Sécurité aérienne - Nouvelles 4/2004

Sécurité du système

Rapports du BST publiés récemment

NDLR : Les résumés suivants proviennent de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada. Ils ont été dépersonnalisés et ils ne comportent que les sommaires et certains faits établis par le BST. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à http://www.bst.gc.ca/.

Rapport final no 02O0272 du BST — Risque de collision

Le 25 août 2002, à 9 h 36, heure avancée de l'Est, un Cessna TU206G amphibie à flotteurs se trouve à environ 3 milles marins à l'ouest de l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (Ontario), en approche vers la piste 05. Il est autorisé à se poser et doit se tenir à l'écart de la piste 33L. Une minute plus tard environ, un McDonnell Douglas DC-9 est autorisé à se rendre à la piste 33L pour le départ. Peu après, le contrôleur d'aéroport avise l'équipage du DC-9 qu'un Cessna 206 doit bientôt se poser et doit se tenir à l'écart de la piste 33L, puis il autorise l'équipage du DC-9 à décoller.

Risque de collision

Suite au toucher des roues du Cessna 206 sur la piste 05, le contrôleur donne au pilote du Cessna ses instructions de roulage et lui demande de se tenir à l'écart de la piste 33L. Le pilote du Cessna avise alors le contrôleur qu'il doit remettre les gaz à cause d'un problème de train d'atterrissage. Le contrôleur ordonne immédiatement au pilote du Cessna d'amorcer un virage serré à gauche. Au même instant, l'équipage de conduite du DC-9, qui vient de prendre son envol, aperçoit le Cessna et exécute un virage à droite. Au moment de l'incident, l'espacement entre les deux aéronefs était d'environ 100 pieds sur le plan latéral et de 100 pieds sur le plan vertical, à la verticale du seuil de la piste 15R. Le DC-9 était le plus haut. L'incident n'a pas fait de blessés.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Dans l'espoir d'accélérer le départ des aéronefs dans la longue file d'attente, le contrôleur a décidé d'utiliser les procédures d'atterrissage et d'attente à l'écart (LAHSO) au lieu des procédures séquentielles, ce qui a failli causer une collision.

  2. Le contrôleur a utilisé les procédures LAHSO pour un aéronef au départ et pour un aéronef à l'arrivée sur des pistes pour lesquelles de telles procédures sont interdites.

  3. Le pilote du Cessna avait un problème de train d'atterrissage, mais il n'a pas prévenu le contrôleur et ne lui a pas indiqué qu'il ne pourrait peut-être pas se poser sur la piste 05 et s'immobiliser avant l'intersection de la piste 33L.

  4. Le contrôleur n'a pas signalé au pilote du Cessna qui s'apprêtait à atterrir sur la piste 05 qu'un DC-9 décollait également de la piste 33L.

  5. Le contrôleur n'a pas avisé le pilote du Cessna qu'il existait une situation conflictuelle lorsqu'il lui a donné des instructions d'évitement, et il ne lui a pas demandé de rester à l'écart de la piste 33L.

  6. Le contrôleur n'a pas évalué correctement la possibilité d'une remise des gaz quand il a décidé d'avoir recours à la procédure d'utilisation simultanée de pistes sécantes.

Faits établis quant aux risques

  1. La carte d'aérodrome utilisée par l'équipage du DC-9 n'identifiait pas précisément la terminologie LAHSO pour fournir les données LAHSO de l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto. Il est donc possible que l'équipage de conduite ne savait pas quelles opérations LAHSO étaient autorisées.

  2. Il n'existe aucune procédure publiée par le contrôle de la circulation aérienne que les aéronefs devraient suivre, dans le cas d'un aéronef à l'atterrissage qui décide de remettre les gaz après avoir accepté une instruction de se tenir à l'écart à laquelle il ne peut se conformer.

  3. Ni le contrôleur ni le pilote du Cessna n'ont tenu compte du risque que le Cessna 206 se retrouve dans la turbulence de sillage du Boeing 737 ou de celle du DC-9 qui venaient de décoller.

Autre fait établi

  1. La procédure LAHSO utilisée par le contrôleur n'était pas mentionnée sur l'ATIS. Cette absence d'information n'était pas suffisante pour permettre aux pilotes des deux avions de se rendre compte que la procédure LAHSO n'était pas autorisée pour ces pistes jumelées.

Rapport final no A03A0012 du BST — Perte de maîtrise en direction

Le 2 février 2003, un Boeing 737 effectuait un vol régulier de transport de passagers entre Ottawa (Ontario) et l'aéroport international de Halifax (Nouvelle-écosse). Vers 21 h 07, heure normale de l'Atlantique (HNA), le centre de contrôle régional (ACC) de Moncton a autorisé le vol à effectuer une approche de la piste 15 au moyen du système d'atterrissage aux instruments (ILS). Le compte rendu du service automatique d'information de région terminale (ATIS) indiquait que le plafond à l'aéroport se trouvait à quelque 100 pieds au-dessus du niveau du sol (AGL). Pendant la descente, l'équipage a été avisé que la portée visuelle de piste (RVR) était de 2 200 pieds, alors que l'intensité des feux était de cinq.

À l'atterrissage, après le toucher des roues, le pilote a perdu la maîtrise en direction de l'appareil, lequel a dérivé vers la gauche de l'axe de la piste, la roue gauche près du bord de la piste, avant que le commandant de bord reprenne la maîtrise en direction. Après l'incident, les passagers ont débarqué normalement à la porte prévue. L'incident n'a fait aucun blessé ni aucun dommage à l'aéronef. Il est survenu pendant les heures d'obscurité, à 21 h 13 HNA.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pendant les derniers moments de l'approche, à cause d'une couche de brouillard au sol, les repères visuels de l'équipage se sont détériorés, ce qui a empêché ce dernier de déceler et de corriger la dérive de l'aéronef vers la gauche avant le toucher des roues.

  2. Il est probable que l'effet combiné de la dérive, de l'inversion de poussée, des forts vents de travers qui soufflaient en rafales et de la piste mouillée ait donné lieu à la perte de maîtrise en direction de l'aéronef, et il se peut que le serrage continu du frein de la roue droite pendant toute la durée de la perte de maîtrise ait retardé la reprise de la maîtrise en direction.

Autres faits établis

  1. La présence d'eau stagnante sur la piste 24 a empêché l'équipage d'utiliser la piste la mieux équipée et la plus avantageuse pour atterrir.

  2. L'enregistreur de données de vol (FDR) installé n'était pas du modèle approprié pour l'aéronef, et la plupart des paramètres requis n'ont pas été enregistrés.

Mesures de sécurité

Le 4 février 2003, l'exploitant a remplacé les enregistreurs Fairchild F800 installés par des modèles approuvés. L'exploitant a lancé un système de réception et d'inspection des enregistreurs de données de vol, et il vérifiera régulièrement son inventaire pour s'assurer que les pièces de rechange appropriées sont en réserve.

En date du 25 septembre 2003, l'administration de l'aéroport international de Halifax avait terminé les travaux d'entretien et de modification du système de drainage autour de la piste 24 et sur le bassin de captage des eaux, notamment des travaux de restauration du système de drainage de la piste 24 ainsi que d'installation d'un système d'alarme de niveau d'eau et d'un poussoir d'arrêt de pompe à distance pour faciliter le contrôle du niveau d'eau du bassin de captage. De plus, lorsque des spécialistes des prévisions météorologiques prévoient de la pluie de forte intensité, le personnel de l'administration aéroportuaire arrête les pompes lorsque la pluie commence à tomber.

Rapport final no A03A0022 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 14 février 2003, un Cessna 210N monomoteur était en route entre Narsarsuaq (Groenland) et Goose Bay (Terre-Neuve), étape d'un vol de convoyage entre Prestwick (écosse) et les États-Unis. La pilote effectuait à Goose Bay une approche de précision directe au radar de la piste 26 dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC). À six milles marins de l'aéroport, la pilote a envoyé un message radio pour signaler que l'indicateur d'assiette était en panne. Peu après cette communication, elle a perdu la maîtrise de l'appareil et ce dernier a heurté la surface recouverte de glace du passage Hamilton (Terre-Neuve). La pilote et sa fille ont subi des blessures mortelles, et l'aéronef a été détruit. L'accident est survenu pendant les heures d'obscurité, à 18 h 09 HNA.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pour des motifs inconnus, le gyro de l'indicateur d'assiette a cessé de fonctionner pendant l'approche vers Goose Bay.

  2. L'appareil n'était pas équipé d'un contrôleur de virage en bon état, instrument qui aurait permis à la pilote d'évaluer et de corriger l'assiette de l'appareil même après la panne de l'indicateur d'assiette.

  3. La pilote a perdu la maîtrise de l'aéronef et a été incapable de sortir du piqué en spirale qui s'en est suivi.

Perte de maîtrise et collision avec le relief

Autres faits établis

  1. L'aéroport de dégagement, Churchill Falls (Terre-Neuve), qui figurait au plan de vol déposé se trouvait au-dessous des limites d'approche à l'heure d'arrivée prévue.

  2. L'aéronef ne transportait pas la quantité de carburant requise pour atteindre un aéroport de dégagement.

  3. L'aéronef n'était pas équipé pour effectuer une approche IFR à l'aéroport de dégagement.

  4. La pile de la radiobalise de repérage d'urgence (ELT) avait expirée et la radiobalise n'était pas armée.

  5. Le vol a été effectué par une température glaciale, alors que le chauffage de l'aéronef était défectueux.

Rapport final no A03C0094 du BST — Perte de maîtrise en tangage et collision avec le relief

Le 23 avril 2003, un Beech 99A effectuait un vol régulier de Saskatoon (Saskatchewan) à Prince Albert (Saskatchewan) avec à son bord deux pilotes et quatre passagers. L'appareil se trouvait à quelque 4 000 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL) lorsque l'équipage a sorti les volets pour effectuer une approche vers Prince Albert. On a entendu une détonation provenant de la partie arrière du fuselage. L'appareil s'est mis à effectuer un cabré non sollicité jusqu'à ce qu'il se trouve presque à la verticale, puis il a décroché, piqué du nez et amorcé une vrille vers la gauche. L'équipage a interrompu cette vrille, mais l'aéronef a continué de descendre dans un piqué presque vertical. En tirant à fond sur la commande de profondeur et en manipulant les réglages de puissance, les pilotes ont réussi à placer l'appareil presque à l'horizontale.

L'équipage a sorti le train d'atterrissage et effectué un appel de détresse Mayday pour signaler qu'il effectuait un atterrissage forcé. L'appareil a heurté un coteau, ce qui a arraché le conteneur de fret ventral et le train d'atterrissage. L'appareil a parcouru quelque 180 m, puis il a heurté une clôture en fils barbelés avant de glisser et de s'immobiliser à quelque 600 m de son point d'impact initial. L'équipage et les passagers ont subi de graves blessures, lesquelles n'ont cependant pas mis leur vie en danger. Tous les occupants ont évacué l'appareil par la porte principale de la cabine située à l'arrière. L'accident est survenu pendant les heures de clarté, à 18 h 02, heure normale du Centre (HNC).

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pendant le vol, l'actionneur du compensateur du stabilisateur s'est détaché de la structure de montage, ce qui a fait que l'équipage de conduite a perdu la maîtrise en tangage de l'appareil.

  2. Pendant le remplacement de l'actionneur du compensateur du stabilisateur, des boulons de fixation supérieurs ont été insérés au travers la structure de la cellule, mais ils n'ont pas traversé les pattes de montage supérieures de l'actionneur du compensateur.

  3. Ces boulons mal posés bloquaient les pattes de montage de l'actionneur, laissant ce dernier suspendu et donnaient la fausse impression d'avoir été bien posés.

  4. Deux inspections, des essais au sol et des essais en vol n'ont pas permis de déceler le montage incorrect.

Perte de maîtrise en tangage et collision avec le relief

Autre fait établi

  1. La nature de l'installation présente le risque que, par mégarde, des personnes qualifiées installent mal des actionneurs de compensateur de stabilisateur sur les Beech 99 et 100. Aucun avertissement n'a été publié pour aviser les installateurs de l'existence du risque de mal installer les actionneurs.

Mesures de sécurité

  1. Le 2 mai 2003, le BST a publié un bulletin d'information sur l'événement (A03C0094) décrivant en détail les renseignements de base concernant cet incident ainsi que celui du Beech King Air 100, survenu en juin 1999.

  2. Le 20 juin 2003, le BST a transmis à Transports Canada un Avis de sécurité concernant les faits entourant cet incident pour que des mesures de sécurité puissent être prises.

  3. Transports Canada a produit une alerte aux difficultés en service (AL-2003-07, en date du 17 juillet 2003) basée sur le bulletin d'information sur l'événement no A03C0094 du BST et faisant état de l'incident, en plus de mentionner que les procédures d'installation figurant dans le manuel de maintenance faisant l'objet d'une réévaluation.

  4. Transports Canada a communiqué avec la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis pour lui demander son aide ainsi que celle du constructeur de l'appareil, en proposant la publication d'une lettre de service et l'insertion d'avertissements dans les manuels de maintenance d'aéronef pertinents.

  5. Raytheon Aircraft a transmis à King Air le communiqué no 2003-03 pour informer les exploitants et le personnel de maintenance pertinents de la possibilité que des actionneurs soient mal installés.
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