Sécurité aérienne - Nouvelles 4/2003

Sécurité du système

Erreur de pilotage ou mauvaise gestion?

Accident

Le 15 octobre 2001, un Piper PA-31 Navajo Chieftain a quitté Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) à 20 h 43 pour effectuer de nuit et selon les règles de vol aux instruments (IFR) un vol d'affrètement à destination de Fort Liard. Un pilote et cinq passagers se trouvaient à bord. À l'arrivée à Fort Liard, dans des averses de neige allant de moyennes à fortes, le pilote a entrepris une approche au radiophare non-directionnel (NDB) avec procédure d'approche indirecte de la piste 02. Vers 22 h 33, l'avion a percuté un banc de gravier sur la rive ouest de la rivière Liard, 1,3 mille marin (nm) avant le seuil de la piste 02 et 0,3 nm à gauche de l'axe de la piste. L'avion a été lourdement endommagé, mais il n'y a pas eu d'incendie. Trois passagers ont été tués, et le pilote ainsi que deux passagers ont été grièvement blessés. Le présent résumé est tiré du rapport numéro A01W0261 publié par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

Le pilote a communiqué avec la FSS de Yellowknife à 18 h 22 pour recevoir un exposé météorologique et pour déposer un plan de vol. Il a été mis au courant d'un front chaud qui s'avançait et de la neige qui l'accompagnait. On s'attendait à ce qu'une bonne quantité de neige accompagne l'avancée de ce front chaud puisque de 5 à 10 centimètres de neige étaient prévus dans les régions de Fort Nelson et de Fort Liard. Une analyse des messages d'observation météorologique régulière pour l'aviation (METAR) montre que le front chaud se trouvait près de Fort Nelson à 20 h 28, alors que le couvert nuageux ne se trouvait plus qu'à 1 100 pieds avec des visibilités de 1,5 mille terrestre dans de la neige.

Le pilote a déposé un plan de vol IFR de Yellowknife directement vers Fort Liard, Fort Nelson (Colombie-Britannique) étant le terrain de dégagement. L'heure de départ était prévue à 19 h, mais à cause de passagers en retard, le pilote a dû repousser le départ à 19 h 50 la première fois, puis à 20 h 25 la seconde fois. Au cours de son troisième appel effectué à 20 h 08, le pilote a demandé la météo en route. À 20 h à Fort Nelson, il y avait un couvert nuageux qui était rapidement tombé de 8 000 pieds à 3 000 pieds AGL, et la pointe avant des nuages associés au front chaud qui s'avançait se trouvait quelque part entre Fort Nelson et Fort Simpson. On ne sait pas si la pointe avant des nuages avait atteint la région de Fort Liard à ce moment-là. Le préposé chargé de l'exposé à la FSS a fait savoir que la météo ne devrait pas être trop mauvaise si l'avion arrivait à Fort Liard rapidement. Le pilote et les passagers ont discuté de la possibilité de remettre le vol au lendemain. Le pilote a fait savoir aux passagers qu'il était certifié pour le vol de nuit et qu'il pensait que la météo aux abords de Fort Liard ne poserait pas de problème. Ils ont donc décidé de partir le soir même.

Les conditions météorologiques à Fort Liard se sont grandement détériorées vers 21 h 50. Une épaisse bande de nuages était passée au-dessus de Fort Liard vers 22 h, donnant d'importantes averses de neige, et la visibilité à l'aéroport avait dû descendre entre ½ et 3 milles terrestres dans de la neige avec des plafonds obscurcis, en raison des précipitations, situés entre 500 et 1 200 pieds AGL. Pendant la nuit, 14 centimètres de neige humide sont tombés à Fort Liard. Des témoins à Fort Liard ont estimé que la visibilité au sol était comprise entre ½ et 1½ mille dans la neige au moment de l'accident. À 21 h 52, le pilote a reçu un avis lui signalant que les conditions météorologiques à Fort Nelson s'étaient détériorées, à savoir : plafond avec couvert nuageux à 1 100 pieds; visibilité de 1½ mille dans la neige, et calage altimétrique de 29,86. À 21 h 59, le pilote a fait savoir qu'il croisait le radial 150 degrés du VOR (radiophare omnidirectionnel à très haute fréquence) de Fort Simpson à 51 milles au DME (équipement de mesure de distance). Il s'agissait de son dernier message.

Le pilote n'a exprimé aucune inquiétude, et rien ne laissait présager l'imminence de l'impact. L'avion a percuté le sol dans un piqué de l'ordre de 5 degrés, l'aile gauche abaissée de 5 à 10 degrés, et il est demeuré à l'endroit. Les forces d'impact n'ont pas compromis de manière significative l'espace de survie dans les régions de la cabine ou du poste de pilotage. Sous les forces d'impact, le pilote a subi de graves blessures à la tête, et le passager assis dans le siège droit a subi des blessures mortelles à la tête. Ces blessures auraient pu être prévenues ou de moindre gravité si la partie supérieure du torse de ces occupants avait été maintenue en place par les ceintures-baudriers qui étaient disponibles.

Vue aérienne indiquant l'emplacement de l'éspace (flèche A), et la piste d'atterissage (flèche B)
Vue aérienne indiquant l'emplacement de l'éspace (flèche A), et la piste d'atterissage (flèche B)

L'aéroport de Fort Liard est desservi par une station radio d'aérodrome communautaire (CARS) qui était fermée au moment de l'accident. Un rappel au travail aurait pu avoir lieu moyennant des frais de 149,80 $, mais l'exploitant n'a jamais demandé un tel rappel. Il n'a pas été possible de savoir si le pilote savait tout au moins qu'il pouvait se prévaloir d'une procédure de rappel. Comme il n'y avait aucun observateur en service, aucune observation météorologique officielle n'a été faite au moment de l'accident. Par conséquent, le pilote ne possédait pas le calage altimétrique de Fort Liard. Il a été estimé plus tard que le calage altimétrique était de 29,92 ou de 29,93 au moment de l'accident. Les deux altimètres de l'avion ont été retrouvés à un calage de 30,12, ce qui correspondait au calage de Fort Simpson à 20 h. L'approche de la compagnie à Fort Liard ne prévoyait pas l'utilisation d'un calage altimétrique éloigné, et l'utilisation non autorisée du calage altimétrique de Fort Simpson aurait entraîné une erreur de lecture donnant une altitude supérieure de 200 pieds à l'altitude réelle.

Le pilote possédait la licence nécessaire au vol, mais il n'avait pas accompli les décollages et atterrissages de nuit qu'il lui fallait exécuter pour respecter les exigences de mise à jour des connaissances nécessaires au transport de passagers de nuit. Bien que l'exploitant comptabilisait les heures de vol et les heures de service, il ne possédait pas un système adéquat lui permettant d'assurer le suivi des qualifications pour des opérations particulières. De plus, le jeune pilote venait d'être embauché et avait peu d'expérience. Le pilote avait effectué un seul autre vol monopilote d'affrètement de transport de passagers sur un PA-31, mais selon les règles de vol à vue (VFR). Le pilote avait inscrit 1 157 heures de vol, dont 77 sur PA-31. Son dossier de formation détenu par la compagnie indiquait qu'il n'avait reçu que 6,5 heures en double commande sur le PA-31 tandis que son carnet personnel en indiquait 20,3. Il a été établi que la plupart des heures inscrites en double commande avaient été accumulées pendant des vols contre rémunération effectués à des fins de familiarisation. Il avait également inscrit 14 heures semblables pour le compte d'un ancien employeur. Si cette expérience peut être jugée valable pour ce qui est de la familiarisation et de l'acquisition de connaissances locales, elle ne peut servir comme des heures en double commande, puisque les vols contre rémunération ne sont pas considérés comme de la formation. Par conséquent, 28 des 127 heures d'expérience sur multimoteurs ont été acquises à titre de passager non payant sans statut de membre d'équipage.

Plusieurs semaines avant l'accident, le pilote, qui se trouvait alors en place gauche à titre de commandant en second, avait perdu conscience de la situation au cours d'une approche au radiophare non directionnel (NDB). Il avait dépassé le point d'interception de la trajectoire de rapprochement, il avait entrepris la descente finale tardivement et il avait survolé le point d'approche interrompue avant d'avoir atteint l'altitude minimale de descente (MDA). Il avait continué à descendre sur une certaine distance au-delà du point d'approche interrompue, et peut-être au-delà de la piste, sans avoir la piste en vue. Il avait entrepris la procédure d'approche interrompue sur ordre du commandant de bord. Ce dernier, assis en place droite, avait alors pris les commandes pour effectuer une nouvelle approche suivie d'un atterrissage. Les circonstances entourant l'incident avaient été communiquées oralement, et donc de façon informelle, au pilote instructeur et au responsable des opérations, ce qui veut dire que le pilote en chef n'en a peut-être jamais été informé. La compagnie n'avait pris aucune mesure à la suite de cet incident.

Le pilote peut aussi avoir souffert de fatigue après un long temps de service. Sa période autorisée de temps de service de vol fixée à 14 heures a pris fin à 20 h. Si le temps de service de vol comprend une période de repos, ce temps peut être prolongé de la moitié de la période de repos jusqu'à un maximum de trois heures. À Yellowknife, une chambre de jour avait été mise à la disposition du pilote afin qu'il puisse se reposer de 14 h à 19 h. Pendant ces cinq heures de repos, le pilote a été vu en train de manger au restaurant de l'hôtel entre 14 h 10 et 14 h 40, et il a fait au moins deux appels téléphoniques, un à 16 h et l'autre à 18 h 22. L'exécution, de nuit, d'une approche de non-précision en IMC à la fin d'une longue journée de service qui avait été prolongée devait exiger un haut degré d'habileté et d'attention accompagné d'une lourde charge de travail. On peut se demander si sa période de « repos » a été suffisamment longue pour contrecarrer les effets d'une fatigue aiguë.

La gestion de la compagnie comprenait un gestionnaire des opérations et un pilote en chef qui étaient tous les deux en congé au moment de l'accident. D'après le manuel d'exploitation de la compagnie, en cas d'absence soit du gestionnaire des opérations soit du pilote en chef, une autre personne qualifiée devait être nommée à sa place. Selon le rapport du BST, personne n'a été nommé à la gestion des opérations. Les deux gestionnaires étaient absents, et notre jeune pilote sans expérience se trouvait donc à travailler en mode de régulation par le pilote.

Une procédure d'approche indirecte consiste, après une approche aux instruments, à manoeuvrer un aéronef de manière à le positionner pour qu'il puisse atterrir sur une piste ne se prêtant pas à une approche directe. L'AIP Canada donne quatre manoeuvres typiques d'approche indirecte qui vont permettre à l'aéronef de rester dans la zone de sécurité pendant l'approche indirecte. Le pilote est tenu de garder la piste en vue après le contact visuel initial et de rester à la MDA de l'approche indirecte jusqu'à ce que la réalisation d'un atterrissage normal puisse être assurée. Cependant, le BST a été en mesure de déterminer que le gestionnaire des opérations favorisait l'exécution d'une procédure non typique d'approche indirecte de la piste 02 en forme de goutte d'eau. Cette procédure obligeait le pilote à survoler l'aéroport à un cap inverse à celui de la piste, puis à effectuer un virage en forme de goutte d'eau et à retourner à l'aéroport. Cette dernière procédure est inadéquate pour les approches indirectes puisque que, contrairement à ce qui est exigé pendant une approche indirecte, elle fait en sorte que le pilote n'est pas en mesure de maintenir le contact visuel avec la piste.

Conclusion — Même si le système de gestion semblait disposer de toutes les ressources pour offrir des conseils et un appui opérationnels, il présentait des lacunes au niveau de son application, ce qui a fait en sorte que les risques opérationnels n'étaient pas gérés correctement. On en vient à cette conclusion parce que les personnes responsables du contrôle opérationnel n'étaient pas là où il fallait pour surveiller l'évolution des conditions météorologiques, si bien que l'avion a été autorisé à partir en vol monopilote en dépit du fait que le pilote avait une expérience limitée du vol en IFR et qu'il avait démontré récemment des faiblesses dans l'exécution d'approche IFR de non-précision. Le pilote en chef avait la responsabilité de s'assurer que le pilote était qualifié avant de lui assigner un avion, et ce dernier ne l'était pas. L'exploitant n'assurait pas le suivi des qualifications pour des opérations particulières, et avait recommandé l'exécution d'une procédure d'approche indirecte non-typique. Le pilote n'était pas au courant que l'opérateur de la CARS pouvait être rappelé au travail ou il avait appris que la compagnie avait l'habitude de ne pas rappeler l'opérateur de la CARS après une certaine heure. La réglementation exigeait que le pilote obtienne le calage altimétrique en vigueur, ce qu'il n'a pas fait. Cela a entraîné une erreur d'altimètre de 200 pieds le soir de l'accident. Il aurait dû observer un rappel de l'opérateur de la CARS et il aurait dû recevoir une formation sur ce sujet. Ces anomalies dans la gestion de la sécurité auraient pu être identifiées à l'aide d'un système de gestion de la sécurité plus efficace. Il s'agit d'un accident systémique qui a mené à un impact sans perte de contrôle. Ce jeune pilote n'aurait pas dû être mis dans une position où il avait à décider seul d'entreprendre ce vol monopilote de nuit en IFR. L'exploitant a donc failli le pilote et les passagers.

Page précédentePage suivante
Date de modification :