Sécurité aérienne - Nouvelles 4/2004

Sécurité du système

Attention aux réactions conditionnées

par Garth Wallace

Un client a loué un Piper Cherokee 140 à l'école de pilotage où j'enseignais et il a roulé au sol sous l'aile d'un McDonnell Douglas DC-9. Évidemment, ça ne passait pas! Le bord de fuite de l'aileron du DC-9 a proprement découpé la partie supérieure de la gouverne de direction du 140. Le pilote a probablement ressenti une secousse et entendu un bruit de fibre de verre qui se déchire, mais ça ne l'a pas arrêté. Il a continué de rouler jusqu'à la piste, il a décollé, puis il est revenu à la base où il a stationné le Cherokee sur l'aire de trafic réservée à l'école. Il a ensuite acquitté le prix de la location sans mentionner les dommages infligés à l'appareil.

Un instructeur de pilotage avait retenu l'appareil en cause pour donner un vol de formation à son élève. Lorsqu'il a aperçu la partie supérieure de la direction, l'instructeur n'en croyait pas ses propres yeux. Des fils anciennement reliés au phare rotatif et au feu de navigation arrière pendaient lamentablement par un trou au rebord déchiqueté.

Attention aux réactions conditionnées

L'élève-pilote a néanmoins effectué l'inspection prévol habituelle et a demandé : « On y va? »

L'instructeur l'a fixé des yeux et lui a demandé : « Vous n'avez rien vu qui n'allait pas sur cet avion? »

« Non, tout me semble en ordre. Sommes-nous prêts à partir? »

« Non. »

Il s'est produit plusieurs événements dignes de mention au cours des heures qui ont suivi. On a signalé les dommages au chef mécanicien de l'école de pilotage. La réceptionniste a jonglé avec les réservations afin de trouver un autre appareil pour l'instructeur et son élève, et le reste du cours a été consacré à une leçon intensive sur l'importance de l'inspection extérieure avant un vol.

Plus tard, au moment de la pause-café du personnel, c'est l'instructeur en question qui a mené la discussion.

« Je n'arrive pas à croire que mon élève a inspecté l'avion sans remarquer la direction endommagée. » a-t-il ronchonné en secouant la tête.

« Cela ne me surprend pas. » a répliqué notre instructeur de vol en chef (IVC). « Je suis prêt à parier que la majorité des élèves n'aurait rien vu non plus. Ils deviennent conditionnés à ne rien signaler. Nous leur disons à quoi s'attendre, et tout leur semble généralement correct. Lorsqu'ils signalent néanmoins une anomalie, comme un niveau d'huile trop bas, nous leur répondons plus souvent qu'autrement que ce n'est pas grave et que ça pourra de toute façon aller pour l'heure qui vient. C'est alors l'instructeur qui prend la décision d'autoriser le vol après l'inspection extérieure. »

« Je relève le pari. » ai-je offert. « Laissez le Cherokee sur l'aire de trafic et j'enverrai mon prochain élève l'inspecter. Je suis convaincu qu'il signalera les dommages. »

« Qui est cet élève? » a demandé l'IVC.

« Melville. »

Melville Passmore était celui de mes élèves qui totalisait le plus d'heures de vol. C'était un jeune homme élevé à la campagne qui possédait le gros bon sens des fermiers. Il éprouvait bien quelques difficultés à comprendre certaines notions théoriques du pilotage, mais il saisissait rapidement les aspects pratiques de la chose. Si l'un de mes élèves devait déceler les dommages, c'était bien lui.

Melville et moi avons marché jusqu'au Cherokee qui nous attendait sur l'aire de trafic. L'IVC nous surveillait par la fenêtre du bureau. Le jeune fermier effectuait toujours la visite prévol avec beaucoup de sérieux. Il a inspecté soigneusement toutes les parties de l'avion, vérifiant tout de l'avant à l'arrière et de bas en haut sans négliger aucun détail. Rendu à la direction, il a regardé vers le haut, il s'est arrêté et a fixé intensément la gouverne en question. Il a ensuite cherché à capter mon regard, mais je faisais semblant de m'intéresser à autre chose. Il est resté quelque temps à contempler les fils qui pendaient, puis il a poursuivi son inspection de l'avion. Une fois terminée, il a regardé de nouveau en direction de l'empennage, il s'est tourné vers moi et a dit : « Sommes-nous prêts à partir? »

Je n'en croyais pas mes oreilles. Mon élève le plus expérimenté était prêt à piloter un avion endommagé. J'avais perdu le pari, mais je voulais néanmoins le mettre à l'épreuve.

« Sommes-nous prêts à décoller? » ai-je demandé.

« Dès que vous le voudrez. » a-t-il répondu aussitôt.

« Et qu'as-tu à dire au sujet de la partie supérieure de la direction? »

Melville m'a regardé et a répondu « Elle est manquante. »

« Sans rire. Est-ce que je ne vous ai pas enseigné de rechercher les dommages lors d'une inspection extérieure? » ai-je demandé sur un ton un peu bourru.

Melville a enfoncé les mains dans les poches de sa salopette et il a branlé la tête en regardant le sol sans rien dire.

« Et bien? » ai-je insisté.

« Oui. » a-t-il répondu faiblement sans redresser la tête.

J'allais poursuivre mon interrogatoire lorsque l'IVC est sorti pour nous rejoindre.

« Je crois deviner ce qui se passe, » a-t-il dit en couvrant la courte distance qui le séparait de l'avion. « Dites-moi, Melville, avez-vous remarqué les dommages à l'empennage pendant votre inspection? »

Melville a répondu calmement : « Oui, bien sûr. »

« Pourquoi n'avoir rien dit alors? »

« Je ne sais pas, » a-t-il répondu faiblement.

« Avez-vous déjà mentionné des anomalies lors d'inspections extérieures antérieures? »

Melville a relevé légèrement la tête, il m'a regardé et a répondu à l'IVC : « Oui. »

« Que s'est-il passé ensuite? »

Je sentais qu'il ne voulait pas répondre à cette question. Il s'est d'ailleurs contenté de regarder ses pieds sans répondre.

L'IVC a alors insisté : « Il ne s'agit pas d'un examen Melville, et personne ne va te faire de reproches. »

« Lorsque j'ai signalé un pneu qui semblait trop usé, » a répondu Melville d'une voix lente, « on m'a répondu qu'il allait tenir bon jusqu'à la prochaine inspection. J'ai mentionné une fissure dans le pare-brise à une autre occasion et on m'a dit qu'elle était trop petite pour devoir s'en inquiéter. Lorsque j'ai fait observer que la pression d'un extincteur était légèrement trop basse, on m'a affirmé qu'il pourrait fonctionner de toute manière. »

Je pouvais m'entendre donner ces réponses à Melville. Je commençais à saisir le point de vue de l'IVC. J'avais conditionné Melville à ne pas tenir compte des anomalies.

« Auriez-vous accepté de piloter cet appareil en solo dans cet état? » a demandé l'IVC.

« Non, » a répondu Melville sans hésiter.

« Auriez-vous volé en compagnie d'un instructeur? »

Melville s'est légèrement tordu les bras avant de répondre : « Oui, s'il m'avait dit que ça pouvait aller. »

« Et bien non, ça ne peut pas aller, Melville. » a répondu l'IVC. « Cet autre Cherokee est disponible. Vous pouvez l'utiliser pour votre vol d'aujourd'hui. » L'IVC a ensuite fait demi-tour et a commencé à s'éloigner.

« La voilure de celui-ci est déformée. » a annoncé Melville sans hausser la voix.

L'IVC s'est arrêté net et a demandé en se retournant : « Qu'est-ce que vous venez de dire? »

Melville a fixé le sol et a marmonné : « L'aile gauche est légèrement plus relevée que l'aile droite. »

L'IVC s'est dirigé vers l'avion en question et il l'a examiné à partir de l'avant. Melville et moi l'avons suivi. Il n'y avait aucun doute que les deux ailes du Cherokee présentaient un angle légèrement différent.

« Je pense que l'une des jambes à amortisseur oléopneumatique est légèrement plus basse que l'autre, Melville, » a déclaré l'IVC.

Le jeune fermier un peu rondelet s'est approché de l'avion, il s'est accroupi et a pointé du doigt une zone située sous l'emplanture de l'aile. « Vous pouvez constater que le revêtement a été étiré, » a-t-il dit.

L'IVC s'est accroupi à son tour pour mieux observer et a dit : « Je ne vois rien. »

« Vous devez regarder de très près. »

L'IVC a alors rampé sous l'aile et a regardé vers le haut. Il y avait de petites stries d'extension dans le panneau de voilure sous le longeron principal et le revêtement métallique formait de petites bandes en arc près de la tête de certains rivets. L'avion avait sans doute atterri brutalement de ce côté.

« Cette anomalie est là depuis combien de temps? » a demandé l'IVC.

« Deux ou trois semaines, » a répondu Melville.

« Cela pourrait expliquer pourquoi l'avion ne vrillait pas de la même manière à gauche et à droite, » ai-je suggéré.

« Je vais chercher le mécanicien en chef. » a dit l'IVC. « Vous deux, trouvez-vous autre chose à faire, il n'y a plus d'avion disponible pour le moment. » Il s'est ensuite dirigé vers l'atelier de maintenance. Le mécanicien en chef était le technicien d'entretien d'aéronefs (TEA) en chef de l'école de pilotage.

« Avez-vous constaté des anomalies sur d'autres aéronefs? » ai-je demandé à Melville en attendant leur retour.

« Oui, » a-t-il timidement répondu.

« Par exemple? »

« Le compas du train droit de l'avion Alpha Bravo Charlie est criqué. » Il m'a ensuite regardé pour voir s'il devait continuer.

« Et? »

« Le patin de queue de l'avion Delta Echo Foxtrot a heurté le fuselage. »

Je l'ai encouragé à poursuivre d'un signe de la tête.

« Les chaînes d'aileron des volants de l'avion Golf Hotel India sont trop usées. »

« Et comment le savez-vous? »

« J'ai tourné les deux volants en sens inverse à partir du siège du pilote, et ils ont bougé d'environ 20 degrés. »

« Et bien, il ne reste plus qu'un seul Cherokee dans la flotte. »

« Les pales de son hélice sont désalignées. »

« Et comment avez-vous constaté ce dernier problème? »

« J'ai ressenti des vibrations lors du dernier vol. Une fois au sol, j'ai vérifié l'alignement des pales par rapport à la partie avant du moteur, et on pouvait constater un désalignement de quelques millimètres. »

Le mécanicien en chef et l'IVC sont sortis ensemble du hangar. Après avoir rampé sous l'aile, le mécanicien a dit : « Ouais, l'aile a été forcée vers le haut, c'est certain. » Il s'est ensuite relevé et a dit : « Merci, Melville, il faut être minutieux pour déceler un tel défaut. »

Le jeune fermier a rougi de plaisir sous le compliment.

« Avec ces deux Cherokee endommagés, mon atelier sera occupé pendant quelques semaines, » a déclaré le mécanicien en chef. Il s'est ensuite tourné vers l'IVC et a dit : « Ces deux appareils sont interdits de vol. Vous devrez vous tirer d'affaire avec les autres appareils de la flotte. »

« Attendez, vous n'avez pas encore tout entendu! » ai-je répliqué.

Garth Wallace est pilote, conférencier et journaliste indépendant. Il demeure près d'Ottawa (Ontario). Il a jusqu'ici écrit huit livres sur l'aviation qui ont été publiés par Happy Landings (http://www.happylandings.com/). On peut le contacter par courriel à l'adresse suivante : garth@happylandings.com.

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