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Rapport du BST publiés récemment

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NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

• Rapport final nº A06P0095 du BST—Perte de maîtrise
• Rapport final nº A06O0141 du BST—Perte de maîtrise et collision avec le relief
• Rapport final nº A06O0180 du BST—Collision avec un plan d’eau
• Rapport final nº A06C0131 du BST—Collision avec un plan d’eau
• Rapport final nº A06Q0180 du BST—Perte d’alimentation électrique
• Rapport final nº A07Q0014 du BST—Panne d’alimentation carburant
• Rapport final nº A07Q0085 du BST—Perte de maîtrise et collision avec le relief
• Rapport final nº A08W0096 du BST—Perte de maîtrise et collision avec le relief

Rapport final nº A06P0095 du BST — Perte de maîtrise

Le 31 mai 2006, le pilote d’un Cessna 185B quitte Prince George (C.-B.) de la piste 19 pour un vol à destination du lac Scoop (C.-B.). L’avion vole sur le cap de la piste jusqu’à ce qu’il se retrouve à environ 2 400 pi au-delà de l’extrémité de départ de la piste, endroit où il se cabre brusquement, monte à grand angle, vire à gauche et descend rapidement dans des arbres à environ 600 pi à gauche du prolongement d’axe de piste. L’avion demeure dans les airs moins de 47 s et atteint une hauteur maximale de 270 pi au-dessus du sol (AGL). L’avion est détruit, et le pilote, seul occupant à bord, est grièvement blessé. Il n’y a pas d’incendie.

Analyse
De nombreuses indications montrent que le moteur fonctionnait normalement, ce qui rend peu probable une défaillance moteur comme cause ou facteur contributif à l’accident.

Les vitesses de course au décollage et de montée initiale correspondaient aux performances indiquées dans le manuel du propriétaire.

Le centre de gravité de l’avion se situait près de la limite arrière, et la trajectoire de vol après le décollage correspondait à celle d’un avion lourdement chargé à l’arrière et instable sur son axe de tangage. Le stabilisateur était compensé à un angle correspondant à un centrage arrière. Le vent turbulent soufflant en rafales à Prince George ainsi que la rentrée des volets auraient accentué l’instabilité de l’avion. Aussi, la cargaison non retenue a pu se déplacer vers l’arrière en vol, déplaçant par le fait même le centrage encore plus vers l’arrière.

Il est conclu qu’une perte de maîtrise en tangage, correspondant à un centrage arrière, s’est produite dans un vent turbulent soufflant en rafales à une hauteur insuffisante pour permettre au pilote de reprendre la maîtrise de son appareil. La cargaison non retenue a probablement heurté le pilote pendant l’écrasement et elle pourrait avoir contribué à ses blessures.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Une perte de maîtrise en tangage, correspondant à un centrage arrière, s’est produite dans un vent turbulent soufflant en rafales à une hauteur insuffisante pour permettre au pilote de reprendre la maîtrise de son appareil.
   
2. La cargaison n’était pas retenue, et elle a pu se déplacer vers l’arrière pendant le décollage et la montée initiale, induisant par le fait même un centrage exagéré vers l’arrière.

Fait établi quant aux risques

1. De la cargaison non retenue présente un risque élevé pour les occupants lors d’un vol dans de la turbulence et pendant un écrasement.

Rapport final nº A06O0141 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 16 juin 2006, le pilote de l’avion privé Bede BD5-J quitte l’aéroport d’Ottawa/Carp (Ont.) vers 12 h 05, heure avancée de l’Est (HAE), afin de répéter son numéro en prévision du spectacle aérien prévu au cours des deux prochains jours. Aux environs de 12 h 10, le pilote communique par radio qu’il entame son survol final avant d’atterrir. Ce survol à basse vitesse exige plusieurs rentrées et sorties rapides du train d’atterrissage pendant que l’avion se trouve à une altitude d’environ 500 pi au-dessus du sol (AGL). Après plusieurs manœuvres complètes du train d’atterrissage, et alors que ce dernier est sorti, l’avion part en roulis accentué vers la droite. L’avion pique du nez, et il descend rapidement avant de percuter le sol. L’avion est lourdement endommagé, et le pilote subit des blessures mortelles.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le volet droit n’avait pas été bien posé pendant le montage de l’aile, ce qui lui a permis de rentrer pendant le survol. Ce problème a engendré une asymétrie des volets qui a mené à un roulis intempestif à droite impossible à maîtriser. L’altitude était telle qu’un rétablissement a été impossible avant que l’avion percute le sol.

Faits établis quant aux risques

1. Le boulon conique de l’aile droite n’avait pas pénétré assez profondément dans les parties du longeron pour aller s’insérer dans le dispositif de freinage de l’écrou en fibre auto-freiné. Par conséquent, le boulon conique n’était pas posé de façon sécuritaire au moment de l’accident.
   
2. Le dispositif de freinage de l’écrou en fibre auto-freiné de l’aile gauche était usé et ne retenait pas le boulon conique de l’aile gauche de façon sécuritaire.

Rapport final nº A06O0180 du BST — Collision avec un plan d’eau

Le 16 juillet 2006, vers 17 h 20, heure avancée de l’Est (HAE), le Cessna 172M équipé de flotteurs quitte le lac Wilcox (Ont.) pour un vol à destination de l’île Manitoulin (Ont.) dans des conditions météorologiques de vol à vue. En raison de la surface exiguë du lac, le pilote exécute une manœuvre en huit alors qu’il se déplace sur le redan afin d’augmenter la vitesse en vue de la course finale au décollage. Cette manœuvre oblige à effectuer deux virages à 180° à des extrémités opposées du lac. Après que l’avion eut pris l’air, un virage serré à basse altitude vers la gauche est exécuté pour éviter des obstacles sur la rive. À mesure que l’angle d’inclinaison augmente, l’avion décroche, percute le plan d’eau du flotteur gauche en piqué et capote. L’avion s’immobilise sur le dos en eaux peu profondes, près de la rive. Le pilote et les deux passagers parviennent à sortir de l’avion sans être blessés.

Le lac Wilcox est un petit lac situé dans la zone résidentielle de Richmond Hill. La rive est entourée d’immeubles d’habitation et, au-delà de ceux-ci, de nombreux lotissements. Le lac est populaire pour ses activités récréatives, comme la natation, la navigation de plaisance et le canotage. Lors de l’accident, il y avait beaucoup d’activités sur le lac. La plus grande distance sur le lac mesure environ 3 500 pi en direction est-ouest. L’avion circulait vers le nord-ouest lors de la course finale au décollage. La distance totale disponible de la rive sud-est à la rive nord-ouest était d’environ 2 500 pi.

La manœuvre en huit utilisée pendant le décollage nécessitait deux changements de direction et, en raison de la vitesse de l’avion, il fallait s’attendre à un virage à grand rayon. L’avion se trouvait à environ 200 pi de la rive est-sud-est avant de virer en direction nord-ouest pour la course finale au décollage. Il y a un risque inhérent à changer de direction lorsqu’on circule sur le redan, selon le vent et la houle du moment. Lors d’un virage en circulation sur le redan pour passer de vent arrière à vent debout, le vent agit sur l’intrados de l’aile intérieure, ce qui la soulève. Cette action, combinée au déplacement vers le haut causé par la houle et la pression de la force centrifuge agissant sur l’avion pendant le virage, peut faire chavirer l’avion.

La procédure de décollage en question avait été apprise sur le tas et elle ne figurait pas dans le manuel de pilotage du Cessna comme une procédure normale ou complémentaire. Selon le Règlement de l’aviation canadien (RAC), un pilote n’était pas tenu d’apprendre ni de démontrer cette procédure pour obtenir une qualification sur avion à flotteurs.

La distance disponible pour un décollage dans le vent, en direction nord-ouest, était insuffisante. Même s’il y avait suffisamment de distance pour prendre l’air, l’avion n’aurait pas été en mesure de monter en toute sécurité à une altitude de franchissement d’obstacles de 50 pi. Le pilote a décidé de virer alors qu’il circulait sur le redan afin de raccourcir la course au décollage. Toutefois, l’effet a été négligeable parce que le rayon de virage a augmenté lors du virage final, ce qui a réduit par le fait même la distance de décollage disponible dans le vent. Après le déjaugeage, la vitesse lente de l’avion ne lui a pas laissé beaucoup de marge au-dessus de la vitesse de décrochage pour manœuvrer. Au moment où l’avion s’est incliné pour éviter les obstacles, la vitesse de décrochage a augmenté, et l’avion a décroché.

Le vent et la houle présents sur le lac lors de l’accident présentaient un risque de chavirement pour l’avion pendant la manœuvre en huit exécutée en circulation sur le redan. La manœuvre pouvait aussi entrer en conflit avec les embarcations de plaisance et les autres personnes utilisant le lac à des fins récréatives. Un décollage exécuté dans une seule direction aurait réduit les risques d’abordage.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le pilote a tenté de décoller dans le vent, en direction nord-ouest, alors que la distance disponible pour décoller et franchir un obstacle de 50 pi était insuffisante.
   
2. Après avoir pris l’air alors qu’il n’y avait pas suffisamment de distance pour franchir les obstacles droits devant, le pilote a tenté d’exécuter un virage serré à basse altitude, ce qui s’est soldé par un décrochage et une collision avec un plan d’eau.

Faits établis quant aux risques

1. Au cours de la circulation sur le redan et de la manœuvre en huit, en raison du vent et de la houle du moment, l’avion risquait de chavirer.
   
2. L’avion a circulé sur le redan d’une façon qui a engendré un risque d’abordage avec des embarcations de plaisance et d’autres personnes utilisant le lac.
   
3. La manœuvre en huit utilisée pour le décollage par le pilote a réduit encore plus la distance de décollage dans le vent disponible à cause du grand rayon de virage de l’avion alors que celui-ci circulait sur le redan.
   
4. Rien n’indique que le pilote s’était conformé aux exigences de mise à jour des connaissances prévues à l’alinéa 401.05(2)a) du RAC.

Autre fait établi

1. En raison de l’absence d’une autorisation de remise en service après maintenance de l’installation de générateurs de tourbillons, l’avion n’était pas exploité conformément à l’article 605.85 du RAC.

Rapport final nº A06C0131 du BST — Collision avec un plan d’eau

Le 13 août 2006, le pilote de l’hélicoptère McDonnell Douglas Hughes 369E transporte une équipe de deux déboiseurs de chantier à partir du camp de base de l’entreprise situé près de Davy Lake (Sask.) vers un site de déboisement situé à proximité. Le pilote vole à une hauteur de 300 à 500 pi au-dessus du niveau du sol (AGL) près d’un petit lac sans nom lorsqu’il voit un caribou traverser le lac à la nage. Le pilote vire et descend vers l’animal. L’hélicoptère heurte ensuite la surface du lac à une vitesse d’environ 100 kt, vers 8 h 30, heure normale du Centre (HNC). L’hélicoptère sombre peu de temps après l’impact, mais les trois occupants réussissent à sortir de l’épave submergée. Le pilote et un passager, qui ont subi de graves blessures, réussissent à nager jusqu’à la rive. Après avoir retiré leurs vêtements de travail, ils se dirigent à la nage vers le deuxième passager qui est en détresse dans l’eau. Leur tentative de sauvetage est infructueuse, et le deuxième passager se noie. Les deux survivants sont secourus plus tard dans l’après-midi.

Autres renseignements de base
Le pilote occupait le siège gauche. Un des passagers était assis dans le siège avant droit et l’autre dans le siège arrière droit. Lorsque le pilote a vu le caribou dans l’eau, il a amorcé un virage vers la droite en direction du lac, en se penchant vers l’avant pour ne pas perdre le caribou de vue. L’hélicoptère s’est mis en descente accentuée au-dessus des arbres, et le pilote a effectué des manœuvres pour le redresser. L’hélicoptère a poursuivi sa trajectoire de vol au-dessus de l’eau, parallèlement au rivage, à environ 100 pi de celui-ci. Le pilote a poursuivi ses manœuvres de redressement, mais il ne s’est pas rendu compte que la collision avec le plan d’eau était imminente et il a fait plonger l’hélicoptère dans l’eau. Selon les conditions d’exploitation au moment de l’accident, la vitesse à ne pas dépasser (VNE) de l’hélicoptère était de 130 kt. Aucune force inhabituelle exercée sur les commandes ni aucun voyant ou signal d’alarme n’a été signalé avant ou pendant le virage en descente.

La fixation est un état dans lequel le pilote est incapable de répondre correctement à un stimulus clairement défini, et cela bien que tous les repères nécessaires soient présents et que la réponse appropriée soit disponible. Cet état est aussi communément appelé « fixation sur la cible » et est principalement de nature perceptive. La personne est tellement concentrée sur un aspect particulier d’une situation qu’elle ignore tout autre facteur présent dans son champ de perception.

Un autre problème de perception peut se produire au-dessus de l’eau lorsqu’il n’y pas de vent ou très peu. La surface de l’eau est sans relief et sans vague, c’est ce qu’on appelle communément un plan miroitant, et elle empêche le pilote de déterminer exactement à quelle hauteur au-dessus de l’eau il se trouve. Il peut avoir l’illusion d’être beaucoup plus haut qu’il n’est vraiment. Le pilote ne connaissait pas le phénomène du plan d’eau miroitant.

Analyse
Même si le pilote avait suivi un cours sur la prise de décision du pilote, il n’a pas mis en pratique les principes qu’il avait appris quand il a décidé d’aller observer le caribou. Il a pris cette décision sans tenir compte des mesures de sécurité requises pour survoler un plan d’eau et sans connaître les dangers liés au phénomène du plan d’eau miroitant ou presque lisse. Le pilote s’est probablement concentré sur le caribou au point de perdre conscience de la situation et de laisser l’hélicoptère se mettre en descente accentuée à basse altitude. Lorsque le pilote s’est rendu compte du taux de descente élevé de l’hélicoptère au-dessus des arbres, il a essayé de stopper la descente, mais l’hélicoptère a continué de se rapprocher de la surface de l’eau. Le problème d’appréciation de la distance par rapport à l’eau causé par un plan miroitant ou presque lisse a probablement nuit à ses efforts, et il a donc dirigé l’hélicoptère vers le lac à haute vitesse en essayant de le redresser.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le pilote a perdu conscience de la situation en effectuant un virage, et l’hélicoptère s’est mis en descente accentuée à basse altitude. Le pilote a poursuivi ses manœuvres de redressement au-dessus d’un plan d’eau miroitant ou presque lisse et il a fait plonger l’hélicoptère dans l’eau à haute vitesse.

Fait établi quant aux risques

1. Les inspections de fonctionnement de l’hélicoptère n’ont pas permis de déceler la crique de fatigue sur le bras de soutien.

Mesures de sécurité prises
Le 20 février 2007, le BST a envoyé une lettre d’information sur la sécurité aérienne (A06C0131-D1-L1 - Pré-crique/crique de fatigue du bras de soutien du renvoi d’angle de la boîte de transmission du rotor de queue) à Transports Canada, Aviation civile (TCAC). Cette lettre précisait que, pour le présent accident, une inspection de l’épave avait révélé un faciès de rupture suspect sur le bras de soutien du renvoi d’angle de la boîte de transmission du rotor de queue. L’analyse de la rupture a révélé une pré-crique/crique de fatigue qui s’étendait sur environ 75 % de la section transversale du bras de soutien du renvoi d’angle. La rupture sur le bras n’a pas contribué à l’accident.

Le 30 mars 2007, Transports Canada (TC) a répondu à la lettre d’information sur la sécurité aérienne en précisant que celle-ci avait été transmise aux personnes responsables au sein du Ministère pour leur information et utilisation.

Rapport final nº A06Q0180 du BST — Perte d’alimentation électrique

Le 18 octobre 2006, un Beechcraft King Air 100, avec deux pilotes et quatre passagers à bord, décolle de l’aéroport international de Montréal/Pierre-Elliott-Trudeau (Qc) à 9 h 18, heure avancée de l’Est (HAE), pour effectuer un vol selon les règles de vol aux instruments (IFR) à destination de l’aéroport de Montréal/St-Hubert (Qc). Peu de temps après le décollage, le système électrique de bord cesse de fonctionner. Il s’ensuit une perte totale de l’équipement de radionavigation, de certains instruments de vol ainsi que la perte de la majorité des indicateurs du panneau instruments moteur et une interruption des communications radio. L’équipage quitte l’altitude assignée pour descendre à l’altitude minimale de secteur. Une éclaircie à travers les nuages permet de descendre sous la couche nuageuse. L’équipage poursuit le vol à vue (VFR), et l’appareil se pose à l’aéroport de Montréal/St-Hubert sans autre incident. Aucun des occupants n’est blessé, et l’appareil n’est pas endommagé.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Peu de temps avant le décollage, le commandant de bord a sélectionné par inadvertance les commutateurs d’allumage-démarrage au lieu des interrupteurs de l’auto-allumage. Par conséquent, tous les besoins électriques de l’appareil ont été approvisionnés par la batterie qui n’a pu garder la charge nécessaire pour l’utilisation normale du système électrique et de ses instruments connexes.
   
2. La liste de vérification « alignement » ne comprend pas une lecture de l’indicateur de charge au moment de sélectionner l’auto-allumage. Celle-ci confirmerait que les générateurs sont en circuit.
   
3. L’absence d’indication claire par les voyants lumineux que les générateurs étaient hors circuit a privé l’équipage d’une information nécessaire pour reconnaître rapidement l’anomalie.
   
4. L’équipage a exécuté la liste de vérification « indication anormale du train - train en mouvement ». Cette liste de vérification donne l’impression qu’il n’y a pas d’autres procédures disponibles pour rectifier la situation et ne guide pas l’équipage de conduite vers la liste de vérification « train ne rentre pas ».
   
5. L’équipage n’a pas exécuté la liste de vérification « train ne rentre pas », ce qui aurait permis de couper l’alimentation électrique au moteur du train. L’énergie conservée aurait assuré le fonctionnement des radios et des instruments de vol pendant plusieurs minutes.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Peu de temps avant le décollage, le commandant de bord a sélectionné par inadvertance les commutateurs d’allumage-démarrage au lieu des interrupteurs de l’auto-allumage. Par conséquent, tous les besoins électriques de l’appareil ont été approvisionnés par la batterie qui n’a pu garder la charge nécessaire pour l’utilisation normale du système électrique et de ses instruments connexes.
   
2. La liste de vérification « alignement » ne comprend pas une lecture de l’indicateur de charge au moment de sélectionner l’auto-allumage. Celle-ci confirmerait que les générateurs sont en circuit.
   
3. L’absence d’indication claire par les voyants lumineux que les générateurs étaient hors circuit a privé l’équipage d’une information nécessaire pour reconnaître rapidement l’anomalie.
   
4. L’équipage a exécuté la liste de vérification « indication anormale du train - train en mouvement ». Cette liste de vérification donne l’impression qu’il n’y a pas d’autres procédures disponibles pour rectifier la situation et ne guide pas l’équipage de conduite vers la liste de vérification « train ne rentre pas ».
   
5. L’équipage n’a pas exécuté la liste de vérification « train ne rentre pas », ce qui aurait permis de couper l’alimentation électrique au moteur du train. L’énergie conservée aurait assuré le fonctionnement des radios et des instruments de vol pendant plusieurs minutes.

Fait établi quant aux risques

1. L’équipage est descendu à une altitude plus basse que l’altitude du secteur applicable à sa position, sans connaître sa position exacte. Cette situation augmentait le risque de collision avec le relief ou avec des obstacles.

Autres faits établis

1. L’absence d’un processus formel pour analyser les expériences opérationnelles et de divulgation de l’information relative à des accidents ou incidents similaires précédents a permis la récurrence du même événement dans des conditions plus difficiles.
   
2. L’équipage faisait face à un chevauchement de pannes. Il n’a pas eu le temps d’exécuter les listes de vérification spécifiques à chaque panne, ce qui l’aurait éventuellement aidé à rectifier la situation. Il a plutôt pris la décision de descendre pour retrouver et maintenir le contact avec le sol.

Mesures de sécurité prises

Depuis l’incident, lors de la formation au sol (initiale et périodique), les instructeurs formateurs chez l’exploitant insistent sur le risque associé au système de démarreur/générateur et sur ses conséquences sur certains appareils Beechcraft King Air 100 de l’exploitant.

Rapport final nº A07Q0014 du BST — Panne d’alimentation carburant

Le 21 janvier 2007, un DHC-2 MKI Beaver sur skis a décollé vers 11 h 30, heure normale de l’Est (HNE), de la Pourvoirie Mirage située à 60 mi à l’est de l’aéroport La Grande 4 (Qc), avec à son bord le pilote et quatre passagers, pour localiser des troupeaux de caribous. Environ 40 min après le départ, le moteur s’est arrêté à la suite d’une panne d’alimentation carburant. Le pilote n’a pu rétablir la puissance moteur et a effectué un atterrissage forcé sur un terrain accidenté. L’appareil a été lourdement endommagé; deux passagers ont subi des blessures graves. Le pilote a utilisé un téléphone satellite pour demander de l’aide. Les premiers secours sont arrivés par hélicoptère environ une heure et demie après l’accident. Le système d’alimentation en carburant avait été modifié à la suite de l’installation d’ailes fabriquées par Advanced Wing Technologies Corporation.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le moteur s’est arrêté à la suite d’une panne d’alimentation carburant; la quantité d’essence dans les ailes était inférieure à la quantité estimée par le pilote; les jauges d’essence donnaient une lecture erronée et le voyant de basse pression carburant pouvait s’allumer de façon aléatoire.
   
2. L’arrêt du moteur s’est produit à basse altitude, ce qui a réduit le temps nécessaire pour exécuter la procédure d’urgence. Le pilote n’a pas pu atteindre le lac en vol plané et il a fait un atterrissage forcé sur un terrain qui ne convenait pas à l’atterrissage, ce qui a causé des dommages importants à l’appareil et des blessures aux occupants.

Faits établis quant aux risques

1. Le système de sélection des réservoirs d’aile était sujet au gel par temps froid, et les pilotes avaient adopté comme pratique de placer le sélecteur des réservoirs d’aile en position médiane, ce qui est contraire aux instructions figurant dans le supplément au manuel de vol et affichées sur le tableau de bord.
   
2. Lorsque la modification à la définition de type a été approuvée par la délivrance du certificat de type supplémentaire (CTS), Transports Canada (TC) n’a pas relevé le fait que les jauges et le triple indicateur de niveau carburant ne répondaient pas aux normes de navigabilité; TC a délivré un CTS qui présentait plusieurs lacunes.
   
3. Les baudriers étaient rangés sous le revêtement intérieur des parois latérales de l’avion, ce qui les rendait inaccessibles; comme le pilote et le passager ne portaient pas leur baudrier au moment de l’accident, ils étaient moins bien protégés.

Rapport final nº A07Q0085 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 27 mai 2007, vers 8 h, heure avancée de l’Est (HAE), l’hélicoptère Eurocopter AS350 B1 Astar quitte un camp minier se trouvant à 176 NM au nord-est de Chibougamau (Qc) pour se rendre à un site de forage situé à 20 NM au sud-est. Environ quatre minutes après le décollage, l’hélicoptère se disloque en vol et tombe rapidement au sol. La pilote, seule à bord, subit des blessures mortelles; l’appareil est détruit.

Analyse
L’examen effectué par le BST après l’accident a révélé que le jonc situé à l’intérieur du réducteur épicycloïdal de la boîte de transmission principale (BTP) avait été posé avant l’entretoise équipée. Le fait de ne pas avoir posé le jonc au bon moment par rapport à l’entretoise équipée a permis au jonc de glisser de la rainure située sur le mât, ce qui a empêché les plaquettes freins de retenir les boulons de fixation du mât. Les boulons se sont desserrés en frottant à l’intérieur du planétaire et ont fini par tomber, permettant ainsi à l’arbre rotor principal de se déplacer verticalement. C’est à la suite de ce déplacement vertical de l’arbre rotor principal que les pales du rotor ont pu aller percuter le fuselage avant.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Au moment du remontage de l’arbre rotor principal et du réducteur épicycloïdal de la BTP, les techniciens d’entretien d’aéronefs (TEA) n’ont pas consulté les rubriques pertinentes de la fiche de travail, et le jonc a été posé au mauvais moment.
   
2. Du fait que le jonc a été posé au mauvais moment, les boulons de fixation du mât se sont desserrés, et le mât s’est déplacé verticalement au point où les pales du rotor sont venues percuter le fuselage avant.

Faits établis quant aux risques

1. Les symptômes qui se sont manifestés pendant les points fixes et les essais en vol, et qui ont été constatés pendant les vols au terme des travaux de maintenance, ont permis d’établir un lien jusqu’ici inconnu avec un mauvais montage du réducteur épicycloïdal de la BTP. Les instructions de dépannage qui figurent dans le manuel d’entretien actuel n’aiguillent pas les TEA vers un éventuel problème du réducteur épicycloïdal de la BTP.
   
2. Demander à des TEA de consulter de longues instructions qui ne sont pas nécessairement pertinentes risque de se traduire par un processus de filtration faisant perdre des renseignements importants.
   
3. Le manuel d’entretien indique que, pendant l’inspection endoscopique, le même nombre de filets devrait être visible sur tous les boulons de fixation de l’arbre rotor principal, mais il ne précise pas le nombre de filets qui doivent être visibles pour confirmer qu’ils ont été posés correctement. Résultat, le montage peut sembler avoir été fait correctement alors que ce n’est pas le cas.

Mesures de sécurité prises
À la suite de l’accident survenu à l’hélicoptère immatriculé C-GZCN, Eurocopter (EC) a pris les mesures suivantes :

• EC a publié la lettre d’information Telex (T.F.S. nº 00000393 en date du 15 juin 2007) intitulée Main Rotor Mast Equipped with a 4-contact Bearing. Assembly of the spacer/phonic wheel with respect to the retaining ring  (Rotor principal équipé d’un roulement à quatre contacts. Montage de l’entretoise/de la roue phonique par rapport au jonc). Ce télex sert de lettre d’information initiale adressée à tous les exploitants en attendant la modification finale du document. Le télex donne des éclaircissements sur le montage du jonc.
• EC a modifié sa documentation et a ajouté un nouveau schéma du montage à la carte de travail (CT) 62.30.16.701 pour s’assurer du respect de l’ordre de montage des pièces dans la documentation.
• EC a modifé la CT 05-53-00-614 pour clarifier le troubleshooting.
• EC a supprimé le contrôle endoscopique du manuel d’entretien « MET 63.10.16.403 » et de la CT 62.30.16.701.
• EC a décidé d’utiliser un joint élastomère en lieu et place du jonc métallique, pour rendre l’ensemble tolérant à une erreur de montage potentielle. Ce nouveau matériau permettra, en cas d’un non-respect des instructions de montage, au jonc de se rompre sous les efforts de cisaillement qui seront introduits par le couple de serrage des vis de fixation. Il en résultera un montage correct des pièces avec tous les appuis nécessaires.

Rapport final nº A08W0096 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 24 mai 2008, un hélicoptère McDonnell Douglas Helicopters Inc. (MDHI) 369D transporte du personnel près du lac Doctor (T.N.-O.). Près du site d’atterrissage, le pilote vole en stationnaire face au vent, à quelque 300 pi au-dessus du sol (AGL), pour déterminer le meilleur sentier entre le plan d’eau et la plate-forme d’atterrissage; une fois cela fait, le pilote commence sa descente en volant latéralement en stationnaire vers la gauche, face au vent, vers une plate-forme d’atterrissage. Lorsque l’hélicoptère se trouve à quelque 75 pi AGL, il est soumis à une rotation intempestive vers la droite et s’écrase. Il subit des dommages importants dûs aux forces d’impact et à un incendie après impact. Le pilote subit des blessures graves, l’un des deux passagers subit des blessures mortelles et l’autre, des blessures légères.

Analyse
Ni la maintenance, ni la navigabilité aérienne de l’hélicoptère, pas plus que les conditions météorologiques, n’ont été considérées comme des facteurs contributifs à cet accident. Des marques d’impact caractéristiques constatées sur le rotor principal et le moteur confirment que ce dernier tournait au moment de l’écrasement. Le moteur n’est donc pas non plus considéré comme un facteur contributif à cet accident.

Au moment où il y a eu rotation intempestive vers la droite, l’hélicoptère volait en stationnaire latéralement vers la gauche. Le vent relatif dépassait l’azimut critique, et la rotation a recommencé après que le pilote eut augmenté la puissance moteur. Il est donc peu probable qu’un effet d’écoulement aérodynamique ait provoqué la rotation.

D’après les dommages qu’a subis l’hélicoptère, le régime du rotor de queue était presque nul au moment de l’impact avec le sol, mais on a décelé des signes de rotation à bas régime du rotor principal. Le moteur générait de la puissance, mais cette dernière n’était pas transmise au rotor de queue. Il est fort probable que l’arbre d’entraînement du rotor de queue se soit rompu au niveau de la partie avant, mais la preuve nécessaire à la confirmation de cette rupture est disparue dans l’incendie après impact. La rupture de l’arbre d’entraînement du rotor de queue s’est traduite par une rotation intempestive de l’hélicoptère autour de l’axe vertical. La réaction de l’hélicoptère aux variations de position des manettes des gaz correspond à celle à laquelle on s’attendrait dans le cas d’une panne d’entraînement du rotor de queue. L’altitude était insuffisante pour permettre un rétablissement avant l’impact avec le sol.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Il est probable qu’il y ait eu rupture de l’arbre d’entraînement du rotor de queue, laquelle rupture s’est traduite par une rotation intempestive de l’hélicoptère à une altitude à laquelle un rétablissement a été impossible.

Mesures de sécurité prises
L’exploitant a lancé un processus spécial d’inspection et de mesure de la partie avant de divers arbres d’entraînement de rotor de queue de ce modèle d’hélicoptère de sa flotte, lequel processus s’ajoute aux exigences relatives aux critères d’inspection figurant dans le manuel de maintenance. 

Date de modification :

2010-05-31

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