Après l’arrêt complet : La culture juste

La culture juste

par Arnaud Delmas (France). Cet excellent article est un de nombreux publiés sur le www.mentalpilote.com, et sa reproduction dans Sécurité aérienne — Nouvelles (SA — N) a été autorisée. Merci à M. Jean Gabriel Charrier de le partager avec nos lecteurs.

De la « culture punitive » à la « culture juste »
Depuis l’antiquité, l’homme a toujours été considéré comme responsable de ses actes, même quand il s’agit d’erreurs involontaires. Est-ce le concept « œil pour œil, dent pour dent » qui limite la soif de justice — ou de vengeance — des familles des victimes et du grand public? Notre nature humaine nous pousse à considérer que le responsable est coupable.

Cette conception de la justice ou culture punitive a peu évolué sauf pour les peines qui sont beaucoup moins barbares! Selon le code pénal français, non seulement la négligence ou l’imprudence mais même la maladresse ou l’inattention suffisent pour condamner le responsable d’un accident avec des conséquences graves, comme la mort ou des blessures graves.

L’aéronautique est une de ces activités à risques qui mettent en œuvre des systèmes complexes où la sécurité est un facteur déterminant. Cette culture punitive est de plus en plus perçue, par les opérateurs de ces systèmes, comme injuste et inefficace :

  • injuste, car on condamne indifféremment la malchance et la violation délibérée des règles;
  • inefficace, car contrairement à la « théorie des pommes pourries », nous commettons tous des erreurs, sans exception. Il est illusoire de prétendre éradiquer l’erreur humaine!

En effet, la culture punitive ne fait pas de différence entre la faute qui est une violation délibérée des règles, et l’erreur qui est involontaire. L’erreur peut se traduire par une violation involontaire.

Avec la judiciarisation accrue de notre société, chacun cherchant légitimement à se protéger, cette culture punitive a deux conséquences perverses pour l’aviation :

  • le refus du risque, application contestable du « principe de précaution »;
  • la non-communication des erreurs, pour « préserver les droits de la défense ».

Or, pour faire progresser la sécurité, il est beaucoup plus efficace d’analyser les erreurs de ceux qui ont eu la chance de s’en sortir et qui veulent bien en parler, plutôt que de tenter de faire parler les épaves et les témoins quand les acteurs du drame sont morts.

L’accident grave est la partie émergée d’un iceberg d’accidents, d’incidents ou d’événements significatifs pour la sécurité des vols. En réduisant le nombre de ces événements, on peut espérer diminuer la probabilité d’accident grave. Cette réduction passe par une bonne compréhension des causes de chaque événement.

La sécurité des vols repose donc sur la transparence et le partage des informations. En effet, l’efficacité de tout système de retour d’expérience dépend de la bonne volonté de chacun pour fournir des renseignements essentiels pour la sécurité, ce qui signifie souvent d’accepter de signaler ses propres fautes et erreurs. La mise en œuvre d’une culture juste est un élément essentiel pour créer un climat de confiance qui encourage et facilite la communication et le partage des informations.

La culture juste
Le concept de culture juste repose sur le traitement « non punitif » de l’erreur humaine. Par contre, il impose de sanctionner la transgression volontaire.

Le professeur James Reason définit la culture juste comme « un climat de confiance qui incite les personnes à fournir des renseignements essentiels liés à la sécurité, voire les récompense, et qui établit une ligne de démarcation claire entre le comportement acceptable et le comportement inacceptable ».

Les États et organismes européens ont proposé comme définition : « Une culture dans laquelle les acteurs de première ligne ne sont pas punis pour des actions, omissions ou décisions proportionnées à leur expérience et leur formation, mais aussi une culture dans laquelle les négligences graves, les violations délibérées et les actes destructeurs ne sont pas tolérés ».

En France, le Code de l’aviation Civile (Art. L 722-3) prévoit déjà que : « Aucune sanction administrative, disciplinaire ou professionnelle ne peut être infligée à une personne qui a rendu compte d’un accident ou d’un incident d’aviation civile ou d’un événement […], dans les conditions prévues à l’article L. 722-2, qu’elle ait été ou non impliquée dans cet accident, incident ou événement, sauf si elle s’est elle-même rendue coupable d’un manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité ».

Pour l’aviation légère, cette protection bénéficie aux pilotes qui déclarent un événement au REC — Recueil d’Événements Confidentiel — créé par le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile (BEA) français. La déclaration n’est pas anonyme mais confidentielle : les personnes concernées ne sont pas identifiables dans les rapports du REC.

Les Forces Aériennes Canadiennes fournissent un autre exemple intéressant à travers les quatre principes fondamentaux de leur Programme de la SV (sécurité des vols).[1]

  • Le principal objectif du Programme consiste à prévenir les incidents et les accidents. Bien que des causes soient attribuées aux incidents et aux accidents, elles ne le sont que pour favoriser l’élaboration de mesures de prévention efficaces;
  • On attend du personnel qui participe à la conduite et au soutien des opérations de vol qu’il signale librement et ouvertement tous les incidents et tous les accidents ainsi que toute préoccupation liée à la SV;
  • Afin de déterminer la cause des incidents et des accidents pour que des mesures de prévention pertinentes et efficaces soient élaborées et mises en œuvre, on attend du personnel participant à la conduite et au soutien des opérations de vol qu’il reconnaisse volontairement ses propres erreurs et lacunes;
  • Afin de faciliter le signalement libre et ouvert ainsi que la reconnaissance volontaire des erreurs et lacunes, le Programme n’attribue aucun blâme. Le personnel mêlé à un incident ou à un accident n’est pas identifié dans les rapports finals, et les rapports eux-mêmes ne peuvent être utilisés dans une action en justice, pour des sanctions administratives ou disciplinaires ou pour toute autre procédure judiciaire.

Mise en œuvre de la culture juste au sein d’un aéroclub
Pour susciter la confiance, la confidentialité dans le traitement des événements déclarés est essentielle. Dans la petite structure qu’est un aéroclub, c’est le rôle d’un « Correspondant Sécurité des Vols » distinct du chef-pilote.

  • Dans ce cadre, la culture juste peut se traduire par :
  • Pas de sanction en cas d’erreur, ou de violation involontaire.
  • Mais, tout événement mettant en cause la sécurité des vols doit être déclaré au correspondant sécurité des vols.
  • Confidentialité dans l’analyse des incidents déclarés pas de confession publique!) et exploitation du retour d’expérience sous une forme dépersonnalisée.
  • Sanction en cas de manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité, ou de non déclaration d’un incident manifestement significatif.
  • Chacun étant appelé à reconnaître ses erreurs et ses lacunes, une demande de réentraînement n’est pas une sanction, mais une pratique normale de l’activité.

Souvent, cette culture juste est déjà pratiquée, mais il est souhaitable de l’inscrire dans un règlement intérieur adapté, connu de tous et appliqué.

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[1] www.rcaf-arc.forces.gc.ca/dfs-dsv/page-fra.asp?id=1464.

 

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