Rapports du BST publiés récemment

Icon - Rapports du BST publiés récemment

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final A03O0171 du BST — Impact sans perte de contrôle

Le 7 juillet 2003, vers 9 h 58, heure avancée de l’Est, un Beech 58TC Baron s’abîme dans le lac Ontario (Ont.), à environ 3 NM de l’aéroport du centre-ville de Toronto. L’avion à propriétaire exploitant privé est en train d’exécuter une approche LOC/DME B sur l’aéroport du centre-ville de Toronto à la suite d’un vol à partir de l’aéroport municipal de Lansing, à Chicago (Illinois). Comme l’avion n’arrive pas à l’aéroport et que le pilote ne répond pas aux messages de la tour, on entreprend des recherches. Des poches de brume dans le secteur font varier le plafond de zéro à illimité, et la visibilité est comprise entre 1/8 mi et plus de 1 mi. Plusieurs heures plus tard, l’unité maritime de la police du Toronto métropolitain découvre des débris à la surface du lac Ontario. L’avion est localisé le lendemain par la police provinciale de l’Ontario au moyen d’un sonar à balayage latéral. L’avion est essentiellement intact, reposant verticalement sur le nez à une profondeur de 220 pi. Le pilote décédé est retrouvé dans la partie arrière de la cabine de l’avion. Il a subi des blessures légères au moment de l’impact, mais il n’a pu évacuer l’avion pour une raison inconnue et il est décédé par noyade.

Vue de l'opération de repêchage du Beech Baron
Vue de l’opération de repêchage du Beech Baron

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Au cours des derniers moments d’une approche de non-précision aux instruments, le pilote a perdu conscience de la situation, plus particulièrement de son altitude. Il s’en est suivi qu’il est descendu sous l’altitude minimale de descente (MDA) et a continué sa descente normale en IMC jusqu’à ce que l’avion percute le plan d’eau.
  2. Les facteurs ayant contribué à la perte de conscience de la situation ont été une approche de non-précision, une mauvaise visibilité, des vérifications incomplètes ou exécutées à la hâte, le niveau de compétence aux instruments et une illusion visuelle créée par de la brume en surface.

Fait établi quant aux risques

  1. Les altitudes minimales sur les cartes d’approche du Canada Air Pilot sont présentées différemment des altitudes minimales sur les cartes d’approche de la FAA/NACO des états-Unis, ce qui pourrait créer de la confusion et contribuer à l’exécution d’une approche dangereuse.


Rapport final A03W0194 du BST — Perte de puissance et basculement dynamique

Le 16 septembre 2003, un Bell 206B aide une équipe de forage au diamant travaillant sur le flanc d’une montagne, à environ 80 NM au nord de Mayo (Yn). On voit l’hélicoptère descendre vers une aire de rassemblement/ravitaillement située dans le lit d’un ruisseau. Lorsque l’appareil arrive à environ 20 pi AGL, les observateurs le perdent de vue derrière un remblai, puis ils entendent des bruits d’impact. En arrivant sur le site d’atterrissage, les observateurs trouvent l’hélicoptère reposant sur le côté droit, entre deux fûts de carburant. L’hélicoptère est lourdement endommagé et le pilote, seul occupant, subit des blessures mortelles. L’accident survient vers 12 h 05, heure avancée du Pacifique. Aucun incendie ne se déclare après l’écrasement.

Des enquêteurs examinent le site de l'accident
Des enquêteurs examinent le site de l’accident

Analyse

D’après les dommages au système d’entraînement du rotor et au mât, le moteur fournissait une puissance faible ou nulle à l’impact, et ce, même si la manette des gaz était à la position pleins gaz, et que le moteur fonctionnait. Il a été impossible d’établir la quantité de carburant que l’hélicoptère avait à son bord au moment de l’accident. Il avait cependant été prévu d’en emporter une quantité s’apparentant à la quantité minimale requise par la réglementation. La consommation en carburant aurait été considérablement plus importante à la puissance élevée que nécessitent les opérations d’élingage, et il est possible que la quantité de carburant en réserve ait été inférieure à celle prévue à l’origine. Le transport additionnel d’un chargement de composants hydrauliques aurait réduit davantage la quantité de carburant en réserve d’au moins 2 gallons. Le départ abrupt du pilote vers l’aire de ravitaillement en carburant suggèrerait qu’il ne restait qu’une faible quantité de carburant à bord.

Ayant un centrage longitudinal arrière et un centrage latéral à droite, l’hélicoptère s’est probablement retrouvé dans une assiette en cabré, côté droit incliné. Combinée aux manoeuvres latérales effectuées vers la droite au cours de l’approche, cette assiette aurait accentué la tendance qu’avait le carburant à migrer vers le coin arrière droit du réservoir carburant. Il y a probablement eu mise à découvert des prises de carburant de la pompe carburant, phénomène qui a provoqué une interruption du débit de carburant et une perte de puissance. Comme le système de rallumage du moteur était armé, tout rétablissement du débit de carburant pouvait provoquer le rallumage, ou une série de rallumages, du moteur, mais sans laisser à ce dernier le temps nécessaire pour qu’il accélère et transmette au système d’entraînement du rotor, avant l’impact, une puissance utilisable.

Il se peut qu’une perte momentanée de puissance à un moment crucial ait distrait le pilote et provoqué une remise des gaz lorsque l’hélicoptère s’est trouvé au-dessus de la zone de poser prévue, et que ce dernier ait continué de voler latéralement jusqu’à ce qu’il percute le fût de carburant. Le pilote portait son casque, mais la gravité de l’impact en a provoqué la rupture autour de la paroi de la coquille que l’on avait découpée pour faire place à l’écouteur du casque d’écoute. Un casque constitué d’une coquille complète à l’intérieur de laquelle se trouve l’écouteur aurait été structurellement plus solide et aurait assuré une meilleure protection.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’hélicoptère s’est écrasé à cause d’un basculement dynamique provoqué par le contact d’un patin de l’atterrisseur avec la pompe de carburant qui dépassait de la partie supérieure d’un fût de carburant. Il a été impossible d’établir pour quels motifs l’hélicoptère avait percuté la pompe et le fût de carburant.

Faits établis quant aux risques

  1. Le pilote portait un casque ouvert permettant l’utilisation d’un écouteur, qui ne fournissait pas le niveau de protection latérale contre les chocs que lui aurait fourni un casque constitué d’une coquille complète, et il se peut que le port d’un tel casque ouvert ait contribué à accroître la gravité des blessures.
  2. L’utilisation d’un hélicoptère ayant à son bord une quantité de carburant inférieure ou égale à la quantité minimale de carburant requise peut entraîner la mise à découvert des prises de carburant, phénomène qui peut donner lieu à une perte de puissance subite à un moment crucial.

Mesures de sécurité

L’exploitant a demandé à ses pilotes de ne pas acheter ni utiliser d’anciens casques militaires ouverts permettant l’utilisation d’un écouteur, car ces derniers ne fournissent pas le niveau de protection latérale contre les chocs que fournit un casque constitué d’une coquille complète. À la suite de cette enquête au cours de laquelle il a été établi que la mise à découvert des prises de carburant constituait un risque, l’exploitant a transmis à tous les équipages de conduite une note de service exigeant l’emport d’une quantité minimale de carburant de 15 gallons américains pendant toutes les opérations où un Bell 206 est utilisé.



Rapport final A04H0001 du BST — Perte de maîtrise

Le 17 janvier 2004, un Cessna 208B Caravan effectue un vol entre l’île Pelée et Windsor (Ont.) avec à son bord le pilote et 9 passagers. Vers 16 h 38, heure normale de l’Est, l’avion entreprend la course au décollage sur la piste 27 et utilise presque toute la longueur de piste utilisable de 3 300 pi. Il adopte ensuite un angle de montée très faible tout en effectuant un virage vers le nord au-dessus de la surface gelée du lac érié en direction de Windsor. À quelque 1,6 NM de l’extrémité départ de la piste, l’avion heurte la surface gelée du lac, tuant ses 10 occupants.

Carte du site de l'écrasement
Carte du site de l’écrasement

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Au moment du décollage, la masse de l’avion dépassait d’au moins 15 % la masse maximale brute autorisée au décollage, et il y avait de la glace sur l’avion. En conséquence, l’avion évoluait nettement en dehors des limites de certification lui permettant de voler en toute sécurité.
  2. L’avion a décroché, fort probablement au moment de la rentrée des volets, alors que l’altitude disponible ou les conditions de vol ne permettaient pas une sortie de décrochage, et l’avion a percuté la surface gelée du lac.
  3. La sous-estimation des dangers inhérents à la surcharge de l’avion, à la présence de glace sur l’avion et aux conditions météorologiques n’est pas typique de la façon de faire habituelle du pilote. Le stress et la fatigue ont sans doute influé de façon négative sur sa décision de décoller.

Faits établis quant aux risques

  1. Malgré le caractère abrégé de la vérification de septembre 2001, la prochaine vérification d’exploitant n’avait été programmée que pour septembre 2004, à la fin de la fenêtre de 36 mois.
  2. Les communications internes au sein de Transports Canada n’ont pas permis de garantir que l’inspecteur principal de l’exploitation assigné à l’exploitant aérien était au courant des vols à l’île Pelée.
  3. Les poids passagers standard publiés dans la Publication d’information aéronautique (A.I.P. Canada) au jour de l’accident ne correspondaient pas au poids moyen des passagers et des bagages de cabine plus lourds découlant des changements aux données démographiques et aux habitudes de voyage.
  4. L’utilisation des poids passagers standard présente de plus grands risques pour les aéronefs d’une masse inférieure à 12 500 lb que pour les aéronefs plus gros, à cause de la taille réduite de l’échantillon (9 passagers ou moins) et du pourcentage plus important que représente le poids des passagers par rapport à la masse totale de l’aéronef. L’utilisation des poids passagers standard risque d’entraîner une situation de surcharge pouvant compromettre la sécurité du vol.
  5. Les boudins de dégivrage du Cessna Caravan couvrent au maximum 5 % de la corde de l’aile. Des recherches ont montré que les accumulations de glace au-delà de 5 % de la corde peuvent entraîner une dégradation des performances de l’avion.
  6. L’exploitant aérien n’a pas fourni l’équipement nécessaire à l’aéroport de l’île Pelée pour faire une bonne inspection de l’avion à la recherche de glace lors de l’inspection prévol et il n’a pas fourni un équipement adéquat pour dégivrer l’avion à cet aéroport.
  7. En vertu de la réglementation actuelle de Transports Canada, les exploitants de vols d’affrètement répétitifs ne sont pas considérés comme des exploitants de vols réguliers; en conséquence, même si l’exploitant de vols d’affrètement peut offrir un service présentant de nombreuses caractéristiques identiques à celles d’un service régulier, il ne fait pas l’objet, de la part de Transports Canada, du même niveau de surveillance que l’exploitant de vols réguliers.
  8. Un examen des dispositions du Règlement de l’aviation canadien sur les exigences en matière de formation en simulateur indique qu’une formation périodique en simulateur n’est pas obligatoire si le maintien des compétences et/ou les contrôles de compétence pilote du membre d’équipage de conduite ne deviennent pas périmés.
  9. Le paragraphe 723.91(2) des Normes de service aérien commercial n’indique pas clairement si le membre d’équipage de conduite doit suivre une formation en simulateur une fois que la période de validité de son contrôle de compétence pilote est échue.
  10. Les renseignements erronés figurant sur les affichettes de la porte passager, la carte de mesures de sécurité incomplète et le fait que les mécanismes et les instructions d’ouverture des issues de secours n’étaient pas visibles dans l’obscurité, auraient pu compromettre l’évacuation en toute sécurité des passagers, dans le cas d’un accident offrant des chances de survie.
  11. Les chiens transportés à bord n’étaient pas en cage, ce qui compromettait la sécurité du vol et des occupants de l’avion.

Mesures de sécurité prises (Les mesures de sécurité qui suivent furent tirées de la liste de mesures prises citées dans ledit rapport.)

Exploitant aérien

  • Immédiatement après l’accident, la compagnie a installé une machine de dégivrage des aéronefs à l’île Pelée.
  • La compagnie assigne maintenant un second membre d’équipage sur tous ses vols de transport de passagers.
  • Dans un effort visant à réduire la pression exercée sur les commandants de bord dans l’exercice de leur mission, le pilote en chef examine maintenant chaque jour les conditions météorologiques afin de prévoir les retards ou les annulations.
  • Le pilote en chef examine chaque plan de vol pour s’assurer que le programme de masse et centrage est bien suivi.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada

Le BST a identifié des risques associés à l’utilisation des poids passagers standard et a soumis deux recommandations à Transports Canada :

que le ministère des Transports exige que les poids passagers réels soient utilisés pour les aéronefs d’une capacité de neuf passagers ou moins exploités dans le cadre d’un service aérien commercial ou d’un service de taxi aérien. (A04-01)

et

que le ministère des Transports réévalue les poids standard pour les passagers et les bagages à main et les ajuste pour tous les aéronefs en fonction des réalités actuelles. (A04-02)

Transports Canada (TC)

En réponse à la recommandation A04-01, TC a indiqué que l’examen des normes se poursuivait et que l’une des options envisagées consistait à exiger l’utilisation des poids passagers réels. Le BST estime que les risques actuels découlant de l’utilisation des poids standard subsisteront jusqu’à ce qu’une nouvelle norme soit mise en place pour garantir que les poids passagers réels sont utilisés pour les aéronefs transportant neuf passagers ou moins. En réponse à la recommandation A04-02, TC a réévalué les poids standard pour les passagers et les bagages à main et les a ajustés en date du 20 janvier 2005 pour tenir compte des réalités actuelles.

La Federal Aviation Administration (FAA)

La FAA a publié un guide complet pour les exploitants d’aéronefs de petite, moyenne et grande taille qui présente des options sur la façon de calculer les poids passagers, afin de tenir compte des réalités actuelles.

La FAA a publié la consigne de navigabilité (AD) 2005-07-01 qui est entrée en vigueur le 29 mars 2005, et a subséquemment publié l’AD 2006-06-06, entrée en vigueur le 24 mars 2006, et qui remplace l’AD 2005-07-01. Cette consigne a vu le jour à la suite de plusieurs accidents et incidents survenus à des Cessna 208 et 208B exploités dans des conditions givrantes. L’objet de la consigne est de garantir que l’information fournie est suffisante pour permettre au pilote de garder la maîtrise de l’appareil dans des conditions givrantes. Cette consigne est également applicable aux avions Cessna 208 exploités au Canada. Pour avoir de l’information à jour sur ce sujet, consultez le site Web suivant : www.airweb.faa.gov/Regulatory_and_Guidance_Library/rgAD.nsf/MainFrame?OpenFrameSet.

NDLR : Le 24 mars 2006, TC a publié l’Alerte de difficultés en service 2006-01R2 — Cessna 208 (Caravan) Utilisation dans des conditions givrantes connues ou prévues — qui discute de la consigne de navigabilité de la FAA, et qui fait des recommandations additionnelles aux utilisateurs canadiens de Cessna Caravan C208. Pour plus de détails, consultez le lien suivant : http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/certification/maintien-alerte-2006-01-679.htm. Nous encourageons nos lecteurs à lire le rapport complet de cette enquête majeure sur le site Web du BST.



Rapport final A04A0057 du BST — Raclage d’une aile au cours d’un atterrissage interrompu

Le 28 mai 2004, un Boeing 727-225 cargo effectue un vol de transport de fret de nuit entre Hamilton (Ont.) et Moncton (N.-B.). Le copilote assume les tâches de pilote aux commandes (PF) pendant que le commandant de bord effectue une vérification en ligne du copilote. La croisière vers Moncton se déroule sans histoire. À son arrivée à Moncton, l’équipage de conduite effectue deux approches interrompues dans l’obscurité et de mauvaises conditions météorologiques avant d’atterrir après la troisième approche. Une inspection de l’appareil effectuée à Moncton après le vol révèle des dommages visibles à l’aile gauche. L’extrémité du bec du bord d’attaque extérieur gauche et le carénage du volet de bord de fuite extérieur gauche sont éraflés. Les dommages correspondent à un léger contact avec la piste. Les renseignements disponibles indiquent que le raclage de l’aile a eu lieu à 2 h 41, heure avancée de l’Atlantique, au cours de l’atterrissage interrompu après la deuxième approche. L’appareil avait une assiette en cabré de 5º, un angle d’inclinaison latérale de 14º, et la hauteur de l’avion au-dessus du sol calculée par dérivation était approximativement de 26 pi. Personne n’a été blessé.

Vue de l'extrémité du bec du bord d'attaque extérieur gauche encommagée
Vue de l’extrémité du bec du bord d’attaque extérieur gauche endommagée

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La décision du commandant de bord d’intervenir et d’interrompre l’atterrissage à la deuxième approche a été prise trop tard pour empêcher l’avion d’entrer en contact avec la surface de la piste.
  2. Les ailes de l’avion n’ont pas été remises à l’horizontale avant le cabrage de l’appareil, ce qui a causé le contact entre l’aile gauche et la piste.

Fait établi quant aux risques

  1. La détérioration prévue des conditions météorologiques n’a pas été décelée ni signalée en temps opportun.

Autres faits établis

  1. Quand l’avion s’est posé, il n’avait plus la quantité minimale de carburant pour le déroutement exigée dans le manuel d’exploitation; cependant, on peut juger que la décision d’effectuer la troisième approche était raisonnable, compte tenu des circonstances avec lesquelles le commandant de bord devait composer.
  2. Les conditions météorologiques signalées à l’équipage n’étaient pas représentatives des conditions réelles à l’aéroport, ce qui a contribué aux erreurs de planification commises par l’équipage et à la situation intempestive de bas niveau de carburant.

Mesures de sécurité prises

La partie du manuel d’exploitation de l’entreprise traitant de la quantité minimale de carburant exigée pour le déroutement a été modifiée comme suit :

[Traduction]
« Une fois que la quantité minimale de carburant pour le déroutement est atteinte, IL FAUT se diriger immédiatement vers l’aéroport de dégagement. »

Transports Canada propose actuellement des modifications au Règlement de l’aviation canadien qui définiront l’usage des approches surveillées par le pilote dans le cadre des nouvelles dispositions réglementaires sur les interdictions d’approche.

En réponse à cet événement, le personnel régional de Transports Canada a effectué une inspection du service d’observations météorologiques de Moncton le 5 octobre 2005. À la suite des conclusions de cette inspection, les lampes à faisceau large près du projecteur de mesure du plafond ont été réglées de manière à moins nuire aux observations météorologiques, et NAV CANADA a instauré de nouvelles procédures pour améliorer le transfert de renseignements portant sur des conditions météorologiques changeantes entre le bureau météo et le personnel de la tour.



Rapport final A04P0240 du BST — Impact de pale et basculement de l’hélicoptère

Le 25 juin 2004, à 20 h 20, heure avancée du Pacifique, le pilote d’un hélicoptère Eurocopter AS350 B2 (Astar) se pose à une altitude de 5 200 pi sur une surface de posé nouvellement aménagée sur un contrefort montagneux, à 5 NM à l’ouest du volcan Flourmill aujourd’hui éteint. Le rotor tournant toujours à un régime de vol et l’hélicoptère ne reposant que légèrement sur ses patins, quatre passagers embarquent avec une petite quantité d’équipement individuel et se préparent en vue du décollage. Le pilote augmente le pas collectif pour se mettre en vol stationnaire, mais les paramètres du moteur approchant de leurs limites, il renonce à décoller et abaisse le levier de pas collectif. Le passager arrière gauche sort, et le pilote augmente à nouveau le pas collectif et met l’hélicoptère en vol stationnaire stabilisé à 5 pi au-dessus de la surface de posé. Satisfait cette fois des paramètres moteur, le pilote augmente le pas collectif et monte à environ 20 pi en laissant délibérément l’appareil virer à gauche en direction de la pente descendante dans l’intention de passer en translation avant.

Après que l’hélicoptère a viré de 100° à gauche, l’avertisseur sonore de bas régime rotor retentit et le pilote décide de retourner à la surface de posé. Il laisse le virage à gauche se poursuivre, mais lorsque l’hélicoptère reprend son cap initial, il dérive à environ 20 pi en aval de la surface de posé et continue de descendre. Les pales du rotor principal heurtent alors une grosse souche d’arbre voisine de la surface de posé, puis l’hélicoptère bascule avant de s’immobiliser sur le côté gauche, presque sur le dos. Les trois passagers évacuent rapidement l’hélicoptère, mais le pilote retarde sa sortie, le temps d’arrêter le moteur qui fonctionne toujours. Après avoir coupé le moteur, le robinet de carburant et les interrupteurs électriques, le pilote sort du poste de pilotage. Les quatre occupants sont légèrement blessés, et l’hélicoptère est lourdement endommagé. La radiobalise de repérage d’urgence se déclenche automatiquement au moment du basculement. Il n’y a pas d’incendie.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’hélicoptère est monté verticalement en sortie de stationnaire, à sa masse brute maximale ou presque, puis il s’est trouvé dans un courant descendant. L’hélicoptère n’avait alors pas assez de puissance pour maintenir le vol contrôlé. Il en est résulté une diminution rapide du régime rotor, et l’hélicoptère est descendu dans une situation de pas excessif des pales jusqu’à ce qu’il heurte le terrain.
  2. Les caractéristiques physiques de la surface de posé n’ont pas permis de faire un atterrissage réussi après la diminution du régime rotor et la descente intempestive.


Rapport final A04C0174 du BST — Affaissement du train d’atterrissage et sortie de piste

Le 21 septembre 2004, un aéronef de type Metro III décolle de Stony Rapids (Sask.) selon les règles de vol à vue (VFR) de jour à destination de La Ronge avec à son bord deux membres d’équipage et neuf passagers. À son arrivée à La Ronge, vers 14 h 10, heure normale du Centre, l’équipage passe en revue les listes de vérifications pour l’approche et l’atterrissage, et il confirme que le train est sorti. L’avion atterrit par un vent de travers sur la piste 18, et son toucher des roues est dur, à environ 1 000 pi du seuil de la piste.

Au toucher des roues, l’aile gauche s’enfonce et l’hélice heurte la piste. Malgré un braquage complet de la direction et des ailerons, l’avion fait une embardée du côté gauche de la piste. L’équipage freine à droite au maximum et coupe les deux moteurs. L’appareil quitte la piste et parcourt une distance d’environ 200 pi sur l’entrepiste. Le nez et le train principal droit de l’avion sont tordus vers l’arrière, et le train gauche s’affaisse dans son logement. L’avion glisse sur le ventre avant de s’immobiliser à quelque 300 pi du bord de piste. Trois des passagers sont légèrement blessés à cause de l’arrêt brutal provoqué par l’affaissement final du train d’atterrissage. Les autres passagers et les pilotes s’en tirent indemnes.

À gauche, guignol muni d’un galet portant la référence 5453032-1 et, à droite, roulement portant la référence YCRS-12
À gauche, guignol muni d’un galet portant la référence 5453032-1 et, à droite, roulement portant la référence YCRS-12

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Contrairement à la pratique de l’entreprise et de l’industrie, on a installé un type de galet plus petit et de plus faible diamètre qui ne convenait pas sur le guignol extérieur du train principal gauche.
  2. Le diamètre plus faible du galet a réduit les marges de réglage nécessaires pour l’ensemble guignol-came en position sortie et verrouillée, et il a ensuite permis au galet de se déplacer au-delà de l’entaille de la came, ce qui a donné lieu à l’affaissement du train gauche.
  3. On n’a procédé à aucun contrôle de réglage après le remplacement du galet du guignol. Un tel contrôle aurait probablement permis d’établir que ni le guignol intérieur ni le guignol extérieur ne respectaient les exigences minimales de réglage pour qu’il y ait verrouillage approprié avec la came de positionnement.

Mesures de sécurité

Après cet accident, l’exploitant aérien a ordonné une vérification indépendante de la sécurité de toute son exploitation. Tout le personnel de maintenance de l’OMA responsable des aéronefs de cet exploitant s’est réuni pour passer en revue les procédures de maintenance de l’entreprise décrites dans le Manuel de politiques de maintenance de cette dernière. On a renforcé la politique suivante : [traduction] « Il est interdit d’installer une pièce sur un aéronef sans d’abord consulter les manuels des pièces et d’entretien pertinents pour s’assurer que cette pièce porte la bonne référence et sans vérifier que l’intégrité du système de bord est toujours maintenue. »



Rapport final A04C0162 du BST — Vol dans des conditions météorologiques défavorables et collision avec le relief

Le 26 août 2004, un Piper PA-28-235 quitte Roblin (Man.) à 20 h 25, heure avancée du Centre, pour un vol selon les règles de vol à vue (VFR) vers Gimli (Man.). La première partie du vol se fait de jour, et la dernière partie, de nuit. Le vol s’effectue dans un espace aérien non contrôlé, et il n’y a aucun enregistrement de communications avec des services de la circulation aérienne. L’avion s’écrase dans un champ à 21 h 40. Le pilote, seul occupant de l’avion, subit des blessures mortelles, et l’avion est détruit par l’impact et par l’incendie qui suit.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a poursuivi une série de vols VFR de nuit dans un secteur où il y avait peu de lumières en surface en sachant que les conditions météorologiques étaient mauvaises.
  2. L’expérience en vol aux instruments du pilote n’était probablement pas suffisante pour lui permettre de faire demi-tour en toute sécurité, et il est probablement descendu sans le savoir et n’a pas pu stopper sa descente à temps pour éviter l’impact avec le sol.

Fait établi quant aux risques

  1. Le pilote ne s’est pas assuré que la personne de confiance auprès de laquelle il avait déposé son itinéraire de vol comprenait les exigences relatives à la communication d’un avis aux services de SAR.

Mesures de sécurité

Le 25 janvier 2005, le BST a envoyé un avis de sécurité à Transports Canada pour suggérer au Ministère d’envisager de prendre des mesures pour sensibiliser davantage les pilotes à l’importance de veiller à ce que les personnes de confiance responsables des itinéraires de vol comprennent bien les obligations qu’elles doivent assumer quant à la communication d’un avis aux services de SAR. Un article fut publié dans le numéro 2/2005 du bulletin Sécurité aérienne — Nouvelles que reçoivent tous les pilotes titulaires d’une licence canadienne. L’article résume l’accident et insiste sur le fait que les pilotes doivent s’assurer que les personnes auprès desquelles ils déposent leur itinéraire de vol comprennent clairement les exigences relatives à la communication d’un avis aux services de SAR.



Rapport final A05C0123 du BST — Collision en vol

Le 10 juillet 2005, trois avions participent à un combat tournoyant simulé à l’aéroport de Moose Jaw/Air Vice Marshal C.M. McEwen dans le cadre du spectacle aérien connu sous le nom de Saskatchewan Air Show. L’équipe de voltige évolue à bord de trois avions biplans : un Waco UPF-7, un Wolf-Samson et un Pitts Special. La présentation comprend également un numéro au sol avec un camion appelé Shockwave qui est propulsé par un réacteur. Vers 16 h 17, heure normale du Centre, les trois biplans exécutent une série de croisements et de poursuites lors d’un combat tournoyant simulé. Tandis que le camion propulsé par un réacteur va se positionner à la ligne limite du spectacle aérien établie à 500 pi, les trois avions effectuent une manoeuvre appelée Dairy Turn en vue d’entreprendre une série de croisements centrés sur le camion. Au cours de la manoeuvre, le Waco et le Wolf-Samson entrent en collision à proximité de l’axe du spectacle, aux environs de  la ligne limite du spectacle aérien établie à 1 500 pi. Les deux biplans prennent feu et s’écrasent entre la ligne limite de 1 500 pi et la piste extérieure. Les deux pilotes sont tués sur le coup; les deux avions sont détruits. Tous les débris tombent à l’écart de la foule, en direction de la piste extérieure. La mise en oeuvre immédiate des procédures d’urgence empêche les spectateurs de se diriger vers le lieu de l’incendie.

Le virage appelé Dairy Turn est une manoeuvre préétablie qui veut donner l’illusion d’un accident évité de justesse au moment où le Waco et le Wolf-Samson se croisent à proximité de l’axe du spectacle, ainsi qu’au-dessus du camion modifié. Pour les autres membres de l’équipe de voltige, le contrat pour assurer un espacement de sécurité voulait que les pilotes établissent le contact visuel et le maintiennent. Depuis que le numéro de voltige avait été mis au point, il était arrivé à plusieurs reprises qu’un des pilotes se trouve trop loin derrière l’autre. Par contre ce retard n’avait jusque là causé aucun problème aux participants. L’enquête a révélé que le croisement avait été modifié récemment. Il n’a pas été possible de savoir si le contrat garantissant un espacement de sécurité avait également été modifié.

épaves calcinées des deux aéronefs de voltige
épaves calcinées des deux aéronefs de voltige

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La manoeuvre appelée Dairy Turn avait été modifiée de façon telle que le contact visuel pouvait être perdu temporairement immédiatement avant le croisement des trajectoires de vol des avions. Cette modification rendait la synchronisation critique et ajoutait deux points potentiels de collision.
  2. Les manoeuvres effectuées immédiatement avant la collision indiquent que les participants n’avaient pas un contrat clair pour la manoeuvre modifiée. Les mesures prises par un des pilotes ont annulé celles prises par l’autre, et aucun des deux pilotes n’a pris de mesures efficaces pour rétablir le contact visuel.
  3. Il y a eu perte de synchronisation de la manoeuvre lorsque le Waco a viré tardivement dans l’axe du spectacle.

Fait établi quant aux risques

  1. Les renseignements sur la séquence des manoeuvres fournis à Transports Canada n’étaient pas suffisamment détaillés pour permettre un examen complet de la gestion des vecteurs énergétiques de la présentation.


Rapport final A05Q0157 du BST — Vol dans des conditions météorologiques défavorables et collision avec le relief

Le 1er septembre 2005, à 9 h 25, heure avancée de l’Est, un de Havilland DHC-2 Beaver équipé de flotteurs décolle du camp de base d’un pourvoyeur situé au lac Squaw (Qc) avec à son bord un passager et quelques fournitures pour effectuer un vol aller-retour selon les règles de vol à vue (VFR) à destination du Camp 2 et du Camp Pons. Les conditions météorologiques au lac Squaw sont favorables au vol à vue, mais la météo annonce que les conditions vont se dégrader au cours de la journée. Le pilote effectue les vols jusqu’aux deux camps, mais durant le vol de retour vers le lac Squaw, le mauvais temps le force à faire un amerrissage de précaution sur le lac Elross, situé à 15 NM au nord-ouest du lac Squaw. À 16 h 30, le pilote envoie à la compagnie un message radio haute fréquence (HF) indiquant qu’il va essayer de décoller du lac Elross, car il semble y avoir une éclaircie. Dans la soirée, comme l’avion n’est toujours pas rentré au camp de base, une opération de recherche et sauvetage est lancée. L’appareil est localisé le lendemain à 12 h 30 à 4 NM du lac Elross. Le pilote a perdu la vie dans l’accident; l’avion a été détruit dans l’incendie qui s’est déclaré après l’impact.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a essayé de survoler la crête montagneuse par mauvais temps, et l’avion a décroché. L’altitude disponible était insuffisante pour permettre une sortie de décrochage. La perte des références visuelles, la présence de forts courants ascendants et de turbulences modérées à fortes ainsi que la présence possible d’un cisaillement du vent ont probablement contribué au décrochage aérodynamique.

Autre fait établi

  1. Si l’accident avait offert des chances de survie, l’opération de recherche et sauvetage aurait pu être gênée par un manque de communication. Un téléphone satellitaire est un meilleur moyen de communication dans les régions éloignées.

Mesures de sécurité prises

Le 3 mars 2006, le BST a fait parvenir à Transports Canada une lettre d’information sur la sécurité intitulée Ineffective Means of Flight Following Communication (Moyen inefficace de communication pour le contrôle en vol). La lettre insistait sur l’importance de la communication pour le contrôle en vol en ce qui concerne l’intervention des services de recherche et sauvetage (SAR) dans les régions éloignées du pays et soulignait l’efficacité d’un autre moyen de communication, comme le téléphone satellitaire.


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