Opérations de vol

Opérations de vol

 

 

Vol à vue effectué en toute sécurité et dans le respect de la réglementation

par Don Taylor, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Direction des opérations nationales, Aviation civile, Transports Canada.

Vous volez depuis une heure et demie dans des conditions météorologiques selon les règles de vol à vue (VFR) que l’on peut au mieux qualifier de marginales. Ce matin à 1300Z, vous avez décollé de Kenora (Ont.) à bord du 172 du club pour voler en VFR jusqu’à Brandon (Man.). L’approche d’un front chaud vous a forcé à demeurer à basse altitude, mais vous êtes parvenu à poursuivre votre vol en toute sécurité dans le respect de la réglementation. Vous êtes demeuré en permanence dans l’espace aérien de classe G (non contrôlé) depuis que vous êtes sorti de la zone de Kenora. Lorsque vous voliez au-dessus de 1 000 pi AGL, vous avez été en mesure de conserver une visibilité en vol d’au moins 1 mi, ainsi qu’une distance par rapport aux nuages mesurée horizontalement de 2 000 pi et mesurée verticalement de 500 pi. Lorsque le plafond vous a contraint à descendre sous les 1 000 pi AGL, vous avez été en mesure de conserver une visibilité en vol de 2 mi et de demeurer hors des nuages. En gardant le sol bien en vue et en évitant les zones bâties, vous avez réussi à ne pas enfreindre les règlements, mais à peine.

En déviant quelque peu vers le sud, vous avez évité l’espace aérien contrôlé de Winnipeg et de Portage la Prairie, mais vous approchez maintenant de Brandon, votre destination. Vous voulez entrer dans la zone de contrôle pour atterrir, et les plus récents renseignements météorologiques dont vous disposez sont les suivants :

METAR CYBR 091400Z 19008KT 4SM BR 
FEW005 BKN009 M01/M02 A3033 RMK
SF2SF3 SLP278=

S’agit-il de conditions VFR? Vous laissera-t-on entrer? Aurez-vous besoin d’une autorisation de vol VFR spécial (SVFR)? Pouvez-vous obtenir une telle autorisation? Pourquoi voudriez-vous en obtenir une?

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Zones de contrôle, vol VFR et vol SVFR
Comme pilotes, contrôleurs de la circulation aérienne et spécialistes de l’information de vol, nous devrions tous connaître les règles de vol VFR et SVFR. Pourquoi sommes-nous si nombreux à ne pas bien saisir ces concepts? Tout d’abord, certaines de ces règles ont changé depuis que nous les avons apprises. De plus, il a fallu un certain temps avant que les procédures des services de la circulation aérienne (ATS) ne soient modifiées pour tenir compte des nouvelles règles, mais c’est maintenant chose faite. Tentons de répondre à certaines des questions que se posent des professionnels de l’aviation à ce sujet, par exemple : Pourquoi y a-t-il des zones de contrôle? Pourquoi les limites météo sont-elles différentes dans les zones de contrôle? Qu’y a-t-il donc de si spécial à propos du SVFR? Si un pilote obtient une autorisation SVFR auprès des ATS, cela signifie-t-il qu’il est possible de voler en toute sécurité sans contrevenir aux règlements?

Jetons un coup d’œil aux zones de contrôle, au vol VFR et au vol SVFR ainsi qu’aux minimums météorologiques connexes pour déterminer ce que cela signifie pour vous, le pilote.

Zones de contrôle
Les zones de contrôle sont monnaie courante depuis longtemps au sein de l’aviation canadienne. Au Canada, des zones de contrôle ont été établies à 130 aérodromes. D’après le Manuel d’information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC), ces zones de contrôle servent à maintenir à l’intérieur de l’espace aérien contrôlé les aéronefs en IFR durant les approches et à faciliter le contrôle du trafic en VFR et en IFR. Mais ce qui est peut-être encore plus important, c’est qu’elles donnent lieu à des minimums météorologiques plus restrictifs; les aéronefs en approche IFR sont donc plus en mesure de voir et d’être vus, afin d’éviter tout conflit avec les aéronefs VFR à l’intérieur de la zone de contrôle. Une zone de contrôle a habituellement un rayon de 5 ou 7 NM et s’étend de la surface du sol jusqu’à environ 3 000 pi AGL, ce qui permet de prolonger l’espace aérien contrôlé jusqu’à la piste.
 

Le long des voies aériennes, la base de l’espace aérien contrôlé se situe habituellement à 2 200 pi AGL. Un certain nombre d’aéroports ayant une procédure d’approche aux instruments (IAP) n’ont pas de zone de contrôle, ce qui voudrait dire que si, par exemple, vous effectuez une approche vers l’aéroport de Carp, vous terminerez cette approche dans un espace aérien de classe G (non contrôlé).

Où se trouvent donc ces zones de contrôle? Il est certain que la tour de contrôle de chaque aéroport se trouve à l’intérieur d’une telle zone, car, par définition, les contrôleurs ne peuvent pas assurer un service à l’intérieur d’un espace aérien non contrôlé. La plupart des stations d’information de vol (FSS) sont situées dans des zones de contrôle, mais pas toutes : la FSS de Rankin Inlet et celle de La Grande Rivière font exception. La plupart des stations radio d’aérodrome communautaire (CARS) ne sont pas dans des zones de contrôle, mais bon nombre le sont, notamment les CARS de Fort Simpson et de Fort Smith.

Nous avons de nombreuses zones de contrôle à des aéroports où il n’y a pas de services locaux ATS ou de CARS, par exemple à Sarnia et à Wiarton (Ont.) ainsi qu’à Princeton (C.-B.).

Au-dessus de l’aéroport de Rocky Mountain House (YRM), vous vous trouvez dans un espace aérien non contrôlé qui s’étend en hauteur de la piste jusqu’à 18 000 pi, ce qui signifie que les minimums météorologiques VFR à YRM sont de beaucoup inférieurs à ceux de Princeton où il y a une zone de contrôle.

Réglementation VFR (règles de vol à vue) régissant les zones de contrôle

Réglementation VFR régissant les zones de contrôle
Pour pouvoir voler en VFR dans une zone de contrôle, vous devez conserver :

  1. des repères visuels à la surface;
  2. une visibilité en vol de 3 mi;
  3. une distance mesurée horizontalement de 1 mi par rapport aux nuages;
  4. une distance mesurée verticalement d’au moins 500 pi par rapport aux nuages;
  5. une altitude d’au moins 500 pi AGL, sauf au décollage et à l’atterrissage;
  6. une visibilité au sol d’au moins 3 mi si elle est signalée).

Comme nous l’avons mentionné, ces règles plus strictes visent à aider les aéronefs VFR et IFR à éviter les abordages dans les zones de contrôle. Par exemple, un aéronef IFR qui évolue dans une zone de contrôle ne devrait pas rencontrer d’aéronefs VFR dans les premiers 500 pi après une descente hors d’une couche nuageuse.

Voici quelques éléments qu’il faut garder à l’esprit pendant un vol VFR dans une zone de contrôle :
 

  • Il n’y a pas de plafond minimal signalé pour un vol VFR dans une zone de contrôle. Il incombe au pilote de s’assurer qu’il peut demeurer à au moins 500 pi au-dessous des nuages et maintenir une altitude au-dessus du sol qui respecte la réglementation sans égard au plafond signalé dans le message d’observation météorologique régulière pour l’aviation (METAR).
  • L’article 602.14 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) s’applique toujours. Par exemple, au-dessus d’une zone bâtie, il faut demeurer à au moins 1 000 pi au-dessus des obstacles.
  • Dans une zone de contrôle, la visibilité en vol et la visibilité au sol (si elle est signalée) doivent toutes deux être de 3 mi.
  • Le contrôle de la circulation aérienne (ATC), la FSS ou la CARS vous diront que le « VOL IFR OU SVFR EST REQUIS » si la visibilité au sol est inférieure à 3 mi. Mais comme pilote, vous devez vous assurer de pouvoir respecter tous les minimums; par conséquent, si l’un des cinq autres constitue un problème, vous devez passer en SVFR ou en IFR.

Réglementation relative au SVFR
Les zones de contrôle imposent des minimums météorologiques plus stricts aux aéronefs VFR, afin que s’applique la règle « voir et éviter » entre les aéronefs IFR et VFR.

Le SVFR permet aux ATS d’assouplir ces règles plus strictes lorsqu’il n’y a pas de conflit de circulation avec des aéronefs IFR. De cette façon, la circulation d’aéronefs VFR n’est pas restreinte inutilement. Il existe tout de même des minimums météorologiques pour les vols SVFR. Il est possible d’effectuer des vols SVFR de jour, pourvu que les minimums suivants soient respectés :

  1. références visuelles par rapport à la surface du sol;
  2. hauteur au-dessus du sol de 500 pi et en conformité avec l’article 602.14 du RAC;
  3. hors des nuages;
  4. visibilité en vol de 1 mi*;
  5. visibilité au sol de 1 mi* (si elle est signalée).

Réglementation règles de vol à vue (VFR) régissant les zones de contrôle

Il est à remarquer que les minimums SVFR sont semblables à ceux de l’espace aérien non contrôlé. Cela est tout à fait logique. Comme il n’y a pas de conflit de circulation avec des aéronefs IFR, il n’est donc pas vraiment nécessaire d’appliquer les minimums plus restrictifs de la zone de contrôle. Lorsqu’une autorisation SVFR est demandée et accordée, une protection contre les conflits de circulation avec des aéronefs IFR est assurée.

Si une telle demande est faite et que la visibilité au sol à l’aéroport est de 1 mi* ou plus, l’article 602.117 du RAC exige que l’ATC accorde l’autorisation SVFR (si la circulation le permet). L’ATC n’a pas le choix. Si une autorisation SVFR est accordée par l’ATC ou la FSS, cela ne signifie pas que l’on peut voler en toute sécurité et conformément à la réglementation à l’intérieur de la zone de contrôle. En effet, l’ATC connaît la visibilité au sol, mais les quatre autres critères relatifs au vol SVFR étant des conditions de vol, il vous incombe en tant que pilote de connaître et de respecter ces minimums.
 

Concrètement, comment ces règles s’appliquent-elles? 
En voici des exemples :

  1. Vous volez en VFR vers l’ouest en direction de Prince Rupert en descendant dans la vallée de la rivière Skeena et en traversant la zone de contrôle de Terrace (C.-B.). Les conditions météorologiques qui prévalent à Terrace sont les suivantes :

    METAR CYXT 091700Z 00000KT 8SM OVC007
    M02/M03 A3024 RMK SF8 INTMT -SN
    SLP241=

    La FSS de Terrace ne vous dira pas que le « VOL IFR OU SVFR EST REQUIS », car la visibilité au sol est supérieure à 3 mi.

    Si vous vous rendiez à l’aéroport de Terrace, vous pourriez éprouver de la difficulté à demeurer à 500 pi au-dessous des nuages et à 500 pi au-dessus du sol, comme l’exige le vol VFR dans la zone de contrôle. Si tel était le cas, vous devriez demander une autorisation SVFR. Mais comme vous ne faites que traverser cette zone de contrôle le long de la rivière (laquelle se trouve à plus de 500 pi sous l’altitude de l’aéroport), il se peut très bien que vous jugiez pouvoir voler en toute légalité en VFR dans cette partie de la zone de contrôle. Le vol SVFR ne serait pas requis.

  2. Au retour, en approchant de la zone de contrôle de Terrace, vous constatez que les conditions météorologiques ont quelque peu changé :

    METAR CYXT 091900Z 00000KT 2SM BR
    OVC012 M02/M02 A3024 RMK SF8 SLP241= 

    Un bon plafond et une bonne visibilité en vol de 4 mi le long de la vallée de la rivière prévalent toujours, mais, comme la visibilité au sol signalée est désormais inférieure à 3 mi, le vol VFR n’est plus possible dans la zone de contrôle. La FSS de Terrace vous dira que le « VOL IFR OU SVFR EST REQUIS », et vous devrez demander et obtenir une autorisation SVFR pour aller de l’avant. L’autre option qui s’offre à vous consiste à demeurer, en toute sécurité et sans enfreindre la réglementation, en dehors de la zone de contrôle, dans l’espace aérien de classe G.
     

  3. Vous voulez décoller de Sarnia dans le cadre d’un vol VFR à destination de Toronto. Les conditions météorologiques qui prévalent à Sarnia sont les suivantes :

    SPECI CYZR 091756Z AUTO 30010KT 2SM 
    -SNSH OVC026 M02/M04 A3015 RMK
    SLP217 MAX WND 31017KT AT 1706Z= 

    Votre trajectoire de départ semble bonne, la visibilité vers l’est étant d’au moins 5 mi, mais comme la visibilité au sol signalée est de 2 mi, vous ne pouvez en toute légalité voler en VFR dans la zone de contrôle de Sarnia; le vol SVFR est requis. Comme il n’y a pas d’unité ATS à Sarnia, vous devrez obtenir une autorisation SVFR auprès du centre d’information de vol (FIC) de London sur la fréquence 123,475MHz. Si vous obtenez une autorisation SVFR, vous pouvez être assuré qu’aucun aéronef IFR ne surgira de ces averses de neige.
     

  4. Vous sortez votre avion du hangar à Springbank. Lorsque vous communiquez avec la tour pour obtenir l’autorisation de circuler au sol, elle vous informe que les conditions météorologiques suivantes prévalent :

    METAR CYBW 091800Z 33002KT 4SM -FZDZ 
    BR OVC004 M02/M03 A3026 RMK
    ST8 SLP258= 

    Dans ce cas-ci, la tour ne vous dira pas que le « VOL IFR OU SVFR EST REQUIS », car la visibilité au sol est supérieure à 3 mi. Vous savez que vous ne pourrez voler en toute légalité en VFR ou en SVFR sous un couvert nuageux à 400 pi. Le vol IFR est votre seule option, mais jetez donc un autre coup d’oeil à ces conditions météorologiques. Tenez-vous vraiment à voler aujourd’hui?

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De retour au Manitoba, vous vous trouvez maintenant à 15 mi de Brandon. Il est temps de communiquer avec la FSS pour obtenir les avis qu’elle transmet. Elle vous fournit les plus récents renseignements météorologiques, à savoir :

METAR CYBR 091500Z 19008KT 4SM BR 
SCT005 BKN008 M01/M02 A3033 RMK
SF3SF4 SLP278=

La spécialiste de l’information de vol sait que la visibilité signalée, qui est de 4 mi, est convenable pour le vol VFR, mais elle ignore si vos conditions de vol rendent le vol VFR conforme aux règlements ou non. Elle ne dira pas que le « VOL IFR OU SVFR EST REQUIS », car la visibilité au sol est supérieure à 3 mi. Avec tous ces nuages bas, vous savez que vous ne serez pas en mesure de demeurer à 500 pi AGL et à 500 pi au-dessous des nuages. Vous savez que vous avez besoin d’une autorisation SVFR pour respecter les règles. Vous en faites la demande, et le centre de Winnipeg vous l’accorde. Une fois que vous l’avez obtenue, vous savez que vous n’entrerez en conflit avec aucun aéronef IFR. Vous pouvez sans problème maintenir les minimums SVFR. Votre arrivée à Brandon se fera donc en toute sécurité et dans le respect de la réglementation.

En résumé : 

  • Les zones de contrôle prolongent verticalement l’espace aérien contrôlé jusqu’à la piste. La réglementation relative aux conditions météorologiques applicables à une zone de contrôle fait en sorte qu’il est plus facile pour les aéronefs IFR et VFR de voir et d’être vus.
  • Les limites météorologiques applicables à une zone de contrôle sont basées sur la visibilité au sol signalée et sur vos conditions de vol. L’ATS vous dira si la visibilité au sol signalée rend non conforme à la réglementation le vol VFR (moins de 3 mi) ou le vol SVFR (moins de 1 mi*). Il vous incombe de vous conformer aux conditions de vol spécifiées.
  • À votre demande, l’ATS vous accordera une autorisation SVFR (si la circulation le permet) lorsque la visibilité au sol signalée est de 1 mi* ou plus.
  • Une autorisation SVFR vous assure une protection contre les conflits de circulation avec des aéronefs IFR. Demandez-la si elle s’avère nécessaire.
  • Consultez les articles 602.14 (Altitudes et distances minimales), 602.114 (VFR) et 602.117 (Vol VFR spécial) du RAC.
  • Volez en toute sécurité, respectez la réglementation, et amusez-vous.

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*0,5 mi dans le cas des hélicoptères

 

 

Accent sur la gestion des ressources en équipe (CRM)

Cet article a été présenté par le commandant Dan Maurino, autrefois coordonnateur du programme de sécurité aérienne et des facteurs humains de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), lors du Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC) tenu à Vancouver (C.-B.) du 18 au 20 avril 2005. C’est l’article le plus complet que nous connaissions sur la gestion des menaces et des erreurs (TEM), et il est utile pour notre public en ce qu’il appuie notre campagne de sensibilisation actuelle sur la théorie et les principes en matière de TEM, dans le but d’offrir la formation en CRM à tous les pilotes professionnels.

Gestion des menaces et des erreurs (TEM)

par le commandant Dan Maurino (2005)

Introduction
La gestion des menaces et des erreurs (TEM) est un concept fondamental de sécurité au chapitre des activités en aviation et de la performance humaine. Il ne s’agit pas d’un concept révolutionnaire. Ce concept a évolué de façon graduelle en réponse à une quête constante d’amélioration des marges de sécurité relatives aux activités en aviation en intégrant de façon pratique les connaissances sur les facteurs humains.

La TEM est le résultat de l’expérience collective du milieu aéronautique. Une telle expérience a permis de reconnaître que les études faites par le passé — et plus particulièrement, l’examen sur le plan opérationnel de la performance humaine en aviation — en grande partie n’avaient pas tenu compte du facteur le plus important exerçant une influence sur la performance humaine dans les milieux de travail dynamiques : l’interaction entre les personnes et le contexte opérationnel (c.-à.-d. les facteurs organisationnels, réglementaires et environnementaux) dans lequel les personnes s’acquittent de leurs fonctions.

Le fait de reconnaître l’influence du contexte opérationnel sur la performance humaine a permis de conclure que l’étude et l’examen de la performance humaine dans le contexte des activités en aviation ne devaient pas être une fin en soi. En ce qui concerne l’amélioration des marges de sécurité relatives aux activités en aviation, l’étude et l’examen de la performance humaine sans aucun contexte ne règlent qu’une partie d’un problème d’une plus grande envergure. Par conséquent, la TEM vise à fournir une approche fondée sur des principes relatifs à l’examen général des conséquences du contexte opérationnel, qui est à la fois dynamique et complexe, sur la performance humaine, puisque c’est ce contexte qui est à l’origine des conséquences affectant directement la sécurité.

Modèle de gestion des menaces et des erreurs (TEM)
Le modèle de TEM est un cadre conceptuel qui aide à comprendre, d’un point de vue opérationnel, l’interrelation entre la sécurité et la performance humaine dans des contextes opérationnels dynamiques et remplis de défis.

Le modèle de TEM est axé à la fois sur le contexte opérationnel et sur les personnes s’acquittant de fonctions opérationnelles dans ce contexte. Le modèle est descriptif et analytique tant à l’égard de la performance humaine que des systèmes. Il est descriptif parce qu’il saisit la performance humaine et celle des systèmes dans le contexte opérationnel normal, ce qui donne lieu à des descriptions réalistes. Il est analytique parce qu’il permet de quantifier les complexités du contexte opérationnel par rapport à la description de la performance humaine dans ce contexte et vice-versa.

Le modèle de TEM peut être utilisé de plusieurs façons. En tant qu’outil d’analyse de la sécurité, le modèle peut s’appliquer à un seul événement, p. ex., l’analyse d’accidents et d’incidents; il peut aussi être utilisé pour comprendre les tendances systémiques dans un grand ensemble d’événements, p. ex., dans le cadre de vérifications opérationnelles. Le modèle de TEM peut également servir d’outil pour la délivrance des permis en aidant à préciser les besoins, les forces et les faiblesses en matière de performance humaine, et en permettant de définir les compétences du point de vue plus général de la gestion de la sécurité. Le modèle de TEM peut être utilisé comme outil de formation pour permettre à une organisation d’améliorer l’efficacité de ses interventions au chapitre de la formation et, par conséquent, celle de ses mesures de prévention.

Même si, à l’origine, le modèle de TEM a été conçu pour les opérations aériennes dans le poste de pilotage, il peut être utilisé à différents niveaux et dans différents secteurs au sein d’une organisation et dans différentes organisations au sein du milieu aéronautique. Lorsque l’on a recours à la TEM, il est donc important de toujours tenir compte de l’utilisateur. Il peut s’avérer nécessaire de modifier légèrement les définitions en fonction de l’utilisateur (le personnel de première ligne, les cadres intermédiaires, les cadres supérieurs; les opérations aériennes, la maintenance, le contrôle du trafic aérien). Le présent document met l’accent sur l’équipage de conduite à titre d’utilisateur, et ce qui suit à l’égard de l’utilisation de la TEM est en fonction d’un tel équipage.

Les composantes du modèle de TEM 
Du point de vue des équipages de conduite, le modèle de TEM comprend trois éléments clés : les menaces, les erreurs et les états indésirables des aéronefs. Le modèle suggère que les menaces et les erreurs font partie des activités quotidiennes en aviation qui doivent être gérées par les équipages de conduite, puisque les menaces et les erreurs peuvent engendrer des états indésirables des aéronefs. Les équipages de conduite doivent également gérer ces états, puisque ceux-ci pourraient avoir des conséquences fâcheuses. La gestion d’un état indésirable est une composante essentielle du modèle de TEM, aussi importante que la gestion des menaces et des erreurs. La gestion de l’état indésirable d’un aéronef représente en fait la dernière occasion d’éviter une situation fâcheuse et de continuer à respecter les marges de sécurité relatives aux opérations aériennes.

Menaces
Les menaces sont définies comme étant des événements ou des erreurs qui surviennent indépendamment de la volonté de l’équipage de conduite, qui augmentent la complexité opérationnelle et qui doivent être gérés pour assurer les marges de sécurité. Durant les opérations aériennes habituelles, les équipages de conduite doivent gérer diverses situations complexes : conditions météorologiques défavorables, aéroports entourés de hautes montagnes, espace aérien encombré, mauvais fonctionnement de l’aéronef, erreurs commises par d’autres personnes qui ne sont pas dans le poste de pilotage, notamment les contrôleurs du trafic aérien, les agents de bord ou les employés de maintenance. Le modèle de TEM considère ces complexités comme des menaces parce qu’elles peuvent nuire aux opérations aériennes en réduisant les marges de sécurité.

Certaines menaces peuvent être anticipées, puisque l’équipage de conduite s’y attend ou en est conscient. Par exemple, les équipages de conduite peuvent prévoir les conséquences d’un orage en faisant connaître à l’avance les mesures qu’ils prendront, ou s’assurer lorsqu’ils se dirigent vers un aéroport encombré qu’il n’y a aucun autre aéronef lorsqu’ils effectuent l’approche.

Certaines menaces peuvent survenir de façon inattendue, comme le mauvais fonctionnement soudain de l’aéronef en vol. Dans un tel cas, les équipages de conduite doivent puiser dans les connaissances et les compétences qu’ils ont acquises au moment de la formation et grâce à leur expérience opérationnelle.

Certaines menaces peuvent ne pas être évidentes ou observables pour les équipages de conduite, et il est possible que seules des analyses de sécurité permettent de les détecter. Elles sont considérées comme des menaces latentes. En voici des exemples : problèmes de conception d’équipement, illusions d’optique ou programmation plus serrée des calendriers de rotation.

Que les menaces soient prévues, imprévues ou latentes, on peut mesurer l’efficacité de la capacité de l’équipage de conduite à gérer les menaces, en déterminant si les menaces sont détectées assez tôt pour permettre à l’équipage de conduite de réagir en ayant recours aux contre-mesures appropriées.

La gestion des menaces est la pierre d’assise de la gestion des erreurs et de la gestion des états indésirables des aéronefs. Bien que le lien entre les erreurs et les menaces ne soit pas nécessairement direct — même s’il n’est pas toujours possible d’établir un rapport linéaire, ni une adéquation entre les menaces, les erreurs et les états indésirables — les données archivées démontrent que les menaces mal gérées sont normalement liées aux erreurs des équipages de conduite, qui elles sont souvent liées à des états indésirables des aéronefs. La gestion des menaces offre l’option la plus proactive pour continuer à respecter les marges de sécurité relatives aux opérations aériennes, en mettant immédiatement fin à des situations compromettant la sécurité. À titre de gestionnaires des menaces, les équipages de conduite sont la dernière ligne de défense pour empêcher celles-ci de nuire aux opérations aériennes.

Le tableau 1 comprend des exemples de menaces regroupées en deux grandes catégories tirées du modèle de TEM. Les menaces environnementales surviennent en raison de l’environnement dans lequel les opérations aériennes ont lieu. Certaines menaces environnementales peuvent être prévues et d’autres peuvent survenir spontanément, mais elles doivent toutes être gérées par les équipages de conduite en temps réel. Les menaces organisationnelles, en revanche, peuvent être contrôlées (c.-à.-d. éliminées ou au moins minimisées) à la source par les organismes aéronautiques. Les menaces organisationnelles sont habituellement de nature latente. Les équipages de conduite demeurent toujours la dernière ligne de défense, même si les organismes aéronautiques peuvent déjà avoir pris des mesures pour atténuer les menaces.

Tableau 1. Exemples de menaces (liste non exhaustive) 

Menaces environnementales Menaces organisationnelles
  • Météo : orages, turbulence, givrage, cisaillement du vent, vent de côté/vent arrière, températures très basses/très élevées.
  • ATC : densité du trafic, avis de résolution/avis de trafic (RA/TA), système de surveillance du trafic et d’évitement des collisions (TCAS), commande de l’ATC, erreur de l’ATC, difficulté linguistique de l’ATC, phraséologie non normalisée de l’ATC, changement de piste communiqué par l’ATC, communication ATIS (service automatique d’information de région terminale), unités de mesure (QFE [pression atmosphérique à l’altitude de l’aérodrome]/mètres).
  • Aéroport : piste contaminée/courte; voie de circulation contaminée, absence/décoloration des signaux/du marquage ou confusion en résultant, présence d’oiseaux, aides inutilisables, procédures de navigation terrestre complexes, constructions aéroportuaires.
  • Terrain : sol élevé, pente, absence de références, « zone grise ».
  • Autre : indicatifs d’appel similaires.
  • Pression opérationnelle : retards, arrivées tardives, changements d’équipement.
  • Aéronef : mauvais fonctionnement de l’aéronef, événement/anomalie lié à l’automatisation, liste d’équipement minimal (MEL) et liste des dérogations de configuration (CDL).
  • Cabine : erreur des agents de bord, distraction en cabine, interruption, sécurité de la porte de cabine.
  • Maintenance : événement/erreur de maintenance.
  • Sol : gestion d’événement au sol, dégivrage, erreur de l’équipe au sol.
  • Répartition : événement/erreur lié aux documents concernant la répartition.
  • Documentation : erreur dans un manuel, erreur sur une carte.
  • Autre : événement lié à l’affectation des équipages.

Erreurs
Les erreurs sont définies comme des actions ou des inactions de l’équipage de conduite qui donnent lieu à des écarts par rapport aux intentions ou aux attentes de l’organisation ou de l’équipage de conduite. Les erreurs non gérées ou mal gérées sont souvent à l’origine des états indésirables des aéronefs. Les erreurs sur le plan opérationnel tendent donc à réduire les marges de sécurité et à accroître la probabilité d’effets indésirables.

Les erreurs peuvent être spontanées (c.-à.-d. sans lien direct avec des menaces précises ou évidentes), liées à des menaces ou faire partie d’une chaîne d’erreurs. Des exemples d’erreurs incluraient : ne pas maintenir les paramètres applicables à une approche stabilisée, sélectionner un mode d’automatisation incorrect, omettre la transmission d’une référence exigée ou mal interpréter une autorisation de l’ATC.

Peu importe le type d’erreurs, leur incidence sur la sécurité dépend de l’aptitude ou de l’inaptitude de l’équipage de conduite à les détecter ou à réagir avant qu’elles n’entraînent un état indésirable de l’aéronef et un résultat potentiellement dangereux. C’est pourquoi l’un des objectifs de la TEM est de comprendre la gestion des erreurs (détection et résolution), plutôt que de se concentrer uniquement sur leurs causes (causalité et commission). Du point de vue de la sécurité, les erreurs opérationnelles qui sont détectées et résolues rapidement (c.-à.-d. bien gérées) et les erreurs qui n’entraînent pas d’états indésirables des aéronefs ne réduisent pas les marges de sécurité relatives aux opérations aériennes et n’ont donc aucun effet sur le plan opérationnel. En plus de sa valeur sur le plan de la sécurité, la gestion adéquate des erreurs est un exemple de bonnes performances humaines, ce qui présente un intérêt pour l’apprentissage et la formation.

Le fait de comprendre comment les erreurs sont gérées est donc aussi, sinon plus important, que de connaître la fréquence de différents types d’erreurs. Il est intéressant de savoir si et quand les erreurs sont détectées et par qui, de savoir si des mesures ont été prises et de connaître le résultat des erreurs. Certaines erreurs sont détectées et résolues rapidement; elles n’ont donc aucune conséquence sur le plan opérationnel, alors que d’autres ne sont pas détectées ou sont mal gérées. Une erreur mal gérée est définie comme une erreur qui est liée à une autre erreur ou qui en entraîne une autre ou provoque un état indésirable de l’aéronef.

Le tableau 2 comprend des exemples d’erreurs regroupées en trois grandes catégories tirées du modèle de TEM. Selon le concept de TEM, les erreurs doivent être « observables »; par conséquent, le modèle de TEM utilise « l’interaction primaire » comme point de référence pour définir les catégories d’erreurs.

Le modèle de TEM classifie les erreurs en fonction de l’interaction primaire du pilote ou de l’équipage de conduite au moment où l’erreur est commise. Ainsi, pour qu’une erreur puisse être classée comme une erreur de pilotage, il faut que le pilote ou l’équipage de conduite interagisse avec l’aéronef p. ex., par l’entremise des commandes, de dispositifs automatiques ou de systèmes). Pour qu’une erreur soit classée comme une erreur de procédure, le pilote ou l’équipage de conduite doit être en train d’exécuter une procédure (p. ex., listes de vérification, procédures d’utilisation normalisées [SOP]). Pour qu’une erreur soit classée comme erreur de communication, le pilote ou l’équipage de conduite doit être en train d’interagir avec des personnes (p. ex.ATC, équipe au sol, autres membres d’équipage).

Les erreurs de pilotage de l’aéronef, les erreurs de procédure et les erreurs de communication peuvent être non intentionnelles ou impliquer une non-conformité intentionnelle. De même, des problèmes de compétence (aptitudes ou connaissances insuffisantes, système de formation qui présente des lacunes) peuvent sous-tendre les trois catégories d’erreurs. Pour ne pas compliquer le processus et éviter toute confusion, le modèle de TEM ne considère pas la non-conformité intentionnelle ni le manque de compétences comme des catégories distinctes d’erreurs, mais plutôt comme des sous-ensembles des trois grandes catégories d’erreurs.

Tableau 2. Exemples d’erreurs (liste non exhaustive)

Erreurs de pilotage de l’aéronef
  • Pilotage manuel/commandes de vol : écarts verticaux/latéraux ou de vitesse; aérofreins, inverseur de poussée ou réglage de puissance incorrects.
  • Automatisation : altitude, vitesse, cap, réglage de l’automanette incorrects, exécution incorrecte des modes ou entrées incorrectes.
  • Systèmes/radio/instruments : blocs-piles incorrects, antigivrage incorrect, altimètre incorrect, réglage du remplacement de combustible incorrect, directive de vitesse incorrecte, composition de la mauvaise fréquence radio.
  • Navigation terrestre : tentative de tourner sur la mauvaise voie de circulation/piste, circulation au sol trop rapide, ne pas s’arrêter au point d’attente, passer outre la voie de circulation/piste.

Erreurs de procédure

  • SOP : contre-vérification des entrées d’automatisation non effectuée.
  • Listes de vérification : interrogation et réponse incorrectes, éléments manqués, liste de vérification effectuée tard ou au mauvais moment.
  • Références : références omises/incorrectes.
  • Exposés : exposés omis; éléments omis.
  • Documentation : masse et centrage, information sur le carburant, ATIS ou information d’autorisation consignée incorrects, mauvaise interprétation des éléments sur papier, entrées incorrectes dans le journal de bord, application incorrecte des procédures de la MEL.

Erreurs de communication

  • Entre équipage et intervenant externe : appels manqués, mauvaises interprétations des instructions, collationnement incorrect; autorisation voie de circulation, porte ou piste communiquées de façon incorrecte.
  • Pilote à pilote : mauvaise communication ou mauvaise interprétation entre les membres d’équipage.

États indésirables des aéronefs
Les exemples d’états indésirables des aéronefs incluraient le fait de se mettre en file pour une piste incorrecte lors de l’approche à l’atterrissage, d’excéder les limites de vitesse imposées par l’ATC durant l’approche ou de faire un atterrissage long sur une piste courte ce qui nécessite un freinage maximum. Des événements comme le mauvais fonctionnement de l’équipement ou des erreurs du contrôleur ATC peuvent également réduire les marges de sécurité relatives aux opérations aériennes, mais ces événements seraient considérés comme des menaces.

Les états indésirables peuvent être gérés efficacement, ce qui rétablit les marges de sécurité, ou les réponses des équipages de conduite peuvent entraîner une autre erreur, un incident ou un accident.

Le tableau 3 comprend des exemples d’états indésirables des aéronefs, regroupés en trois grandes catégories tirées du modèle de TEM.

Tableau 3. Exemples d’états indésirables des aéronefs (liste non exhaustive)    

Pilotage de l’aéronef
  • Contrôle de l’aéronef (attitude).
  • Écarts verticaux, latéraux ou de vitesse.
  • Pénétration non nécessaire dans des systèmes météorologiques
  • Pénétration non autorisée dans un espace aérien.
  • Utilisation de l’aéronef en dehors de ses limites.
  • Approche instable.
  • Poursuite de l’atterrissage après une approche instable.
  • Amerrissage sur flotteurs, atterrissage long, dur ou hors de l’axe de piste.
Navigation terrestre
  • Se diriger vers la mauvaise voie de circulation/piste.
  • Mauvaise voie de circulation, mauvaise rampe, mauvaise porte ou mauvais point d’attente.
Configurations incorrectes de l’aéronef
  • Configuration incorrecte des systèmes.
  • Configuration incorrecte des commandes de vol.
  • Configuration incorrecte de l’automatisation.
  • Configuration incorrecte des moteurs.
  • Configuration incorrecte de la masse et du centrage.

Savoir passer rapidement de la gestion d’erreurs à la gestion d’états indésirables des aéronefs est un élément d’apprentissage et de formation important pour les équipages de conduite. Par exemple, un membre d’équipage de conduite choisit une mauvaise approche dans l’ordinateur de gestion de vol (FMC). Par la suite, l’équipage de conduite décèle l’erreur lors d’une contre-vérification avant le repère d’approche finale (FAF). Toutefois, au lieu d’utiliser un mode de base (p. ex., cap) ou de piloter et de suivre en mode manuel la trajectoire désirée, les membres d’équipage de conduite essaient de reprogrammer l’approche correcte avant d’atteindre le FAF. À cause de cela, l’aéronef zigzague dans le radiophare d’alignement de piste, ce qui retarde le début de la descente, et effectue une approche instable. Cet exemple illustre comment l’équipage de conduite s’est limité à la gestion des erreurs au lieu d’opter pour la gestion des états indésirables de l’aéronef. L’utilisation du modèle de TEM aide à enseigner aux équipages de conduite que, lorsque l’aéronef est dans un état indésirable, leur première tâche est de gérer l’état indésirable de l’aéronef plutôt que de gérer les erreurs.

En outre, du point de vue de la formation et de l’apprentissage, il est important d’établir une distinction claire entre les états indésirables des aéronefs et les résultats. Les états indésirables des aéronefs sont des états passagers entre l’état opérationnel normal (p. ex., une approche stabilisée) et un résultat. En revanche, les résultats sont des états finaux, plus particulièrement, des événements dont il faut rendre compte (c.-à.-d. des incidents et des accidents). En voici un exemple : une approche stabilisée (état opérationnel normal) se transforme en une approche non stabilisée (état indésirable de l’aéronef) qui entraîne une sortie de piste (résultat).

Cette différence a d’importantes répercussions sur la formation et les solutions choisies. Lorsque l’aéronef est dans un état indésirable, l’équipage de conduite a la possibilité — en utilisant une TEM appropriée — de remédier à la situation, en revenant à l’état opérationnel normal, ce qui rétablit les marges de sécurité. Une fois que l’état indésirable de l’aéronef devient un résultat, il n’est plus possible de remédier à la situation, de revenir à un état opérationnel normal ni de restaurer les marges de sécurité.

Contre-mesures 
Les équipages de conduite doivent, dans le cadre de leurs fonctions opérationnelles, avoir recours à des contre-mesures pour que les erreurs, les menaces et les états indésirables des aéronefs ne réduisent pas les marges de sécurité relatives aux opérations aériennes. Les listes de vérification, les exposés, les références et les SOP, ainsi que les stratégies et tactiques personnelles, sont des exemples de contre-mesures. Les équipages de conduite consacrent beaucoup de temps et d’énergie à l’application de contre-mesures afin de conserver les marges de sécurité applicables aux opérations aériennes. Les observations empiriques obtenues durant la formation et la vérification suggèrent que jusqu’à 70 % des activités des équipages de conduite peuvent être des activités liées à l’utilisation de contre-mesures.

Toutes les contre-mesures sont nécessairement des mesures prises par les équipages de conduite. Cependant, certaines contre-mesures pour gérer les menaces, les erreurs et les états indésirables qu’utilisent les équipages de conduite sont basées sur des ressources matérielles fournies par le système aéronautique. Ces ressources sont déjà en place dans le système avant que les équipages de conduite exécutent leurs fonctions et sont, par conséquent, considérées comme des contre-mesures systémiques. Voici quelques exemples de ressources matérielles qu’utilisent les équipages de conduite à titre de contre-mesures systémiques :

  • Système anticollision embarqué (ACAS);
  • Dispositif avertisseur de proximité du sol (GPWS);
  • Procédures d’utilisation normalisées (SOP);
  • Listes de vérification;
  • Exposés;
  • Formation.

D’autres contre-mesures sont plus directement liées à la contribution humaine à la sécurité des opérations aériennes. Ce sont des stratégies et des tactiques personnelles ainsi que des contre-mesures individuelles et d’équipe qui incluent généralement les compétences, les connaissances et les attitudes acquises au moyen de la formation sur la performance humaine, et plus particulièrement, la formation sur la CRM. Il existe essentiellement trois catégories de contre-mesures individuelles et d’équipe :

  • Contre-mesures de planification : essentielles pour gérer des menaces prévues ou imprévues;
  • Contre-mesures d’exécution : essentielles pour la détection des erreurs et les mesures à prendre pour y faire face;
  • Contre-mesures d’examen : essentielles pour gérer les conditions changeantes d’un vol.

La TEM améliorée est le produit de l’utilisation combinée des contre-mesures systémiques et des contre-mesures individuelles et d’équipe. Le tableau 4 comprend des exemples détaillés de contre-mesures individuelles et d’équipe.

Tableau 4. Exemples de contre-mesures individuelles et d’équipe

Contre-mesures de planification
EXPOSÉS SUR LES SOP L’exposé nécessaire est interactif et détaillé sur le plan opérationnel.
  • Concis, non précipité, et respectait les exigences des SOP
  • Des points essentiels ont été établis.
PLANS ÉNONCÉS Les plans et les décisions opérationnels ont été communiqués
et reconnus.
  • Compréhension commune des plans
  • « Tout le monde est sur la même longueur d’onde ».
AFFECTATION
DE LA CHARGE DE TRAVAIL
Les rôles et les responsabilités ont été définis pour les situations normales et anormales.
  • Les affectations de la charge de travail ont été transmises et reconnues.
GESTION DES
URGENCES
Les membres d’équipage ont conçu des stratégies efficaces pour gérer les menaces à la sécurité.
  • Les menaces et leurs conséquences ont été prévues
  • Toutes les ressources disponibles ont été utilisées pour gérer les menaces
Contre-mesures d’exécution
SURVEILLER/
CONTRE-VÉRIFIER
Les membres d’équipage ont surveillé et contre vérifié activement les systèmes et les autres membres d’équipage.
  • Position des aéronefs, réglages et mesures prises par les équipages ont été vérifiés.
GESTION DE
LA CHARGE
DE TRAVAIL
Les tâches opérationnelles ont été classées par priorité et adéquatement gérées pour exécuter les principales fonctions de pilotage.
  • Fixation sur une tâche à accomplir évitée
  • La surcharge de travail n’a pas été permise.
GESTION DE L’AUTOMATISATION L’automatisation a été correctement gérée afin d’équilibrer les exigences situationnelles ou celles liées à la charge de travail.
  • La mise en place de l’automatisation a été expliquée aux autres membres
  • Techniques efficaces pour remédier aux anomalies d’automatisation.
Contre-mesures d’examen
ÉVALUATION/
MODIFICATION DES PLANS
Les plans existants ont été examinés et modifiés au besoin.
  • Les décisions et les actions des équipages ont été analysées ouvertement afin de s’assurer que le plan existant était le meilleur.
DEMANDE DE
RENSEIGNEMENTS
Les membres d’équipage ont posé des questions afin d’étudier ou de préciser les plans d’action existants.
  • Les membres d’équipage n’ont pas peur d’exprimer leur manque de connaissances
  • Attitude « rien n’est tenu pour acquis ».
ASSERTIVITÉ Les membres d’équipage ont fourni des renseignements importants ou des solutions en insistant de façon appropriée.
  • Les membres d’équipage se sont exprimés sans hésitation.

 

Faites un bond en avant! Offrez à vos équipages une formation sur les techniques de rattrapage d’un rebond à l’atterrissage

Un mauvais rattrapage des rebonds à l’atterrissage a contribué à plusieurs accidents où des avions exploités en vertu de la sous-partie 705 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) ont subi des dommages importants. À la suite d’une enquête sur le rebond à l’atterrissage et le heurt de la queue d’un Boeing 727 avec le sol lors de la remise des gaz à l’aéroport international de Hamilton, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a recommandé, dans son rapport final A08O0189, que les exploitants aériens « […] intègrent les techniques de rattrapage d’un rebond à l’atterrissage dans leur manuel de vol et qu’ils enseignent ces techniques pendant la formation initiale et périodique. » (BST A09-01)

À la suite de cette recommandation, Transports Canada a émis le 1er janvier 2010 la Circulaire d’information (CI) nº 705-007, qui vise à encourager les exploitants aériens canadiens relevant de la sous-partie 705 du RAC à intégrer volontairement la formation sur le rattrapage d’un rebond à l’atterrissage dans leur programme de formation des équipages de conduite, ainsi qu’à fournir de l’information sur les rebonds à l’atterrissage dans leur manuel d’exploitation de la compagnie. Cette CI contient d’excellentes références, notamment des rapports d’accidents à examiner. Une référence qui doit être consultée — bien qu’elle ne soit disponible qu’en anglais — est l’Approach and Landing Accident Reduction (ALAR) Tool Kit, 6.4 Bounce Recovery — Rejected Landing de la Flight Safety Foundation. Prenez le temps de revoir cette trousse qui a fait l’objet d’une mise à jour importante en 2010, en cliquant sur le lien suivant : FSF ALAR.

Transports Canada évalue actuellement l’efficacité de l’approche volontaire à l’égard de la formation sur le rattrapage d’un rebond à l’atterrissage. Nous encourageons donc tous les exploitants, non seulement ceux régis par la sous-partie 705, mais aussi ceux relevant des sous-parties 703 et 704, d’inclure cette importante formation dans leurs plans de formation initiale et périodique.

 

Système d’avertissement et d’alarme d’impact –
Réglementation publiée dans la Gazette du Canada Partie 2

Le 4 juillet 2012, Transports Canada a annoncé une nouvelle réglementation visant l’installation et l’exploitation d’un système d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS ou Terrain Awareness Warning System) à bord des avions à turbomoteurs privés et des avions commerciaux dont la configuration prévoit six sièges passagers ou plus.

Pour tous les détails, consultez ce message
ainsi que la Circulaire d’information (CI) Nº 600-003.

 

 

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