Rapports du BST publiés récemment Rapports du BST publiés récemment


NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l'analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l'adresse www.bst.gc.ca.

Rapport final no A07P0209 du BST — Rupture de l'arbre de transmission du rotor de queue

Le 2 juillet 2007, un hélicoptère Bell 214B1 effectue des opérations d'hélidébardage depuis Ramsay Arm (C.-B.). Vers 8 h, heure avancée du Pacifique, l'hélicoptère se trouve en stationnaire à 200 pieds-sol et commence à soulever la onzième charge lorsque les deux pilotes entendent un grondement sourd venant de l'intérieur de l'appareil. Le pilote aux commandes interrompt immédiatement la manœuvre et largue la charge accrochée à l'élingue. Il repart ensuite en direction de l'aire de service située à proximité afin de faire rechercher la source du bruit. Quelque 20 secondes plus tard, alors que l'appareil se met en stationnaire haut à la verticale de l'aire de service, le grondement cesse, les voyants d'alarme de basse pression d'huile des deux boîtes de transmission du rotor de queue s'allument, et l'hélicoptère part rapidement en rotation à droite. Le pilote ne peut arrêter la rotation au palonnier et l'appareil effectue deux ou trois tours complets vers la droite. Le pilote ferme la poignée des gaz placée sur le collectif et essaie de se poser dans les arbres à proximité de l'aire de service. L'hélicoptère descend à la verticale et heurte plusieurs arbres avant de se poser brutalement sur le relief accidenté. Le pilote aux commandes, qui est assis en place gauche, est gravement blessé, tandis que le copilote ne subit que des blessures légères. L'hélicoptère est lourdement endommagé à l'atterrissage, mais il n'y a pas d'incendie. La radiobalise de repérage d'urgence se déclenche à l'impact et résiste à l'écrasement.

Épave du Bell 214B1
Épave du Bell 214B1

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La poutre de queue a été soumise à la chaleur intense des gaz d'échappement pendant toute sa durée de vie en service et, au fil du temps, des faiblesses structurales sont apparues dans certaines feuilles de son revêtement.
  2. La réduction de la résistance et de la rigidité du revêtement de la poutre de queue aux endroits endommagés par la chaleur a vraisemblablement permis à la poutre de queue de se déformer de façon trop importante à haute puissance moteur.
  3. L'arbre no 3 du rotor de queue s'est rompu à la suite de profondes rayures causées par un important frottement contre la poutre de queue engendré par la déformation de cette dernière.
  4. L'arbre no 3 s'est également tordu en vol, ce qui a exacerbé l'intensité du frottement contre la poutre de queue déformée.
  5. Si le commandant de bord avait porté le système de retenue du haut du corps disponible à bord (bretelles de sécurité), ses blessures auraient été moins graves.

Faits établis quant aux risques

  1. L'absence d'un suivi documenté de l'utilisation de l'arbre du rotor de queue n'a pas permis de reconstituer les antécédents de cette pièce soumise à une vérification selon état pourtant essentielle au maintien de la navigabilité de l'hélicoptère.
  2. Le vol par référence verticale exige la liberté de mouvement du haut du corps, éliminant de fait l'utilisation des bretelles de sécurité. Le pilote se trouve ainsi exposé à des blessures plus graves en cas d'impact au sol.
  3. La majorité des hélicoptères ne sont pas conçus pour les techniques de vol par référence verticale, et la certification des opérations de transport de charges externes ne les prend pas en compte, ce qui augmente ainsi le risque de blessures en cas d'impact.
  4. La non-divulgation de renseignements et d'essais techniques par les constructeurs nuit à l'établissement en temps opportun des causes d'un accident, en plus de priver les exploitants de renseignements vitaux et d'écarter tout risque de récidive.

Autre fait établi

  1. Le casque de vol du pilote l'a protégé contre des blessures mortelles lors de l'impact. Au Canada, bon nombre d'exploitants d'hélicoptère incitent leurs pilotes à porter un casque, quel que soit le type d'exploitation.

À la suite de l'enquête sur l'accident de ce Bell 214B1, l'exploitant a volontairement choisi de remplacer les revêtements des poutres de queue de ses Bell 214B1 toutes les 5 000 heures de vol. De la même façon, un autre exploitant, qui se trouve aussi à être un atelier de maintenance, de réparation et de révision (MRO) autorisé et qualifié pour le Bell 214, remplacera les revêtements de la poutre de queue de ses appareils toutes les 3 000 heures.

Rapport final no A07W0128 du BST —
Collision au décollage

Le 8 juillet 2007, vers 12 h 35, heure avancée du Pacifique, le de Havilland DHC 6 100 Twin Otter décolle d'une piste gravelée près de l'hôtel pavillonnaire Northern Rockies Lodge, à Muncho Lake, pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue à destination de Prince George (C.-B.). Une fois en vol, l'avion vire sur la droite et le support de volet externe droit heurte la chaussée de la route de l'Alaska. Par la suite, l'avion heurte un poteau puis un câble téléphonique ainsi que le bord de la route une seconde fois, et s'écrase sur la berge rocheuse d'un ruisseau asséché. L'avion s'immobilise à plat à environ 600 pi de l'extrémité de départ de la piste. Un violent incendie après impact se déclare et l'avion est entièrement détruit. Un des passagers subit des brûlures mortelles, un des pilotes est grièvement brûlé tandis que l'autre subit de graves blessures à l'impact et les deux autres passagers sont légèrement blessés.

DHC-6-100 Twin Otter crash

Analyse

Les conditions météorologiques étaient propices à un vol selon les règles de vol à vue, et l'examen de l'épave sur les lieux n'a révélé la présence d'aucun problème mécanique préexistant qui aurait contribué à l'accident. Même si le rendement du moteur gauche était légèrement inférieur à celui du moteur droit pendant la course au décollage, le couple des deux moteurs était supérieur au réglage de puissance au décollage prévu en fonction de la température et de l'altitude-pression (39,5 lb/po2), et le régime des hélices respectait les valeurs normales au décollage. L'analyse traitera donc des facteurs liés à l'organisation et à la gestion qui ont amené l'avion a être exploité à l'extérieur de ses capacités de performances au décollage.

Facteurs liés à l'organisation et à la gestion

Les procédures de contrôle d'exploitation et de gestion des risques de l'exploitant n'ont pas permis de reconnaître, de réduire, ni d'éliminer les risques liés aux décollages de la piste de l'hôtel. Au moment de l'accident, l'exploitant était en période de transition en raison des différents changements apportés récemment au sein de son personnel administratif. Les opérations du Twin Otter étaient les plus touchées par cette transition.

Certaines politiques et procédures organisationnelles qui auraient pu prévenir l'accident ont été enfreintes ou ignorées ou étaient inexistantes. Le manuel d'exploitation de l'exploitant visait à assurer la sécurité des opérations aériennes et à éliminer les risques d'erreurs de jugement de la part des équipages de conduite. Même si un calcul de la masse et du centrage a été effectué avant le vol en question, la masse de l'avion n'a pas été utilisée pour calculer les performances au décollage, comme le requiert le manuel d'exploitation. Les décollages de la piste de l'hôtel étaient devenus assez habituels pour que l'on ne ressente pas le besoin de déterminer les performances au décollage avant chaque départ et que l'on se fie principalement à l'intuition et au jugement du propriétaire et/ou des équipages de conduite pour les questions liées au chargement de l'avion.

L'exploitant avait comme politique non écrite que la piste de l'hôtel devait être utilisée principalement pour stationner le Twin Otter et que ce dernier ne devait décoller de la piste qu'avec à son bord l'équipage et une charge de carburant minimale. Selon les registres des décollages, la politique voulant qu'aucun vol avec passagers ne décolle de la piste de l'hôtel a rarement été enfreinte et il est arrivé à l'occasion que des décollages avec une charge élevée de carburant soient effectués. Le jour de l'accident, on a enfreint cette politique deux fois plutôt qu'une en décollant avec trois passagers à bord et avec une pleine charge de carburant. Dans la formation qu'il a donnée au commandant de bord, le propriétaire préconisait de sortir les volets à 30° pour les décollages sur piste courte, même si en sortant les volets à 10° l'avion aurait besoin d'une moins longue distance pour monter à 50 pi. Compte tenu de l'élévation, de la longueur, de la pente et de la surface gravelée de la piste de l'hôtel, des procédures de décollage ADAC (autorisation d'effectuer des décollages et atterrissages courts) à performances maximales auraient peut-être été nécessaires à certains moments alors que la masse de l'avion était très élevée, mais ni la compagnie ni l'avion n'étaient certifiés pour des décollages ADAC à performances maximales, et aucun membre de l'équipage de conduite n'avait suivi de formation appropriée pour ce type de décollage.

Au sein de l'exploitation, le propriétaire prenait la plupart des décisions. Il était bien au fait des opérations quotidiennes de la compagnie, il avait une idée bien arrêtée de la façon dont les vols devaient être effectués et il avait une bonne expérience des décollages à bord du Twin Otter sur la piste de l'hôtel. En tenant compte de ces éléments et du fait que le propriétaire avait participé à l'étape de planification avant le vol, l'équipage de conduite croyait que le décollage pouvait être effectué sans problème. De plus, la surveillance directe que le propriétaire exerçait régulièrement sur les vols du Twin Otter a pu créer une ambiguïté au niveau des fonctions et des responsabilités des personnes chargées de l'exploitation du Twin Otter. Même si la piste de l'hôtel était utilisée régulièrement et que le propriétaire savait que les masses au décollage étaient importantes pour les décollages sur piste courte, il n'y avait aucune procédure d'exploitation normalisée pour le Twin Otter. Une telle procédure aurait établi les limites pour les décollages sur piste courte qui n'entrent pas dans la catégorie des décollages ADAC à performances maximales, ce qui aurait réduit les risque liés aux décollages de la piste de l'hôtel.

Piste de l'hôtel dans le sens du décollage
Piste de l'hôtel dans le sens du décollage

Le cadre de travail

Le cadre de travail et les attentes liées au travail chez l'exploitant différaient grandement de ce qu'avaient connu le commandant de bord et le copilote au sein des entreprises d'aviation commerciales et d'affaires pour lesquelles ils avaient travaillé. Il est très rare de retrouver le soutien opérationnel offert par l'aviation commerciale et d'affaires (répartiteurs, équipes au sol, personnel de maintenance disponible localement et procédures d'exploitation très formelles) au sein de petites compagnies d'aviation de brousse. Par conséquent, les équipages de conduite des compagnies d'aviation de brousse qui offrent des services saisonniers se fient donc souvent aux connaissances de l'exploitant, généralement acquises sur place par expérience, et ils sont généralement plus autonomes quand vient le temps de prendre des décisions opérationnelles courantes. De plus, les défis sur le plan de l'exploitation posés par l'utilisation de pistes courtes peuvent être très différents de ceux posés au sein de compagnies aériennes commerciales ou d'affaires qui utilisent de longues pistes avec des zones de montée exemptes d'obstacles.

L'équipage de conduite

Le commandant de bord et le copilote constituaient la dernière ligne de défense du système. Ils travaillaient depuis peu pour l'exploitant et ils n'avaient pas beaucoup d'expérience des décollages de la piste de l'hôtel. Le commandant de bord avait été embauché et nommé pilote en chef environ cinq semaines avant l'accident. Il se peut que les lourdes tâches administratives qu'il a dû prendre en charge en tant que pilote en chef ainsi que les heures de vol qu'il devait effectuer ne lui aient pas laissé le temps de reconnaître et d'évaluer les risques liés aux vols effectués à partir de la piste de l'hôtel. Les renseignements importants relatifs au vol en question ont été fournis au commandant de bord de façon fragmentée entre la première discussion à propos du vol, qui a eu lieu tôt le matin, et le moment du départ. Par contre, le commandant de bord s'attendait à ce que le décollage se fasse sans encombre, car il croyait que le propriétaire et le copilote avaient discuté de la masse au décollage et en avaient tenu compte.

Le copilote était plus au courant des circonstances immédiates menant au vol que le commandant de bord, car il avait passé une grande partie de la matinée à préparer l'avion. Les conversations qu'il avait eues avec le propriétaire et le commandant de bord ne lui faisaient entrevoir aucun problème avec le décollage. Même s'il avait fourni verbalement au commandant de bord les renseignements sur la masse et le centrage, il semblait avoir laissé l'entière responsabilité de décider ou non de décoller au commandant de bord, lequel n'avait pas participé activement à la planification du vol.

Le commandant de bord avait piloté récemment des avions DHC 6 300 aux Maldives. Même si cette expérience se limitait à des Twin Otter équipés de flotteurs, sa connaissance des performances élevées des avions DHC 6 300 l'a peut être porté à croire que l'avion DHC 6 100 de l'exploitant était capable de performances semblables. De plus, les deux pilotes savaient que la piste de l'hôtel était utilisée depuis de nombreuses années. C'est pourquoi ils s'attendaient à ce que le décollage se fasse sans problème.

Planification avant le vol

La planification avant le vol est un élément essentiel de tout vol, et la réglementation exige que les équipages de conduite tiennent compte de tous les renseignements pertinents sur un vol avant le départ. Puisque le DHC 6 Twin Otter est un avion à décollage court très performant, il est souvent utilisé sur des pistes courtes sommairement aménagées où la marge d'erreur en matière de jugement ou de rendement de l'équipage de conduite est très faible. Dans tous les cas, lorsqu'ils utilisent des pistes courtes, les équipages de conduite doivent connaître les limites de performances au décollage de l'avion et les respecter.

Le propriétaire et le copilote se sont chargés de la planification du chargement avant le vol en question. Le commandant de bord a accepté de décoller de la piste de l'hôtel avec un passager à bord. Peu de temps après, il a effectué un autre vol et il n'a pas participé directement aux décisions prises ultérieurement, soit de faire le plein de carburant et d'ajouter deux passagers. Le propriétaire est aussi parti sur un autre vol, et il n'était donc plus en mesure de surveiller les préparatifs avant vol ni de donner son avis sur l'ajout d'un troisième passager. Même si le copilote a passé presque toute la matinée à préparer l'avion, il n'a rédigé qu'un rapport de masse et de centrage et il n'a pas fait de calculs de performances au décollage.

Il se peut que l'équipage de conduite n'ait pas été informé des renseignements essentiels relatifs aux opérations effectuées sur la piste de l'hôtel, comme l'importance du vent de surface, de la température et de la masse de l'avion. Malgré les changements au niveau du vent et de la température et malgré le fait que la masse au décollage était de beaucoup supérieure à la normale pour un décollage de la piste de l'hôtel, aucun des pilotes n'a senti le besoin de revoir la masse au décollage. Le fait que la décision de décoller ait été prise démontre que le propriétaire, le commandant de bord et le copilote n'ont pas été en mesure de reconnaître et de gérer les risques liés aux opérations sur la piste de l'hôtel.

Le décollage

Avant de commencer le décollage, l'avion n'était pas placé de façon à pouvoir utiliser toute la longueur de la piste. De plus, les freins ont été desserrés avant que les moteurs atteignent la puissance de décollage. Ces deux éléments ont réduit les chances que l'avion atteigne l'altitude de franchissement d'obstacles voulue. La décision d'utiliser la piste de l'hôtel ne laissait aucune marge d'erreur, et après le début de la course au décollage, l'équipage ne disposait que de très peu de temps pour évaluer les performances de l'avion et, au besoin, interrompre le décollage. Si l'équipage de vol avait déterminé un point d'interruption de décollage adéquat, et s'il avait interrompu le décollage en atteignant ce point puisque l'avion n'avait pas encore pris l'air, les risques d'accident auraient été réduits.

L'avion a parcouru presque toute la longueur de piste disponible et, pour une raison inconnue, il a dérivé d'environ 20° sur la gauche au cours de la dernière partie du décollage. Le pilote a donc dû lui donner un angle d'inclinaison prononcé afin de demeurer au-dessus du corridor de la route pendant la montée initiale, réduisant ainsi ses performances de montée et augmentant les risques de contact avec le câble téléphonique.

Compte tenu de la longueur et de la pente de la piste, des conditions de vent, de la température, de l'emplacement du câble téléphonique et des procédures de décollage utilisées, le pilote a décollé alors que la masse de l'avion était supérieure à ses capacités de franchissement d'obstacles. Un calcul des performances de décollage effectué avant le décollage aurait permis de déterminer que la distance disponible n'était pas suffisante.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a tenté de décoller alors que la masse de l'avion ne respectait pas les capacités de franchissement d'obstacles de l'avion. Par conséquent, l'avion a heurté un poteau et un câble téléphoniques pendant la montée initiale.
  2. Aucun calcul de performances pour un décollage et une montée à 50 pi n'a été effectué avant le décollage. L'équipage de conduite ne connaissait donc pas la distance requise pour franchir le câble téléphonique.
  3. L'extrémité sud-est de la piste n'était pas clairement indiquée. Le décollage a donc été entrepris alors qu'il y avait environ 86 pi de piste utilisable derrière l'avion.
  4. Le décollage a été entrepris sur une pente ascendante avec un léger vent arrière, deux facteurs qui faisaient augmenter la distance totale requise pour franchir les obstacles existants.

Mesures de sécurité prises

À la suite de cet accident, Transports Canada a procédé à une vérification réglementaire de la compagnie. Le Twin Otter n'a pas été remplacé et l'exploitant a décidé volontairement de ne plus se prévaloir des avantages qui lui étaient octroyés par la sous-partie 704 du Règlement de l'aviation canadien et qui étaient inscrits sur le certificat d'exploitation aérienne de la compagnie.

À la suite de cet accident, le propriétaire a appliqué les mesures correctives suivantes au sein de sa compagnie :

  1. Tous les pilotes à l'emploi de l'exploitation devront lire et signer une lettre qui explique les responsabilités des pilotes qui exploitent les avions de l'exploitation.
  2. L'exploitant a installé des téléphones satellites dans tous ses hydravions afin que les pilotes puissent communiquer directement entre eux.
  3. Le manuel de contrôle de maintenance de l'exploitation a été modifié afin d'exiger que toutes les ceintures de sécurité à bord des appareils de la compagnie soient remplacées après 10 ans, même si aucune durée de vie n'est précisée par le fabricant.
  4. Des calculs de masse et de centrage pour différentes configurations de masse à bord des avions de la compagnie ont été effectués, et un programme informatique est maintenant utilisé pour calculer la masse et le centrage à la base principale. Les seules formules de calcul de masse et de centrage utilisées seront celles fournies par le constructeur de l'avion.

Rapport final no A07O0314 du BST — Panne moteur en vol

Le 23 novembre 2007, un hélicoptère Aerospatiale AS 350 B3 est en route de London (Ont.) à Windsor (Ont.) à 2 000 pi au-dessus du niveau de la mer. Vers 7 h 55, heure normale de l'Est, l'hélicoptère effectue un brusque mouvement de lacet vers la droite; le régime rotor chute, les voyants du détecteur de particules du moteur et du régulateur s'allument, et le klaxon se fait entendre. Le moteur (Turbomeca Arriel 2B) étant tombé en panne, le pilote amorce un atterrissage en autorotation dans un champ. Durant la descente, le pilote envoie un message de détresse MAYDAY, et il déclenche la radiobalise de repérage d'urgence. L'hélicoptère atterrit sans autre incident. Personne n'est blessé, et l'hélicoptère ne subit aucun dommage. Le pilote exécute la liste de vérifications d'arrêt, et il met la batterie hors tension.

Le AS350 au sol dans le champ, suite à l'autorotation réussie, et sans aucun dommage. Quelle prestation du pilote!
Le AS350 au sol dans le champ, suite à l'autorotation réussie,
et sans aucun dommage. Quelle prestation du pilote!

Un examen du moteur a permis de déterminer que la roue conique à 41 dents (référence 0292127330) s'était brisée à cause d'un criquage de fatigue polycyclique. La roue avait été posée au moment de la fabrication du moteur, et elle totalisait 1 644 heures de vol depuis sa mise en service initiale. L'examen métallurgique de la roue (rapport LP 005/2008 du Laboratoire du BST) a révélé nombre de criques de fatigue prenant naissance à la base de nombreuses dents. Des criques de fatigue circulaires ont également été découvertes en bordure de la roue. Celle-ci ne présentait aucun défaut de fabrication qui aurait pu véritablement contribuer à sa défaillance.

La roue conique à 41 dents fracturée, vue avec d'autres pièces du boîtier d'entraînement des accessoires
La roue conique à 41 dents fracturée, vue avec d'autres pièces
du boîtier d'entraînement des accessoires

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La roue conique à 41 dents faisant partie du module 1 d'entraînement des accessoires (MO1) a subi une rupture de fatigue polycyclique, ce qui a causé un arrêt non sollicité du moteur en vol.
  2. Il s'est avéré que l'écrou de calage du dispositif d'amortissement de la génératrice-démarreur était trop serré, ce qui a causé des vibrations de torsion dans certaines conditions de fonctionnement. Ce fait a fort probablement contribué à la rupture de fatigue polycyclique de la roue conique à 41 dents.

Mesures de sécurité prises

Eurocopter a publié les deux bulletins de service d'alerte portant sur la vérification du calage du dispositif d'amortissement de couple des génératrices-démarreurs d'Unison équipant la flotte d'hélicoptères d'Eurocopter :

  • AS 350, Bulletin de service d'alerte no 80.00.07, rév. 0, daté du 19 décembre 2008
  • EC 130, Bulletin de service d'alerte no 80A003, rév. 0, daté du 19 décembre 2008

En juillet 2008, Turbomeca a publié les bulletins de service no 292 72 0325 et no 292 72 2090 traitant respectivement de la modification TU 325 du moteur Arriel 1 et de la modification TU 90 du moteur Arriel 2. Selon Turbomeca, ces modifications visent la pose d'une roue conique à 41 dents dont la bordure est épaissie, afin d'accroître sa tolérance aux contraintes dynamiques causées par le courant élevé ou excessif produit par la génératrice. Les bulletins de service doivent ainsi être mis en application :

  • de façon systématique pour tous les nouveaux moteurs du Sikorsky S76 et des hélicoptères monomoteurs Eurocopter;
  • à la demande des exploitants pour tous les moteurs déjà mis en service;
  • lors du remplacement de la roue conique à 41 dents pendant la réparation du module 1.

Toutefois, compte tenu des constatations issues de la présente enquête, Turbomeca a conclu que les modifications TU 90 et TU 325 ne règlent pas la rupture de la roue conique à 41 dents qui a causé les deux derniers événements ou les autres situations où le calage du dispositif d'amortissement n'a pas été bien effectué lors de la pose de la génératrice-démarreur. Turbomeca peut seulement confirmer que la nouvelle conception est, à tout le moins, aussi solide que la conception courante, pour ce qui est de la résistance à des vibrations anormales ou à des vibrations de torsion.

De plus, l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne a publié la Consigne de navigabilité no 2009-0004 imposant la conformité aux bulletins de service susmentionnés.

Rapport final no A08A0095 du BST — Panne moteur et collision avec le relief

Le 14 juillet 2008, vers 8 h 13, heure avancée de l'Atlantique, un de Havilland DHC-2 (Beaver) sur flotteurs décolle du lac Crossroads (T.-N.-L.) avec à son bord le pilote et six passagers. Quelque trois minutes après le décollage, pendant la montée initiale, le moteur tombe brusquement en panne alors que l'appareil se trouve à quelque 350 pi au-dessus du sol et vole à une vitesse-sol d'environ 85 mi/h. Le pilote amorce un virage à gauche et, peu après, l'hydravion s'écrase dans une tourbière. Le pilote et quatre des passagers subissent des blessures graves; les deux autres passagers subissent des blessures légères. L'hydravion subit des dommages importants, mais aucun incendie ne se déclare après l'impact. Les forces d'impact entraînent le déclenchement de la radiobalise de repérage d'urgence (ELT).

Vue de l'avion après l'accident
Vue de l'avion après l'accident

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les bouchons des axes de liaison n'avaient pas été installés sur le moteur récemment révisé, ce qui s'est traduit par une lubrification insuffisante des manchons des axes de liaison, par une augmentation de la chaleur et, finalement, par une brusque panne moteur.
  2. Immédiatement après la panne moteur, alors que le pilote manœuvrait pour faire un atterrissage forcé, l'hydravion est entré en décrochage aérodynamique à une hauteur insuffisante pour permettre une sortie de décrochage.

Fait établi quant aux risques

  1. La non-utilisation des ceintures-baudriers disponibles augmente le risque de blessures et la gravité des blessures.

Rapport final no A09C0017 du BST — Collision avec le relief au décollage

Le 4 février 2009, un de Havilland DHC-6 de la série 100 monté sur skis décolle d'une piste sur neige située sur le côté est et en parallèle avec la piste 36 de l'aéroport de La Ronge (Sask.). Dès l'instant où le ski du train avant ne touche plus à la neige, l'aile gauche se soulève et l'aéronef se déporte vers la droite. Le commandant de bord, qui est le pilote aux commandes, poursuit le décollage. Toutefois, le ski droit demeure en contact avec la neige. L'avion décolle brièvement et évite une ravine profonde à droite de la piste. L'appareil demeure fortement incliné à droite et l'aile droite touche le sol recouvert de neige. Il passe au travers d'une clôture à mailles losangées et, vers 9 h 15, heure normale du Centre, il s'écrase dans des arbres qui encerclent l'aéroport. Les cinq passagers et les deux membres d'équipage sont légèrement blessés, mais sortent d'eux-mêmes de l'appareil. Un petit incendie se déclare près de la tuyère d'échappement du moteur droit et il est immédiatement éteint par l'équipage.

Un de Havilland DHC-6 de la série 100

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La contamination sur les ailes de l'avion n'a pas été complètement enlevée avant le décollage. Il est probable qu'une contamination asymétrique des ailes ait créé un différentiel de portance et une perte de contrôle latéral.
  2. Même si l'exploitant n'avait pas l'autorisation d'effectuer des décollages et atterrissages courts (ADAC) avec cet appareil, l'équipage a exécuté un décollage à performances maximales ADAC, réduisant la marge de sécurité de l'avion en ce qui a trait à sa vitesse de décrochage et à sa vitesse minimale de contrôle.
  3. À cause de la perte de contrôle latéral, de la faible vitesse utilisée pour le décollage à performances maximales ADAC et de la sollicitation des volets, l'avion n'est pas demeuré en vol et s'est déporté vers la droite, heurtant des obstacles qui se trouvaient à côté de la piste sur neige.

Faits établis quant aux risques

  1. Les exigences relatives aux tâches hors calendrier qui touchent les dispositifs anti-vibrateurs des moteurs répertoriées dans le calendrier de maintenance de l'exploitant approuvé conduisent à des exigences en termes d'inspection qui sont moins strictes, augmentant ainsi la probabilité que des criques de fatigue ne soient pas détectées.
  2. Les bâtis intérieur et supérieur du moteur droit présentaient des criques de fatigue pré-existantes susceptibles de causer une défaillance catastrophique.

Autres faits établis

  1. L'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) contenait des données audio d'un vol antérieur et n'était pas en marche lors du vol en question. Les procédures de la liste d'équipement minimal (MEL) relatives aux inscriptions dans le carnet de route et celles relatives aux affichettes n'ont pas été suivies.
  2. Le système de gestion de la sécurité (SGS) de l'exploitant n'a pas décelé les écarts commis à l'égard des procédures d'utilisation normalisées.

Mesures de sécurité prises

L'exploitant a pris les mesures suivantes :

  • Tous les bâtis moteur du DHC-6 ont été inspectés.
  • Le programme d'inspection de l'exploitant a été modifié afin d'y inclure la recommandation du constructeur de réviser ou de remplacer les bâtis moteur toutes les 3 000 heures.
  • L'utilisation des procédures de décollages et atterrissages courts (ADAC) a été interrompue provisoirement.

Rapport final no A09Q0181 du BST — Panne d'alimentation carburant

Le 11 octobre 2009, un Piper PA-34-200T en exploitation privée décolle de l'aéroport de Saint-Georges (Qc) à destination de Gatineau (Qc) selon un plan de vol aux instruments. Alors que l'appareil est en croisière à une altitude de 10 000 pi, à 7,4 NM au sud-ouest de l'aéroport de Mirabel (Qc), les deux moteurs perdent simultanément leur puissance. L'appareil entame un virage de 180° par la droite. Le pilote avise le contrôle de la circulation aérienne qu'il a des problèmes de moteur mais ne déclare pas d'urgence. Des guidages radar sont fournis au pilote afin de le diriger vers l'aéroport de Mirabel. En descente, l'appareil dévie vers le sud avant de revenir vers l'aéroport. L'altitude restante ne permet pas de planer jusqu'à l'aéroport, et l'appareil s'écrase dans une érablière à 1,2 NM du seuil de la piste 06 de l'aéroport de Mirabel à 17 h 32, heure avancée de l'Est. Quelques minutes plus tard, l'appareil est localisé par un hélicoptère. Le pilote, seul à bord, est grièvement blessé.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Probablement dû à une distraction et/ou à un manque de suivi de la liste de vérification, le sélecteur d'essence droit a été laissé à la position XFEED. En conséquence, les deux moteurs n'ont été alimentés qu'à partir du réservoir gauche jusqu'à épuisement de ce réservoir, ce qui a provoqué l'arrêt simultané des moteurs.
  2. Le pilote s'est fié à un système d'indication de quantité d'essence basé sur la consommation d'essence du moteur et non sur la quantité d'essence restante indiquée par les jauges.
  3. Le pilote n'a pas identifié la perte de puissance comme étant une panne des moteurs. La liste de vérification d'urgence en cas de panne moteur n'a pas été exécutée.

Piper PA-34-200T

Autres faits établis

  1. La radiobalise de repérage d'urgence (ELT) de l'appareil émettait sur 121,5 MHz et 406 MHz; elle n'a pas été endommagée au moment de l'impact, mais son antenne a été cisaillée, ce qui n'a pas favorisé la captation des signaux.
  2. Le pilote n'a pas déclaré une situation d'urgence et n'a pas signalé clairement la nature du problème. Par conséquent, le contrôle de la circulation aérienne (ATC) ne pouvait pas prévoir les besoins du pilote.

Rapport final no A10Q0070 du BST — Collision avec le sol

Le 19 mai 2010, le pilote loue un Cessna 172 pour une période de 2 heures, soit de 14 h à 16 h, afin d'effectuer un vol de plaisance selon les règles de vol à vue à partir de l'aéroport international Jean-Lesage de Québec jusqu'à l'Isle-aux-Grues (Qc). L'avion transporte le pilote et 3 passagers. Vers 15 h 18, heure avancée de l'Est, l'appareil effectue un posé-décollé sur la piste 25 de l'aéroport de l'Isle-aux-Grues. Lors de la remontée, l'avion interrompt son ascension et poursuit un tour de l'île à basse altitude. À 15 h 22, à un quart de mille au sud de la piste, l'aéronef percute un monticule de pierres et de terre situé dans un champ avant de s'écraser et de prendre feu. L'avion est en partie consumé par l'incendie. Les quatre occupants meurent des suites de l'accident. La radiobalise de repérage d'urgence (ELT) s'est déclenchée à l'impact; les satellites ont capté un signal dans les secondes qui ont suivi l'accident et le service de recherche et de sauvetage du Canada a été avisé.

Déroulement du vol après le posé-décollé

Peu de temps après son posé-décollé sur la piste 25, le Cessna arrête sa montée et continue son vol à basse altitude. L'appareil disparaît derrière les arbres de la pointe ouest de l'île et revient vers l'est en suivant le littoral sud de l'île à moins de 200 pi du sol. Alors qu'il arrive à la hauteur de l'aéroport, l'avion vire à gauche et emprunte un cap nord-ouest perpendiculaire à l'axe de la piste. L'appareil survole un petit boisé, puis descend à quelques pieds au-dessus d'un champ. L'appareil vole à rase-mottes sur une distance de 350 pi avant de percuter un monticule de pierres et de terre. L'avion se disloque en partie et est emporté dans son élan avant de s'écraser et de prendre feu. L'impact final se produit dans un champ à quelque 255 pi du monticule. Le pilote et deux passagers périssent dans l'accident. L'autre passager décède à l'hôpital quelques heures plus tard.

Vol à basse altitude

Voler à basse altitude est généralement considéré comme une activité dangereuse. En vol à basse altitude, le champ visuel est plus limité et le paysage en arrière-plan peut cacher de nombreux obstacles s'il n'offre pas suffisamment de contraste. Dans le cas qui nous concerne, le vol à basse altitude s'est déroulé au-dessus d'une zone non bâtie et en grande partie au-dessus de l'eau. Juste avant l'accident, l'appareil a survolé un petit boisé à basse altitude puis a descendu à ras du sol au-dessus d'un champ cultivé.

L'article 602.14 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) sur le vol à basse altitude précise notamment, au sujet de vols au-dessus d'une zone non bâtie, que :

Sauf s'il s'agit d'effectuer le décollage, l'approche ou l'atterrissage d'un aéronef ou lorsque la personne y est autorisée en application de l'article 602.15, il est interdit d'utiliser un aéronef […] à une distance inférieure à 500 pieds de toute personne, tout navire, tout véhicule ou toute structure.

Cessna 172

Analyse

L'accident est survenu parce que l'appareil, évoluant à ras du sol, a percuté un monticule d'une hauteur de 8 pi. Faute de données, l'enquête n'a pu établir les raisons qui ont incité le pilote à interrompre la montée après le posé-décollé et à poursuivre le vol à basse altitude. On n'a pas pu déterminer non plus pourquoi l'appareil est descendu à quelques pieds au-dessus d'un terrain non aménagé et défavorable à un atterrissage, juste avant l'impact initial.

On peut énoncer deux hypothèses pour tenter d'expliquer pourquoi le pilote a effectué un vol à basse altitude qui a mené à la collision avec le relief.

Défectuosité technique de l'appareil

On peut penser qu'à la suite d'un ennui mécanique, le pilote tentait d'effectuer un atterrissage d'urgence lorsque l'appareil a percuté le monticule. Les éléments qui militent en ce sens sont :

  • voler à basse altitude ne correspond pas du tout aux habitudes du pilote;
  • les marques sur le cadran du tachymètre moteur indiquent que le régime était entre 1 800 rpm et 1 900 rpm au moment de la frappe, soit un régime inférieur au régime normal de croisière;
  • le pilote a effectué une transmission radio inintelligible peu de temps avant la collision.

Cependant, l'analyse des données observables ne peut valider cette thèse. Aucune défectuosité mécanique ayant pu provoquer une perte de puissance moteur ou une perte de maîtrise en vol n'a été notée ou découverte avant le vol ni pendant l'examen de l'appareil. En fait, les dommages subis par l'hélice indiquent que le moteur fournissait de la puissance au moment de l'impact.

D'après les dommages qu'a subis l'avion, les marques laissées par l'impact dans le monticule ainsi que l'orientation du sillon laissé par les débris, tout indique que l'avion était configuré pour un vol de croisière et que le pilote a conservé la maîtrise de l'avion jusqu'à l'impact. Dans ces conditions, l'appareil n'a pas décroché. On peut donc affirmer que l'avion volait à plus de 57 mi/h au moment de l'impact initial.

À la lumière de ce qui précède, on peut conclure que l'aiguille du tachymètre moteur a laissé les empreintes sur la face du cadran lors de la diminution du régime moteur, entraînée par la collision de l'hélice avec le sol.

Vol de plaisance à ras du sol sans intention d'atterrir

Les occupants de l'avion avaient prévu atterrir à l'aéroport de l'Isle-aux-Grues dans le but d'y faire une escale touristique d'une heure. Le pilote avait donc loué l'appareil pour 2 heures (de 14 h à 16 h) étant donné que l'allée et le retour prenaient une heure. Comme l'avion n'avait décollé de Québec qu'à 14 h 47, il était impossible de faire l'escale prévue et de revenir à temps. En fait, le pilote disposait de moins de 10 min dans la région avant d'entreprendre le vol de retour. Il est possible qu'en guise d'escale, le pilote ait décidé de survoler l'île dans le but de faire découvrir aux passagers les paysages du haut des airs. Selon une telle hypothèse, un vol à basse altitude offrait une vue exceptionnelle. Il convient toutefois de bien préciser qu'à cause du manque de données réelles, cette hypothèse demeure invérifiable.

Il est raisonnable de penser que le pilote regardait droit devant lors de la descente au-dessus du champ, et que le pilote n'ait probablement pas repéré le monticule lors de l'arrondi en vue de la mise en palier.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L'appareil volait à ras du sol lorsqu'il a percuté un monticule d'une hauteur de 8 pi situé dans un champ cultivé, pour ensuite s'écraser. Cependant, l'enquête n'a pu établir la raison du vol à basse altitude.

AVIS : Manuel de vol aux instruments (TP 2076)

Le Manuel de vol aux instruments (TP 2076) n'est plus produit par Transports Canada. Les droits sur le document ont été cédés à Aviation Publishers (http://aviationpublishers.com/), la maison d'édition qui publie Entre ciel et terre. Les instructeurs et les élèves seront heureux d'apprendre qu'Aviation Publishers a procédé à la mise à jour du manuel et que la nouvelle version est maintenant en vente en librairie.

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