Résumés de rapports finaux du BST

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.bst.gc.ca.

Rapport final no A10W0040 du BST — Incursion sur piste

Le 2 mars 2010, l'aéroport international de Calgary est exploité en vertu de son plan opérationnel pour le vol par visibilité réduite. La portée visuelle de piste pour la piste 16, qui est l'unique piste en service, varie entre 1 400 et 4 000 pi, et ce, pendant la plus grande partie de la matinée. Il y a 12 appareils alignés pour le départ à partir du seuil, 2 à partir de la voie de circulation C4 et 1 à partir de la voie de circulation U située à mi-terrain. Un BAE 125-800A amorce sa course au décollage à partir du seuil, et un de Havilland Dash 8 reçoit ensuite l'instruction de s'aligner et d'attendre au seuil de la piste 16. Le Dash 8 est l'avion en attente sur la voie de circulation U. À 9 h 45, heure normale des Rocheuses, après avoir reçu la demande d'instruction de l’équipage du Dash 8, le contrôleur d'aéroport confirme l'instruction et leur demande de se préparer pour un décollage immédiat. Le Dash 8 franchit la ligne d'attente à partir de la voie de circulation U et le BAE-125 le survole en montée à 400 pi au-dessus du sol. Le BST a autorisé la publication du rapport le 21 octobre 2010.


Affichage du radar de surveillance de la surface d'aéroport (ASDE) à 9 h 43 min 49 s

Analyse

Communications entre le pilote et le contrôleur

À la suite du long délai entre l'arrivée de l'avion à la voie de circulation U et la délivrance de l'autorisation de décollage, le contrôleur d'aéroport a oublié où se trouvait le Dash 8, et il n'a pas utilisé le système d'affichage amélioré (EXCDS)Note de bas de page 1 pour confirmer ou infirmer son modèle mental.

Le contrôleur croyait que le Dash 8 se trouvait au seuil de la piste 16 (voie de circulation C8) tandis que l'équipage de l'avion croyait que le contrôleur savait qu'il était sur la voie de circulation U. Il est peu probable qu'à la suite de l'autorisation imprévue des 2 vols entre des vols à l'arrivée, l'équipage du Dash 8 ait ressenti une urgence de se mettre en position et il a été simultanément déstabilisé par son autorisation de décollage qui semblait être séquencée beaucoup plus rapidement que les départs précédents. L'équipage du Dash 8 a dû faire face à une charge de travail élevée en ayant à assimiler l'instruction de cap au départ, à exécuter la liste de vérification avant décollage et à gérer ses préoccupations relatives à la possibilité d'un aéronef décollant à partir du seuil. Il lui restait donc peu de temps pour se rendre compte que l'ATC croyait qu'il se trouvait sur la voie de circulation C8, plutôt que sur la voie de circulation U. De même, le contrôleur d'aéroport ne disposait pas de suffisamment de renseignements verbaux dans la demande de l'équipage de l'avion pour modifier sa supposition concernant la position du Dash 8 avant de réitérer l'instruction d'alignement.

Le Règlement de l'aviation canadien (RAC) n'oblige pas l'équipage de l'avion à relire l'emplacement pour l'alignement ou les instructions de décollage. Dans des conditions de visibilité réduite, lorsqu'il ne peut identifier avec certitude un aéronef de façon visuelle, le principal moyen dont dispose le contrôleur pour identifier l'aéronef et déterminer sa position est de communiquer avec le pilote. Pour s'assurer que le pilote a bien reçu et compris l'instruction, il faut lui demander de la relire et écouter attentivement cette relecture.

Effectif de la tour de Calgary

Le jour, l'effectif de la tour de Calgary compte normalement 6 contrôleurs et 1 superviseur. Étant donné l'absence de 2 contrôleurs, le personnel n'était pas suffisant pour occuper les 5 postes de contrôle et permettre les pauses. Par conséquent, le superviseur a assumé un poste de contrôle, alors que le poste de coordonnateur de la tour est demeuré vacant. Étant donné la complexité de la situation et le volume du trafic en attente pour le départ, cette mesure avait été prise dans le but d'ouvrir le deuxième poste de contrôle sol.

Le fait que le poste de coordonnateur de la tour ait été inoccupé a éliminé une possibilité supplémentaire de permettre au contrôleur d'aéroport de corriger son erreur par rapport à la position du Dash 8.

ASDE et RIMCAS

Le radar de surveillance de la surface d'aéroport (ASDE) installé à l'aéroport international de Calgary a fonctionné de façon nominale. Compte tenu des conditions de visibilité réduite le jour de l'événement, l'affichage ASDE était la source d'information primaire pour le contrôle des aéronefs qui se trouvaient dans les aires de manœuvre. Toutefois, l'affichage ASDE de Calgary n'offre pas d'étiquettes d'identification des aéronefs pour différencier les cibles entre elles, ce qui compromet la capacité du contrôleur d'obtenir et de maintenir une image mentale précise de la situation des aéronefs au départ.

Le contrôleur s'était fait une image mentale de la position des 5 prochains aéronefs au départ en se basant sur des renseignements incomplets en provenance de l'affichage ASDE et des inscriptions de données de vol de l'affichage EXCDS. Même si le Dash 8 était identifié sur la voie de circulation U sur l'affichage EXCDS, le contrôleur n'a pas utilisé l'information présentée afin de confirmer ou infirmer son modèle mental. Au moment de l'événement, l'attention du contrôleur était dirigée vers l'affichage ASDE et il attendait un mouvement de la part du vol ciblé pour confirmer que le vol se déplaçait correctement et en temps opportun vers sa position de décollage. L'absence de mouvement au seuil de la piste 16 du vol ciblé sur l'affichage ASDE a finalement permis au contrôleur d'identifier la position réelle de l'avion en cause sur la voie de circulation U.

Le système de surveillance des incursions sur piste et des alertes de conflit (RIMCAS) avait été désactivé à cause des nombreuses alarmes importunes reliées à la configuration des nombreuses pistes sécantes à l'aéroport international de Calgary. Cependant, lorsque le plan opérationnel pour le vol par visibilité réduite (RVOP) était en vigueur, une seule piste était autorisée pour les arrivées et les départs. Il s'agit d'une occasion ratée de configurer le RIMCAS pour des opérations à une seule piste, ce qui aurait offert une couche de défense supplémentaire contre les collisions en conditions de visibilité réduite.

RVOP

Les décollages à partir d'une intersection étaient autorisés afin de faciliter le mouvement des aéronefs entre l'aire de trafic et la piste 16, compte tenu de sa proximité avec le seuil de la piste 16. Le RVOP de l'aéroport international de Calgary autorisait de telles opérations lorsque l'ASDE était en état de marche. Toutefois, compte tenu des limitations de l'ASDE, ce moyen de défense était construit à partir d'une solution technologique limitée en ce qui a trait à la prévention des incursions sur piste et, lorsque le RIMCAS était désactivé, à la prévention des collisions.

Initiatives de prévention des incursions sur piste

Compte tenu du risque que les incursions sur piste font courir au public voyageur canadien, et malgré les progrès qui ont été accomplis jusqu'à présent, le présent rapport souligne une fois de plus le besoin urgent d'apporter des solutions à ce problème comme le souligne le Bureau de la sécurité des transports dans sa Liste de surveillance 2010.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. À la suite du long délai entre l'arrivée de l'avion à la voie de circulation U et la délivrance de l'autorisation de décollage, le contrôleur d'aéroport a oublié où se trouvait le Dash 8 et il n'a pas utilisé l'information présentée sur l'EXCDS pour confirmer ou infirmer son modèle mental.

  2. Dans ses communications avec la tour, l'équipage du Dash 8 n'a pas entendu l'instruction du contrôleur concernant l'alignement au seuil et il n'a pas mentionné sa position, ce qui a fait en sorte que le contrôleur d'aéroport a maintenu sa supposition que le Dash 8 se trouvait au seuil.

  3. La tour était exploitée avec un personnel réduit, et le poste de coordonnateur de la tour était vacant, ce qui a privé le contrôleur d'une possibilité supplémentaire de corriger sa perception de la position du Dash 8 sur le terrain.

  4. L'affichage ASDE n'indiquait pas les étiquettes d'identification des aéronefs au départ, ce qui a continué à faire croire par erreur au contrôleur que le Dash 8 se trouvait au seuil de la piste plutôt que sur la voie de circulation U.

  5. La fonction RIMCAS était désactivée, ce qui a privé le contrôleur d'un avertissement du fait que le Dash 8 franchissait la ligne d'attente alors que le BAE-125 était en train de décoller.

  6. Le RVOP autorisait les décollages aux multiples intersections alors que le moyen de défense (c'est-à-dire, l'ASDE) n'était pas suffisamment adéquat pour atténuer le risque d'incursions sur piste.

Fait établi quant aux risques

  1. Étant donné que le RAC n'oblige pas l'équipage de l'avion à relire son emplacement lorsqu'il accuse réception des instructions de s'engager sur une piste en service, il y a un risque d'incursions sur piste, car les contrôleurs sont incapables de confirmer la position de l'aéronef et de déterminer si l'équipage de l'avion a bien compris l'instruction.

Mesures de sécurité prises

NAV CANADA

Le 3 mars 2010, le gestionnaire de NAV CANADA qui est responsable de la tour de contrôle de Calgary a diffusé la lettre d'exploitation 10-004, laquelle indiquait en partie que les procédures suivantes seraient mises en œuvre sur-le-champ :

« Lorsque le plan d'exploitation par visibilité réduite (RVOP) est en vigueur, aucun aéronef ne peut décoller de quelque intersection que ce soit le long de la piste, à moins que le coordonnateur de la tour ne soit à son poste. »

En outre, le comité d'exploitation de la tour de contrôle a été chargé d'examiner les décollages à diverses intersections de la piste lorsque le RVOP est en vigueur.

Le 9 octobre 2010, le gestionnaire de NAV CANADA responsable de la tour de contrôle de Calgary a diffusé la lettre d'exploitation 10-015, en remplacement de la lettre d'exploitation 10-004. La lettre indiquait que le comité d'exploitation de la tour de contrôle avait examiné les décollages à diverses intersections de la piste lorsque le RVOP était en vigueur, et celui-ci avait convenu de cesser cette pratique si le coordonnateur de la tour n'était pas à son poste. Cette directive a maintenant été adoptée en permanence.

La barre d'arrêt virtuelle dans le système ASDE de la tour de contrôle de Calgary est utilisée dans des conditions de visibilité réduite. Des mises à jour du logiciel, la mise à l'essai du système et la formation des contrôleurs doivent être achevées d'ici la mi-novembre 2010.

En outre, NAV CANADA coordonne le Conseil de sécurité et de prévention des incursions sur piste (CSPIS), un forum interdisciplinaire national pour échanger des renseignements sur la sécurité des pistes. Le Conseil a pour mandat de promouvoir la sécurité des pistes et de réduire avant tout les risques d’incursion. Pour en savoir plus, visitez la page SÉCURITÉ DES PISTES du site Web www.navcanada.ca.

Exploitant du Dash 8

L’exploitant du Dash 8 a diffusé un bulletin d'opérations aériennes concernant les activités aériennes exercées en vertu des sous-parties 703, 704 et 705 du RAC, et le document précise que, dès maintenant, l’exploitant utilisera toute la longueur de piste disponible au décollage lorsque des opérations conformes au plan d'exploitation par faible visibilité (LVOP) ou au RVOP sont en vigueur.

En outre, les instructions suivantes seront ajoutées au manuel d'exploitation de la compagnie :

« Communication avec la tour ou l'opérateur radio : Lors d'une attente à l'écart, quel que soit l'encombrement des fréquences ou la position de l'avion, l'équipage de l'avion signalera sa position sur le terrain (par exemple : « [indicatif d’appel] en attente à l’écart de la piste 16 sur Uniform) ». Les communications comprennent celles qui sont transférées du contrôleur au sol à la tour, afin de garantir que l'équipage de l'avion et l'ATC collaborent pour maintenir une bonne connaissance de la situation. »

Notes de bas de page

Note de bas de page 1

Le système EXCDS est un système évolué de coordination des données entre les secteurs tour, terminal, aéroportuaire et en route. Il permet au contrôleur de gérer les données de vol électroniquement sur des affichages à écran tactile. L'EXCDS automatise l'échange de données de vol, élimine l'usage de fiches en papier, et réduit les communications vocales et le temps passé tête baissée. L'EXCDS affiche également les conditions actuelles de l'aéroport (par exemple, vent, calage altimétrique, RVR, intensité des feux de piste et pistes en service). L'utilisation de l'EXCDS à Calgary a pratiquement éliminé l'usage du papier, car les fiches en papier ne servent que de système de secours et la plupart des tâches de coordination sont automatisées. L'EXCDS recueille également des données à des fins statistiques et de facturation. Une fiche de progression de vol EXCDS peut suivre plus de 110 éléments de données distincts (par exemple, heure de départ, type d'aéronef, destination et poste de stationnement).

Retour à la référence de la note de bas de page 1 

Rapport final no A10C0060 du BST — Panne d'alimentation en carburant et atterrissage forcé

Le 13 mai 2009, un Beech 95-55 quitte Thicket Portage pour effectuer un vol à vue à destination de Thompson (Man.), situé à environ 29 NM au nord. Peu après le décollage, le pilote utilise son téléphone cellulaire pour contacter le centre d'information de vol de Winnipeg. Il leur signale que son avion a un problème de nature électrique et que le vol devrait arriver à Thompson dans 12 min, sans radio ni transpondeur. Il n'y a aucune autre communication avec l'occupant de l'aéronef. Environ 30 min après l'appel téléphonique, une série de signaux d'urgence émanant d'un système de repérage que le pilote a avec lui sont captés. Un hélicoptère est envoyé sur les lieux indiqués par le système de repérage. L'avion est localisé à environ 3 NM à l'est de Pikwitonei, quelque 25 NM au nord-est de Thicket Portage et 27 NM au sud-est de Thompson. Le pilote, qui est le seul occupant, est légèrement blessé. L'impact avec les arbres et le relief a détruit l'avion, mais la radiobalise de repérage d'urgence ne s'est pas mise en marche. Aucun incendie ne s'est déclaré après l'impact. L'accident s'est produit de jour, à 9 h 50 heure avancée du Centre. Le BST a autorisé la publication du rapport le 16 février 2011.

Analyse

Il y a eu une première indication d'une panne d'alimentation électrique immédiatement après le décollage, lorsque le train d'atterrissage entraîné électriquement n'est pas complètement rentré et qu'aucun des systèmes avioniques n'était plus alimenté. Le transpondeur avait cessé d'émettre des signaux et l'avion n'était plus suivi par radar. Le fait que toutes ces pannes électriques se soient produites simultanément indique qu'elles sont probablement dues à une faible tension dans les barres bus causée par une défaillance des 2 alternateurs combinée à une baisse de tension de la batterie.

La première réaction du pilote à la suite de la panne électrique a été de communiquer au lieu de piloter d'abord puis de diagnostiquer la panne et ensuite de naviguer. Son appel au moyen de son téléphone cellulaire l'a distrait et il n'a pas procédé de façon systématique pour déterminer l'étendue du problème électrique et prendre des mesures correctives. Le gyroscope directionnel n'ayant pas été réglé et aucun trait caractéristique du terrain n'ayant été choisi avant le décollage pour confirmer la route à suivre, la méthode de navigation du pilote dépendait entièrement du cap indiqué par l'indicateur de situation horizontale (HSI). Le pilote n'ayant pas réalisé tout de suite que le problème électrique causait une défaillance de l'HSI, il s'est perdu. Lorsque la fumée et les vapeurs ont envahi le poste de pilotage, il a perdu toute conscience de la situation et n'a pas choisi sa meilleure option, qui était de retourner immédiatement à Thicket Portage, tout en passant en revue la liste des vérifications de l'avion en cas de feu électrique ou de présence de fumée.

Incertain quant à sa position exacte, le pilote était en plus confronté à une panne électrique, une défaillance du train d'atterrissage et la possibilité d'un feu. Les actions du pilote indiquent qu'il était en état de saturation. À l'exception de son utilisation du compas magnétique de secours pour confirmer l'orientation de la voie ferrée, il n'a pas tenu compte des priorités à suivre. Il ne s'est pas préoccupé de la gestion du carburant et les réservoirs auxiliaires n'ont pas été sélectionnés pour le vol de croisière. L'attention du pilote était concentrée sur la défaillance de train d'atterrissage dont il s'était pourtant occupé avant d'accomplir les étapes figurant sur la liste des vérifications d'urgence en cas d'incendie électrique ou de fumée. D'après les indications de la cible du transpondeur sur l'écran du radar des environs de Pikwitonei, il s'est écoulé 15 min avant que les éléments de la liste ne soient vérifiés. Le train d'atterrissage continuait de préoccuper le pilote qui a prolongé sa trajectoire d'approche et a effectué des battements d'ailes dans le but de s'assurer que le train d'atterrissage était bien sorti et verrouillé en place. Concentré sur cette activité, il ne s'est pas préoccupé de la situation en carburant de l'avion.

Carte de la région indiquant la trajectoire de l’aéronef jusqu‘au lieu de l’accident.

Les moteurs se sont arrêtés peu après l'exécution des battements d'ailes pour verrouiller le train d'atterrissage en place. Une panne de carburant était probablement à l'origine de l'arrêt de l'alimentation et du moteur de droite, le réservoir de droite s'étant vidé. Le moteur gauche s'est arrêté presque immédiatement après le moteur droit. Il s'agit peut-être aussi d'une panne de carburant si les moteurs ont consommé la même quantité de carburant depuis le dernier plein. Il est toutefois plus probable que le moteur s'est arrêté à cause d'une panne d'alimentation, étant donné que le faible niveau de carburant dans le réservoir a permis à de l'air d'entrer dans la conduite d'alimentation du moteur lors des mouvements de lacets de l'avion causés par des poussées asymétriques. La décision de ne pas mettre l'hélice du moteur droit en drapeau aurait causé une augmentation de la traînée et des forces s'exerçant en lacet, ce qui aurait éloigné le carburant de l'orifice de la conduite d'alimentation du bord intérieur du réservoir de gauche. Le train d'atterrissage étant déjà sorti, la décision du pilote de ne mettre aucune des hélices en drapeau a donné lieu à une accélération de la vitesse de descente verticale, rendant difficile toute maîtrise de l'atterrissage forcé par le pilote.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Il y a probablement eu une défaillance du système électrique à cause de la faible tension des barres bus causée par la défaillance du régulateur de tension de droite et la faible sortie de tension du régulateur de gauche.

  2. Le pilote a été distrait par sa communication téléphonique avec le centre d'information de vol et il n'a pas respecté l'ordre de priorité établi pour gérer une panne électrique et des systèmes de navigation. Il s'est donc perdu.

  3. L'état de saturation du pilote dû à son manque d'expérience et son niveau de compétence actuel a nui à sa capacité de réagir de façon efficace à une urgence à multiples facettes. Il ne s'est donc pas préoccupé de la situation du carburant et les moteurs se sont arrêtés à cause d'une panne d'alimentation et de l'exposition à l'air de la conduite d'alimentation en carburant.

Faits établis quant aux risques

  1. Le pilote n'a pas déclenché la balise portative de localisation personnelle par satellite SPOT et la radiobalise de repérage d'urgence (ELT) ne s'est pas déclenchée, en dépit de la sévérité de l'impact avec le relief, ce qui aurait pu retarder le sauvetage du pilote.

  2. L'indicateur de quantité carburant n'était pas marqué d'une bande jaune comme l'exige le règlement. L'absence de cette bande augmentait les risques de décollage avec un niveau de carburant insuffisant. En effet, cette bande constitue un avertissement visuel d'une quantité de carburant insuffisante.

  3. L'interrupteur à inertie uniaxe (interrupteur g) de l'ELT de l'aéronef, bien qu'approuvé et en état de fonctionnement, ne s'est pas déclenché pendant l'accident, en dépit de la sévérité de l'impact avec le relief, ce qui aurait pu retarder le sauvetage du pilote.

Autre fait établi

  1. Il n'y a pas eu de blessures graves grâce à l'utilisation de la ceinture abdominale et des bretelles de sécurité.

Rapport final no A10Q0098 du BST — Collision avec le sol en raison d’un problème moteur

(*L’enquête du BST sur cet accident a produit un rapport majeur, avec de nombreuses discussions et analyses sur des sujets tels que les procédures normales et en cas de situations anormales et d'urgence, la formation des pilotes, la gestion de l’exploitation, la surveillance des opérations, etc. La rubrique de SA — N ne peut donc présenter que certains passages sélectionnés. Nous encourageons nos lecteurs à lire le rapport complet, qui est accessible par hyperlien dans le titre ci-dessus.)

Le 23 juin 2010, un Beechcraft A100 King Air effectue un vol selon les règles de vol aux instruments entre Québec (Qc) et Sept-Îles (Qc). À 5 h 57, heure avancée de l'Est, l'équipage entreprend la course au décollage sur la piste 30 de l'aéroport international Jean-Lesage de Québec. Après seulement 68 s, le copilote informe le contrôleur de l'aéroport qu'il y a un problème avec le moteur droit et qu'il revient atterrir sur la piste 30. Peu de temps après, le copilote confirme vouloir le déploiement des services de sauvetage et de lutte contre les incendies d'aéronefs de l'aéroport. Il avise la tour que l'aéronef ne monte plus. Quelques secondes plus tard, le bimoteur percute le sol à 1,5 NM du bout de la piste 30. L'aéronef poursuit sa course sur 115 pi puis percute un caveau de pierres. L'aéronef se disloque et s'embrase. Il s'immobilise sur le dos 58 pi plus loin. Les 2 membres d'équipage et les 5 passagers périssent dans l'accident. La radiobalise d'urgence ELT ne s'est pas déclenchée. Le BST a autorisé la publication du rapport le 4 juillet 2012.


Illustration de la séquence d’impact

L’aéronef a heurté le sol à environ 1,5 NM du bout de la piste 30 et à 900 pi à droite de l’axe du prolongement de piste. Le premier impact s’est produit dans une direction d’environ 320 °M, incliné sur la droite. L’extrémité de l’aile droite a laissé un sillon de 5 pi de longueur dans le sol situé à 173 pi avant l’épave. Les marques laissées par l’aile gauche dans un arbre (BΔ), montrent que l’aéronef était incliné à droite d’environ 23°.

Environ 92 pi plus loin (C), on observe des marques laissées par l’hélice du moteur gauche. L’espacement entre les 3 premières marques d’hélice est de 0,8 pi et l’analyse de ces marques montre que l’aéronef voyageait à une vitesse de 69,7 kt, selon l’hypothèse que le moteur tournait à 2 200 rpm à ce moment spécifique. Environ 23 pi plus loin, l’aile gauche de l’aéronef a frappé un caveau de pierre (D) et a fait rouler le fuselage vers la droite. L’aile droite s’est brisée au contact du sol, le moteur droit (G) s’est séparé de l’aile et le carburant a été pulvérisé. Depuis le point (C) où l’hélice du moteur gauche a frappé le sol, l’aéronef a parcouru à peine plus de 82 pi avant de s’immobiliser sur le dos (F). L’aéronef a été détruit en grande partie par le feu. L’incendie peut s’être déclaré par les arcs électriques à la suite des ruptures des fuseaux électriques, la chaleur des moteurs et possiblement le frottement des tôles au contact avec le carburant.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Suite au décollage à puissance réduite, les performances de l’aéronef lors de la montée initiale étaient inférieures à celles établies lors de sa certification.

  2. Le moteur droit a subi un problème en vol qui a engendré une perte de poussée substantielle.

  3. L’hélice du moteur droit n’a pas été mise en drapeau. En conséquence, le taux de montée a été compromis par une traînée excessive.

  4. L’absence de directives écrites précisant les tâches respectives de chacun des pilotes a pu occasionner des erreurs d’exécution, des omissions et une confusion dans le poste de pilotage.

  5. Bien que l’équipage ait la formation requise par la réglementation, cette formation était inadéquate à les préparer à gérer l’urgence avec coordination et efficacité.

  6. La priorité accordée aux communications avec l’ATC indique que l’équipage ne saisissait pas totalement la situation et que la répartition des tâches n’était pas efficace.

  7. L’impact avec le caveau a aggravé les dommages à l’aéronef.

  8. La position renversée et les dommages à l’aéronef n’ont pas permis l’évacuation avant que les occupants ne succombent en raison de la fumée et de l’incendie rapide et intense.

  9. La faible culture de sécurité chez l’exploitant a contribué à l’acceptation de pratiques non sécuritaires.

  10. Les mesures importantes prises par TC n’ont pas eu les effets escomptés pour assurer une conformité aux règlements et, par conséquent, des pratiques non sécuritaires ont persisté.

Faits établis quant aux risques

  1. La désactivation du voyant d’alarme du système de butée petit pas en vol ou de tout autre système d’avertissement va à l’encontre de la réglementation et pose des risques importants à la sécurité d’un vol.

  2. Les pratiques relatives à la maintenance et les pratiques opérationnelles ne permettaient pas de déterminer si les moteurs pouvaient produire la poussée-puissance maximale de 1 628 pieds-livres requise au décollage et lors des procédures d’urgence et posent des risques importants à la sécurité d’un vol.

  3. Un manque de rigueur dans la documentation des travaux de maintenance, en plus d’être un manquement à la réglementation, ne permet pas d’établir la condition exacte de l’aéronef et pose des risques importants à la sécurité du vol.

  4. La pratique non conforme de ne pas inscrire toutes les anomalies dans le carnet de route de l’aéronef apporte un risque à la sécurité, car les équipages ne peuvent connaître en tout temps l’état réel de l’aéronef. Advenant une urgence, les équipages pourraient être privés d’information parfois critique.

  5. La révision non détaillée par TC pour les procédures normalisées et les listes de vérification des exploitants de type 703 pose un risque à la sécurité, car des dérogations aux manuels des aéronefs ne seront pas détectées.

  6. Des conditions d’emploi, telle que la rémunération par heures de vol, peuvent influencer les décisions des pilotes, et créent ainsi un risque à la sécurité.

  7. L’absence d’un système efficace de déclaration volontaire, non disciplinaire et confidentiel entraîne des risques non rapportés dans le système du transport.

  8. L’absence d’information enregistrée empêche grandement le BST d’enquêter sur des accidents de façon opportune, ce qui peut empêcher l’identification et la communication de lacunes de sécurité permettant d’améliorer la sécurité des transports.

Mesures de sécurité prises

Transports Canada

Transports Canada a apporté des modifications importantes à son programme de surveillance. Ces modifications incluent une mise à jour des méthodes utilisées pour la planification de la surveillance et la présentation d’outils ayant une capacité accrue de surveillance et d’analyse des indicateurs de risque dans le domaine de l’aviation.

Rapport final no A10O0145 du BST — Collision avec une tour

Le 23 juillet 2010, à 12 h 26, heure avancée de l'Est, un hélicoptère Bell 206B quitte North Bay pour effectuer un vol à vue à destination de Kapuskasing (Ont.). Le pilote doit mobiliser l'hélicoptère pour effectuer des excursions aériennes touristiques dans le cadre d'un festival local le lendemain. Un autre pilote de l'entreprise est un passager. Pendant le vol, de mauvaises conditions météorologiques se manifestent. Environ 1 h 12 min après le départ, à proximité d'Elk Lake, l'hélicoptère entre en collision avec une tour d'environ 79 pi de hauteur. Environ 430 pi au-delà de la tour, l'hélicoptère heurte ensuite le sol et est détruit. Les 2 occupants subissent des blessures mortelles et il n'y a pas d'incendie après l'impact. La radiobalise de repérage d'urgence fonctionne, mais sa portée est grandement réduite en raison du bris de l'antenne au moment de l'impact. Le BST a autorisé la publication du rapport le 16 novembre 2011.

Analyse

Le pilote a appelé le centre d’information de vol (FIC) de London et a obtenu les conditions météorologiques pour North Bay, Timmins et Kapuskasing, et des conditions de vol à vue (VFR) étaient signalées à tous ces endroits. Cependant, le pilote n'a pas obtenu les observations ou prévisions météorologiques d'autres stations à proximité de la trajectoire de vol,  dont Sudbury et Earlton, qui faisaient mention de moins bonnes conditions. Il n'a pas non plus demandé la prévision de zone graphique (GFA) ou un compte rendu météorologique de pilote, ce qui aurait fourni au pilote des renseignements plus détaillés sur les conditions météorologiques le long de l'itinéraire de vol. Il n'était donc pas pleinement conscient des conditions météorologiques, et il a ensuite informé les cadres supérieurs de l'entreprise que les conditions météorologiques convenaient au vol.

Le spécialiste de l'information de vol n'a pas offert d'exposé au pilote, ce que le Manuel d’exploitation des services de vol (MANOPS FS) exige. Si le pilote avait reçu tous les renseignements météorologiques disponibles, cela aurait pu influer sur sa décision de décoller.

Tous les METAR signalaient des conditions supérieures aux valeurs minimales requises pour le vol en navigation VFR dans un espace aérien non contrôlé. Cependant, l'élévation sur les lieux de l'événement est supérieure à celle des stations qui publient les METAR. Par conséquent, si la hauteur de la base des nuages sur les lieux de l'événement était semblable à celle de ces stations, la base des nuages AGL aurait été réduite. C'est ce qui a été confirmé par les conditions météorologiques réelles sur les lieux et au moment de l'événement. Il n'existait aucune donnée indiquant que ce facteur a été pris en considération à l'étape de la planification du vol.

L'hélicoptère volait à une vitesse de croisière normale (104 kt) à une distance d'environ 1 000 pi de la tour, et les dommages qu'ont subis l'hélicoptère et la tour correspondent à une collision frontale à grande vitesse. Les données GPS n'indiquent pas de manœuvre soudaine; la vitesse et la route semblent constantes, ce qui sous-entend que le pilote n'a pas vu la tour avec suffisamment de temps pour réagir avant l'impact, vraisemblablement parce que la tour était obscurcie par les conditions météorologiques ou se confondait avec la couverture nuageuse.


Photos comparatives de la tour avant et après l’impact

Environ 17 NM avant le lieu de l'événement, le pilote a dévié de la trajectoire de vol prévue et a réduit la vitesse de l'hélicoptère, vraisemblablement en raison du relief plus élevé et des conditions météorologiques. Cependant, peu de temps après, la vitesse de croisière a été rétablie, réduisant ainsi le temps dont le pilote disposait pour réagir avant l'impact avec la tour.

Le pilote utilisait vraisemblablement la carte aéronautique de navigation VFR (VNC) ou le GPS pour la navigation. Cependant, parce que la tour n'était pas indiquée sur la VNC ou au GPS, le pilote ignorait peut-être son existence. La visibilité était réduite. La tour était de couleur grise, elle n'était ni balisée ni éclairée. Il se peut qu'elle se confondait avec la couverture nuageuse, la rendant difficile à voir. Si la tour avait été marquée sur la VNC, le pilote aurait peut-être remarqué l'indication de la tour à temps pour dévier de sa trajectoire ou prendre toute autre mesure corrective.

La base de données GPS n'était pas à jour. Par conséquent, il y avait un risque que des obstacles connus ne soient pas indiqués.

Les VNC ne relèvent pas les petits obstacles comme la tour en cause. La tour ne répondait pas aux exigences de hauteur pour devoir être balisée ou éclairée ou n'atteignait pas la hauteur de 300 pi AGL pour être considérée comme un danger important. La VNC indique l'indication d'élévation maximale (MEF) pour fournir des renseignements aux pilotes qui leur permettront d'éviter le relief et les obstacles. Les pilotes qui volent en dessous de la MEF et près du sol risquent de frapper des obstacles ne figurant pas sur les cartes.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote n'a pas consulté adéquatement les conditions météorologiques pour l'itinéraire prévu avant de décoller de North Bay. En outre, le spécialiste de l'information de vol n'a pas offert d'exposé météorologique au pilote, conformément aux exigences du MANOPS FS. Le pilote n'était donc pas au courant de l'existence de mauvaises conditions météorologiques ou qui se détérioraient.

  2. En raison des conditions météorologiques qui se détérioraient, le pilote a fait voler l'hélicoptère à basse altitude. La visibilité réduite a vraisemblablement obscurci la tour et réduit le temps de réaction dont disposait le pilote pour éviter la tour.

  3. Parce que la tour n'était pas indiquée sur la VNC ou au GPS, le pilote ignorait vraisemblablement son existence.

Faits établis quant aux risques

  1. La base de données GPS n'était pas à jour. Par conséquent, il y avait risque que des obstacles connus ne soient pas indiqués.

  2. Les pilotes qui volent en dessous de l'indication d'élévation maximale et près du sol risquent de frapper des obstacles ne figurant pas sur les cartes.

Mesure de sécurité prise

NAV CANADA

Le 25 août 2011, NAV CANADA a publié la circulaire d'information aéronautique (AIC) 26/11 intitulée « Cartes aéronautique de navigation VFR — Clarification de l'indication d'élévation maximale ». L'AIC renferme le texte suivant :

« La MEF est représentée en milliers et centaines de pieds au-dessus du niveau de la mer. La MEF représente le détail cartographique le plus élevé dans chaque quadrangle. Les vols à la même altitude que la MEF ou à une altitude inférieure à celle-ci peuvent se situer au même niveau que l'obstruction la plus élevée dans le quadrangle ou à un niveau inférieur. Les pilotes doivent ménager une marge pour le franchissement d'obstacles et les erreurs de l'altimètre. Se reporter à la NOTE de l'alinéa 602.15 (2) b) à l'article 5.4 de la section RAC de l'AIM de TC et à l'article 1.5 de la section AIR de l'AIM de TC pour plus de détails. La MEF est calculée d'après les données sur le relief et les obstacles connus et inconnus. »

De plus, l'AIC décrit le mode de calcul de la MEF et énonce l'équation servant à la calculer.

Rapport final no A10P0242 du BST — Perte de la puissance du moteur et capotage à l'atterrissage

Le 29 juillet 2010, un hélicoptère Bell 214B-1, avec deux pilotes à bord, participe à des activités de lutte contre les incendies approximativement 20 NM au nord-ouest de Lillooet (C.–B.). À 11 h 24, heure avancée du Pacifique, après avoir rempli le réservoir héliporté, l'hélicoptère s'approche de sa cible près de la vallée d'un ruisseau. Alors que l'hélicoptère ralentit et commence à descendre au-delà d'une crête dans la vallée du ruisseau, le moteur perd de la puissance. Le commandant de bord, qui occupe le siège de gauche, tourne immédiatement l'hélicoptère vers la gauche pour remonter au-dessus de la crête en vue de se rendre à une clairière, largue le réservoir et l'élingue longue de 130 pi du crochet ventral et descend vers une zone à découvert pour atterrir. L'hélicoptère se pose brutalement sur un relief accidenté en pente et se retourne par l'avant. Lorsqu'une des pales avançantes du rotor principal heurte le sol, la cellule est en position quasi verticale en piqué, ce qui fait ensuite pivoter le fuselage de sorte que l'hélicoptère atterrit sur le côté gauche. Un petit incendie se déclare après l'impact. Le commandant de bord subit une commotion cérébrale et perd connaissance. Le copilote réussit à s'en sortir avec des blessures mineures et à extirper le commandant de bord de l'épave. Le commandant de bord reprend connaissance quelques minutes plus tard. L'hélicoptère est lourdement endommagé. La radiobalise de repérage d'urgence de 406 MHz s'active, mais le raccord de fixation de l'antenne est brisé; par conséquent, le réseau de satellites de recherches et sauvetage ne reçoit aucun signal. Le BST a autorisé la publication du rapport le 17 avril 2013.

Analyse

L'hélicoptère en cause a subi une perte de puissance pendant une phase de vol critique, lorsque le pilote se préparait à larguer une charge d'eau. En réponse à la perte de puissance, les pilotes ont trouvé une zone d'atterrissage à proximité et ont effectué un atterrissage d'urgence. Cependant, la nature et l'inclinaison du relief dans la zone de poser ont causé le capotage de l'hélicoptère après l'atterrissage. La combinaison de faible vitesse indiquée, d'altitude-densité élevée (environ 9 000 pi), de hauteur par rapport au sol au moment de la perte de puissance et de masse brute de l'hélicoptère, ainsi que la nature et l'inclinaison du relief, ont empêché un atterrissage sans incident.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le régulateur de carburant (FCU) du moteur était contaminé par des débris métalliques qui ont vraisemblablement perturbé le débit carburant et causé la perte de puissance du moteur.

  2. La nature et l'inclinaison du relief dans la zone de poser ont causé le capotage de l'hélicoptère pendant l'atterrissage d'urgence.

Faits établis quant aux risques

  1. Lorsque le contact entre les pièces donne lieu à un mouvement relatif ou mutuel, il existe un risque que cela puisse causer de l'usure, générer des débris et, en fin de compte, provoquer des ruptures.

  2. Si les procédures et les documents de révision manquent de clarté et de détails, il existe un risque accru qu'une défaillance imminente d'un composant ou d'un de ses sous-composants passe inaperçue et que ledit composant ou sous-composant soit remis en service.

  3. Si les défaillances récurrentes de composants ne font pas l'objet d'un suivi et d'une surveillance, il existe un risque accru que des problèmes associés à la fiabilité des composants passent inaperçus.

  4. Le bulletin spécial JFC31 no 3012 n'a pas été incorporé complètement, et ce bulletin s'applique à plusieurs autres types d'aéronefs. Si ce bulletin n'est pas minutieusement mis en application, d'autres aéronefs risquent de présenter des ruptures semblables.

  5. Si les bretelles de sécurité disponibles ne sont pas utilisées, il existe un risque accru de blessure au cours d'un accident.

Autres faits établis

  1. Le régulateur de carburant (FCU) était désigné comme une unité de type -22 avec un temps entre révisions de 2 400 heures; cependant, on n'y avait pas apporté les modifications requises. Seize autres FCU avaient été mal désignés de la même façon.

  2. Transports Canada (TC) fournit le cadre réglementaire aux fabricants d'équipement d'origine pour l'élaboration d'instructions pour le maintien de la navigabilité, mais ne définit pas le niveau d'instructions relatives aux révisions. Dans le cas présent, les instructions pour le maintien de la navigabilité du fabricant ont été interprétées de façon à permettre les révisions sans démontage complet des pièces des sous-composants du régulateur de carburant.

  3. Les deux pilotes portaient un casque. Le commandant de bord a subi des blessures à la tête et au cou au moment de l'impact et au capotage subséquent.

  4. L'enquête n'a pas permis d'établir si l'usure des composants du régulateur de carburant (FCU) avait contribué à la perte de puissance et d'affaissement excessif signalés avec ce modèle de FCU, ou s'il existe un lien avec le fait que les FCU sont envoyés pour être réparés avant le temps entre révisions prévu.

  5. Il arrivait régulièrement que les pilotes de l'entreprise désactivent le système de protection contre l'emballement du moteur dans l'hélicoptère Bell 214-B1 et par conséquent, qu'ils enlèvent un système de protection du moteur.

Rapport final no A10C0159 du BST — Arrêt moteur et atterrissage forcé

Le 10 septembre 2010, un Piper PA 31-310 Navajo effectue selon les règles de vol à vue le trajet entre Pickle Lake et Kashechewan (Ont.) avec à son bord 1 pilote et 3 passagers. Peu après l'atteinte de l'altitude de croisière, le moteur gauche émet un bref ronflement accompagné d'une baisse des températures de l'échappement et de la culasse. Le pilote décide alors de rebrousser chemin. En route vers Pickle Lake, les performances du moteur gauche se détériorent au point où le pilote finit par couper le moteur. Ne pouvant maintenir son altitude, le pilote effectue à 12 h 15, heure avancée du Centre, un atterrissage forcé à quelque 30 NM à l'est de Pickle Lake. Le pilote et 1 passager sont légèrement blessés. L'avion est lourdement endommagé, mais aucun incendie ne se déclare après l'accident. La radiobalise de repérage d'urgence se déclenche à l'impact. Le BST a autorisé la publication du rapport le 4 juillet 2011.

Photo de l’épave et du moteur gauche.

Analyse

Une défaillance de magnéto dans le moteur gauche est l'événement déclencheur du présent événement. Cette défaillance était le résultat d'un mauvais support de la bague dans le bloc du distributeur de la magnéto gauche. Le mauvais alignement du rotor du distributeur qui a suivi a fait que ce dernier s'est désynchronisé du moteur. Le moteur gauche s'est alors mis à tourner de façon irrégulière, à avoir des retours de flamme et à perdre de la puissance. L'aspect propre et grenaillé des têtes de piston indique que le fonctionnement irrégulier et les retours de flamme du moteur ont probablement libéré des produits de combustion qui ont contaminé les bougies des 2 circuits magnéto. Il n'a pas été possible d'établir si le moteur aurait pu être capable de produire une puissance importante à l'aide de la seule magnéto droite.

L'avion aurait dû être capable de maintenir son altitude de croisière sur un seul moteur. La présente analyse va chercher à savoir pourquoi il n'en a pas été ainsi.

Le pilote n'avait reçu aucune formation sur les procédures d'urgence du Navajo et il ne connaissait pas bien les caractéristiques de pilotage de cet avion sur 1 seul moteur. Ce peu de connaissances pourrait expliquer pourquoi le pilote n'a pas augmenté au maximum la puissance du moteur droit lorsqu'il a coupé le gauche. La vitesse a diminué de plus en plus rapidement, ce qui a demandé un braquage correspondant plus grand de la gouverne de direction, lequel, à son tour, a fait augmenter la traînée. La vitesse a continué de diminuer, et les augmentations de puissance subséquentes du moteur en marche n'ont pas suffi pour que l'avion maintienne son altitude. L'avion est devenu difficile à maîtriser au moment de son entrée dans de l'air turbulent, et l'altitude a diminué graduellement. Finalement, le pilote n'a eu d'autre choix que d'effectuer un atterrissage forcé.

La section 3 du manuel d'utilisation du Navajo consacrée aux procédures sur 1 seul moteur, ne renferme aucune procédure traitant de l'arrêt d'un moteur par précaution. Contrairement aux procédures d'arrêt complet d'un moteur (procédure de mise en drapeau), les autres procédures de la section 3 applicables lorsqu'un moteur est inopérant donnent des conseils précis sur les réglages de la puissance moteur. Par conséquent, les pilotes qui n'utilisent que cette procédure pour effectuer un arrêt de précaution d'un moteur risquent de ne pas régler le moteur restant à une puissance suffisante pour que l'avion puisse maintenir son altitude. Les procédures d'urgence du Navajo qui se rapportent aux pannes de moteur exigent que le pilote ait une expérience pratique et une bonne connaissance des procédures pour pouvoir les utiliser efficacement s'il est obligé de voler sur 1 seul moteur.

Les magnétos de l'avion avaient été inspectées aux 100 h, conformément aux listes de vérifications du manuel du Piper Navajo. Ces inspections sont suffisantes pour voir à la maintenance normale des magnétos à mesure que celles-ci accumulent des heures de service. Toutefois, ces inspections n'ont pas été suffisantes pour permettre de déceler une défaillance en cours d'apparition qui s'était développée sur de nombreuses heures d'utilisation. Si la recommandation d'inspection aux 500 h du BS 643B avait été suivie en respectant les procédures du Service Support Manual, il aurait été possible à plusieurs reprises de déceler et de corriger le jeu de la bague du bloc de distribution avant que la magnéto tombe en panne.

Photo de l’épave vue du côté droit, derrière l’aile.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les dents du rotor du distributeur de la magnéto gauche se sont désengrenées du pignon d'entrée, ce qui a désynchronisé le rotor par rapport au moteur. C'est ce qui explique pourquoi le moteur gauche s'est alors mis à tourner de façon irrégulière, à avoir des retours de flamme et à perdre de la puissance.

  2. Le pilote a coupé le moteur gauche mais n'a pas immédiatement réglé la puissance du moteur encore en marche. La vitesse a alors diminué jusqu'à un point où l'ajout de puissance a rendu la maîtrise de l'avion difficile dans les conditions turbulentes.

  3. La perte graduelle d'altitude a rendu l'atterrissage forcé inévitable.

Faits établis quant aux risques

  1. Si la procédure d'arrêt complet d'un moteur (procédure de mise en drapeau) de la section 3 du manuel d'utilisation du Navajo consacrée aux procédures sur un seul moteur est utilisée sans référence aux autres procédures, il se pourrait qu'une puissance suffisante ne soit pas demandée au moteur encore en marche afin que l'avion puisse poursuivre son vol.

  2. Si la recommandation d'inspection aux 500 h des magnétos qui se trouve dans le bulletin de service 643B n'est pas suivie, il se pourrait que le jeu de la bague du bloc du distributeur passe inaperçu et ne soit pas corrigé.

Rapport final no A10C0214 du BST — Perte de puissance moteur et atterrissage en autorotation

Le 12 décembre 2010, durant les heures de clarté, un hélicoptère Eurocopter AS 350 B2 effectue des opérations d'élingage à quelque 6 NM au nord–est de l'aéroport de Pickle Lake (Ont.). Après avoir soulevé un chargement de barils de carburant au moyen d'une élingue, le pilote passe en vol avant. Alors qu'il vole à basse vitesse à quelque 250 pi AGL, il y a perte de puissance motrice de l'hélicoptère. Le pilote largue le chargement et il tente un atterrissage en autorotation. L'hélicoptère heurte le sol à l'horizontale et l'une des pales du rotor principal cisaille la poutre de queue. Le pilote s'en tire indemne et il parvient à s'extirper de l'hélicoptère sans aide. L'hélicoptère subit des dommages importants. Aucun incendie ne se déclare après l'impact et la radiobalise de repérage d'urgence ne se déclenche pas. L'accident est survenu à 8 h, heure normale du Centre. Le BST a autorisé la publication du rapport le 3 janvier 2012.

Analyse

Les essais du moteur et du circuit carburant n'ont pas permis de trouver une cause mécanique de la perte de puissance moteur. Une obturation de l'entrée d'air ou du circuit d'alimentation en carburant peut provoquer une extinction moteur, mais on n'a remarqué aucune obturation de ce genre, ni aucun contaminant. Les essais du circuit carburant ont démontré que de l'air pouvait être emprisonné à l'intérieur de ce dernier sans que l'on puisse le purger en effectuant une opération de maintenance normale avant le vol. Par conséquent, l'analyse portera sur le rôle que peut avoir joué l'emprisonnement d'air dans cet accident.

L'enquête a permis d'établir que de l'air peut être introduit dans le circuit carburant soit par un joint non étanche de la turbine libre (NTL) du régulateur carburant (FCU) ou d'une pompe carburant entraînée par le NgNote de bas de page 2, soit dans le cadre de la maintenance périodique du circuit carburant, ou encore lors de la purge des filtres carburant, alors que les pompes d'appoint sont arrêtées. Dans cet accident, la source d'air a probablement été un joint non étanche de la NTL du FCU ou d'une pompe carburant entraînée par le Ng qui a été identifié pendant le dépannage qu'ont nécessité les problèmes de démarrage difficile, quelque 10 h avant l'accident. Cependant, lors du dépannage, on ignorait l'importance de cette fuite, combinée aux clapets de retenue de la pompe d'appoint d'alimentation en carburant comportant des orifices de purge, et on a reposé le FCU sur l'hélicoptère.

Il y a probablement eu extinction moteur à la suite d'une interruption du débit carburant en raison de l'emprisonnement d'air dans le circuit carburant. En réaction à la perte de puissance moteur, le pilote a tenté d'effectuer une autorotation jusqu'au sol, mais cette perte de puissance moteur est survenue à une altitude à partir de laquelle un atterrissage en toute sécurité n'était pas garanti.

Certains exploitants ont adopté la pratique informelle consistant à purger le filtre carburant basse pression Le Bozec alors que les pompes d'appoint sont arrêtées. Le manuel de vol et le manuel de maintenance de l'hélicoptère ne mentionnent aucune procédure quotidienne de purge du filtre carburant basse pression Le Bozec. Sur les hélicoptères équipés de pompes d'appoint munies de clapets de retenue comportant des orifices de purge, la purge du filtre carburant basse pression Le Bozec, alors que les pompes d'appoint sont arrêtées, peut permettre de façon intempestive l'introduction d'air dans le circuit carburant.

Le moteur Arriel 1D1 n'est pas équipé d'un circuit d'autoallumage, ce qui ne contrevient pas à la réglementation. Sur les hélicoptères non équipés d'un circuit d'autoallumage, s'il y a extinction moteur, il se peut qu'on n'ait pas le temps de tenter un rallumage du moteur.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La présence d'un joint non étanche de la NTL du FCU ou d'une pompe carburant entraînée par le Ng, combinée aux clapets de retenue de la pompe d'appoint d'alimentation en carburant comportant des orifices de purge, a probablement permis à de l'air de s'introduire dans le circuit carburant.

  2. Il y a eu perte de puissance moteur, probablement à la suite d'une extinction moteur causée par une interruption du débit carburant due à de l'air emprisonné dans le circuit carburant.

  3. Il y a eu perte de puissance moteur à une altitude à partir de laquelle un atterrissage en toute sécurité n'était pas garanti.

Faits établis quant aux risques

  1. Sur les hélicoptères équipés de pompes d'appoint munies de clapets de retenue comportant des orifices de purge, la purge du filtre carburant basse pression Le Bozec, alors que les pompes d'appoint sont arrêtées, peut permettre de façon intempestive l'introduction d'air dans le circuit carburant, ce qui accroît ainsi les risques d'extinction moteur.

  2. Après la maintenance périodique du filtre carburant, la procédure de purge du circuit carburant ne garantit pas que ce dernier est complètement purgé d'air, ce qui accroît ainsi les risques d'extinction moteur.

  3. Le moteur Arriel 1D1 n'est pas équipé d'un circuit d'autoallumage. Donc, s'il y a extinction moteur, il se peut qu'on n'ait pas le temps de tenter un rallumage du moteur.

Mesures de sécurité prises

En raison des similitudes entre cet accident et l'enquête menée en parallèle par le NTSB, Eurocopter France a lancé un programme d'essais visant à vérifier si de l'air s'étant introduit dans le circuit carburant pouvait entraîner des difficultés de fonctionnement du moteur. Les essais ont été effectués conjointement avec Turbomeca, le motoriste, avec Le Bozec, le fabricant du filtre carburant basse pression, et avec le BEA (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses), le bureau français d'enquête sur les accidents. Les essais ont commencé au printemps 2011, et d'autres essais ont été effectués sur le filtre carburant basse pression à l'automne 2011. Des essais d'ingestion d'air du moteur sont prévus à la fin de 2011, et une analyse complète est en cours.

Le 26 juillet 2011, Eurocopter a publié l'avis d'information n° 2351–I–28 informant les exploitants des modèles AS350 B, BA, BB, B1, B2 et D du risque d'introduction d'air dans le circuit carburant en cas d'utilisation du robinet de purge se trouvant au fond de la cuve du filtre carburant basse pression. Eurocopter a rappelé aux exploitants que la purge du filtre carburant n'est pas requise dans le cadre de l'exploitation quotidienne. Cependant, si on doit procéder à la purge de ce filtre, on doit le faire alors qu'au moins l'une des deux pompes d'appoint fonctionne, afin d'empêcher l'aspiration d'air dans le circuit.

Turbomeca a élaboré une modification de la conception des joints de la NTL du FCU et du Ng, le remplacement sur place du joint de la NTL étant prévu au plus tard à la fin de 2011 et la date d'introduction du joint du Ng étant prévue au plus tard à la fin de 2012.

Notes de bas de page

Note de bas de page 2

Ng désigne un générateur de gaz et NTL désigne une turbine libre, N représentant un régime et TL une turbine libre.

Retour à la référence de la note de bas de page 2 

Rapport final no A11A0035 du BST — Sortie en bout de piste

Le 16 juillet 2011, à 6 h 45, heure avancée de Terre-Neuve, un Boeing 727-281 quitte l'aéroport international de Moncton (N.-B.) pour effectuer un vol régulier de transport de marchandises à destination de l'aéroport international de St. John's (T.-N.-L.) avec, à son bord, 3 membres d'équipage. Après une approche à l'aide du système d'atterrissage aux instruments, l'aéronef se pose sur la piste 11 à 8 h 09, heure avancée de Terre-Neuve. Après le toucher des roues, l'équipage est incapable d'immobiliser l'aéronef avant l'extrémité de la piste. L'aéronef finit par s'arrêter dans le gazon, la roue avant à quelque 350 pi au-delà de la bande d'extrémité de piste en dur. Personne n'est blessé et l'aéronef n'est que légèrement endommagé. Le BST a autorisé la publication du rapport le 23 janvier 2013.

Analyse

Aquaplanage

L'aéronef s'est posé à environ 1 850 pi du seuil et à une vitesse anémométrique plus élevée que nécessaire, ce qui a réduit la longueur de piste disponible pour immobiliser l'aéronef.

Environ 8 s après le toucher des roues, l'équipage a serré les freins et s'est presque immédiatement rendu compte que l'aéronef dérapait. Le freinage a été maintenu tout au long de la course à l'atterrissage et jusqu'à ce que l'aéronef s'immobilise. On a trouvé des morceaux de caoutchouc dévulcanisé sur la piste près du point de toucher des roues et le long du côté gauche de la piste jusqu'à l'endroit où l'aéronef a quitté le revêtement. Cela indique que l'aéronef a fait de l'aquaplanage causé par la dévulcanisation du caoutchouc presque immédiatement après le serrage des freins et de façon périodique tout au long de la course à l'atterrissage.

En cas de dérapage, la méthode de récupération habituelle est de desserrer complètement les freins momentanément afin de laisser les roues tourner et d'établir une référence de vitesse appropriée.

Lorsqu'il y a aquaplanage qui réduit le contact et le frottement des roues, un vent de travers aggravera la tendance naturelle de l'aéronef à girouetter dans le vent. Une piste et une bande de roulement lisses favorisent l'aquaplanage avec une couche d'eau moins importante.

Même si la profondeur exacte de la couche d'eau n'a pas pu être déterminée, la présence d'eau sur la piste a causé l'aquaplanage de l'aéronef, ce qui a mené à une perte de la maîtrise en direction et de la capacité de freinage et provoqué une augmentation substantielle de la distance d'arrêt nécessaire. Cet état était aggravé par le fait que les freins étaient restés serrés tout au long de la course à l'atterrissage et que l'usure de la bande de roulement des pneus était excessive.

Usure des pneus

Dans le présent cas, 3 des 4 pneus étaient usés à plus de 80 %, tandis que le quatrième était usé à 65 %. Sur une piste mouillée, lorsque l'usure d'un pneu est d'environ 80 %, les coefficients de freinage sur piste mouillée diminuent considérablement.

L'utilisation de pneus dont l'usure est supérieure à 80 % a pour effet de réduire la traction sur piste mouillée et ainsi d'accroître le risque d'aquaplanage et la possibilité de sortie en bout de piste.

Pistes mouillées

Les caractéristiques tant de macro que de microrugosité de la surface d'un revêtement peuvent avoir une incidence considérable sur ses valeurs de frottement. Lorsque les enquêteurs du BST ont touché la surface de la piste 11/29, ils ont trouvé qu'elle était lisse, ce qui ne correspond pas à la texture granuleuse d'une bonne microrugosité. Une bonne microrugosité est la principale façon de combattre l'aquaplanage visqueux. La FAA et l'OACI recommandent qu'un examen complet de frottement sur piste comprenne des essais tant à 65 km/h (état de la macrorugosité) qu'à 95 km/h (état de la microrugosité). Même si la circulaire d'information (CI) 300-008 précise que la qualité de la surface d'une piste, y compris l'état de la microrugosité, peut contribuer à la glissance de la piste dans des conditions mouillées ou sèches, TC n'exige pas que des essais de microrugosité soient effectués. La pratique consistant à ne pas tester la microrugosité de la surface des pistes augmente le risque d'aquaplanage sur piste mouillée en raison d'une évaluation incomplète des caractéristiques de frottement globales de la piste.


Le BST a calculé l'usure, en fonction d'une profondeur initiale de bande de rechapage de 0,43 po et la profondeur moyenne de la bande de roulement qui restait, que l'usure des pneus 1 et 2 de l'aéronef en cause était d'environ 65 % et 90 %, respectivement, et que les pneus 3 et 4 étaient usés à plus de 95 %.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L'aéronef s'est posé à environ 1 850 pi du seuil et à une vitesse anémométrique plus élevée que nécessaire, ce qui a réduit la longueur de piste disponible pour immobiliser l'aéronef.

  2. L'usure excessive de la bande de roulement et la piste mouillée ont causé l'aquaplanage de l'aéronef, ce qui a entraîné une perte de maîtrise en direction et de la capacité de freinage, et s'est terminé par la sortie de l'aéronef en bout de piste.

  3. Les freins n'ont pas été desserrés lorsque l'aéronef a commencé à déraper, ce qui a réduit l'efficacité du système anti-patinage.

Faits établis quant aux risques

  1. L'utilisation de pneus dont l'usure est supérieure à 80 % a pour effet de réduire la traction sur piste mouillée et ainsi d'accroître le risque d'aquaplanage et la possibilité de sortie en bout de piste.

  2. La pratique consistant à ne pas tester la microrugosité de la surface des pistes augmente le risque d'aquaplanage sur piste mouillée en raison d'une évaluation incomplète des caractéristiques de frottement globales de la piste.

  3. L'absence d'aires de sécurité d'extrémité de piste (RESA) adéquates ou d'autres systèmes et structures perfectionnés conçus pour arrêter les aéronefs qui sortent en bout de piste augmente le risque de dommages aux aéronefs et de blessures aux passagers.

  4. L'utilisation de pistes non rainurées augmente le risque de sorties en bout de piste mouillée en raison d'une baisse des caractéristiques de freinage.

  5. Si tous les employés ne comprennent pas pleinement leurs obligations en matière de signalisation et qu'ils n'ont pas adopté une culture de rapports sur la sécurité dans leurs opérations quotidiennes, la gestion des risques par le SGS sera moins efficace.

  6. Lorsque le SGS d'un exploitant n'est pas pleinement efficace, il y a un risque accru que les dangers ne soient pas identifiés et atténués.

  7. L'absence de normes clairement définies en matière de rapports d'état de la surface de la piste (RSC) quant à l'eau sur les pistes augmente le risque d'aquaplanage.

  8. Si les enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage et les enregistreurs des données de vol (CVR/FDR) ne sont pas vérifiés conformément à la réglementation, il y a un risque que les données enregistrées soient inutilisables et que des renseignements qui auraient pu être importants ne soient pas enregistrés.

Mesures de sécurité prises

Exploitant

À la suite de l'événement, l'exploitant a mis à jour sa formation de gestion des ressources en équipe pour inclure les distances d'atterrissage, le freinage, les pistes mouillées et contaminées et les atterrissages par vent traversier. À la suite de l'événement, l'exploitant a amélioré les procédures d'essai des enregistrements de FDR.

Administration de l'aéroport international de St. John's

À la suite de l'événement, l'Administration de l'aéroport international de St. John's a mis en œuvre un programme élargi d'essais de frottement sur piste. Ce programme comprend des essais de frottement plus exhaustifs, une augmentation du nombre d'essais longitudinaux à différentes distances décalées de l'axe de piste et la réalisation de mesures de macrorugosité sur les pistes.

Rapport final no A11W0152 du BST — Poursuite du vol à vue dans des conditions météorologiques de vol aux instruments et collision avec le relief

Le 5 octobre 2011, un hélicoptère Bell 206B quitte Whitecourt (Alb.) en direction de l'aéroport industriel de Drayton Valley (Alb.), dans le cadre d'un vol selon les règles de vol à vue. L'appareil entre et demeure dans une zone de conditions météorologiques de vol aux instruments. L'hélicoptère s'écrase à environ 1 NM au sud de l'aéroport industriel de Drayton Valley, à 18 h 20, heure avancée des Rocheuses, alors qu'il fait encore clair. Aucun incendie ne se déclare après l'impact. Le pilote, qui est seul à bord, subit des blessures mortelles. Aucun signal n'est reçu de la radiobalise de repérage d'urgence par les autorités de recherche et sauvetage. Le BST a autorisé la publication du rapport le 31 octobre 2012.

Analyse

Aucun élément n'indique que l'événement a pu être causé par une défaillance d'un système de bord. Cette analyse portera sur le processus de prise de décisions et les facteurs opérationnels et environnementaux qui ont contribué à l'événement.

Deux jours avant l'événement, le pilote avait décidé d'interrompre un vol et de rentrer à la base en raison du mauvais temps. Les règlements, les procédures opérationnelles de la compagnie et la formation reçue au préalable ont probablement eu une certaine influence sur ce processus décisionnel. Il n'a pas pu être déterminé pourquoi, lors du vol en cause, le pilote a dévié de l'itinéraire prévu.

Une fois au-dessus de la couverture nuageuse, le pilote n'avait d'autre choix que de descendre à travers les nuages pour retrouver ses repères visuels. Le pilote n'a pas communiqué avec le Centre de contrôle régional d'Edmonton pour demander de l'aide, comme les vecteurs en direction d'un plus grand aéroport. Toutefois, même si le pilote l'avait fait, il aurait tout de même fallu descendre à travers les nuages. En outre, rien n'indique que le pilote a tenté de rebrousser chemin vers Whitecourt, où les conditions météorologiques étaient plus favorables.

Bien que le pilote ait indiqué être préoccupé par le risque de givrage, cela n'a pas été pris en considération lors de l'enquête; la formation de givrage sur le rotor de queue aurait probablement entraîné une perte de contrôle, ce qui aurait laissé des marques d'impact différentes.

Pendant la descente à travers les nuages, le pilote, qui maîtrisait l'appareil, a perdu conscience de la hauteur de l'aéronef par rapport au sol, et n'a pas diminué la vitesse de descente avant l'impact avec le relief. La désorientation ou une perte de connaissance de la situation ont pu jouer un certain rôle.

Le pilote avait l'habitude de ne pas porter les bretelles de sécurité. Ces bretelles servent à maintenir les occupants en position verticale pour qu'ils puissent bénéficier de toutes les caractéristiques de résistance à l'impact de l'aéronef. Il n'a pas été possible de déterminer dans quelle mesure cela a contribué à la gravité des blessures subies par le pilote. Le fait que le pilote ne portait pas de casque n'a probablement pas eu d'influence sur ses chances de survie en raison de la gravité de l'impact.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a poursuivi le vol à vue dans des conditions météorologiques qui l'ont obligé à descendre à travers les nuages pour atteindre sa destination.

  2. Le pilote n'a pas diminué sa vitesse de descente, ce qui a entraîné une collision avec le relief; il n'y avait aucune chance de survie en raison de la violence de l'impact.

Fait établi quant aux risques

  1. Le fait de ne pas porter les bretelles de sécurité ou le casque augmente le risque de blessures graves ou mortelles.

Autre fait établi

  1. L'interrupteur de la radiobalise de repérage d'urgence était en position d'arrêt.

Mesure de sécurité prise

Depuis l'accident, les pilotes de l'exploitant ont tous reçu une formation sur les facteurs humains et la prise de décisions du pilote.

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