Sécurité aérienne - Nouvelles 4/2003

Sécurité du système

Un cas classique d'excès de confiance

Carte

Le 31 décembre 2001, à 13 h 17, heure normale des Rocheuses (HNR), un Cessna 172N ayant à son bord un pilote et trois passagers a quitté Fort Good Hope (Territoires du Nord-Ouest), pour effectuer le vol de retour vers Tulita avec escale à Norman Wells. Comme à 15 h HNR, l'avion n'était toujours pas arrivé à Norman Wells, on a lancé des opérations de recherche et de sauvetage. À cause notamment des conditions météorologiques défavorables, l'épave n'a été retrouvée que l'après-midi du 2 janvier 2002, à 30 NM au sud de Fort Good Hope, à une altitude de 1 100 pieds sur le flanc d'une montagne qui culmine à 1 400 pieds. Le passager assis dans le siège avant droit a perdu la vie au moment de l'impact, tandis que le pilote et les passagers des places arrière ont survécu à l'impact, ayant subi des blessures ne mettant pas leur vie en danger, mais ont néanmoins succombé des suites d'une hypothermie. Le présent résumé est basé sur le rapport final numéro A01W0304 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

Le vol prévu consistait à décoller de Tulita, à faire escale à Norman Wells, puis à se rendre à Fort Good Hope, et enfin à revenir à Tulita en faisant de nouveau escale à Norman Wells. Entre Norman Wells et Fort Good Hope, les pilotes empruntent habituellement l'un des trois principaux itinéraires suivants (voir l'illustration) : une route directe qui suit la voie aérienne et qui est assujettie à une altitude minimale en route (MEA) de 5 300 pi ASL; une route qui survole la vallée du fleuve Mackenzie; et une route qui survole le chemin hivernal entre Norman Wells et Fort Good Hope. Ces deux dernières routes sont plus longues que la route directe et sont situées plus à l'ouest, mais ce sont les routes préférées par les pilotes lorsque les conditions météorologiques sont mauvaises. La route du chemin hivernal survole des reliefs plus élevés que ceux rencontrés dans la vallée du fleuve, mais elle présente un plus grand nombre de zones d'atterrissage d'urgence potentielles. C'est la route passant par la vallée du fleuve qui survole les reliefs les plus bas des trois routes, mais, en hiver, les pilotes y éprouvent souvent des problèmes de mauvaise visibilité lorsque du brouillard recouvre la vallée aux abords des eaux libres à Sans Sault Rapids.

Le pilote a vérifié les conditions météorologiques et a quitté Tulita vers 10 h HNR. À l'arrivée à Norman Wells, les conditions météorologiques n'étaient pas conformes aux règles de vol à vue (VFR), et le pilote a demandé et a obtenu une arrivée selon les règles de vol à vue spécial (SVFR), et il a atterri vers 10 h 20 HNR. Le pilote est entré dans la station d'information de vol (FSS) afin d'y obtenir une mise à jour des conditions météorologiques, mais il a quitté avant la fin de l'exposé météo pour aller surveiller le ravitaillement en carburant de l'avion. Pendant ce temps, un autre Cessna 172 avait quitté Norman Wells en SVFR pour se rendre à Fort Good Hope. Le pilote de ce dernier appareil a fait demi-tour après avoir suivi la route du chemin hivernal sur environ 15 NM, et il a transmis un PIREP dans lequel il signalait que la visibilité et le plafond étaient en train de diminuer jusqu'à la hauteur de la cime des arbres et qu'une couche de glace s'était déposée sur la cellule de son appareil. Le pilote du C-172N a reçu le PIREP alors qu'il quittait Norman Wells, mais il a décidé de poursuivre néanmoins son vol et il a quitté Fort Good Hope en SVFR. Les deux avions se sont croisés à quelques milles à l'ouest de Norman Wells, du côté nord de la route du chemin hivernal.

Comme prévu, le pilote a rencontré des conditions météorologiques défavorables en route et, selon ce qui a été rapporté, il aurait tenté de suivre différentes routes au-dessus du relief élevé le long de la route du chemin hivernal. Il s'est ensuite dérouté vers la route survolant le fleuve et, finalement, l'avion est arrivé à Fort Good Hope avec 30 minutes de retard sur l'horaire prévu. À l'atterrissage, on a observé qu'il y avait environ 1/2 à 1 pouce de glace sur les bords d'attaque des ailes et de l'empennage, ainsi qu'environ 1/2 po de glace sur le pare-brise.

La prévision pour la période faisait état de stratocumulus fragmentés, par endroits, dont la base se situait entre 1 500 et 2 500 pi ASL et qui montaient jusqu'à 6 000 pi. Elle mentionnait également des plafonds locaux à 500 pi AGL, avec des visibilités intermittentes comprises entre 2 et 6 SM dans des averses de neige légère et, localement, des visibilités de 1 SM dans de la brume. Les prévisions portant sur le givrage, la turbulence et le point de congélation annonçaient du givrage mixte modéré dans les stratus par endroits, ou encore du givre opaque léger dans les nuages. À 11 h, un front froid suivant une ligne est-ouest située au nord de Fort Good Hope se déplaçait vers le sud à une vitesse de 10 NM. Le METAR de 9 h intéressant Norman Wells mentionnait notamment un plafond avec couvert nuageux à 400 pi AGL; tandis que le METAR (corrigé) de 9 h intéressant Fort Good Hope mentionnait des averses de neige légère, un plafond avec couvert nuageux à 1 100 pi et la présence de givre sur l'indicateur.

En arrivant à Fort Good Hope, le pilote s'est rendu à la station radio d'aérodrome communautaire (CARS) de l'aéroport, mais il n'a demandé au préposé ni une mise à jour des conditions météorologiques, ni les PIREP concernant les conditions en vol. Il a téléphoné à la base de la compagnie à Tulita et a déposé un itinéraire de vol auprès d'un autre pilote de la compagnie pour le vol de retour de Fort Good Hope vers Tulita, et il a passé la remarque que les conditions météorologiques en route étaient mauvaises et qu'il avait l'intention de suivre le fleuve. Le pilote savait qu'un autre pilote était parti en VFR de Fort Good Hope et avait dû faire demi-tour à cause des mauvaises conditions météorologiques et il a discuté de la possibilité d'annuler ou de retarder le vol.

Le pilote a ensuite enlevé la glace qui se trouvait sur l'avion, les trois passagers sont montés à bord, il a mis le moteur en marche et a roulé pour aller se mettre en position de décollage. Pendant le roulage, il a reçu un message provenant du pilote d'un Douglas DC4 en approche de Fort Good Hope, l'avertissant de conditions IFR à Norman Wells et de conditions givrantes en route. Il a accusé réception de ces renseignements et a quitté Fort Good Hope vers 13 h 15 HNR. L'avion n'était pas certifié pour voler dans des conditions givrantes connues. L'examen de l'épave a révélé que l'appareil a heurté la montagne en vol rectiligne en palier à faible vitesse et qu'il a dévalé la pente sur quelque 50 pieds avant de se prendre dans les arbres. Une couche de givre opaque était visible sur les haubans d'aile.

Le pilote possédait les licences et les qualifications nécessaires pour effectuer le vol, et il détenait une qualification de vol aux instruments valide. Il totalisait 650 heures de vol, dont environ 460 sur type. Il avait effectué 11 vols vers Fort Good Hope au cours des mois précédents. Il avait subi l'examen sur les surfaces contaminées dans lequel il est précisé qu'un aéronef doit être certifié et équipé en conséquence avant de pouvoir voler dans des conditions givrantes connues. La compagnie utilisait un système de régulation des vols par le pilote et elle a déclaré qu'il n'y a avait aucune urgence à effectuer ce vol et qu'elle n'avait exercé aucune pression sur le pilote pour qu'il entreprenne une portion ou une autre du vol. Le passager allant de Fort Good Hope à Tulita était un artiste qui devait donner un spectacle dans le cadre d'un réveillon du Nouvel an ce soir-là.

Analyse — L'endroit où s'est produit l'accident laisse croire que le pilote est parti directement au sud depuis Fort Good Hope dans le but d'intercepter la vallée du fleuve en amont de Sans Sault Rapids, évitant ainsi les rapides. Selon les renseignements recueillis, il est probable que le pilote ait rencontré des conditions givrantes et une visibilité réduite dans des averses de neige ou des nuages. Comme l'épave est demeurée intacte et que trois des occupants ont survécu à l'impact en ne subissant que des blessures qui ne mettaient pas leur vie en danger, il est fort probable que le pilote volait à basse vitesse. Peut-être volait-il intentionnellement à basse vitesse et à basse altitude afin de maintenir ou de rétablir le contact visuel avec le sol. La configuration de croisière ainsi que l'assiette, qui correspondaient à un vol rectiligne en palier au moment de l'impact, sont compatibles avec un accident en raison d'un impact sans perte de contrôle.

L'expérience du pilote, bien que limitée, était suffisante pour qu'il comprenne les risques et les conséquences inhérents à l'utilisation de l'avion dans les mauvaises conditions météorologiques qui prévalaient. Il avait volé à de nombreuses reprises dans la région et il connaissait bien le relief ainsi que la route principale et les deux autres routes « IFR » alternatives permettant de se rendre de Tulita à Fort Good Hope. En vertu du système de régulation des vols par les pilotes adopté par la compagnie, c'était le pilote qui avait la responsabilité de déterminer s'il pouvait accomplir le vol en toute sécurité. Comme il n'y avait aucune urgence à effectuer ce vol, il a été impossible d'établir pourquoi le pilote a pris plusieurs décisions allant à l'encontre de la formation qu'il avait reçue, des pratiques acceptées ou de la discipline aéronautique, notamment en ce qui a trait aux points suivants :

  • il a quitté Norman Wells en vertu d'une autorisation SVFR alors qu'un PIREP en vigueur indiquait la présence en route de conditions météorologiques inférieures aux limites VFR accompagnées de conditions de givrage connues;
  • il a persisté dans sa tentative d'utiliser la route du chemin hivernal où le relief était plus élevé plutôt que de retourner à Norman Wells;
  • il s'est rendu à la station CARS, mais il n'a pas demandé une mise à jour des renseignements météorologiques, et ce, malgré la présence de conditions défavorables;
  • avant son départ de Fort Good Hope, il n'a pas tenu compte des renseignements et avertissements fournis par des pilotes expérimentés;
  • il s'est posé à Fort Good Hope à bord d'un avion dont la cellule était recouverte d'une importante quantité de glace qu'il a enlevé, et il est reparti dans des conditions de givrage connues.

Le BST a conclu que le pilote a volé dans de mauvaises conditions météorologiques et dans des conditions de givrage connues à bord d'un avion qui n'était ni certifié ni équipé en conséquence, alors qu'il n'avait pour ainsi dire aucune possibilité d'effectuer le vol en toute sécurité et en conformité de la réglementation pertinente. Le pilote a heurté le flanc d'une montagne pour des raisons liées à l'accumulation de glace et (ou) à la visibilité réduite dans des averses de neige ou des nuages.

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