Rapport du BST publiés récemment

RAPPORTS DU BST PUBLIÉS RÉCEMMENT

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final n° A00C0099 du BST — Perte de maîtrise — Collision avec une surface gelée

(NDLR : Bien que ce rapport ne soit pas récent, il est inclus puisqu’il traite d’un accident en conditions de voile blanc, et parce que le BST nous a demandé de souligner l’importance de ce sujet dans ce numéro de SA — N.)

Le 20 mai 2000, un hélicoptère Bell 206L LongRanger effectuait un vol d’affrètement selon les règles de vol à vue (VFR) de jour entre un endroit situé sur des glaces de mer, près de l’île Lowther (Nt) et Resolute (Nt), situé à quelque 40 NM à l’est-nord-est de l’île Lowther. À bord se trouvaient le pilote et deux passagers qui menaient une étude scientifique sur le comportement des ours polaires dans les zones maritimes englacées. Vers 22 h 05, heure avancée du Centre (HAC), le pilote de l’hélicoptère a décollé de la surface gelée et s’est dirigé vers l’île Lowther pour pouvoir profiter lors du décollage des repères visuels que présentait le relief de l’île. Alors qu’il volait à une vitesse de quelque 65 kt à quelque 400 pi au-dessus de la glace, le pilote a effectué un virage à droite vers Resolute. Pendant le virage, il s’est rendu compte qu’il n’avait pas suffisamment de repères visuels à cause des conditions de voile blanc. Il a alors amorcé un virage à gauche pour revenir vers l’île Lowther pour établir le contact visuel avec les repères sur cette île, mais pendant le virage, il a perdu la maîtrise de l’hélicoptère qui s’est mis à descendre et s’est écrasé sur la surface gelée. Le pilote et les passagers portaient leur ceinture de sécurité et leur baudrier, mais ils ont été éjectés du fuselage quand l’appareil s’est disloqué. Les deux passagers ont perdu la vie; le pilote a été grièvement blessé. L’hélicoptère fut une perte totale.

Hélicoptère Bell 206L LongRanger

Autres renseignements de base
L’hélicoptère était équipé pour le vol aux instruments (IFR), mais l’exploitant ne l’utilisait que pour des vols VFR. L’hélicoptère a heurté la surface gelée dans un virage serré à gauche en piqué, puis il s’est rompu. L’appareil a laissé un sillon de quelque 600 pi. Rien n’indique qu’il y ait eu une défaillance de la cellule ou un mauvais fonctionnement d’un système avant le vol.

Le pilote était âgé de 45 ans. Il était titulaire d’une licence canadienne de pilote professionnel - hélicoptère en état de validité qui l’autorisait à voler de jour et sur plusieurs types d’hélicoptères, dont le Bell 206L. Il était également titulaire d’une qualification d’instructeur de classe 3 et il totalisait 8 120 heures de vol, la plupart sur le Bell 206L et des hélicoptères semblables. De plus, il totalisait 15 heures d’entraînement en simulateur et il avait reçu, vers la fin de 1998, 10 heures d’instruction en double commande dans le cadre de sa formation en vue de l’obtention de sa qualification d’instructeur. Il ne possédait pas de qualification de vol aux instruments, et la réglementation en vigueur ne l’exigeait pas. Dans les 90 jours ayant précédé l’accident, il avait volé 145 heures, dont 87 dans les 30 jours précédents. (NDLR : Ce passage est inclus afin de démontrer qu’un accident en conditions de voile blanc peut se produire même avec un pilote d’expérience.)

Les conditions météorologiques qui prévalaient à Resolute, localité située à 35 mi au nord-est des lieux de l’accident, étaient les suivantes : vent du 260 degrés vrai à 4 kt, visibilité de 10 milles terrestres (SM), couches de nuages fragmentés à 900 pi, température de moins 15 ºC, point de rosée de moins 18 ºC et calage altimétrique de 29,77 po de mercure. Quelque 25 min avant l’accident, un Twin Otter avait décollé de l’endroit où se trouvait l’hélicoptère. Selon l’information recueillie, les conditions météorologiques se sont dégradées pendant que le Twin Otter se trouvait au sol, et les conditions locales étaient les suivantes : ciel couvert, couche de stratus à quelque 2 000 pi, visibilité de 6 à 8 mi et caractéristiques de la surface très difficiles à percevoir. Au moment de l’accident, le soleil se trouvait constamment au-dessus de l’horizon; il faisait donc jour 24 heures sur 24.

La réglementation sur les vols VFR en espace aérien non contrôlé exigeait que le pilote de l’appareil vole en gardant le contact visuel avec la surface et, dans le cas d’hélicoptères volant à moins de 1 000 pi au-dessus du sol (AGL), que l’appareil vole hors des nuages et que sa visibilité en vol soit supérieure ou égale à un mille. En VFR, les pilotes volent à l’aide de repères visuels comme l’horizon naturel et gardent le contact visuel avec la surface pour maintenir l’appareil dans l’assiette désirée. Les conditions météorologiques minimales mentionnées dans la réglementation permettent habituellement aux pilotes d’apercevoir ces repères visuels.

Selon l’Article 2.12.7 de la section AIR du Manuel d’information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC), le voile blanc est une situation très dangereuse. Le voile blanc se produit lorsque la couche de neige au sol est intacte et que le ciel au-dessus est uniformément couvert. À cause de l’extrême diffusion de la lumière, le terrain et le ciel se confondent, faisant disparaître l’horizon. Le pilote ne peut discerner l’horizon, ni les ombres, ni les nuages; il perd le sens de la profondeur et de l’orientation, et ne peut voir que les objets très sombres situés tout près. Le vrai danger du voile blanc, c’est que le pilote ne soupçonne pas le phénomène, car il vole en air clair. Dans de nombreux accidents dus au voile blanc, le pilote a percuté la surface recouverte de neige sans se douter qu’il était descendu, confiant qu’il pouvait voir le sol. Par conséquent, chaque fois qu’un pilote se trouve en présence de conditions de voile blanc ou qu’il soupçonne qu’il est en présence de ces conditions, il devrait immédiatement monter s’il se trouve à basse altitude, ou se mettre en palier et se diriger vers un endroit où le terrain est très accidenté. Le pilote ne doit pas continuer le vol sauf s’il est préparé à traverser la zone de voile blanc aux instruments et s’il possède la formation et la compétence nécessaires pour le faire.

Analyse
Comme le pilote volait en VFR, il se fiait à des repères visuels comme l’horizon naturel et des repères visuels à la surface pour s’orienter et pour conserver l’assiette de l’appareil. Les conditions météorologiques qui prévalaient étaient meilleures que celles qu’exige la réglementation sur les vols VFR, mais lorsque les repères visuels se sont amenuisés à cause des conditions de voile blanc, le pilote a perdu le sens de l’orientation pour ce qui est de la position de l’appareil par rapport à la surface, à cause de l’absence d’éléments faciles à distinguer. Pour remédier à la situation, il faut revenir au vol aux instruments pour déterminer l’assiette de l’appareil et pour la maintenir, mais le pilote ne possédait pas la qualification de vol aux instruments, et il n’a pas réussi à rétablir le contact visuel avec ses repères, et il a perdu la maîtrise de l’hélicoptère.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les conditions de voile blanc ont empêché le pilote d’établir le contact visuel avec les repères à la surface et il a perdu la maîtrise de l’hélicoptère.
  2. Les ceintures de sécurité et les baudriers se sont rompus parce que le fuselage s’est disloqué.

Faits établis quant aux risques

  1. Il aurait été très difficile, voire impossible, pour un survivant blessé à une main ou à un bras d’ouvrir la trousse de survie, particulièrement avec le temps froid qui sévissait.
  2. Le câble de l’antenne de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) s’est détaché à l’impact, ce qui a rendu l’ELT partiellement inefficace.

Mesures de sécurité
Après avoir soumis la trousse de survie à des essais d’utilisation, le fabricant de la trousse a amélioré l’équipement de survie de la trousse et a fait en sorte que la trousse est plus facile à ouvrir. Les trousses de survie plus grosses étaient équipées de velcro au lieu de boutons à pression; sur les trousses comme celles en question dans l’accident, les boutons à pression sont en train d’être remplacés par du velcro. Les lacets des rabats intérieurs ont également été remplacés par du velcro. On retrouve maintenant un couteau tout usage muni d’une aiguillette dans la trousse pour pouvoir percer et couper les enveloppes intérieures. On y retrouve également un mode d’emploi qui explique comment ouvrir la trousse.

Rapport final no A04P0422 du BST — Rupture de courroie d’entraînement et collision avec le relief

Le 28 décembre 2004, un hélicoptère R44 Raven II se pose à l’aéroport de Cranbrook (C.-B.) à 12 h 37, heure normale des Rocheuses (HNR), où le pilote en profite pour faire le plein des réservoirs de carburant et pour obtenir des renseignements sur les conditions météorologiques et sur la préparation du vol. À 13 h 43 HNR, l’hélicoptère quitte Cranbrook à destination de Revelstoke (C.-B.), en suivant à l’évidence la route selon les règles de vol à vue qui part vers le nord le long du fleuve Columbia, en direction de Fairmont Hot Springs. Le vol doit durer 2 h. À 14 h 15 HNR, l’hélicoptère percute un relief escarpé, 33 NM au nord-nord-ouest de Cranbrook, à 4 200 pi dans une région montagneuse. Le pilote est mortellement blessé, et l’hélicoptère est détruit par les forces d’impact et par le violent incendie qui s’ensuit.

Rupture de courroie d’entraînement et collision avec le relief

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’éraillage du dispositif conique de fixation du ventilateur du moteur au cours des toutes dernières heures de fonctionnement du moteur a fait apparaître des vibrations dans le système de transmission par courroies, ce qui a alors provoqué un mauvais alignement des courroies dans les gorges des poulies et ce qui a fini par mener à la perte en vol de deux courroies des poulies.
  2. La perte soudaine de la tension des courroies trapézoïdales a provoqué un patinage des deux courroies trapézoïdales restantes sur la poulie menante, ce qui s’est traduit par une perte rapide du régime du rotor principal. Ce phénomène a alors empêché le pilote d’éviter les arbres et a mené à la collision avec le relief et à la destruction de l’hélicoptère.

On aperçoit sur cette photo l’usure inégale et le patinage des courroies sur les gorges de la poulie menante
On aperçoit sur cette photo l’usure inégale et le patinage des courroies sur les gorges de la poulie menante

Faits établis quant aux risques

  1. L’arbre et le raccord du dispositif conique de fixation du ventilateur du moteur sont sujets à l’éraillage, lequel imprime des vibrations aux courroies trapézoïdales et aux poulies, un facteur connu de rupture, de mauvais alignement et de perte de courroies trapézoïdales.
  2. L’usure trouvée dans les guides des soupapes d’échappement des cylindres numéros 3 et 5 était trop importante par rapport aux temps d’utilisation de ces pièces et indique une anomalie au niveau du contrôle de la qualité du constructeur.

Rapport final no A05W0137 du BST — Collision avec le relief

Le 6 juillet 2005, le pilote d’un Piper PA-18 quitte l’aéroport de Cooking Lake (Alb.) vers 11 h 30, heure avancée des Rocheuses (HAR), et va se poser au terrain de Chipman pour y prendre un passager. Ces deux personnes partent à 12 h 12 pour effectuer leur dernière journée d’une mission de deux semaines consacrée à la photographie aérienne. Il fait beau et le vent est calme lorsque le PA-18 quitte Chipman.

Vers 18 h 10, un agriculteur découvre l’épave de l’avion dans un champ de foin à 9 NM d’Andrew. L’avion a percuté le sol dans un piqué extrême et très fortement incliné à gauche et a été lourdement endommagé. Les deux occupants ont subi des blessures mortelles. Il n’y a pas eu d’incendie après l’impact.

Collision avec le relief

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’avion est devenu ingouvernable sans que l’on sache pourquoi, et il a percuté le sol.

Faits établis quant aux risques

  1. Le câble de l’antenne de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) avait été posé serré, ce qui a provoqué son débranchement de l’ELT à l’impact; l’ELT n’a donc pu émettre aucun signal utile.
  2. Le pilote n’avait déposé ni plan de vol ni itinéraire de vol, ce qui aurait pu retarder les opérations de sauvetage d’éventuels survivants.
  3. Les procédures de délégation des pouvoirs de gestion en cas d’absence du personnel clé de la compagnie étaient incomplètes, ce qui a entraîné un mauvais suivi du vol et une mauvaise intervention d’urgence.

Autres faits établis

  1. Les enquêteurs n’ont pas été en mesure de déterminer pourquoi l’avion était devenu ingouvernable. Ce dernier ne possédait aucun enregistreur de vol, appareil qui aurait peut-être permis aux enquêteurs de reconstituer les circonstances ayant mené à cet accident.
  2. Le cache de l’embout de la commande arrière n’a pu être trouvé dans l’épave.

Mesures de sécurité
La compagnie a élaboré un système de délégation garantissant qu’une personne responsable est toujours disponible. Des listes de vérifications ont été rédigées à l’intention des postes de gestion, et elles seront utilisées par les délégués en cas d’absence du personnel de gestion. Ces mesures permettront de s’assurer que des gestionnaires par intérim seront nommés systématiquement et qu’ils seront conscients de leurs responsabilités.

Le système de suivi des vols a été renforcé, les pilotes étant informés de la nécessité de déposer un itinéraire de vol ou un plan de vol complet avant chaque vol. Le système de répondeur téléphonique continuera de servir de babillard pour les délégués et ne servira pas comme outil principal de suivi des vols. Pour assumer leurs responsabilités, les gestionnaires par intérim se serviront de la liste de vérifications mentionnant les tâches déléguées. Le système d’alerte en cas de retard sera respecté de façon plus stricte.

Rapport final no A05O0142 du BST — Maîtrise difficile du Bell 204B

Le 10 juillet 2005, un pilote et un technicien d’entretien d’aéronef (TEA), à bord d’un hélicoptère Bell 204B effectuent des levés à Marathon (Ont.). Vers 9 h, heure avancée de l’Est (HAE), ils quittent Marathon pour le retour à Sudbury (Ont.). Ils se rendent à Wawa (Ont.) pour prendre du carburant et poursuivent jusqu’à Sudbury. Vers 11 h 45, l’hélicoptère effectue l’approche finale à l’aéroport de Sudbury alors que le vent souffle du sud-sud-ouest à moins de 5 kt. Lorsque le pilote lève le levier de pas collectif et tire sur le manche de pas cyclique afin de réduire la vitesse descensionnelle et la vitesse indiquée, l’hélicoptère fait une embardée à droite, et le pilote est incapable de corriger à l’aide de la pédale gauche. Le pilote abaisse le levier de pas collectif et pousse sur le manche de pas cyclique afin d’augmenter la vitesse. L’hélicoptère poursuit son vol normalement à 60 KIAS (vitesse air indiquée en noeuds), les pédales au neutre. Le pilote interrompt cette approche et effectue une approche vent arrière gauche vers la piste 22.

Pendant la deuxième approche, lorsque le pilote lève le levier de pas collectif pour réduire la vitesse descensionnelle, on entend un bruit sourd et la pédale gauche s’enfonce complètement. Le pilote déclare une situation d’urgence, puis effectue plusieurs circuits afin de déterminer la meilleure façon d’atterrir. L’hélicoptère vole sans problème à 40 KIAS, et le cap peut être maintenu à l’aide de la commande des gaz. Le pilote aligne l’hélicoptère sur la piste à environ 2 mi de distance en effectuant une approche à faible pente, et il franchit le seuil de la piste à une hauteur de 3 à 5 pi et à une vitesse d’environ 40 KIAS. L’hélicoptère se pose en douceur à une vitesse d’environ 30 KIAS et à un régime rotor de 80 %, et il glisse sur environ 90 pi avant de s’immobiliser. Personne n’est blessé.

Tendeur rapide et câbles tels que trouvés
Tendeur rapide et câbles tels que trouvés

Tendeur rapide correctement freiné au fil
Tendeur rapide correctement freiné au fil

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les tendeurs rapides de câble de changement de pas du rotor de queue n’étaient pas freinés au fil conformément aux méthodes approuvées. Par conséquent, un tendeur rapide de câble s’est détaché, ce qui a produit une perte d’efficacité du rotor de queue.
  2. L’inspection indépendante des commandes n’a pas été effectuée conformément aux normes décrites dans le Règlement de l’aviation canadien (RAC) ni dans l’Avis de navigabilité (AN) pertinent, et l’absence du fil-frein est passée inaperçue.

Fait établi quant aux risques

  1. Le pilote effectuant l’inspection indépendante était qualifié et avait reçu une formation élémentaire en maintenance qui comprenait des vérifications indépendantes des commandes. Toutefois, sans une formation spécifique sur les procédures et les normes de maintenance, le risque de ne pas remarquer des anomalies au niveau de la maintenance est plus grand.

Mesures de sécurité
À la suite de l’événement, l’exploitant a mis en oeuvre un programme de formation du personnel de maintenance et d’exploitation. Ce programme avait pour but de rappeler à tout le personnel la façon appropriée de freiner les tendeurs et les composants d’aéronef en général, et de le former sur ce qu’il faut chercher pendant une inspection indépendante de chaque appareil exploité par la société. Le TEA en cause dans l’événement en question a élaboré le programme et l’a présenté aux employés.

Le Bureau est préoccupé par le fait que les sociétés utilisant des pilotes pour effectuer des inspections indépendantes peuvent ne pas avoir élaboré des programmes de formation suffisamment détaillés pour prévenir des événements semblables.

Rapport final no A05P0189 du BST — Collision avec le relief

Le 28 juillet 2005, à 8 h 24, heure avancée du Pacifique, un Raytheon Beechcraft King Air 200 décolle de Vancouver (C.-B.) avec à son bord deux membres d’équipage, pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue à destination de Smithers (C.-B.). L’appareil n’arrive pas à destination, et des recherches sont lancées plus tard ce même jour. L’appareil est retrouvé le 30 juillet 2005. L’accident s’est produit dans un canyon étroit, à une altitude de quelque 3 900 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL), dans une région où le relief ascendant est abrupt. Les deux occupants ont subi des blessures mortelles. Un incendie consécutif à l’accident a consumé la majeure partie de l’avion. La radiobalise de repérage d’urgence a été détruite dans l’incendie et aucun signal n’a été détecté. L’accident s’est produit vers 8 h 40, heure avancée du Pacifique.

Collision avec le relief

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pour des motifs qui n’ont pu être établis, l’appareil a remonté un canyon étroit à l’intérieur duquel il a heurté un relief ascendant abrupt. La proximité de l’appareil avec le relief et l’étroitesse du canyon ont empêché tout virage, et le taux de montée de l’appareil a été insuffisant pour que ce dernier franchisse le relief ascendant.
  2. La formation en prise de décisions des pilotes qu’avaient reçu les membres d’équipage a été inefficace, car ces derniers étaient mal préparés aux dangers exceptionnels et aux techniques spéciales d’exploitation associés au survol à basse altitude d’un relief montagneux.

Fait établi quant aux risques

  1. Le manuel d’exploitation de la compagnie (MEC) ne fournissait à l’équipage aucun conseil sur le vol selon les règles de vol à vue (VFR), si ce n’est la disposition précisant qu’un tel vol ne devait pas être effectué à une distance verticale et horizontale inférieure à 500 pi de tout obstacle.

Rapport final no A05O0204 du BST — Perte de maîtrise de l’aéronef et collision avec le relief

Le 10 septembre 2005, un planeur Pezetel SZD-50-3 Puchacz vole aux environs de Ronan Field (44º 2’ 30” N, 79º 50’ 42” O), près de Loretto (Ont.), dans le cadre d’un vol récréatif; à bord se trouvent deux pilotes. Après quelque 45 min de vol, le planeur se trouve approximativement à 1 000 pi au-dessus du sol (AGL) et semble approcher du circuit quand il part en vrille et effectue environ trois tours avant de disparaître derrière des arbres. Vers 16 h 05, heure avancée de l’Est (HAE), le planeur percute le sol en piqué prononcé. L’aéronef est détruit et les deux pilotes sont mortellement blessés.

Perte de maîtrise de l’aéronef et collision avec le relief

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le planeur est parti inopinément en vrille à une altitude d’environ 1 000 pi AGL, et il n’en est pas sorti avant l’impact au sol.
  2. Les pilotes du planeur n’ont probablement pas utilisé la bonne méthode de sortie de vrille.

Rapport final no A05C0222 du BST — Sortie de piste

Le 26 décembre 2005, un Airbus A319-112 atterrit à l’aéroport international de Winnipeg, dans l’obscurité, à 18 h 35, heure normale du Centre (HNC). Une approche au système d’atterrissage aux instruments (ILS) est exécutée sur la piste 13 au moyen du pilote automatique.

À environ 80 pi au-dessus du sol (AGL), le commandant de bord débraye le pilote automatique et termine manuellement l’approche et l’atterrissage.

L’avion se pose fermement à environ 1 600 pi au-delà du seuil de piste et bien à gauche de l’axe. Pendant la course à l’atterrissage, le train principal gauche roule brièvement à l’extérieur des feux de bord de piste, du côté gauche de celle-ci. Deux des feux de bord de piste sont brisés. L’avion ne subit aucun dommage, et il n’y a aucun blessé.

Vue en plongée de la piste 13 et de la trajectoire de l’aéronef
Vue en plongée de la piste 13 et de la trajectoire de l’aéronef

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le commandant de bord a aligné l’avion sur la piste sans compenser le vent de travers, ce qui a fait dériver l’avion hors de l’axe de piste. Après le toucher des roues, le train d’atterrissage gauche de l’avion a roulé hors de la piste.
  2. Il est probable qu’un ou plusieurs effets de la correction de la vision du pilote aux commandes ont compromis sa capacité d’utiliser efficacement les références visuelles à sa disposition pour l’atterrissage.

Fait établi quant aux risques

  1. L’enregistreur de conversations dans le poste de pilotage (CVR) n’a pas été protégé après l’incident, et les données ont été oblitérées. Par conséquent, les données du CVR propres à l’incident n’étaient plus disponibles pour les enquêteurs du BST.

Mesures de sécurité
Après l’incident, l’exploitant a publié un bulletin d’exploitation mentionnant : « Il faut envisager d’utiliser l’atterrissage automatique dans toutes les approches exécutées en conditions limites. »

Rapport final no A06Q0091 du BST — Panne moteur

Le 7 juin 2006, un hélicoptère Bell 206L-3 effectue un vol selon les règles de vol (VFR) à vue de La Tuque (Qc) à destination de Val-d’Or (Qc). Une vingtaine de min après le décollage, soit vers 8 h 10, heure avancée de L’Est (HAE), à 2 000 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL), l’aiguille de l’indicateur de la pression d’huile moteur se met à osciller. Par mesure de précaution, le pilote pose l’appareil dans un marais et éteint le moteur. Après avoir effectué une inspection prévol, le pilote démarre le moteur et décolle en vue d’atterrir sur un chemin à 1 km de là. Juste avant le chemin, une fluctuation de la pression d’huile moteur et du couple moteur survient. Dans les instants qui suivent, il se produit une explosion suivie d’une panne moteur. Le pilote effectue une autorotation qui se solde par un atterrissage brutal sur le chemin. L’hélicoptère subit des dommages importants. Le pilote, seul à bord, n’est pas blessé.

Dommages à la roue de turbine du 1er étage causés par survitesse
Dommages à la roue de turbine du 1er étage causés par survitesse

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La région des roulements nos 6 et 7 a excédé une température de 900 ºC. Les roulements ont été détruits pour une raison indéterminée, provoquant une panne moteur.
  2. Le déplacement de l’hélicoptère vers le chemin alors que le moteur présentait des signes de mauvais fonctionnement a contribué à la défaillance des roulements nos 6 et 7.
  3. Lors de l’autorotation, l’hélicoptère n’a pas été remis à l’horizontale au moment de l’atterrissage, ce qui a provoqué un atterrissage brutal.

Fait établi quant aux risques

  1. La procédure recommandée dans le manuel de vol sous-entend un problème moins important lorsqu’en présence d’une fluctuation de la pression d’huile moteur dans les limites accompagnée d’une indication de température d’huile normale. Par conséquent, le pilote pourrait décider de poursuivre le vol avec un système de circulation d’huile moteur défectueux qui pourrait entraîner une panne moteur ou un mauvais fonctionnement du moteur.

Rapport final no A06A0092 du BST — Collision avec le relief

Le 17 septembre 2006, à 17 h 11, heure avancée de l’Atlantique (HAA), l’avion de construction amateur VariViggen décolle de l’aéroport de Bangor (Maine), aux états-Unis, pour effectuer un vol sans escale selon les règles de vol à vue (VFR) à destination de Goose Bay (T.-N.-L.). Le 22 septembre 2006, l’épave de l’appareil est repérée dans une région densément boisée, à quelque 9 NM à l’est de Plaster Rock (N.-B.). Le pilote a subi des blessures mortelles au moment de l’écrasement, et l’appareil a été détruit.

Avion VariViggen

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les réservoirs alaires ont été contaminés par de l’eau, mais il a été impossible de déterminer la source de contamination de ces derniers par de l’eau.
  2. L’aéronef n’était pas équipé de puisards de réservoir carburant permettant une inspection prévol facile de tout le circuit carburant.
  3. Le moteur a cessé de fonctionner lorsque de l’eau, transférée des réservoirs alaires vers le réservoir carburant principal, s’est déposée au fond de ce dernier et a ensuite pénétré dans le moteur.
  4. Le vol a été effectué à une altitude relativement basse, ce qui a limité les chances du pilote de réussir à composer avec l’arrêt du moteur.

Faits établis quant aux risques

  1. Comme le plan de vol n’avait pas été activé, le contrôle de la circulation aérienne (ATC) ainsi que les autorités de recherche et sauvetage (SAR) du Canada n’étaient pas au courant du vol, et les recherches ont été lancées avec trois jours de retard.
  2. Le signal de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) n’a pas été détecté, principalement parce que l’antenne avait été endommagée lors de l’accident.

Mesures de sécurité
Le présent rapport démontre que des aéronefs en vol VFR traversent des états-Unis vers le Canada sans la protection d’un avis de recherche et sauvetage que procure un plan de vol activé. Le 27 novembre 2006, le BST a envoyé à Transports Canada un Avis de sécurité aérienne (A060042), lequel propose que, conjointement avec NAV CANADA et la Federal Aviation Administration (FAA), Transports Canada prenne des mesures pour s’assurer que les pilotes se conforment aux exigences relatives au dépôt de plans de vol VFR pour les vols transfrontaliers, et s’assurent que les plans de vol VFR déposés pour ces vols transfrontaliers soient automatiquement identifiés et activés.

Transports Canada a publié dans le no 1/2007 de la publication Sécurité aérienne — Nouvelles un Article intitulé « Retour sur les vols transfrontaliers sans plan de vol ». On peut consulter cet article à l’adresse suivante : http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/publications/tp185-1-07-menu-548.htm.

La firme Scaled Composites a demandé aux propriétaires de VariViggen d’installer, avant le prochain vol, des puisards d’inspection de réservoir carburant en un point bas dans les réservoirs alaires. La firme Scaled Composites a produit et fourni aux propriétaires de VariViggen des plans d’installation de ces puisards, des modifications au manuel de vol de l’aéronef nécessitant des vérifications du carburant avant chaque vol ainsi qu’une méthode à suivre lors de la vérification de la présence de contaminants dans les réservoirs carburant. La firme Scaled Composites a également envoyé un bulletin de sécurité à la rédaction de la revue Central States Newsletter et du magazine Sport Aviation du Réseau des aéronefs amateur, lequel bulletin était accompagné d’une demande de parution dans le prochain numéro en cours de préparation de ces deux publications.

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