Rapports du BST publiés récemment

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NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.bst.gc.ca.

Rapport final n° A08P0241 du BST — Décrochage aérodynamique et collision avec le relief

Le 3 août 2008, à 7 h 08, heure avancée du Pacifique, l’avion amphibie Grumman G-21A Goose dans le cadre d’un vol nolisé, quitte l’aéroport de Port Hardy (C.-B.) pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue à destination de la baie Chamiss (C.-B.). À 8 h 49, puis de nouveau à 9 h 08, le préposé au suivi des vols tente de communiquer par radiotéléphone avec le remorqueur qui a rendez-vous avec l’avion à la baie Chamiss, mais en vain. À 9 h 53, le préposé au suivi des vols signale au Centre conjoint de coordination de sauvetage de Victoria (C.-B.) que l’avion est en retard, et une recherche aérienne est lancée. L’épave est repérée par un avion de recherche et de sauvetage (SAR); il se trouve à flanc de colline près du lac Alice, à environ 14 NM de son point de départ. Un incendie après impact s’est déclenché. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) ayant été détruite dans l’accident, elle n’a pas émis de signal. L’accident s’est produit vers 7 h 22. Des sept occupants, le pilote et quatre passagers ont subi des blessures mortelles, tandis qu’un passager a été blessé grièvement et un autre, légèrement. Les deux survivants ont été évacués du lieu de l’accident vers 16 h 10.

aéronef écrasé dans les bois

Analyse

Rien ne laisse croire qu’il y a eu une défaillance de la cellule ou d’un circuit avant ou pendant le vol.

À Port Hardy, il régnait des conditions météorologiques VFR qui correspondaient aux prévisions. Même si le plafond se trouvait à 1 000 pi AGL, la visibilité était très bonne, à 20 SM. Le pilote s’attendait probablement à trouver des nuages épars sur la crête des montagnes au sud et au sud-ouest de l’aéroport, comme l’indiquaient les prévisions de zone graphique. Comme le pilote savait qu’il y avait du temps ensoleillé et une bonne visibilité à la baie Chamiss, il a probablement jugé que les nuages au sommet des montagnes étaient un phénomène local et qu’il pouvait se débrouiller pour traverser la crête. Une telle évaluation des conditions météorologiques a probablement incité le pilote à choisir la route directe.

Comme l’avion se rapprochait des reliefs élevés, le pilote s’est probablement rendu compte que le couvert nuageux était plus important que ce qui était visible du sol, alors que le sommet des montagnes était caché. Comme il ne possédait pas de qualification de vol aux instruments (IFR) et que l’avion n’était pas certifié pour le vol IFR, le pilote aurait renoncé à l’idée de monter dans les nuages et de piloter l’avion selon les règles IFR. Au lieu de procéder ainsi, il pouvait faire demi-tour (pour revenir à Port Hardy ou regagner la route où les reliefs sont peu élevés le long de la côte), poursuivre le vol vers un col qui lui permettait de traverser la crête et de retrouver de meilleures conditions météorologiques ou tenter de voler au-dessus des nuages couvrant la crête, mais sous le plafond. Il est probable qu’au col, les conditions météorologiques n’étant pas favorables, il ait décidé de monter au-dessus de la crête, mais sous le plafond. La montée a commencé, d’abord doucement, puis plus abruptement, probablement à plein régime. Comme les nuages cachaient la crête, le pilote se serait rendu compte qu’il risquait de heurter le relief si l’appareil entrait dans les nuages. Pendant la montée, l’avion a atteint l’angle de décrochage et l’aile gauche s’est inclinée, ce qui a fait perdre considérablement d’altitude à l’appareil. Le pilote a réussi à sortir du décrochage en piqué. Par contre, avant que le pilote ne puisse relever le nez de l’avion pour le mettre en palier, l’appareil a heurté la cime de plusieurs arbres, ce qui l’a ralenti avant qu’il ne s’écrase au sol.

L’ELT ne s’est pas déclenchée au moment de l’impact, ce qui a fait considérablement augmenter les risques auxquels les survivants étaient exposés. Dans l’accident en question, l’ELT a été détruite sous l’impact, ce qui a nui au travail des techniciens SAR qui tentaient de retrouver l’avion.

On ne sait pas si le pilote a tenté de communiquer avec le préposé au suivi des vols dans les instants qui ont précédé l’accident. Le fait qu’il n’ait pas pu communiquer avec l’avion n’a pas inquiété le préposé au suivi des vols, car il n’était pas inhabituel qu’un avion se trouve hors de portée radio. En outre, il n’était pas inhabituel qu’un avion se pose quelque part le long de la route pour attendre que les conditions météorologiques s’améliorent avant de poursuivre son vol à destination. Par conséquent, la compagnie n’a pas communiqué avec le Centre conjoint de coordination de sauvetage de Victoria avant 9 h 53, soit environ une heure après l’heure de retour prévue de l’avion à Port Hardy. Le fait qu’il n’y ait pas eu de moyen efficace pour suivre le vol a retardé l’opération SAR. Les risques pour les survivants ont augmenté en raison de ce retard.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Alors qu’il montait probablement pour survoler la crête ennuagée des montagnes tout en restant sous le plafond, l’avion a subi un décrochage aérodynamique à une altitude à laquelle il n’a pas été possible d’exécuter une manœuvre de sortie complète avant de heurter les arbres.

  2. L’avion s’est disloqué sous l’impact. Des arcs électriques provoqués par des fils électriques à nu ont mis le feu au carburant qui s’était déversé, et l’incendie a presque entièrement détruit l’avion.

Faits établis quant aux risques 

  1. Même si les procédures et l’infrastructure des communications établies par la compagnie étaient conformes aux exigences réglementaires, elles ne constituaient pas un moyen efficace de confirmer la position de l’avion et le déroulement du vol, ce qui a retardé l’opération SAR particulièrement importante.

  2. L’ELT a été détruite lors de l’écrasement, et elle n’a pas fonctionné, ce qui a nui aux recherches qu’effectuaient les techniciens SAR pour retrouver l’avion; les survivants blessés ont dû attendre plus longtemps pour être secourus et recevoir des soins médicaux.

Mesures de sécurité prises

Exploitant
Après avoir évalué les risques associés aux routes qu’il emprunte, l’exploitant a choisi le système de latitudes qui offre des fonctions semblables à celles d’une ELT. Des appareils ont été posés dans tous les hydravions de la compagnie.

La compagnie a reconnu qu’elle devait donner à ses pilotes d’hydravion effectuant des vols selon les règles de vol à vue (VFR) en vertu de la sous-partie 703 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) un cours de prise de décisions des pilotes adapté à ses besoins. Les services d’une école de formation au pilotage ont été retenus pour mettre sur pied un cours spécial de prise de décisions des pilotes à l’intention de pilotes seuls aux commandes d’un hydravion. Les instructeurs participant à l’élaboration du cours ont travaillé en étroite collaboration avec la compagnie pour établir le programme de cours qui comprendra une journée d’enseignement théorique en classe et une journée d’exercices sur simulateur. On soulignera l’importance des ressources dans le poste de pilotage pour le pilote seul, des processus de prise de décisions, des effets physiques et psychologiques ainsi que des questions relatives au GPS, en plus d’étudier des accidents pertinents.

Des contrôles de compétences VFR en ligne ont été intégrés au programme de contrôle de la qualité et de surveillance de la compagnie; ils sont semblables à ceux auxquels on a recours dans le cadre des activités de la compagnie visées par les sous-parties 704 et 705 du RAC.

Le manuel du système de gestion de la sécurité de la compagnie a été révisé afin d’y ajouter des procédures modifiées d’évaluation des risques. Les procédures d’enquête sur les accidents ont été examinées, et on a retenu les services d’experts-conseils externes pour donner à la direction et aux superviseurs de la compagnie une formation d’une durée de trois jours portant sur les enquêtes d’accidents et l’évaluation des risques.

Rapport final n° A08W0162 du BST — Impact dans l’eau sans perte de contrôle

Le 9 août 2008, le pilote, seul à bord de l’hélicoptère Bell 206B, quitte sa base d’hélicoptère située sur la rive ouest du fleuve Yukon, à Carmacks (Yn), vers 7 h, heure avancée du Pacifique. Après le décollage de l’hélisurface, en vol stationnaire bas, le fleuve derrière l’appareil, le pilote met du pied à gauche pour virer de 180° et s’éloigne au-dessus du fleuve, cap à l’est. Peu après, il y a un fort bruit d’impact et d’éclaboussure et des morceaux d’épave sont emportés par le courant du fleuve. Un pilote et deux techniciens d’entretien d’aéronefs, qui préparent pour le vol un hélicoptère Bell 205 sur une hélisurface adjacente, démarrent aussitôt l’appareil, suivent la partie arrière du fuselage qui flotte dans le fleuve et aident à la récupérer. La partie avant du fuselage, le moteur et la transmission sont submergés et sont récupérés lorsqu’un sonar à balayage latéral permet de les localiser le 17 août 2008. Le pilote s’est noyé.
 

morceau d'hélicoptère

Analyse

Lors d’un départ normal d’hélicoptère, le pilote doit mettre son appareil légèrement en piqué et augmenter le pas collectif afin d’amorcer le vol vers l’avant et de commencer à monter. Pendant la phase de départ et de montée du vol, on peut contrer tous les problèmes, comme une perte de puissance, en cabrant l’appareil afin d’effectuer un arrondi et de ralentir l’hélicoptère avant d’atterrir. Lors de cet événement, le pilote a accéléré jusqu’à environ 40 kt en translation selon une assiette horizontale légèrement en piqué tout en volant en ligne droite pendant 14 s jusqu’à l’impact. Le moteur et le rotor n’ont fait aucun bruit anormal et l’examen de l’épave n’a pas révélé d’anomalies de la mécanique ou des commandes qui auraient pu empêcher l’hélicoptère d’accélérer et de monter.

Le pilote a décollé alors que le soleil était derrière l’appareil et il a ensuite viré de manière à faire face au soleil pour commencer le vol vers l’avant. Une procédure de départ plus habituelle dans un hélicoptère monomoteur aurait été de virer de 90° à gauche ou à droite, d’accélérer et de monter le long de la rive du fleuve avant de virer vers le fleuve pour le survoler. Le risque d’un amerrissage forcé dans le fleuve au puissant courant s’en trouverait réduit en cas de défaillance du moteur ou de la chaîne dynamique.

Le soleil formait un angle faible avec l’horizon et les rayons brillants du soleil étaient amplifiés par leur reflet sur la surface de l’eau. L’éblouissement ainsi causé sur et à travers le pare-brise aurait obscurci le champ de vision vers l’avant du pilote avant que ses yeux n’aient eu le temps de s’adapter à la luminosité soudaine, surtout parce qu’il ne portait pas de lunettes de soleil. La lumière aveuglante aurait également jeté le tableau de bord dans l’ombre, privant le pilote de l’information de soutien fournie par les instruments.

Pendant ce temps, l’hélicoptère a dû accélérer. Une illusion somatogravique aurait pu donner au pilote l’impression que l’aéronef montait à un angle d’environ 8,5° alors qu’en fait, l’appareil est descendu légèrement jusqu’à l’impact.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La vision avant du pilote était obscurcie en raison des rayons brillants du soleil et de l’éblouissement causé par la surface du fleuve.

  2. Le pilote a probablement perdu ses repères visuels au sol avant de descendre jusque dans les eaux du fleuve.

  3. En raison de l’illusion somatogravique, le pilote ne savait probablement pas que l’hélicoptère descendait au lieu de monter.

Fait établi quant aux risques

  1. Partir au-dessus de l’eau, au lieu d’accélérer et de monter le long de la rive, augmente le risque de perdre de vue les repères visuels ainsi que le risque d’amerrissage forcé en cas de défaillance de la chaîne dynamique.

Rapport final n° A08A0106 du BST — Perte de contrôle — Décrochage/Vrille 

Le 18 août 2008, l’avion monomoteur à train classique de construction amateur Denney Kitfox IV décolle d’un terrain d’atterrissage privé pour effectuer un vol local à proximité de la collectivité de Huntington (N.-É.). L’avion vole dans les environs pendant environ 15 min jusqu’à ce qu’un résident de l’endroit entende le bruit d’un impact à environ 11 h 30, heure avancée de l’Atlantique. Il n’y a aucun témoin de l’accident. Quelques minutes après l’impact, l’avion est trouvé sur le bord du chemin d’accès menant à la résidence du pilote. Le pilote est grièvement blessé et il est transporté à l’hôpital. L’avion s’est immobilisé dans le prolongement direct de l’axe de la piste 20 du terrain d’atterrissage privé, à environ 275 pi de l’extrémité départ. L’avion est détruit et il n’y a pas d’incendie.

Orientation de l’avion après l’impact

Orientation de l’avion après l’impact

Analyse

Sans témoins oculaires et le pilote n’étant pas capable de se rappeler de moments importants du vol en question, les enquêteurs ont dû se baser sur une analyse des indices trouvés sur le lieu de l’accident, ainsi que sur l’expérience et les compétences du pilote pour déterminer la cause probable de l’accident.

L’orientation de l’avion après l’impact indique que l’avion n’était plus en vol contrôlé, résultat d’un décrochage suivi d’une vrille. Le décrochage suivi de la vrille n’était pas le résultat d’une défaillance structurale en vol, aucune anomalie du moteur ou des commandes n’a été constatée au cours de l’inspection de l’épave, le temps n’a pas été un facteur et le décrochage suivi de la vrille n’aurait pas pu être exécuté délibérément à une altitude aussi basse. L’explication la plus probable serait le manque de compétence et l’inexpérience du pilote sur type qui a fait en sorte que les signes d’un décrochage imminent n’ont pas été décelés et que les corrections appropriées n’ont pas été apportées à temps, ce qui a eu pour résultat un décrochage suivi d’une vrille. Une fois que l’avion n’a plus été en vol contrôlé, il n’y avait plus suffisamment d’altitude pour qu’une sortie de décrochage soit possible. En quelques secondes, le profil de vol serait passé d’horizontal à vertical et l’avion serait entré en contact avec le sol peu après.

Le pilote était inexpérimenté sur le type d’avion et ne connaissait pas très bien les signes donnés par l’avion avant un décrochage. Le pilote manquait d’expérience dans l’utilisation d’un avion à train classique et il n’avait pas décollé à bord de cet avion depuis sa piste avant le vol en question. Au cours d’un exercice de posé-décollé, le pilote aurait été préoccupé par la maîtrise en direction de l’avion au sol et pendant la montée initiale. Il est possible qu’en raison de cette distraction, du manque de connaissance qu’avait le pilote de son avion et de l’absence d’un avertisseur de décrochage, la baisse de la vitesse au cours de la montée et les signes d’un décrochage imminent soient passés inaperçus. Dans un contexte de basse vitesse conjuguée à un angle d’attaque prononcé et à un moteur qui fonctionne à la puissance de montée, s’il y a eu décrochage, il est probable que l’aile droite s’est enfoncée et qu’une vrille s’est ensuite produite. En se fondant sur le lieu de l’accident, la proximité de l’avion par rapport aux arbres et aux câbles d’alimentation électrique environnants, les signes d’une rotation vers la droite au moment de l’impact et l’orientation de l’avion, ce scénario semble le plus plausible.

L’apparition du décrochage aurait probablement été soudaine et sans avertissement et aurait laissé peu de temps ou d’altitude pour qu’il y ait tentative de sortie de décrochage de l’avion. Dans cet accident, si l’avion avait été équipé d’un avertisseur de décrochage, le klaxon aurait pu retentir assez tôt pour que le pilote prenne à temps des mesures pour éviter le décrochage.

Le pilote a survécu à ses graves blessures grâce à des soins médicaux rapides parce qu’un résident de l’endroit a entendu l’impact et a trouvé rapidement le lieu de l’accident.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote était inexpérimenté sur le type d’avion et il ne l’avait pas piloté dans les dix mois précédents; il aurait pu ne pas être familiarisé avec les signes d’un décrochage imminent et les mesures appropriées à prendre.

  2. L’avion survolait l’extrémité départ de la piste 20 à basse altitude lorsqu’il a décroché et amorcé une vrille dont il n’a pu sortir en raison du manque d’altitude avant d’entrer en collision avec le sol.

Faits établis quant aux risques 

  1. En l’absence d’un avertisseur de décrochage sur les avions de construction amateur, les pilotes risquent de ne pas se rendre compte de l’imminence d’un décrochage.

  2. Si l’interrupteur de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) est en position « OFF » au cours d’un accident d’aéronef, il est possible qu’un pilote grièvement blessé succombe à ses blessures avant que les secours n’arrivent.

Rapport final n° A09W0037 du BST — Risque de collision

Le 6 mars 2009, un Bombardier CL-600-2D15 reçoit l’autorisation d’effectuer une approche vers l’aéroport international de Whitehorse (Yn) qui est situé en région montagneuse dans un environnement non radar. Au moment de l’événement, une tempête de neige hivernale traverse la zone. Le commandant de bord utilise le système de guidage tête haute (HGS) pour effectuer manuellement une approche aux instruments vers la piste 31L. Au moment du contact initial, l’équipage ne fournit aucun rapport de position actuelle ni aucune estimation de l’heure d’arrivée à l’aéroport, et la tour de Whitehorse ne lui demande pas d’en fournir. Cette dernière demande à l’aéronef de se rapporter à 10 mi en finale, et l’informe qu’une opération de balayage de la neige est en cours. L’équipage du CL-600 accuse réception de la demande. L’avion atterrit quelque 9 min plus tard, à 13 h 50, heure normale du Pacifique, après avoir survolé deux camions de balayage de neige qui travaillent sur la partie de la piste située avant le seuil décalé de la piste 31L. L’équipage n’a pas fourni de rapport de position à la tour de Whitehorse à 10 mi en finale et celle-ci ne lui a pas délivré d’autorisation d’atterrissage. Le bulletin météorologique émis 10 mi après l’atterrissage indique un plafond à visibilité verticale de 600 pi, une visibilité de ¾ SM dans la neige légère et la poudrerie avec une portée visuelle de piste de 4 500 pi.

Vue d’artiste du risque de collision, au moment où l’aéronef en approche finale survole les deux camions de balayage.
Vue d’artiste du risque de collision, au moment où l’aéronef en
approche finale survole les deux camions de balayage.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les transferts de communication entre le Centre de contrôle régional (ACC) d’Edmonton et la tour de Whitehorse ne se sont pas déroulés conformément aux dispositions de l’Arrangement inter-unités en vigueur entre les deux installations, ce qui a entraîné un important écart d’interprétation quant à la position de l’avion au moment du transfert de communication.

  2. Le contrôleur aérien de relève n’a pas établi la position du CL-600 lors du contact initial. Il a supposé que le CL-600 se trouvait à 45 NM de l’aéroport, ce qui a entraîné une évaluation imprécise du temps qu’il restait avant l’arrivée de l’avion à l’aéroport.

  3. L’information voulant que le CL-600 allait devoir se mettre en attente n’a pas été communiquée au contrôleur aérien de relève lors de l’exposé de transfert de poste. En outre, la fiche de progression de vol ne contenait aucun renseignement concernant l’attente, ni aucune heure d’arrivée prévue (ETA) par rapport à un repère ou à l’aéroport pour l’aéronef. Ce manque d’information a réduit les possibilités que le contrôleur aérien de relève puisse établir une connaissance de la situation initiale précise, et a fait en sorte qu’il maintienne sa supposition que l’avion se trouvait à 45 NM de l’aéroport.

  4. Les modèles mentaux de l’équipage de conduite et du contrôleur aérien de Whitehorse ne correspondaient pas. L’équipage a cru que le contrôleur de Whitehorse connaissait sa position lorsque la communication a été établie avec la tour et qu’on ne lui a pas demandé de préciser sa position actuelle.

  5. Une fois que la décision d’effectuer une approche à l’aide du HGS a été prise, le copilote a été chargé d’effectuer toutes les communications ATC de l’aéronef et il a subséquemment commis plusieurs erreurs de communication. Ces erreurs étaient typiques de celles que l’on peut commettre dans une situation de saturation des tâches.

  6. L’instruction de la tour de Whitehorse voulant que le vol se rapporte à 10 mi en finale est devenue une tâche de mémoire prospective sans indice explicite pour rappeler au copilote ce qu’il devait faire. En outre, l’équipage de conduite n’avait pas conscience que l’appel à 10 mi constituait l’élément déclencheur que le contrôleur aérien de relève attendait pour demander aux camions de déneigement de dégager la piste et pour émettre ensuite une autorisation d’atterrissage, et il a omis de se rapporter.

  7. Le contrôleur aérien de relève s’en remettait entièrement à l’instruction qu’il avait donné au CL-600 de se rapporter à 10 mi en finale pour établir sa connaissance de la situation avant que l’avion ne pénètre dans la zone de contrôle de Whitehorse. Lorsque l’équipage de l’aéronef ne s’est pas conformé à l’instruction de se rapporter à 10 mi en finale, le contrôleur aérien de relève n’a pas reçu l’élément déclencheur nécessaire pour émettre une autorisation d’atterrissage.

  8. La perception qu’avait l’équipage de conduite qu’une autorisation d’approche signifiait qu’il n’y avait aucun véhicule sur la piste laisse croire qu’il comprenait mal les différences entre une autorisation d’approche et une autorisation d’atterrissage en ce qui a trait à l’état de la piste en service.

  9. L’équipage de conduite croyait qu’il n’y avait aucun véhicule ni aucun obstacle dans la zone de toucher des roues. Le commandant de bord, qui croyait que les camions demeureraient en attente jusqu’à ce que le vol ait atterri, a choisi d’atterrir sans que le vol ait reçu l’autorisation de le faire.

Faits établis quant aux risques 

  1. Il y avait des différences dans la façon dont le contrôleur aérien de relève, comparativement aux autres contrôleurs aériens de Whitehorse, avait l’habitude de traiter les vols IFR à l’arrivée, ce qui risquait d’engendrer des situations ambiguës selon le contrôleur en poste, surtout lors des transferts de communications.

  2. Les ressources de concentration d’un pilote aux commandes (PF) peuvent être saturées, dans une situation perçue de charge de travail modérée à élevée, lors du pilotage manuel d’une approche à l’aide du HGS en conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC), ce qui peut réduire considérablement la capacité du PF à surveiller les communications radio et à appuyer le pilote non aux commandes (PNF).

  3. Pour être en mesure de bien évaluer les candidats à un poste de pilote, les exploitants doivent avoir accès à des renseignements concernant l’expérience et le rendement des candidats qui soient factuels, objectifs et (idéalement) normalisés. Les dossiers de pilote consignés par Transports Canada ne sont pas mis à la disposition des employeurs. Cette situation pourrait entraîner la nomination de pilotes à des postes qui ne leur conviennent pas, ce qui pourrait compromettre la sécurité.

  4. L’équipage ignorait si d’autres véhicules de maintenance pouvaient se trouver sur la piste en dehors de son champ de vision. S’il y avait eu un autre véhicule sur la partie non visible de la piste, la décision de poursuivre l’atterrissage aurait exacerbé le risque de collision.

Autres faits établis 

  1. Les données de l’enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) n’ont pas été protégées après l’incident et ce dernier n’a pas été signalé au Bureau de la sécurité des transports (BST) par le moyen le plus rapide disponible, ce qui a entraîné la perte d’éléments de preuve qui auraient pu être utiles à l’enquête.

  2. La multilatération à couverture étendue (MLAT) et la technologie de la surveillance dépendante automatique en mode diffusion (ADS-B) pourraient être des outils efficaces pour améliorer la connaissance de la situation du contrôleur aérien par rapport au trafic aérien et pour diminuer le risque de collision entre les aéronefs à l’arrivée et les véhicules de piste dans des environnements non radar.

Mesures de sécurité prises

NAV CANADA 
Le 15 mai 2009, à la suite du présent incident, NAV CANADA a émis la lettre d’exploitation de la tour de contrôle de Whitehorse 09-04. La lettre stipulait que la procédure suivante allait être mise en vigueur :

Au moment du contact initial, en plus des renseignements habituels (p. ex., immatriculation, type et altitude de l’aéronef), il faut également obtenir de l’équipage de conduite :

  • un rapport de position des aéronefs VFR et IFR qui peut inclure un point de compte rendu VFR, une aide à la navigation IFR ou une distance (DME ou GPS) par rapport à une aide à la navigation IFR;
  • des aéronefs IFR, une ETA pour l’aéroport.

Transports Canada 
Transports Canada a entrepris, dans le cadre du plan de surveillance de la Direction des opérations nationales, de surveiller la tour de Whitehorse et les autres unités situées dans des environnements non radar ou non contrôlés, afin de déceler les problèmes systémiques potentiels reliés aux protocoles de communication et à la façon dont tous les contrôleurs de la circulation aérienne appliquent ces protocoles.

Exploitant 
L’exploitant a pris les mesures de sécurité suivantes :

  • Insister davantage sur l’utilisation du HGS pour la flotte des CRJ. Le 1er novembre 2009, on a modifié le manuel d’utilisation du CRJ pour stipuler que le commandant de bord doit utiliser le HGS, lorsqu’il est disponible, pour toutes les phases du vol, tant à titre de PF que de PNF.
  • Le 11 juin 2010, on a publié la nouvelle section 7.3.6 du manuel de contrôle des opérations aériennes (procédure de suivi d’emploi des pilotes nouvellement engagés). Cette procédure décrit le processus visant à évaluer le rendement des nouveaux pilotes et à valider l’efficacité de la formation.
  • Une formation périodique sur les opérations aux aéroports non contrôlés a été ajoutée comme élément avant exposé. La formation portera notamment sur les procédures publiées dans le Manuel d’information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC) et mentionnera également le langage à venir dans le manuel d’exploitation de la compagnie en ce qui a trait aux renseignements supplémentaires devant être communiqués aux services de la circulation aérienne (ATS).

Rapport final n° A09A0016 du BST — Panne de boîte de transmission principale et collision avec un plan d’eau 

(Ce rapport d’accident majeur est volumineux et la rubrique de Sécurité aérienne — Nouvelles ne présente que le sommaire et les faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs. Nous encourageons nos lecteurs à lire le rapport complet sur le site Web du BST.)

Le 12 mars 2009 à 9 h 17, heure avancée de Terre-Neuve-et-Labrador, le Sikorsky S-92A décolle de l’aéroport international de St. John’s (T.-N.-L.) à destination de la plateforme de forage Hibernia avec à son bord 16 passagers et 2 membres d’équipage. Vers 9 h 45, soit 13 min après la mise en palier à l’altitude prévue de 9 000 pi ASL, un voyant d’alarme pour la pression d’huile de la boîte de transmission principale s’allume. L’hélicoptère est à environ 54 NM de l’aéroport de St. John’s. L’équipage déclare une situation d’urgence et commence à descendre en faisant demi-tour pour revenir à St. John’s. Il descend jusqu’à 800 pi ASL et se met en palier à un cap de 293° magnétiques et à une vitesse de 133 kt. À 9 h 55, à environ 35 NM de St. John’s, l’équipage signale qu’il fait un amerrissage forcé. Moins d’une minute plus tard, l’hélicoptère percute la surface de l’eau en cabré légèrement incliné à droite, à une faible vitesse avant mais à un taux de descente élevé. Le fuselage est lourdement endommagé et l’hélicoptère coule rapidement par 169 mètres de fond. Un passager gravement blessé survit et est secouru environ 1 heure et 20 minutes après l’accident. Les 17 autres passagers périssent noyés. Aucun signal en provenance de l’émetteur de localisation d’urgence de l’hélicoptère ou des radiobalises individuelles des occupants n’est détecté.

Disposition de l’épave du CHI91
Disposition de l’épave du CHI91 : A — poste de pilotage;
B — plate-forme moteur et moteurs; C — flotteur latéral;
D — rotor de queue; E — pales du rotor principal;
F — cabine passagers

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le grippage d’un goujon de cuve de filtre de BTP en titane a empêché l’application de la force de serrage appropriée durant l’installation. Cet état de détérioration a été accentué par les multiples remplacements de filtres à huile et par la réutilisation des écrous d’origine.

  2. Des goujons de cuve de filtre à huile en alliage de titane avaient déjà été utilisés sans incident sur des types d’hélicoptères antérieurs de Sikorsky; cependant, dans le cas du S-92A, les nombreux changements de filtre à huile imprévus ont entraîné un grippage excessif.

  3. Le serrage initial insuffisant a fait augmenter la charge cyclique subie par le goujon de la cuve de filtre de BTP alors que le CHI91 était en marche, ce qui a provoqué une crique de fatigue sur cette pièce. La crique s’est ensuite propagée à un deuxième goujon en raison de l’aggravation des contraintes découlant du sectionnement du premier goujon. Les deux goujons se sont sectionnés en vol, ce qui a entraîné une perte d’huile subite dans la BTP.

  4. À la suite de l’incident australien, Sikorsky et la Federal Aviation Administration (FAA) se sont appuyés sur de nouvelles procédures de maintenance afin d’atténuer les risques de sectionnement des goujons endommagés montés sur la cuve de filtre de la BTP et n’ont pas exigé leur remplacement immédiat.

  5. L’exploitant n’a pas mis en œuvre efficacement les procédures de maintenance obligatoires prévues par la révision 13 du manuel de maintenance de l’aéronef (AMM) et, par conséquent, les goujons endommagés équipant les cuves de filtre n’ont été ni décelés ni remplacés.

  6. Dix minutes après l’apparition du voyant rouge MGB OIL PRES, la perte de lubrification a entraîné une défaillance catastrophique du pignon d’entraînement du rotor de queue, laquelle a provoqué la perte d’entraînement des arbres de transmission du rotor.

  7. La procédure à suivre en cas de défaillance du circuit de lubrification de la BTP, telle qu’elle est décrite dans le manuel de vol du giravion (RFM) du S-92A, était équivoque et n’explicitait pas suffisamment les symptômes liés à une perte importante d’huile de la BTP ou à une panne de pompe à huile. C’est en partie ce manque de précision qui a conduit l’équipage à penser, à tort, qu’une pompe à huile ou un capteur défectueux était à l’origine du problème.

  8. Les pilotes ont mal diagnostiqué l’urgence, car ils connaissaient mal le circuit de lubrification de la BTP et ils s’attendaient trop à ce qu’une perte d’huile entraîne une augmentation de la température de l’huile. Les pilotes se sont donc fiés, à tort, à la température d’huile de la BTP, qu’ils ont considérée comme étant l’indication secondaire d’une défaillance de BTP imminente.

  9. Au moment où l’équipage du CHI91 s’est rendu compte qu’une pression d’huile de la BTP inférieure à 5 livres par pouce carré (lb/po2) justifiait « d’atterrir immédiatement », le commandant de bord a écarté la solution de l’amerrissage à moins de percevoir d’autres indications convaincantes, comme des bruits ou des vibrations inhabituels.

  10. En voulant s’acquitter des tâches du pilote aux commandes (PF) et de plusieurs des tâches du pilote qui n’est pas aux commandes (PNF), le commandant de bord s’est imposé une charge de travail excessive qui a retardé l’exécution de la liste de vérifications et qui l’a empêché de prendre en compte les indices critiques dont il disposait.

  11. Les pilotes avaient appris, lors de la formation initiale et périodique sur simulateur de S-92A, qu’une défaillance de boîte de transmission serait progressive et systématiquement précédée de bruits et de vibrations, ce qui a sans doute contribué à la décision du commandant de bord de poursuivre le vol en direction de CYYT.

  12. Au lieu de poursuivre la descente et d’amerrir conformément aux consignes du RFM, les pilotes ont mis l’hélicoptère en palier à 800 pi ASL, en utilisant un réglage de puissance et une vitesse supérieurs à ce qui était exigé. Ce choix a probablement accéléré la perte d’entraînement du rotor de queue et considérablement réduit les possibilités de faire un amerrissage contrôlé réussi.

  13. La détermination du commandant de bord à vouloir atteindre la côte et le manque d’assurance du copilote ont exclu la question du profil de vol du processus de prise de décision du commandant de bord. L’absence de formation en gestion des ressources de  l’équipage (CRM) moderne et actualisée a sans doute contribué aux problèmes de communication et de prise de décision, ainsi qu’au choix d’un profil de vol dangereux.

  14. En réponse à la perte de poussée du rotor de queue, les gaz ont été coupés avant l’abaissement du collectif, ce qui a entraîné une chute considérable du régime du rotor principal.

  15. Les pilotes ont eu du mal à maîtriser l’hélicoptère à la suite de l’arrêt des moteurs, ce qui a placé l’hélicoptère dans une descente en autorotation vent arrière avec un régime rotor et une vitesse bien inférieurs aux limites mentionnées dans le RFM. Cette configuration a fait augmenter le taux de descente de manière excessive et a empêché toute possibilité de redresser l’appareil avant l’impact.

  16. La violence de l’impact a certainement plongé certains passagers dans un état d’inconscience. Les autres occupants sont probablement restés conscients pendant une courte période, mais ils ont été dans l’incapacité de réagir en raison de l’impact et du choc hypothermique. Ils ont fini par manquer d’air et se sont noyés avant d’avoir pu évacuer l’hélicoptère qui était en train de sombrer rapidement.

 

Rapport final n° A09P0187 du BST — Rencontre de turbulence de sillage et impact contre le relief

Le 9 juillet 2009, un Piper PA-31-350 Chieftain exploité selon les règles de vol à vue (VFR), effectue le dernier tronçon d’un vol de transport de marchandises entre Vancouver, Nanaimo, Victoria C.-B.) et, de nouveau, Vancouver. Les conditions météorologiques sont propices au vol VFR, et les 9 dernières minutes du vol se font de nuit. L’avion est le troisième à l’atterrissage et vire sur la trajectoire d’approche finale à 1,5 NM derrière un Airbus A321 plus lourd, qui est en approche de la piste 26 droite de l’aéroport international de Vancouver et à 700 pi au-dessous de la trajectoire de vol de ce dernier. À 22 h 08, heure avancée du Pacifique, la cible radar du Chieftain disparaît de l’écran radar de la tour. L’avion percute le sol dans un secteur industriel de Richmond (C.-B.) à 3 NM du seuil de la piste. Il y a explosion et incendie après l’impact. Les 2 membres d’équipage à bord subissent des blessures mortelles. Des biens sont endommagés, mais personne au sol n’est blessé. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) à bord est détruite au moment de l’accident et aucun signal n’est capté.

carte de position des aéronefs à 22 h 4 min 42 s

Position des aéronefs à 22 h 04 min 42 s

 
carte du trajet

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le Piper PA-31 Chieftain a viré sur la trajectoire d’approche finale à l’intérieur de la zone de turbulence de sillage derrière l’avion plus lourd et en-dessous de ce dernier et a rencontré la turbulence de sillage, laquelle a provoqué une perte de contrôle à une altitude qui empêchait le rétablissement.

  2. La proximité de l’avion plus rapide, qui se trouvait derrière le Piper PA-31 Chieftain, a limité l’espace qu’avait ce dernier pour rejoindre la trajectoire d’approche finale et l’a forcé à ne pas trop s’éloigner de l’avion qui le précédait.

Faits établis quant aux risques 

  1. Les normes d’espacement de turbulence de sillage en vigueur sont peut-être insuffisantes. Puisque le volume de la circulation aérienne continue d’augmenter, le nombre de rencontres de turbulence de sillage risque aussi d’augmenter.

  2. L’espacement visuel n’est peut-être pas un moyen approprié de s’assurer qu’un espacement de turbulence de sillage suffisant est établi ou maintenu, surtout la nuit.

  3. Ni les pilotes ni l’exploitant n’étaient tenus, en vertu de la réglementation, de prendre en compte les heures de travail consacrées à des tâches autres que des tâches de vol effectuées chez un autre employeur. Par conséquent, les risques de fatigue des pilotes étaient accrus.

  4. Si les accessoires de moteur ne sont pas maintenus selon les recommandations du fabricant, des systèmes essentiels pour la sécurité peuvent faire défaut.

Autre fait établi 

  1. Le poste de pilotage du Piper PA-31 Chieftain n’était pas muni d’un dispositif d’enregistrement, et ce n’était pas obligatoire d’en avoir un. Par conséquent, il n’a pas été possible de déterminer le niveau de collaboration entre les 2 pilotes et de confirmer s’il y a eu des discussions en matière de prise de décision.

Mesures de sécurité prises

Exploitant
Le 24 juillet 2009, l’exploitant a donné une séance de mise à jour sur la turbulence de sillage à tous ses pilotes.

Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST)
Le 12 janvier 2011, le BST a envoyé à NAV CANADA, avec copie à Transports Canada, l’avis sur la sécurité aérienne A09P0187-D3-A1, intitulé « Wake Turbulence Encounters During Visual Operations in Darkness » (Rencontres de turbulence de sillage dans des conditions de vol à vue la nuit). L’avis suggérait à NAV CANADA de trouver des façons de réduire les risques de rencontres de turbulence de sillage dangereuses dans les zones sous couverture radar lorsque prévalent des conditions météorologiques de vol à vue (VMC) la nuit.

Le BST a aussi envoyé à Transports Canada l’avis sur la sécurité aérienne A09P0187-D2-A1, intitulé « Pilot Fatigue » (Fatigue du pilote). L’avis suggérait à Transports Canada de trouver des façons de s’assurer que les exploitants et les équipages de conduite tiennent compte du temps consacré à des tâches autres que des tâches de vol dans la gestion de la fatigue des équipages de conduite.

Le 31 mars 2011, Transports Canada a répondu à l’avis et a précisé qu’à l’été 2010, le Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) avait créé un groupe de travail sur la gestion de la fatigue des équipages de conduite. Ce groupe de travail a comme mandat d’examiner les exigences du Règlement de l’aviation canadien (RAC) relatives aux limites de temps de vol et de service et aux périodes de repos et de faire des recommandations en vue de modifier la réglementation si cela est jugé opportun.

La réponse précisait que le groupe de travail avait déjà commencé à discuter d’exigences normatives, qu’il avait déjà amplement débattu de la question soulevée dans l’avis et qu’il se pencherait davantage sur celle-ci lors de ses délibérations.

Rapport final n° A09Q0190 du BST — Collision avec un câble 

Le 12 novembre 2009, un hélicoptère privé Robinson R44 II Raven décolle d’un chantier de Baie-Trinité (Qc) pour effectuer un vol à vue à destination de Baie-Comeau (Qc). À 12 h 49, heure normale de l’Est, l’hélicoptère heurte le câble de mise à la terre supérieur d’une ligne électrique qui traverse la rivière Franquelin et s’écrase sur la rive. Le pilote subit des blessures mortelles; les 2 passagers sont grièvement blessés. Un piéton découvre l’épave vers 14 h 10 et avise les autorités.

Marques laissées par le cible sur les tubes de commande
Marques laissées par le câble sur les tubes de commande

Analyse

Le vol à basse altitude accroît les risques de collision avec des câbles ou tout autre obstacle. Le cap suivi, face au soleil, aurait causé une réflexion sur le pare-brise, ce qui aurait fort probablement réduit la visibilité du pilote vers l’avant ainsi que sa capacité à voir les câbles. De plus, les câbles n’étaient pas balisés, donc plus difficiles à repérer. Un balayage visuel rigoureux à la recherche des obstacles devant l’hélicoptère et en périphérie aurait pu aider à repérer les pylônes de la ligne électrique 1615 situés au sommet des falaises bordant la rivière. Le pilote a vu les câbles juste avant la collision et il a tenté d’exécuter une manœuvre d’évitement, mais il a heurté le premier des 2 câbles.

Même si l’hélicoptère était équipé d’un système de positionnement global (GPS) capable de donner au pilote des alertes de terrain et d’obstacles lors d’un vol à basse altitude, seule la fonction d’alerte de terrain était utilisable dans la zone où s’est déroulé le vol. De plus, il n’a pas été possible d’établir si le pilote était au courant de ces fonctions et de leurs limites au Canada. Le GPS est une aide à la navigation et ne devrait pas remplacer les cartes de navigation approuvées.

Il se peut que les câbles et les fils ne soient pas balisés si l’on juge qu’ils ne présentent aucun danger pour la sécurité aérienne ou maritime. Les pylônes au sommet des falaises bordant la rivière ainsi que les câbles de mise à terre et les fils électriques principaux n’étaient pas considérés comme un danger. Même si l’endroit où la ligne électrique 1615 traverse la rivière Franquelin n’est pas près d’un aérodrome, il se trouve tout de même sur la route VFR GPS entre Baie-Comeau et Sept-Îles. À moins d’une planification minutieuse du vol, tout vol à basse altitude comporte des risques accrus de collision avec des dangers non balisés, comme des câbles ou d’autres obstacles.

L’utilisation d’une radiobalise de repérage d’urgence (ELT) émettant sur 406 MHz est relativement récente dans l’industrie de l’aviation. L’installation de l’ELT sur l’hélicoptère C-GJMP comprenait une clé électronique programmable, ce qui ne figurait pas sur la liste d’équipement de l’aéronef. Le propriétaire s’est occupé de l’inscription obligatoire de l’ELT, mais n’a pas effectué d’auto-essai à intervalles réguliers comme le recommande le fabricant. L’entreprise de maintenance a confirmé que l’ELT était en bon état de marche, mais elle ne savait pas que la clé était programmable et ne l’a par conséquent pas programmée avec l’information correcte sur le propriétaire et l’appareil. Aucun auto-essai n’a été effectué à partir du moment où le propriétaire a pris possession de l’hélicoptère. Le fait que l’information programmée dans la clé électronique se télécharge automatiquement en remplacement de celle programmée dans l’ELT n’était pas très connu. Le fabricant de l’ELT recommande d’effectuer un auto-essai une fois par mois afin de vérifier le bon état de la radiobalise; il n’y a cependant aucune obligation réglementaire de procéder à cet auto-essai. Un signal reçu par le Centre canadien de contrôle des missions (CCCM) du système COSPAS-SARSAT en mode d’essai ne mène pas nécessairement au lancement d’une mission de recherche et sauvetage, comme le ferait un signal reçu en mode normal.

La puissance du signal émis sur 406 MHz et 121,5 MHz était considérablement affaiblie en raison du câble d’antenne coupé. Par la suite, la défaillance de l’amplificateur Q8 a affaibli davantage la puissance du signal émis sur 406 MHz. L’activation de ce type d’ELT, même à des fins d’essai, sans la charge appropriée, comme l’antenne, peut endommager les circuits et rendre le dispositif inutilisable.

Une clé électronique mal programmée peut entraîner la communication de mauvais renseignements, ce qui peut retarder la mission de recherche et sauvetage.

Vue aérienne du lieu de l

Vue aérienne du lieu de l’accident

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’hélicoptère volait à basse altitude, ce qui constitue un risque accru de collision avec des obstacles.

  2. L’éblouissement causé par le soleil a probablement nui à la capacité du pilote à repérer les fils électriques et les câbles de mise à terre non balisés, à temps pour éviter la collision.

  3. L’hélicoptère a heurté le câble de mise à terre, ce qui a probablement rendu l’hélicoptère pratiquement incontrôlable, et il s’est écrasé dans la rivière.

Faits établis quant aux risques 

  1. Du fait de la difficulté à repérer les câbles non balisés, les pilotes doivent planifier leur trajectoire de vol correctement avant de voler à basse altitude, surtout dans les vallées.

  2. Une clé électronique mal programmée peut entraîner la communication de mauvais renseignements, ce qui peut retarder la mission de recherche et sauvetage. Un auto-essai de l’ELT permettrait de relever une erreur de programmation.

  3. Le câble d’antenne de l’ELT a été coupé pendant la séquence d’impact, ce qui a augmenté le risque que le signal ne soit pas détecté.

Autre fait établi

  1. Mettre une ELT sur « ON » ou faire un essai sans installer une charge (antenne) peut causer la surcharge de l’amplificateur de sortie, ce qui rend le dispositif inutilisable.

  2. La fonction d’alerte de terrain du système GPS était utilisable dans la zone où s’est déroulé le vol mais pas celle d’alerte d’obstacles. Le GPS est une aide à la navigation et ne devrait pas remplacer le recours aux cartes de navigation approuvées.

Mesures de sécurité prises

Le 12 juillet 2010, le BST a envoyé à Transports Canada la lettre d’information sur la sécurité aérienne 09Q0190‑D1-L1, « Awareness — 406 MHz ELT Inappropriate Transmission Mode due to Programmable Dongle Information ». La lettre soulignait l’importance d’informer les exploitants et les propriétaires d’aéronef ainsi que les spécialistes de la maintenance et de l’avionique des fonctions d’une clé électronique programmable. Transports Canada a rédigé un article au sujet des clés électroniques programmables d’ELT qui fut publié dans le numéro 3/2011 de Sécurité aérienne — Nouvelles.

Rapport final n° A10P0244 du BST — Collision avec le relief 

Le 31 juillet 2010 à 20 h 02, heure avancée du Pacifique, le Convair 580 quitte Kamloops pour combattre un feu de friches près de Lytton (C.-B.). Avant d’effectuer le largage, il doit survoler le bord d’un ravin situé d’un côté du canyon du fleuve Fraser puis descendre vers le feu qui fait rage dans le ravin. Environ 22 min après le départ, le Convair 580 s’approche du ravin et heurte des arbres. Il se produit alors un largage non prévu de produit ignifugeant. Quelques secondes plus tard, le Tanker 448 entre en vrille à gauche et percute le relief. Une explosion et un incendie après impact détruisent la majeure partie de l’épave. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) de bord n’émet aucun signal. Celle-ci n’est pas récupérée. Les 2 membres d’équipage perdent la vie dans l’accident.

aéronef écrasé dans les bois

Analyse — Facteurs opérationnels 

L’enquête s’est penchée sur 2 facteurs opérationnels possibles :

  • l’aéronef s’est trouvé par inadvertance dans une situation de bas régime à l’approche du ravin après que l’équipage a tenté de prendre de l’altitude;
  • une illusion visuelle a empêché l’équipage de constater et d’évaluer que l’aéronef s’approchait trop du relief ascendant, causant ainsi un impact sans perte de contrôle (CFIT).

Il a été établi que l’aéronef a effectué une descente de plus de 400 pi au début du circuit et effectuait une montée lente vers le bord du ravin. Une montée lente, un relief ascendant et l’absence de bons repères d’horizon sont des critères qui peuvent causer une situation de bas régime. Malgré la puissance des moteurs, il se peut qu’en raison de la situation de bas régime, l’équipage a manqué de temps pour effectuer un cabré et gagner suffisamment d’altitude, malgré avoir largué partiellement le produit ignifugeant. Les indicateurs de vitesse et d’angle d’attaque auraient dû fournir des indications visuelles du bas régime et de l’imminence du décrochage, mais ils ne comportaient aucun système d’avertissement sonore ou visuel pouvant attirer l’attention de l’équipage.

Si une remise des gaz a été effectuée et que la vitesse était faible, les volets auraient dû être rentrés à 15°. Il y aurait donc eu réduction du taux de montée initiale. Selon ce que l’équipage de l’avion de pointage a observé, l’avion semblait être en descente. L’équipage de l’avion de pointage ne savait donc pas que le Convair 580 était en montée. Sans repères d’horizon, l’équipage de l’avion de pointage aurait pu interpréter une réduction de l’angle de montée comme le passage d’un vol en palier à un vol en descente. Une puissance maximale et les volets réglés à 12°, selon ce qui a été trouvé, correspondraient à une tentative de remise des gaz. Lorsque les volets sont rentrés pour une remise des gaz et que si le sélecteur des volets est maintenu sur la position rentrée par inadvertance, pendant une seconde de plus, les volets entrent de 2° ou 3° de plus que le réglage visé de 15°. Le manuel d’exploitation ne contient aucune donnée de performance permettant d’établir un taux de montée possible. Par contre, cela ne devrait pas poser de problème, car le plan établi (après le premier largage, monter en augmentant la vitesse de 120 à 140 kt et en réglant les volets à 20° avec 78 du chargement encore à bord), témoignait des capacités de l’aéronef à une vitesse appropriée.

De plus, une illusion visuelle peut avoir empêché l’équipage de constater ou d’évaluer correctement la trajectoire de vol de l’aéronef par rapport à l’élévation du relief ascendant qui, à l’insu de l’équipage, plaçait l’aéronef trop bas avant d’arriver au bord du ravin.

Le relief local était montagneux et ne fournissait pas de bons repères d’horizon. Le vol a eu lieu pendant la dernière heure de clarté, dans les ombres grandissantes et de la fumée et qui sont des facteurs qui peuvent influer sur la visibilité. Le fait que l’équipage ait décidé de poursuivre la passe de largage plutôt que de prendre la route de sortie et de faire un autre tour avant de reprendre la passe, ou de larguer d’urgence le chargement de produit ignifugeant afin d’améliorer les performances de montée, laisse supposer qu’il n’était pas conscient du danger imminent vers lequel il se dirigeait. De plus, l’équipage n’a peut-être pas tenu compte de l’altimètre, mais croyait pouvoir continuer sans problème, et évaluer sa position à vue. Les critères (montée lente, relief ascendant, absence de bons repères d’horizon) qui peuvent causer une situation de bas régime peuvent aussi causer une illusion visuelle et produire une fausse sensation de hauteur, comme pendant le vol des inspecteurs du BST.

Compte tenu des mesures prises à la dernière seconde afin d’éviter une collision avec le relief au bord du ravin et du largage partiel du chargement de produit ignifugeant, il est fort probable que l’équipage a été victime d’une illusion visuelle. L’équipage a été surpris par la proximité du relief et cela a influé sur sa prise de décision et sur les mesures qui ont mené à l’événement.

Cependant, le pilote de l’avion de pointage a eu l’avantage d’effectuer plusieurs circuits à plus basse altitude afin d’établir la trajectoire de la passe de largage vers le feu visé. Il demeure que les conditions dans lesquelles il les avait effectués étaient peut-être légèrement différentes. Les risques qu’il soit victime d’une illusion de perception de la hauteur ou de la profondeur étaient peut-être ainsi réduits à ce moment-là, et il n’a pas été question d’illusions visuelles lors des exposés donnés à l’équipage du Convair.

Trajectoire estimative de vol

Trajectoire estimative de vol

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Il n’a pas été possible de déterminer jusqu’à quel point les dommages causés au moment de l’impact initial avec les arbres ont pu influer sur la pilotabilité de l’aéronef.

  2. Une illusion visuelle peut avoir empêché de constater ou d’évaluer correctement et assez rapidement le profil de la trajectoire de vol afin d’éviter les arbres sur le relief ascendant.

  3. Une illusion visuelle peut avoir contribué à causer une situation de bas régime qui a limité les performances de l’aéronef au moment de la remise des gaz.

  4. L’aéronef est entré en décrochage dynamique et est parti en vrille. Il n’a pas pu en sortir à cause de la faible altitude.

Faits établis quant aux risques 

  1. Les illusions visuelles donnent de fausses impressions des conditions réelles. Une désorientation spatiale non perçue et non corrigée, causée par une illusion, entraîne un risque élevé d’incident ou d’accident.

  2. Les opérations aériennes effectuées à l’extérieur des limites de masse et de centrage approuvées augmentent les risques de comportement non prévu de l’aéronef.

  3. Puisqu’il se peut que la vérification de maintenance recommandée du système de largage d’urgence ne soit pas effectuée, et puisqu’il n’est mentionné à aucun endroit que l’équipage de conduite doit effectuer la vérification du système de largage d’urgence, par conséquent, les risques qu’un système défectueux ne soit pas décelé augmentent.

  4. L’interrupteur de largage d’urgence est placé de sorte que l’équipage doit prendre le temps de déterminer et de confirmer son emplacement avant de l’actionner. L’attention consacrée à cette tâche augmente les risques de collision avec le relief.

Mesures de sécurité prises

Exploitant
Depuis l’accident, l’exploitant a pris d’autres mesures afin de réduire au minimum les risques qu’un tel accident se reproduise.

  1. L’écran anti-éblouissement au-dessus du tableau de bord du Convair 580 a été modifié afin que les 2 pilotes puissent mieux voir la rangée supérieure d’instruments de vol, qui comprend l’indicateur de vitesse et l’indicateur d’angle d’attaque.

  2. Un projet a été mis en œuvre afin de remplacer l’interrupteur à bascule sous cache de largage d’urgence par un gros interrupteur à bouton-poussoir et de placer ce dernier au centre de l’écran anti-éblouissement, bien en vue et à la portée des 2 pilotes.

  3. Un projet est en cours afin de modifier le bouton de largage existant sur le volant de commande de gauche pour y ajouter une fonction de sûreté permettant de larguer d’urgence tout le chargement de produit ignifugeant si le bouton est enfoncé 5 fois en moins de 3 secondes.

  4. Le programme de formation des pilotes de l’exploitant sera modifié afin d’insister davantage sur les procédures de largage d’urgence.

  5. L’exploitant est en train de mettre au point un système de détection de vitesse-sol de décrochage (SgS)[1] pour les opérations d’avions-citernes. Ce système sera d’abord installé à bord de l’avion-citerne Lockheed L-188 Electra.

ligne décorative

[1] Le système SgS déterminera un domaine de vol sûr pour les avertissements de « basse vitesse », « d’accélération verticale (G) » et de « survitesse ». Il fournira aux équipages de conduite des indications visuelles (écran) sur les tendances en matière de vitesse, d’angle d’attaque et de force G et comportera des avertissements sonores et une fonction de vibration du manche.

 

Rapport final n° A10O0240 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief 

Le 18 novembre 2010, vers 18 h 19, heure normale de l’Est, le Beechcraft F33A décolle de l’aéroport municipal de Toronto/Buttonville à destination de l’aéroport de Kingston (Ont.), dans le cadre d’un vol selon les règles de vol à vue (VFR) de nuit, avec à son bord un instructeur et deux élèves titulaires d’une licence de pilote professionnel. Les conditions météorologiques en route commencent à se détériorer et, alors que l’aéronef revient vers l’aéroport municipal de Toronto/Buttonville, on le voit en palier sur l’écran radar, en direction ouest, puis il vire au nord et se met en montée. Il vire ensuite brusquement à gauche et descend; le contact radar est perdu. On découvre l’aéronef plus tard dans un champ labouré, à quelque 10 NM à l’est de l’aéroport municipal de Toronto/Buttonville (CYKZ). Il est détruit par l’impact avec le sol, et les trois occupants subissent des blessures mortelles. Aucun incendie ne se déclare, et la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) ne se déclenche pas. L’accident survient vers 18 h 44, heure normale de l’Est, pendant les heures d’obscurité.

Map showing location of accident site and weather conditions

Lieu de l’accident et conditions météorologiques

Analyse

L’analyse portera sur les conditions environnementales qui prévalaient sur les lieux de l’événement, et elle fournira un scénario plausible quant à l’écart de la trajectoire de vol qui a mené à la perte de maîtrise en direction de l’aéronef et à sa descente rapide sans sortie de décrochage avant l’impact.

La dégradation des conditions météorologiques en route a incité l’équipage de conduite à annuler le vol prévu à destination de Kingston (CYGK) et à retourner vers Toronto/Buttonville (CYKZ). D’après les données radar et les communications vocales enregistrées, tout indique que le vol de retour était normal jusqu’au virage à droite en montée. Pendant ce virage, on a laissé la vitesse diminuer, ce qui laisse croire que l’on n’a pas augmenté la puissance moteur pour maintenir une vitesse de sécurité. L’aéronef a effectué un virage serré à gauche, à une vitesse de descente élevée. La manœuvre de vol observée sur le radar et soutenue par des calculs techniques indique un décrochage de l’aile gauche, suivi d’un enfoncement brusque de cette dernière. Le décrochage brusque de l’aile pourrait avoir été amplifié par tout givrage de la cellule qui se serait accumulé sur les ailes

Les renseignements météorologiques provenant des autres aéronefs qui se trouvaient à proximité ainsi que d’observations au sol indiquent que les conditions météorologiques locales, qui faisaient état de pluie, de neige et de pluie verglaçante, étaient assez différentes des conditions météorologiques signalées à l’aéroport d’Oshawa (CYOO) ou à CYKZ. Il est possible que l’équipage ait choisi de dévier vers le nord pour éviter ces conditions météorologiques inattendues. En outre, ces conditions météorologiques et l’obscurité ont peut-être contribué à limiter le repérage des références visuelles extérieures.

Même s’il est impossible de valider qui se trouvait aux commandes de l’aéronef au moment de l’accident, il est logique de présumer que l’élève était aux commandes de l’aéronef pendant que l’instructeur demandait l’autorisation d’approche. Lorsque l’aéronef a décroché, l’instructeur aurait tenté d’en reprendre la maîtrise. La rapidité du décrochage, la vitesse pendant la descente et l’altitude insuffisante disponible ont empêché une sortie complète du décrochage avant que l’aéronef ne heurte le sol. Une référence visuelle limitée en raison des conditions météorologiques qui prévalaient et l’absence d’instruments de vol du côté droit du tableau de bord aurait aggravé la situation.

En supposant une vitesse de descente constante de 9 600 pi/min, on peut calculer que quelque 8 secondes se sont écoulées entre la perte de maîtrise de l’aéronef et le moment où ce dernier a heurté le sol. Les marques d’impact au sol montrent que, même si l’aéronef était en piqué, il était presque à l’horizontale, ce qui laisse croire qu’il y avait eu amorce de sortie de décrochage, mais que l’altitude et la vitesse de descente excessive avaient empêché une sortie complète du décrochage.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Après avoir été confronté à des conditions météorologiques défavorables, l’aéronef a amorcé un virage à droite en montée au cours duquel la puissance moteur ne semble pas avoir augmenté et la vitesse a diminué. On a laissé augmenter l’angle d’attaque de l’aile gauche jusqu’à ce que cette dernière décroche et s’enfonce de façon inattendue.

  2. L’emplacement des instruments de vol a nui à l’instructeur, assis à droite, puisqu’il ne pouvait pas les voir et ainsi réagir à ce qu’ils indiquaient. Conséquemment, l’instructeur n’a pu reprendre la maîtrise de l’aéronef avant que ce dernier ne percute le sol dans un impact n’offrant aucune possibilité de survie.

Mesures de sécurité prises

École de vol 
Pour améliorer la sécurité aérienne, l’école de vol a apporté les modifications suivantes à son programme de formation :

  • Exposé météorologique de groupe — Tous les instructeurs et les élèves qui piloteront dans le cadre d’un quart en particulier y assistent, ce qui permet d’assurer que tous ont pris connaissance des conditions météorologiques avant de décoller. La seule exception à cette règle est lorsqu’un étudiant effectue un test en vol de Transports Canada au cours duquel il sera noté par un examinateur pour avoir vérifié les conditions météorologiques.
  • Formation périodique des instructeurs sur la perte de maîtrise — Tous les instructeurs doivent suivre une formation sur la perte de maîtrise à bord des dispositifs de formation au vol de l’école de vol, formation qui vise à aider les instructeurs à reprendre la maîtrise d’un aéronef et à sortir d’une assiette inhabituelle, dans toutes circonstances. Cette formation se donne avec certains instruments de vol en panne.
  • Exposé au sol sur le vol de nuit s’adressant aux instructeurs — Séance de formation périodique sur le vol de nuit.
  • Exposé météorologique s’adressant aux instructeurs — Séance de formation périodique sur les conditions météorologiques menaçantes, spécifiquement sur
  • le givrage.
  • Exposé sur la désorientation spatiale s’adressant aux instructeurs — Séance de formation périodique passant en revue différents types d’illusions et de mesures préventives.
  • Formation de familiarisation étendue des nouveaux instructeurs — Les nouveaux instructeurs doivent posséder une liste de vérification de familiarisation étendue qu’ils remplissent lorsqu’ils commencent à enseigner à l’école de vol.
  • Le programme de formation en aéronautique de l’école de vol est divisé en différents volets. On est en train de mettre au point un programme de formation étendue pour les instructeurs commençant leur formation dans un nouveau volet du programme fondé sur leur expérience antérieure.
  • Des indicateurs d’assiette de secours doivent être installés dans les aéronefs — On prévoit l’installation d’indicateurs d’assiette de secours dans tous les aéronefs qui en ont besoin, au cas où il y aurait une panne de l’indicateur d’assiette principal; on pourrait alors utiliser l’indicateur d’assiette de secours pour faciliter le pilotage de l’aéronef.

L’école de vol a instauré les limites de pilotage d’aéronefs monomoteurs de nuit suivantes :

  • Tous les vols de nuit doivent s’effectuer seulement dans des conditions météorologiques VFR.
  • La formation au vol aux instruments ou IFR peut être effectuée de nuit, mais uniquement en conditions météorologiques de vol à vue (VMC).
  • Les plans de vol VFR doivent être déposés de nuit en dehors du circuit (aucun dépôt de plan de vol IFR, même en VMC).
  • La visibilité signalée et prévue ne doit pas être inférieure à 6 SM. La limite autorisée demeure conforme à la section 2.6 du manuel d’exploitation de l’école.
  • Il ne doit y avoir aucune précipitation visible ou prévue dans la région d’exploitation lorsqu’un aéronef vole à des températures jusqu’à concurrence de 5 °C (à l’altitude de vol).
  • Aucun observateur n’est permis à bord d’un aéronef effectuant un vol de formation de nuit, c’est-à-dire un seul élève et un seul instructeur. Les leçons combinées auxquelles participent plus d’un élève seront limitées aux vols de jour.
  • Toute exception à cette politique sera accordée au cas par cas, à la seule discrétion du CIV ou de son représentant. 
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