Rapports du BST publiés récemment

RAPPORTS DU BST PUBLIÉS RÉCEMMENT

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.tsb.gc.ca.

Rapport final no A06Q0190 du BST — Sortie en bout de piste

Le 26 novembre 2006, un avion Learjet 35A quitte Brunswick (Géorgie) aux États-Unis pour un vol sanitaire à destination de l'aéroport international Pierre-Elliott-Trudeau de Montréal (Qc). À bord de l'avion se trouvent les deux pilotes, deux infirmières navigantes et deux passagers. À 5 h 07, heure normale de l'Est, l'avion se pose sur la piste 06R à Montréal et sort en bout de la piste de 9 600 pi de longueur pour s'immobiliser à environ 600 pi au-delà de l'extrémité de piste sur un terrain gazonné. Le bord d'attaque de l'aile gauche et le fuselage de l'avion sont endommagés. Personne n'est blessé.

Photo of an airplane on grass

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Un écrou « B » s'est desserré, ce qui a causé une fuite et vidé le liquide hydraulique pour empêcher les volets, les déporteurs, les inverseurs de poussée et les freins de roue de fonctionner normalement.

  2. L'équipage n'a pas remarqué la fuite de liquide hydraulique et, par conséquent, n'a pas planifié un atterrissage sans les systèmes de freinage normaux, ni utilisé le système de freinage d'urgence.

  3. Lorsque l'avion s'est posé, les volets étaient sortis à 20° seulement, les déporteurs ne se sont pas déployés parce qu'il n'y avait pas de pression hydraulique ni de pression d'air de relève, les inverseurs de poussée ne se sont pas déployés, le freinage normal n'a pas fonctionné, et le système de freinage d'urgence n'a pas été utilisé. Par conséquent, l'avion est sorti en bout de la piste.

Faits établis quant aux risques

  1. La vérification d'état et d'état de service effectuée à des intervalles de 15 jours pourrait ne pas assurer le maintien d'un niveau de liquide approprié. Par conséquent, la confirmation que l'entretien courant a été bien fait repose sur le caractère complet de l'inspection avant vol effectuée par l'équipage.

  2. La pratique adoptée par l'équipage de conduite d'exécuter la liste des vérifications abrégée, alors qu'une inspection avant vol normale était requise, a permis à l'avion de prendre l'air sans qu'on ait confirmé que le liquide hydraulique de la bâche était au bon niveau.

  3. L'accumulateur préchargé des inverseurs de poussée n'avait pas subi l'entretien courant prescrit selon les spécifications du constructeur, et il n'y avait pas suffisamment d'air sous pression pour déployer les inverseurs de poussée.

  4. Le supplément du manuel de vol de l'avion pour les inverseurs de poussée ne renferme aucune directive sur la façon de vérifier la pression d'air de l'accumulateur. Par conséquent, l'équipage ne savait pas comment vérifier correctement la pression de précharge de l'accumulateur des inverseurs de poussée.

  5. L'équipage a cru à tort que l'avion était équipé d'un voyant de basse pression hydraulique qui l'avertirait en cas de perte de pression du système hydraulique.

  6. Le manuel de vol de l'avion et l'index des procédures (QRH) indiquent que le voyant de basse pression hydraulique s'allume pour indiquer une perte de pression du système hydraulique, même si, dans cet avion, il n'y a pas de voyant de basse pression hydraulique.

Autre fait établi

  1. L'avion a quitté pour Montréal avec une défectuosité identifiée mais non documentée qui nécessitait une intervention de maintenance.

Mesures de sécurité prises
L'accident a donné lieu à une enquête administrative de la part de l’exploitant. Les mesures suivantes ont été prises :

  • Le système hydraulique de tous les avions de la compagnie a subi une inspection approfondie.

  • Des affichettes ont été apposées sur les accumulateurs du système hydraulique indiquant les pressions et les conditions qui doivent être satisfaites avant vérification. La vérification de la pression des accumulateurs hydrauliques ainsi que la pression de l'accumulateur des inverseurs de poussée (le cas échéant) est obligatoire pendant la visite avant vol extérieure et les inspections après vol extérieures.

  • Le directeur des ressources humaines de la compagnie, l'agent responsable de la sécurité aérienne et le pilote en chef ont discuté de l'accident avec les employés de l’exploitant.

  • Les inspections avant vol extérieures ont été élargies au-delà des procédures approuvées par le constructeur.

  • Des exercices en cas d'urgence ou de situations anormales qui reproduisent le présent événement ont été intégrés dans le programme de formation initiale et périodique au pilotage de la compagnie.

  • Une revue des procédures normales, en cas d'urgence et en cas de situations anormales du constructeur est en cours.

  • Les pilotes ont suivi une formation additionnelle sur les éléments suivants :

    • procédures d'utilisation normalisées (SOP);

    • formation aux différences parmi les Learjet 35;

    • procédures d'utilisation du freinage d'urgence;

    • utilisation du système amélioré d'avertissement de proximité du sol (EGPWS), alertes et avertissements;

    • exigences relatives à l'inspection avant vol extérieure normale, à l'inspection abrégée et à l'inspection après vol;

    • utilisation de la liste d'équipement minimale ainsi que les comptes rendus de défectuosités et les procédures de consignation;

    • formation améliorée sur la gestion des ressources dans le poste de pilotage avec un accent sur la conscience de la situation en vol et la reconnaissance de l'imminence de défaillances pendant toutes les phases du vol.

  • Une revue des listes de vérifications dans le poste de pilotage est en cours.
  • L'agent de la sécurité aérienne de la compagnie a été chargé d'accélérer l'élaboration du programme du système de gestion de la sécurité de la compagnie.
  • Une restructuration majeure de la compagnie a été entreprise.
  • Les procédures du centre de coordination des opérations ont été revues et raffinées pour améliorer les procédures de contrôle des opérations et les procédures techniques au départ.


Rapport final no A07A0029 du BST — Sortie de piste accidentelle

Le 31 mars 2007, un Antonov AN 124-100 effectue un vol entre Greer (Caroline du Sud), aux États-Unis, et Gander (T.-N.-L.). À son arrivée à Gander, l'équipage effectue une approche de la piste 03-21. L'avion se pose à 2 h 16, heure avancée de Terre-Neuve, mais il ne réussit pas à s'arrêter avant le bout de piste. Il sort à gauche de la piste 03-21, près de l'extrémité départ, et s'immobilise à environ 480 pi de la chaussée, en sens opposé. Plusieurs feux de bord de piste sont brisés. Les neuf membres d'équipage et les dix passagers à bord sortent de l'avion indemnes. Les dommages subis par l'avion se limitent à des entailles dans les pneus.

Position finale de l'aviation
Position finale de l'avion

Analyse
Aucune défaillance mécanique n'a contribué à l'accident en question. Par conséquent, l'analyse sera axée sur la connaissance de l'état de la piste, le point de toucher des roues sur la piste, le retard du freinage des roues et la réduction de la vitesse de décélération.

Le message ATIS reçu par l'équipage indiquait que la piste 03-21 était dégagée et mouillée et que la piste 13-31 était en service. Douze minutes avant l'atterrissage, l'équipage a reçu une observation météorologique spéciale indiquant qu'il neigeait légèrement. Le fait que la dernière observation météorologique était un message spécial et que ce dernier indiquait qu'il neigeait aurait dû mettre l'équipage sur ses gardes quant au changement des conditions météorologiques et, en conséquence, à la contamination possible de la piste sélectionnée pour l'atterrissage. Cependant, l'équipage n'a pas demandé un compte rendu d’état de la surface de la piste (RSC) à jour.

La piste 13-31 était la piste en service en raison d'un vent léger de l'ouest. Les pistes en service sont choisies en fonction de divers facteurs, comme la direction du vent de surface, la direction prédominante des aéronefs à l'approche et la distance de roulage. Avant l'accident en question, le personnel chargé du déneigement et les véhicules nécessaires à cette tâche avaient seulement été affectés à la piste 13-31.

L'avion s'est posé environ 2 400 pi au-delà du point de toucher habituel (3 400 pi moins 1 000 pi). Le fait que l'avion ait effectué un atterrissage long, à 14 kt de moins que la vitesse prévue, indique que l'avion a flotté sur cette distance avant de se poser. Comme la piste était contaminée par de la neige, la distance d'arrêt réduite a grandement accru les risques que l'avion ne puisse pas s'arrêter sur la longueur de piste restante.

Les freins de roues ont été serrés par le commandant et le copilote, 5 secondes après que l'avion a atteint la vitesse de freinage prévue de 135 kt. Les freins ont été serrés à 2 000 pi au-delà du point de toucher des roues; il restait donc 4 800 pi de piste pour arrêter l'avion. Le fait que les deux pilotes aient tenté de serrer les freins simultanément peut indiquer qu'ils étaient préoccupés par la distance d'arrêt restante.

L'analyse des données de vol enregistrées a indiqué que la vitesse de décélération initiale aurait pu permettre d'arrêter l'avion avant le bout de piste. L'équipage a eu recours à l'inversion de poussée après l'atterrissage, mais il n'a cependant pas maintenu l'inversion de poussée maximale disponible avant d'être certain de pouvoir s'arrêter sur la longueur de piste restante. Même si l'inversion de poussée a peu d'effet lorsqu'elle est utilisée à moins de 90 kt, cet effet limité et l'absence d'une poussée normale résiduelle durant les 15 secondes au cours desquelles la puissance au régime de ralenti a été rétablie auraient pu être suffisants pour éviter une sortie de piste.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L'avion s'est posé environ 2 400 pi au-delà du point de toucher habituel, ce qui a considérablement réduit la distance d'arrêt disponible.

  2. La chaussée de piste contaminée a fait augmenter la distance nécessaire pour arrêter l'avion.

  3. Le serrage tardif des freins et le non-maintien de l'inversion de poussée maximale avant qu'on soit certain que l'avion s'arrêterait sur la piste restante ont contribué à la sortie de piste.

Mesures de sécurité prises
L’exploitant a pris des arrangements avec l'administration aéroportuaire de Gander (Gander International Airport Authority) pour obtenir sur demande un rapport des coefficients canadiens de frottement sur piste (CRFI) pour chaque tiers de piste.

À la suite de l'accident en question, l’exploitant a mené sa propre enquête, et l'entreprise a élaboré un programme interne d'assurance de la qualité visant tout particulièrement ses opérations aériennes intensives à l'aéroport de Gander pour la période 2007-2008. L'entreprise envisage de rendre ce programme permanent.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a envoyé une lettre d'information sur la sécurité aérienne à Transports Canada concernant les différences entre les pratiques canadiennes et celles recommandées par l'Organisation de l'aviation civile internationale pour rendre compte des valeurs de freinage sur piste.



Rapport final no A07O0095 du BST — Affaissement du train d'atterrissage après le toucher des roues

Le 9 avril 2007, un avion Piper PA31 quitte une piste gazonnée privée avec un pilote et un passager à bord pour un court vol vers l'aéroport de Cochrane (Ont.) afin de prendre un autre passager. Après avoir quitté Cochrane, le pilote se rend jusqu'à Moosonee et effectue une approche selon les règles de vol à vue de la piste 32. À environ 1,5 NM de la piste, le pilote commande la sortie du train et confirme que le train est sorti et verrouillé. Le passager qui est assis dans le siège de droite, un autre pilote de la compagnie, le confirme aussi verbalement. L'avion se pose normalement et le pilote rentre les volets et arrête la pompe d'appoint. Au moment où le pilote s'apprête à freiner pour ralentir et prendre la voie de circulation Bravo, le klaxon du train retentit et le train principal droit s'affaisse. Peu après, le train principal gauche et le train avant s'affaissent aussi. L'avion s'immobilise à environ 1 550 pi du seuil de la piste 32, du côté droit. Personne n'est blessé.

Photo of a crashed airplane in snow

Analyse
Aucune anomalie qui pourrait indiquer une défaillance mécanique ou un mauvais réglage du train d'atterrissage n'a été découverte. Puisque le train ne peut être rentré que lorsque les verrous trains sortis sont déclenchés pendant la séquence de rentrée, il est probable que, en raison du jeu au niveau du levier de commande de train et de la facilité avec laquelle il pouvait être remonté, le levier de commande de train a été placé par inadvertance au-dessus du verrou à solénoïde avant que l'avion repose sur ses roues et a été suffisamment repoussé vers le haut au moment de la course à l'atterrissage pour amorcer la séquence de rentrée du train.


Diagramme du site
Diagramme du site

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le ressort du levier de commande de train était brisé et le levier de commande de train pouvait facilement être déplacé au-delà de la butée de position neutre.

  2. Pendant l'approche, le levier de commande de train a probablement été placé dans une position où le système d'interdiction de rentrée était contourné.

  3. Le levier de commande de train a été déplacé par inadvertance en position rentrée au moment de la course à l'atterrissage, provoquant ainsi le déclenchement du klaxon du train et la rentrée du train.




Rapport final no A07O0165 du BST — Collision avec le relief

Le 30 juin 2007, un Piper Cub J3C-65 privé quitte une piste gazonnée privée dans des conditions météorologiques de vol à vue près d'Essex (Ont.) à l'occasion de son premier vol suivant l'inspection de maintenance annuelle. Peu après le départ, l'avion exécute un passage à basse altitude parallèle à la piste en direction est. L'avion monte ensuite à environ 1 500 pi au-dessus du sol en direction nord. Peu après, on observe l'avion descendre graduellement et voler vers le sud-est.

Vers 14 h 20, heure avancée de l'Est, l'avion percute le sol dans un champ voisin. L'avion est détruit par les forces d'impact et un incendie après l'écrasement. Le pilote, seul occupant à bord, ne survit pas à l'accident.

Crashed airplane on grass

Autres renseignements de base
Rien n'indique qu'il y ait eu défectuosité de la cellule, du moteur ou d'un système avant ou durant le vol. Les conditions météorologiques étaient idéales pour le vol selon les règles de vol à vue (VFR) et elles n'ont pas été jugées contributives à l'accident.

Le pilote, très expérimenté et âgé de 80 ans, présentait des antécédents de fibrillation auriculaire chronique et, par conséquent, il subissait des examens cardiovasculaires périodiques. L'autopsie a révélé que le pilote souffrait d'une cardiopathie athéroscléreuse asymptomatique sous-jacente. Cette maladie le prédisposait à une affection coronarienne soudaine. L'augmentation des maladies cardiovasculaires chez le personnel de l'aviation titulaire d'une licence constitue une importante préoccupation parmi les médecins praticiens en aviation. Pour faire face à cette préoccupation, Transports Canada a élaboré un ensemble de lignes directrices visant à aider à l'évaluation médicale de la fonction cardiovasculaire du personnel de l'aviation titulaire d'une licence. Ces lignes directrices figurent dans la publication de Transports Canada intitulée Guide pour les médecins examinateurs de l'aviation civile (TP 13312).

Les principaux facteurs de risque associés aux maladies cardiovasculaires sont l'âge, les antécédents familiaux, l'hypertension, l'obésité, le diabète, une quantité anormale de lipides dans le sang et le tabagisme. Lorsqu'on surveille ces facteurs de risque et qu'on applique les lignes directrices liées aux maladies cardiovasculaires, on désire s'assurer que le risque d'une maladie coronarienne asymptomatique pouvant causer une brusque invalidation du pilote demeure extrêmement faible.

Un certificat médical de catégorie 3 de Transports Canada impose aux candidats un électrocardiogramme périodique lors du premier examen après l'âge de 40 ans, puis dans les quatre ans précédant un examen. Toutefois, dans une proportion pouvant atteindre 50 % des gens souffrant d'une maladie coronarienne à un stade avancé, un électrocardiogramme périodique pourrait ne pas révéler de signes d'une maladie coronarienne. Un électrocardiogramme d'effort est plus susceptible de permettre de déceler cette maladie. Cependant, ce type d'électrocardiogramme ne fait pas partie du processus de dépistage requis, mais il peut faire partie de l'évaluation médicale des candidats qui présentent d'importants facteurs de risque.

Les personnes souffrant de fibrillation auriculaire qui présentent deux facteurs ou plus parmi les cinq principaux facteurs de risque — être âgé de plus de 65 ans, souffrir d'une cardiopathie par malformation, diabète, hypertension artérielle et ayant souffert antérieurement de thrombo-embolie — sont considérées au-dessus du seuil limite de risque pour obtenir un certificat médical. Le pilote était âgé de plus de 65 ans, et rien n'indiquait qu'il présentait un des quatre autres facteurs de risque au moment de l'accident. Par conséquent, il avait été jugé en bonne santé pour obtenir son certificat médical.

Analyse
On a observé que l'avion, qui venait tout juste de subir son inspection annuelle, volait normalement avant qu'il n'entame un virage lent en descente qui s'est terminé lorsqu'il a percuté le sol. Aucune anomalie mécanique n'a été découverte qui aurait pu contribuer à l'accident. On peut conclure que la descente graduelle n'a pas été le résultat d'une défaillance de la cellule ni du système de commande. Compte tenu de la façon dont l'avion a descendu au sol et de l'autopsie qui a révélé une maladie coronarienne bien établie, il est probable que le pilote a subi une affection coronarienne aiguë pendant le vol. Il en a résulté une invalidation du pilote et une perte de maîtrise de l'avion.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a fort probablement souffert d'une invalidation médicale causée par une maladie coronarienne sous-jacente qui s'est traduite par la perte de maîtrise de l'avion.


Rapport final no A07O0190 du BST — Collision avec des haubans à l'atterrissage

Le 20 juillet 2007, un hélicoptère AS 350 B2 d'Aérospatiale tente de se poser sur un site éloigné, près de Moosonee dans le Nord de l'Ontario. La zone d'atterrissage choisie est une voie d'accès près d'une tour de télécommunications qui est retenue sur trois côtés par plusieurs haubans. Le pilote décide d'approcher de la voie d'accès en translation latérale tout en maintenant le contact visuel vers l'avant, où se trouve la zone d'atterrissage prévue. Pendant que l'hélicoptère se déplace latéralement, les pales du rotor principal heurtent deux des haubans supérieurs, à environ 100 pi au-dessus du sol. Les pales du rotor sont considérablement endommagées, et l'hélicoptère descend rapidement avant de s'écraser au sol sur le dos.

Helicopter crash in field

Les deux passagers réussissent à s'extirper de l'épave, mais ils ne peuvent dégager le pilote. Un des passagers connait les lieux, et il accède à un téléphone sur le site. Il communique avec le service d'ambulance aérienne de Moosonee. Les ambulanciers dégagent le pilote de l'épave, et ils transportent le pilote et les passagers à un hôpital local. Aucun incendie ne se déclare. La radiobalise de repérage d'urgence (ELT) ne se déclenche pas. Un des passagers subit de légères blessures, tandis que le pilote et l'autre passager sont grièvement blessés.

Analyse
Rien n'indique que les conditions météorologiques ou des défaillances mécaniques ont joué un rôle dans le présent événement. Le pilote connaissait le site, et il était expérimenté dans le pilotage de cet hélicoptère. La zone choisie pour poser l'hélicoptère, bien que restreinte, convenait à l'atterrissage. Le fait que le pilote ait décidé de s'approcher en translation latérale, tout en ayant le site d'atterrissage à sa gauche, a limité sa vue des haubans, ce qui a considérablement augmenté les risques de contact entre les pales du rotor principal et les câbles.

Le dommage structural causé aux pales du rotor principal a rendu l'hélicoptère ingouvernable; l'hélicoptère est passé sur le dos, et il s'est pris dans un des câbles pendant sa descente. Il est possible que le câble ait amorti la force d'impact de l'écrasement et permis d'éviter d'autres dommages à la structure ou blessures aux occupants de l'hélicoptère.

L'ELT ne s'est pas déclenchée, même si la force de l'impact était supérieure au seuil d'amorçage du contacteur à inertie. Le type de contacteur à inertie monoaxial utilisé dans cette ELT comprenait une bille et un ressort. Ce type de contacteur provoquera le déclenchement automatique de l'ELT seulement si une des composantes de la force d'impact est orientée dans la même direction que le contacteur.

Pendant l'examen du contacteur, on a constaté la présence d'un dépôt de poudre noire, et le contacteur était grippé à l'intérieur du carter. Par conséquent, il n'y a jamais eu contact électrique, et l'ELT ne s'est pas déclenchée. Cette ELT était bien fixée et située au bon endroit dans le poste de pilotage de l'hélicoptère, conformément aux règlements en vigueur, mais la force d'impact de l'écrasement était orientée dans une direction qui n'aurait pas favorisé le déclenchement du contacteur, même si ce dernier avait été en bon état de fonctionnement. La défaillance de l'ELT n'a pas nui aux opérations de sauvetage des trois personnes blessées, car un téléphone se trouvait à proximité du lieu de l'accident, dans la tour de télécommunications.

Lieu de l’accident
Lieu de l’accident

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L'hélicoptère a heurté les haubans retenant la tour de télécommunications, car il volait en translation latérale vers la gauche, ce qui a empêché le pilote, qui était assis dans le siège avant droit, de voir ces haubans qui s'approchaient pendant qu'il portait toute son attention à la zone d'atterrissage plutôt restreinte.

Faits établis quant aux risques

  1. Le contacteur à inertie monoaxial, comprenant une bille et un ressort, utilisé dans l’ELT est conforme aux spécifications actuelles. Cependant, il n'est pas efficace si l'angle de la force de l'impact varie considérablement par rapport à l'orientation du contacteur.

  2. L'ELT ne s'est pas déclenchée à la suite de l'impact, en raison du contacteur défectueux. Les pièces internes du contacteur ont tendance à se détériorer au fil du temps, ce qui peut nuire au bon fonctionnement du contacteur et au déclenchement de l'ELT.


Rapport final no A07C0148 du BST — Collision avec un pylône électrique

Le 9 août 2007, un hélicoptère Bell 206L-3 transporte un monteur de lignes vers le pylône 63 de la ligne de transport d'électricité Sheridan, près de Cranberry Portage (Man.). Alors que l'hélicoptère est en vol stationnaire près du pylône, l'atterrisseur à patins accroche le câble supérieur. L'hélicoptère percute le pylône et s'écrase sur l'emprise de la ligne de transport voisine du pylône. L'hélicoptère est considérablement endommagé par l'impact et l'incendie; le pilote et le passager subissent des blessures mortelles. L'accident se produit pendant les heures de clarté à 9 h 03, heure avancée du Centre.

Épave de l’hélicoptère près du pylône 63
Épave de l’hélicoptère près du pylône 63

Analyse
Les dommages relevés sur le moteur et le rotor de l'hélicoptère indiquent qu'ils ont été causés alors que le groupe motopropulseur fonctionnait. Les dommages causés à l'atterrisseur à patins et à la structure du pylône correspondent aux dommages provoqués par des battements attribuables à une rotation ingouvernable après que l'hélicoptère se serait accroché dans le câblage et la structure du pylône.

La nature des dommages au point de fixation de l'atterrisseur à patins indique que l'hélicoptère était en vol stationnaire lorsqu'il s'est accroché dans la structure du pylône. La raison pour laquelle l'hélicoptère était en vol stationnaire si près du pylône n'a pas été déterminée.

Les conditions de vol à vue (VFR) au moment de l'accident (visibilité de 15 mi, ciel couvert à 1 500 pi avec possibilité de pluie de faible intensité) n'auraient pas eu d'incidence sur la perception du pilote quant à sa position, ni rendu plus difficile le vol stationnaire près du pylône.

Les blessures subies par le passager et l'endroit où son corps a été trouvé révèlent qu'il est tombé ou a été éjecté de l'hélicoptère pendant l'accident. La cause de sa chute ou de son éjection n'a pas été déterminée.

Même si le pilotage d'un hélicoptère près des lignes de transport d'électricité comporte des dangers particuliers, Manitoba Hydro n'avait pas de processus de vérification pour juger des normes de sécurité et de la qualité des services aériens offerts dans le cadre du contrat. Une telle procédure de vérification aurait pu aider à démontrer la nécessité d'une formation spécialisée en vue d'atténuer les risques associés aux opérations près des lignes de transport d'électricité.

L'exploitant n'a pas offert, et il ne demandait pas à ses pilotes de suivre une formation spécialisée en vue de cerner et d'atténuer les dangers associés aux lignes de transport d'électricité. En outre, il n'avait pas de procédure prescrivant aux pilotes de rendre compte de toute condition dangereuse en vol. De tels programmes auraient pu atténuer les risques associés au pilotage d'un hélicoptère près des lignes de transport d'électricité.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L'hélicoptère était en vol stationnaire près du pylône, et il s'est accroché dans le câblage supérieur (non alimenté en courant). En conséquence, il est devenu ingouvernable, a percuté le pylône et s'est écrasé.

Fait établi quant aux risques

  1. L'exploitant n'avait pas de procédures de formation particulières pour le pilotage d'un hélicoptère près des lignes de transport d'électricité ni de procédure pour rendre compte de conditions de pilotage dangereuses. De tels programmes auraient pu atténuer les risques associés au pilotage d'un hélicoptère près des lignes de transport d'électricité.

Autre fait établi

  1. Manitoba Hydro n'avait pas de procédure de vérification en place qui aurait pu servir à démontrer la nécessité d'une formation spécialisée pour le pilotage d'un hélicoptère selon les exigences du contrat.

Mesures de sécurité prises
Pour donner suite aux renseignements relevés au cours de l'enquête, Manitoba Hydro a pris les mesures de sécurité suivantes :

  • Manitoba Hydro a transmis l'Autre fait établi no 1 à son service de vérification interne en février 2008 aux fins d'examen et de mise en oeuvre;
  • Manitoba Hydro a entrepris de rédiger et de mettre en oeuvre une « norme sur les mesures de sécurité au travail » à l'intention des employés et des pilotes effectuant l'inspection des lignes de transport d'électricité.


Rapport final no A07O0233 du BST — Perte de maîtrise et collision avec la piste

Le 18 août 2007, un planeur monoplace Pezetel SZD-51-1 Junior, à bord duquel se trouve un élève-pilote, effectue un vol local normal à partir de l'aéroport de Rockton (Ont.). La durée de vol prévue est d'environ une heure. À la fin de cette période d'une heure, l'instructeur de service du club tente de communiquer par radio avec le pilote, mais en vain. Peu après, on aperçoit le planeur qui entre dans le circuit et effectue une approche finale vers la piste 18/36. Alors que le planeur survole la route près de l'extrémité de la piste, les aérofreins sortent partiellement, puis ils rentrent. Comme le planeur poursuit son approche au-dessus de la piste à environ 25 pi du sol, les aérofreins sortent complètement. Le planeur part alors dans un piqué d'environ 45° et percute le sol. Le poste de pilotage est lourdement endommagé par l'impact avec le sol, et l'élève-pilote subit des blessures mortelles.

Plane crash

Analyse
Le pilote avait reçu une formation et volé sur d'autres types de planeurs appartenant au club. Il avait surtout acquis son expérience de vol à bord d'un planeur-école biplace, qui pouvait être piloté avec un instructeur ou en solo. Les vols en solo sont surveillés par un instructeur au sol qui communique avec l'élève par radio. Pour des raisons inconnues, l'instructeur n'a pas pu communiquer par radio avec le pilote à l'heure de retour prévue.

L'examen du planeur n'a révélé aucune défaillance mécanique antérieure à l'impact. Les conditions météorologiques n'ont joué aucun rôle dans l'accident, et le pilote avait reçu la formation nécessaire pour exécuter un vol en solo. C'est en approche finale de la piste qu'un comportement inhabituel a d'abord été remarqué.

Habituellement, compte tenu de l'altitude à laquelle le planeur a entrepris son approche finale, le pilote aurait dû sortir les aérofreins pour perdre de l'altitude. Aucune sortie des aérofreins n'a été remarquée. Par conséquent, la vitesse et l'altitude du planeur étaient élevées pour cette étape de l'approche. Le premier piqué du planeur a coïncidé avec la sortie des aérofreins.

L'assiette en piqué accentué qui a suivi laisse croire que le pilote était conscient de l'altitude trop élevée du planeur en approche et qu'il tentait de perdre de l'altitude pour réussir son approche et son atterrissage. Les oscillations en tangage du planeur étaient attribuables à une surcorrection entraînée par une sollicitation excessive du manche pour tenter de freiner une descente rapide. Même si le pilote a réussi à maîtriser les oscillations, le planeur était toujours trop haut et il a pris de la vitesse en raison de son fort angle de descente.

Le pilote a peut-être hésité à sortir les aérofreins pour corriger la situation, en raison des problèmes de maîtrise en tangage qu'il avait eus plus tôt. Le planeur se trouvait donc en situation d'atterrissage long. Au fur et à mesure que la distance d'atterrissage diminuait, le pilote devait sortir les aérofreins pour se poser sur la longueur restante de piste. Constatant qu'il devait poser le planeur rapidement, le pilote a peut-être poussé sur le manche en même temps qu'il sortait les aérofreins. Le piqué final vers la piste peut avoir été causé par une combinaison de ces deux actions.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote ne connaissait peut-être pas très bien les caractéristiques de vol du planeur, car il pilotait ce type d'appareil pour la première fois. L'altitude et la vitesse du planeur étaient élevées en approche.

  2. La situation d'atterrissage long ainsi engendrée peut avoir amené le pilote à sortir les aérofreins et à pousser le manche pour poser le planeur sur la longueur restante de piste. Le piqué final vers la piste peut avoir été causé par une combinaison de ces deux actions.


Rapport final no A07O0238 du BST — Collision avec le relief dans des conditions météorologiques se détériorant

Le 28 août 2007, un Bell 206L-1 exploité à partir d'une région éloignée située à quelque 100 NM à l'est de Webequie (Ont.), doit se rendre à Cochrane (Ont.). Il décolle dans des conditions météorologiques de vol à vue (VNC), mais il rencontre en route des conditions météorologiques qui vont en se détériorant. Vers 21 h, heure avancée de l'Est (HAE), à 5 mi à l'ouest de Cochrane, le pilote perd toute référence visuelle extérieure et l'hélicoptère heurte le sol. Comme un plan de vol avait été déposé, le centre d'information de vol (FIC) de London entreprend des recherches par moyen de communication. Le personnel de la compagnie commence des recherches au sol et repère l'hélicoptère quelque trois heures après l'accident. L'hélicoptère est détruit, tandis que le pilote, seul occupant, est grièvement blessé.

Helicopter crash

Autres renseignements de base
Le jour de l'accident, le pilote avait reçu du FIC de London un exposé météorologique pour la série de vols devant avoir lieu ce jour-là. Les prévisions d'aérodrome (TAF) pour la région de Timmins (Ont.) étaient censées permettre l'utilisation des règles de vol à vue (VFR). Toutefois, ces prévisions n'étaient valides que jusqu'à 16 h HAE. On s'attendait à ce que d'autres TAF soient publiées à 10 h.

On avait déposé un plan de vol VFR pour le vol à destination de l'endroit éloigné que l'entreprise appelait Tango 1 (T1) ainsi que pour l'étape de retour vers Cochrane. À 9 h 45, le pilote a quitté les installations de la compagnie situées à Cochrane.

À 17 h 35, on a utilisé à T1 un téléphone satellitaire pour mettre à jour le plan de vol VFR déposé auprès du FIC de London; cependant, aucun renseignement météorologique n'a été demandé. Il n'y a eu aucune communication avec la base de l'entreprise, située à Cochrane, pour déterminer les conditions météorologiques locales.

Vers 18 h, l'hélicoptère a décollé de T1 à destination de Cochrane. À quelque 60 NM au nord-ouest de Cochrane, le plafond s'est détérioré jusqu'à environ 300 pi au-dessus du sol (AGL).

L'hélicoptère a heurté le sol alors qu'il volait vers l'est et, toujours d'aplomb, il a traversé des broussailles sur une distance d'environ 108 pi avant de reprendre l'air sur une courte distance. Il a ensuite heurté le relief dans un piqué et il s'est renversé, avant de s'immobiliser sur le côté gauche. Le sillon laissé par l'épave s'étendait au total sur 418 pi. La totalité de la partie du poste de pilotage se trouvant en avant du siège du pilote a été détruite.

Analyse
Le pilote n'a obtenu aucune mise à jour des conditions météorologiques avant son départ de T1. Il ne savait donc pas que les conditions météorologiques à sa destination s'étaient détériorées pendant toute la journée et que les plus récentes prévisions faisaient état de conditions inférieures aux limites du vol VFR. De plus, on n'a pas utilisé les coordonnées de la destination pour les calculs de l'heure du coucher du soleil, ce qui a donné lieu à une erreur de 22 min et à une arrivée après le coucher du soleil dans la région de Cochrane, là où prévalaient des conditions météorologiques défavorables.

Le pilote avait suivi la formation au vol aux instruments minimale que requiert la délivrance d'une licence de pilote professionnel d'hélicoptère. Quatre années s'étaient écoulées entre le moment où le pilote avait suivi cette formation et la date de l'accident. Sans exercice, les compétences en matière de vol aux instruments se détériorent avec le temps. De plus, en raison du mauvais fonctionnement du gyroscope directionnel, le pilote s'est fié au système de positionnement mondial (GPS) pour obtenir des renseignements sur le cap principal, ce qui a fort probablement nui à un bon balayage visuel des principaux instruments de vol. Ces deux facteurs ont probablement contribué à la difficulté du pilote à piloter l'hélicoptère en ne se fiant qu'aux instruments.

La formation au vol aux instruments mentionnée ci-dessus est jugée suffisante pour permettre à des pilotes non titulaires d'une qualification de vol aux instruments de conserver la maîtrise d'un hélicoptère en cas de vol intempestif dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC). Le pilote peut alors se rendre jusqu'à un endroit où les conditions météorologiques s'améliorent. Cependant, dans ce cas-ci, les conditions météorologiques à la destination prévue s'étaient détériorées de façon importante. Toute tentative de retour à un point antérieur le long de la trajectoire de vol a probablement été éliminée parce qu'il faisait noir et que le pilote n'était titulaire d'aucune annotation pour le vol de nuit, et qu'il ne possédait aucune expérience du pilotage de nuit. Le pilote a tenté de voler aux instruments, mais il a été désorienté et l'hélicoptère a percuté le sol par mégarde.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le vol s'est poursuivi la nuit, dans des conditions météorologiques qui se détérioraient, et c'est ainsi que le pilote a perdu toute référence visuelle avec le sol, qu'il a été désorienté et que l'hélicoptère s'est écrasé au sol.

Faits établis quant aux risques

  1. Décoller sans posséder les plus récentes prévisions météorologiques disponibles augmente les possibilités de vol intempestif dans des conditions météorologiques défavorables.

  2. Pour avoir été montée dans la région de la fenêtre inférieure avant, la radiobalise de repérage d'urgence (ELT) est devenue vulnérable aux dommages causés par un impact. Par conséquent, l'ELT s'est détachée et elle s'est séparée de son antenne externe pendant la séquence de l'impact, situation qui a augmenté le risque que le signal de l'ELT ne soit pas détecté.

Mesures de sécurité prises
On a distribué à tous les pilotes de l’exploitant un avis d'exploitation concernant les facteurs humains, la prise de décisions des pilotes et les procédures d'utilisation normalisées, en insistant sur les minima météorologiques selon les règles de vol à vue (VFR). L'entreprise a également fourni des recommandations sur la façon d'effectuer des vols de navigation.

L'entreprise continuera de développer et de mettre en oeuvre l'approche faisant appel aux systèmes de gestion de la sécurité, notamment par l'ajout d’autres matériaux didactiques de Transports Canada, ainsi que les rapports sur la sécurité concernant les facteurs humains et les causes des accidents. L'entreprise a réalisé auprès des pilotes une étude concernant sa culture de la sécurité dont les résultats seront analysés et utilisés ultérieurement à des fins de sécurité.

L’exploitant a également équipé tous ses aéronefs d'un système de poursuite par satellites. Elle peut donc surveiller la position de toute sa flotte à partir de ses installations principales situées à Cochrane (Ont.).



Rapport final no A08Q0187 du BST — Vol dans des conditions météorologiques défavorables au vol à vue et atterrissage forcé

Le 23 septembre 2008, un DHC-2 MK1 équipé de flotteurs, avec à son bord le pilote et une passagère, effectue un vol selon les règles de vol à vue entre Sainte-Véronique (Qc) et la pourvoirie du lac César (Qc). À environ 30 NM de sa destination, les conditions météorologiques se détériorent. Quelques minutes plus tard, le pilote ne peut poursuivre sa route ni faire demi-tour. Le pilote tente pendant plusieurs minutes de localiser un endroit sécuritaire pour amerrir, mais sans succès. Il choisit donc de poser l'appareil dans les arbres. Les deux occupants portent leurs ceintures de sécurité et ne sont pas blessés. Ils évacuent l'appareil sans difficulté. L'appareil a subi des dommages importants. L'événement est survenu vers 15 h 30, heure avancée de l'Est.

Analyse
Le pilote possédait les qualifications requises pour effectuer le vol. Aucune pression n'était exercée sur lui pour qu'il retourne au lac César, d'autant plus que ce n'était pas un vol payant. L'avion ne présentait pas d'anomalies et il était maintenu en bon état de navigabilité.

Le pilote a vérifié les conditions météorologiques locales auprès de la pourvoirie du lac César avant son départ de Sainte-Véronique. Selon la préposée, les conditions de vol étaient propices pour entreprendre le vol de retour. Le pilote n'a pas demandé un exposé météorologique du centre d’information de vol (FIC) et n'avait pas l'habitude de le faire. Par contre, même s'il avait consulté le FIC, rien dans les prévisions ne laissait présager des conditions météorologiques comme celles que le pilote a rencontrées en route. La décision du pilote d'entreprendre le vol était justifiée. Lorsque les conditions météorologiques se sont détériorées en route, il a tardé à prendre la décision de rebrousser chemin ou d'amerrir. Il est possible que le fait qu'il soit près de sa destination et qu'il soit très familier avec l'environnement ait influencé sa décision de poursuivre le vol, et ce, jusqu'à ce qu'il ait épuisé toutes ses options.

Le pilote a choisi de mettre le sélecteur de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) en position « ON », même s'il a décidé de quitter les lieux. Cette décision aurait pu avoir des conséquences malheureuses si l’un des deux occupants de l’appareil accidenté s'était blessé en marchant, d'autant plus qu'ils n'avaient aucun moyen de communication à leur disposition. De plus, la raison primordiale d'activer l’ELT étant de sauver des vies, l'équipe de recherches et sauvetage a été mise à contribution dans des conditions météorologiques défavorables, les exposant inutilement à des risques.

Il n'était pas inhabituel que les appareils n'arrivent pas à destination à l'heure attendue. Par conséquent, la préposée au lac César ne s'est pas inquiétée outre mesure. La préposée ignorait que le pilote n'était pas en mesure de la contacter et de l'informer de l'événement puisqu'il n'avait pas emporté son téléphone satellitaire lors de ce vol. L'appel entrecoupé reçu en soirée du lac Gilberte laissait croire que l'appareil s'était dérouté en raison de la météo et s'était posé en toute sécurité. Par contre, sachant que l'appareil avait quitté Sainte-Véronique, que l'heure prévue d'arrivée était dépassée et qu'il n'avait pas reçu d'appel pour expliquer le retard de l'appareil, le plan d'urgence aurait dû être activé systématiquement, en conformité avec les procédures du manuel d'exploitation de la compagnie. Le fait de ne pas avoir activé le plan d'urgence de la compagnie aurait pu avoir des conséquences graves si les occupants avaient subi des blessures importantes.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a tardé à prendre la décision de rebrousser chemin ou d'amerrir lorsqu'il a constaté que les conditions météorologiques se détérioraient. Le fait d'être près de sa destination et d'être très familier avec l'environnement a probablement influencé sa décision de poursuivre le vol, et ce, jusqu'à ce qu'il ait épuisé toutes ses options.

Faits établis quant aux risques

  1. Alors que la raison primordiale d'activer l’ELT est de sauver des vies, le pilote a décidé de quitter les lieux en laissant l’ELT en position « ON ». Par conséquent, l'équipe de recherches et sauvetage a été mise à contribution dans des conditions météorologiques défavorables, les exposant inutilement à des risques.

  2. Le fait de ne pas avoir activé le plan d'urgence aurait pu avoir des conséquences graves si les occupants de l'avion accidenté avaient eu des blessures importantes.

Autre fait établi

  1. Rien dans les prévisions ne laissait présager des conditions météorologiques comme celles que le pilote a rencontrées en route. Par conséquent, la décision du pilote d'entreprendre le vol était justifiée.


Rapport final no A08Q0231 du BST — Impact avec un plan d'eau sans perte de contrôle

Le 3 décembre 2008, vers 17 h 21, heure normale de l'Est, l'hélicoptère privé Robinson R44 Raven I décolle de Sainte-Anne-des-Plaines (Qc) avec à son bord le pilote-propriétaire et trois passagers pour un vol de nuit selon les règles de vol à vue (VFR) à destination du chalet du pilote situé au lac Simon (Qc). Le vol d'une distance de 52 NM se déroule sans incident. Pour placer l'hélicoptère en approche vers la plate-forme d'atterrissage éclairée située en avant du chalet, le pilote fait un virage à droite en approche finale à une hauteur de quelque 150 pi au-dessus du lac. Pendant l'approche finale, l'hélicoptère continue à descendre et heurte la surface de l'eau. Après l'impact, tous les occupants réussissent à évacuer l'hélicoptère indemnes. Un des passagers réussit à nager sur quelque 1 000 pi et à atteindre la rive; un autre passager est secouru par deux personnes se trouvant à bord d'une embarcation à rames. Le pilote et l'autre passager sont incapables d'atteindre la rive et se noient. L'hélicoptère coule dans 25 pi d'eau et est lourdement endommagé. L'accident est survenu vers 18 h 05, heure normale de l'Est, alors qu'il faisait très sombre.

Trajectoire de vol probable de l'hélicoptère Robinson R44 avant l'impact avec le plan d'eau
Trajectoire de vol probable de l'hélicoptère Robinson R44
avant l'impact avec le plan d'eau

Analyse
Les repères visuels comme les arbres, les bâtiments, les objets, les textures du terrain et les caractéristiques du relief, ainsi qu'une contre-vérification de l'information avec les instruments de vol sont nécessaires pour que le pilote puisse évaluer correctement la vitesse, l'assiette, l'altitude, le taux de descente et la vitesse de rapprochement de l'hélicoptère. L'absence de repères visuels de nuit dans des régions mal éclairées peut rendre le pilotage ainsi que les décollages et les atterrissages de nuit plus difficiles.

Alors que les conditions météorologiques étaient favorables au vol VFR de nuit, le peu d'éclairage dans les environs et l'approche au-dessus de la surface sombre du lac constituaient des conditions idéales pour l'illusion du trou noir. Il est probable qu'en raison de cette illusion le pilote a cru que l'hélicoptère se trouvait à une hauteur supérieure à celle de l'approche. Le pilote a, à son insu, exploité l'hélicoptère à une hauteur inférieure à la trajectoire d'approche prévue, et l'hélicoptère a heurté le plan d'eau bien avant d'atteindre l'aire d'atterrissage.

Il est possible que les exigences minimales en vue de l'obtention de la qualification de vol de nuit pour un pilote d'hélicoptère privé ne suffisent pas à bien informer les pilotes d'hélicoptères privés sur les risques inhérents au vol de nuit et à leur démontrer correctement ces risques, notamment les illusions visuelles. Les exigences actuelles concernant la qualification de vol de nuit sont les mêmes pour les pilotes d'hélicoptères privés et pour les pilotes d'aéronefs à voilure fixe privés, même si les environnements dans lesquels ils peuvent voler de nuit peuvent différer grandement.

Survoler le lac lors d'une approche de nuit permet de garantir que l'hélicoptère évolue loin des obstacles et permet d'effectuer une approche à un angle plus faible. Cependant, en cas d'imprévu, il se peut que l'hélicoptère ne se trouve pas à une distance de plané par rapport au rivage, ce qui constitue un risque pour l'hélicoptère et ses occupants. Il est peu probable que les personnes disparues auraient survécu plus de quelques minutes dans les eaux froides du lac.

La réglementation en vigueur ne spécifie pas l'intensité ni la couleur ni le nombre de feux du balisage lumineux ou des aides à l'approche pour les plates-formes d'atterrissage pour hélicoptères privés. La lumière des trois feux à diodes électroluminescentes (DEL) à énergie solaire à faible intensité (dans les coins de la plate-forme d'atterrissage) et du feu de camp (en avant de l'aire d'atterrissage) n'éclairait pas suffisamment les environs pour aider le pilote à estimer un angle d'approche sûr et constant au-dessus de la surface de l'eau sombre et sans traits caractéristiques.

Helicopter in Lake

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Alors que le pilote avait la maîtrise de l'hélicoptère, il est probable que l'illusion du trou noir a fait que le pilote a, à son insu, exploité l'hélicoptère à une hauteur inférieure à la trajectoire d'approche prévue, et l'hélicoptère a heurté le plan d'eau bien avant d'atteindre l'aire d'atterrissage.

  2. L'hélicoptère s'est approché de la plate-forme d'atterrissage au-dessus de l'eau et a heurté la surface du lac; après l'impact, les occupants ont dû évacuer l'appareil dans des eaux dont la température avoisinait le point de congélation, ce qui les a rendus vulnérables à l'hypothermie.

Faits établis quant aux risques

  1. Il est possible que les exigences minimales en vue de l'obtention de la qualification de vol de nuit pour un pilote d'hélicoptère privé ne suffisent pas à bien informer les pilotes d'hélicoptères privés sur les risques inhérents au vol de nuit et à leur démontrer correctement ces risques, notamment les illusions visuelles.

  2. La réglementation en vigueur ne spécifie pas l'intensité ni la couleur ni le nombre de feux du balisage lumineux ou des aides à l'approche pour les plates-formes d'atterrissage pour hélicoptères privés, ce qui accroît le risque d'accident ou d'incident dans des conditions environnementales dégradées.
Date de modification :