveaux de réponse, et l’adaptabilité est une caractéristique clé du modèle en nœud papillon. L’approche choisie doit tenir compte de la taille et de la complexité de l’exploitation, de toute contrainte de temps exercée sur le processus de prise de décisions et de l’impact de la décision.

En gros, le modèle en nœud papillon constitue un échéancier linéaire : le risque (événement), précédé d’une cause et suivi d’une conséquence. Ainsi, le risque est le « corps du papillon » et la ou les cause(s) et la ou les conséquence(s) sont les « ailes du papillon » (voir la figure 1).

Il importe de réaliser que la façon dont nous accomplissons ce travail et dont nous le consignons sont un peu en désaccord. Bien que nous lisions le contenu du nœud papillon de gauche à droite en tant qu’échéancier linéaire possible, nous identifions le risque en premier, puis la ou les causes figurant à gauche et la ou les conséquences figurant à droite.

Évaluation du risque
On ne peut évaluer le risque sans tenir compte de la probabilité et de la gravité. Il est relativement facile de saisir les mécanismes d’évaluation de la gravité. Peu importe si l’on a recours à une simple échelle à niveaux de risques élevés, moyens ou faibles, ou à une échelle à cinq degrés avec des descripteurs pour chaque niveau, la gravité n’évalue que l’impact de la conséquence.

En revanche, la probabilité est évaluée sur toute la séquence des événements. Dans l’exemple ci-dessous, cela reviendrait à demander : « Quelle est la probabilité de subir une panne d’alimentation carburant menant à une panne moteur et à un atterrissage forcé? » On commet souvent deux erreurs dans l’évaluation de la probabilitév :

  • En n’évaluant qu’un seul élément du scénario :
    « Quelle est la probabilité de subir une panne moteur? » Procéder de la sorte peut donner lieu à une évaluation non réaliste du niveau de risque. Des événements négatifs individuels peuvent survenir fréquemment, mais les multiples couches de défense les empêchent de faire boule de neige.

  • En présumant que la cause est connue et en évaluant la probabilité de la conséquence : « En cas de panne d’alimentation carburant, quelle est la probabilité de subir une panne moteur? » Procéder de la sorte peut donner lieu à une évaluation élevée et non réaliste du niveau de risque. Dans l’exemple ci-dessous, en cas de panne d’alimentation carburant, une panne moteur ne constitue plus un risque mais une certitude.

Même si elle n’est pas immédiatement perceptible, l’évaluation de la probabilité dans toute la plage cause-risque-conséquence correspond à ce que nous savons des accidents et incidents d’aéronefs : il ne s’agit pas de situations à cause unique, et plusieurs couches de défense doivent faire défaut avant que les choses aillent très mal.vi

Ces précisions concernant la probabilité et la gravité sont critiques pour définir les mesures d’atténuation. On évalue le niveau de risque en multipliant l’évaluation de la probabilité par l’évaluation de la gravité. Le niveau de risque résultant est l’indicateur du classement relatif des risques. Chacun des nombres associés à la probabilité et à la gravité indique le genre d’atténuation qui convient le mieux : prévention des causes identifiées dans le scénario de risque, ou rétablissement des conséquences.

Adaptation du modèle en nœud papillon : ajustement en fonction
de la complexité

Comme un risque à cause et à résultat uniques est très rare, l’approche servant à cerner les risques, les causes et les conséquences doit être adaptable. On dispose de nombreux outils que l’on peut utiliser ou adapter pour aider à constituer des modèles de risque en nœud papillon. Parmi ceux-ci, il y a le processus d’analyse de problèmes de Kepner et Tregoe, conçu vers la fin des années 1960vii, le diagramme cause-effet en arête de poisson d’Ishikawa, ou les analyses des arbres de défaillances et des arbres d’événements.

Le modèle qui suit se trouve à un degré de complexité plus élevé que le simple nœud papillon. Il génère davantage de scénarios aux fins d’analyse : douze reliés à la panne d’alimentation carburant (trois points de départ possibles x quatre résultats possibles).

figure 1 - Nœud papillon (gestion des risques)
Figure 1

À ce degré de complexité, nous pouvons catégoriser les types de causes. Les catégories couramment utilisées sont les causes naturelles, économiques, techniques et humainesviii. Dans l’exemple de la figure 2, il y a des causes naturelles, techniques et humaines, et chaque type pourrait être atténué de façon différente. De plus, en déterminant un type de cause, on s’assure qu’une gamme de possibilités a été considérée. Si vous avez déterminé des causes naturelles, économiques et techniques, mais que vous n’avez pas envisagé de causes humaines, vous voudrez peut-être étoffer vos scénarios.

À un degré de complexité plus élevé, on utilise les analyses des arbres de défaillances et des arbres d’événements respectivement pour les scénarios et les conséquences. Ces analyses permettent un degré de précision accru du côté « conséquence » du nœud papillon, ce qui signifie beaucoup plus de scénarios. Cette approche peut générer des centaines, voire des milliers, de scénarios de risques possibles. Même si cette approche peut reproduire fidèlement la complexité du domaine de l’aviation, elle peut devenir difficile à gérer. Ce qu’il faut, c’est une approche qui s’adapte aux circonstances ainsi qu’une combinaison des méthodes présentées ci-dessus pour générer l’approche la plus utile dans une situation donnée.

L’approche la plus pratique consiste généralement à utiliser l’analyse des arbres de défaillances pour générer des scénarios tout en limitant à un seul niveau les conséquences établies, ce qui réduit la complexité et le nombre des scénarios, tout en concentrant les efforts sur l’élaboration du côté « causes/probabilité » du nœud papillon, côté où le personnel de l’aviation peut élaborer les mesures d’atténuation les plus efficaces.

Mise en pratique
Si l’on travaille avec des groupes sur l’évaluation des risques, il faut relativement peu de temps pour proposer un grand nombre de nœuds papillons. Là où le travail se complique, c’est quand il faut évaluer les risques quant à la probabilité et à la gravité. Il est alors recommandé :

Figure 2 - Nœuds papillons (gestion des risques)
Figure 2

  • d’utiliser des papiers autocollants et un mur de grandes dimensions;

  • de faire participer un groupe possédant toute une gamme de connaissances spécialisées et de l’expérience;

  • d’assigner la fonction d’animateur à une personne de votre organisme. Cette personne ne participera pas aux discussions, mais verra à ce que le groupe ne se disperse pas et se concentre sur ses tâches, et elle consignera les travaux;

  • de commencer par une séance de remue-méninges sur les risques. Vous voudrez peut-être établir une liste en fonction des priorités élevées, moyennes et faibles pour vous aider à décider lesquelles utiliser en premier dans l’élaboration des nœuds papillons;

  • de prendre chaque risque et de travailler à rebours pour déterminer les causes possibles. Demandez-vous « pourquoi » à cinq reprises. Pourquoi y a-t-il eu une panne moteur? Panne d’alimentation carburant. Pourquoi y a-t-il eu panne d’alimentation carburant? Erreur dans la planification du vol, etc.;

  • de déterminer les conséquences une fois les scénarios élaborés. Dans le même ordre d’idées que les avantages découlant de la détection des causes humaines, naturelles, économiques et techniques pour les scénarios, il peut être utile d’établir les catégories de conséquences. Parmi les types les plus communs, on compte :

    • les biens;
    • la santé;
    • les finances;
    • la responsabilité;
    • les personnes;
    • l’environnement;
    • la confiance des partenaires/des clients/du public.

Une dernière mise en garde : quiconque travaille à la prise de décisions fondées sur des risques devrait reconnaître qu’il est impossible de cerner tous les risques, tous les scénarios de risque ou toutes les conséquences. En travaillant bien, vous développerez un échantillonnage qui générera une gamme de mesures d’atténuation qui, à leur tour, s’appliqueront aux risques cernés et probablement à d’autres auxquels vous n’aviez pas pensé. En fait, si vous vous reportez à l’élégant modèle du fromage suisse de Reason, vous ajoutez plusieurs couches de défense, en plus de boucher certains trous dans les couches de défense existantes.

Le fait de cerner un danger, ainsi que les risques, les causes et les conséquences qui en découlent, et de les représenter sous la forme du modèle en nœud papillon, est au cœur de l’évaluation des risques. Utilisez la bonne méthode et vous aurez accompli la moitié du travail nécessaire à l’exécution d’une évaluation des risques bien pensée et bien documentée, en plus de contribuer davantage à la sécurité globale de votre exploitation.

M. Cameron Fraser est un animateur professionnel agréé qui possède plus de 25 années d’expérience dans des domaines comme la réflexion stratégique, la planification d’activités et de projets, l’amélioration de processus, la prise de décisions, la résolution conjointe de problèmes et la prestation de services de formation dans les secteurs public et privé. On peut le joindre à l’adresse courriel suivante :cfraser@ranaprocess.com.

ligne décorative

Il importe de noter que le modèle en nœud papillon a été utilisé de différentes façons par diverses personnes. Certains l’utilisent comme description pure d’une situation à risque; d’autres l’utilisent pour démontrer comment les mesures d’atténuation s’insèrent dans une chaîne d’événements ou de conséquences. Ces deux approches sont valides, et le présent article traite de l’ancienne approche, qui est conforme au processus de gestion des risques de Transports Canada, Aviation civile, processus qui fait la distinction entre la détection des risques et l’atténuation des risques.

ii La définition des termes diffère de celle fournie dans d’autres processus de gestion des risques. L’intention de l’auteur n’est pas de voir d’autres personnes adopter ses définitions, mais plutôt de fournir aux usagers des définitions qui s’appliquent aux renseignements appropriés et de voir à ce que les termes soient utilisés correctement. Il a observé que « danger » et « risque » étaient utilisés de façon interchangeable dans des présentations sur la gestion des risques et que certains termes étaient définis d’une certaine façon, mais utilisés autrement. Pour qu’un processus soit efficace, les personnes qui le suivent doivent se concentrer sur un type d’information à la fois et utiliser un langage qui reflète cette réalité. Dans cet article, les termes « danger », « risque », « scénario de risque », « conséquence » et « niveau de risque » se rapportent chacun à de l’information précise qui doit être communiquée suivant des étapes distinctes d’un processus, pour comprendre et gérer ce qui pourrait mal tourner.

iii Le fait de ne pas faire la distinction entre le danger (l’état) et le risque (l’événement possible) ainsi qu’entre le risque et le niveau de risque (ou l’indice de risque — mesure de la probabilité et de la gravité) entraîne généralement confusion et frustration.

iv Les mots « à tout le moins » sont utilisés parce que certains organismes utilisent des mesures additionnelles, comme l’exposition, pour améliorer leur représentation des risques. C’est bien, mais on ne peut évaluer les risques sans renseignements sur la probabilité et la gravité. Le reste est facultatif.

Commettre l’une ou l’autre de ces erreurs vous fera probablement exagérer l’évaluation du niveau de risque. La bonne nouvelle, c’est que cela se traduira généralement par une réponse plus prudente qui aboutira à une plus grande marge de sécurité. Cependant, cela signifie que vous déploierez plus d’efforts qu’il ne le faut pour gérer un risque en particulier. Dans le scénario du pire cas, cela minera la crédibilité de l’évaluation (« C’est beaucoup trop élevé. Comme nous savons que ce n’est pas exact, ignorons l’évaluation. »)

vi SM. Sydney Dekker a déclaré : [traduction]« La loi de Murphy est erronée. Ce qui pourrait aller mal se passe généralement bien… » (voir The Field Guide to Human Error Investigations). La difficulté survient lorsque de nombreuses choses vont mal sur une courte période de temps.

vii Voir The New Rational Manager © 1981, Kepner and Tregoe Inc.

viii Certains ont proposé de supprimer la catégorie des causes humaines. Comme l’a proposé Sydney Dekker, la logique veut que l’erreur humaine ne soit pas une explication, mais qu’elle exige une explication. D’autres ont proposé d’étudier la possibilité d’ajouter les causes systémiques comme catégorie additionnelle.

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