Maintenance et certification Maintenance et certification


« Faire ce que doit »

par Robert I. Baron. Cet article, a été publié en anglais dans le numéro de février 2011 du magazine AeroSafety World et est reproduit avec l'autorisation de la Flight Safety Foundation.

Professionnalisme et intégrité : dernières barrières contre les raccourcis non approuvés ou hasardeux.

Un technicien d'entretien d'aéronefs (TEA) expérimenté et qualifié qui devait composer avec un délai serré a découvert qu'il avait besoin d'une perceuse spéciale pour percer des trous dans la nouvelle barre de torsion d'une porte de Boeing 747. Comme la perceuse n'était pas disponible, il a décidé de percer les trous manuellement avec une perceuse à colonne (perceuse d'atelier fixe). Cette procédure n'était pas approuvée.

Par la suite, la porte s'est ouverte en vol et l'équipage a dû faire un atterrissage d'urgence. Le TEA, qui tentait de remettre l'avion en service dans les délais prescrits pour satisfaire aux exigences de l'entreprise de transport aérien, a commis ce qu'on appelle une infraction liée à la situation. Une telle infraction est commise lorsqu'un TEA, généralement avec de bonnes intentions, ne suit pas une procédure pour accomplir le travail.

Un écart de procédure peut être attribuable à des contraintes de temps, aux conditions de travail ou à un manque de ressources. L'exemple susmentionné n'est pas uniquement un cas classique d'erreur humaine en matière de maintenance, car il soulève aussi la question du professionnalisme et de l'intégrité, qui ne vont pas toujours de pair avec l'efficacité.

Vue d'artiste d'une porte qui s'est ouverte en vol parce qu'un TEA avait tenté de remettre l'avion en service dans les délais prescrits.
Vue d'artiste d'une porte qui s'est ouverte en vol parce qu'un TEA avait tenté de remettre l'avion en service dans les délais prescrits.

L'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne (AESA), dans son plan de cours sur les facteurs humains en maintenance, propose comme sujets de formation le professionnalisme et l'intégrité. Mais qu'est-ce que le professionnalisme et l'intégrité, et peuvent-ils être enseignés? Selon le Petit Robert, le professionnalisme est la « qualité d'une personne qui exerce une activité, un métier en tant que professionnel expérimenté » et l'intégrité est synonyme de probité, qui est la « vertu qui consiste à observer scrupuleusement les règles de la morale sociale ». Il s'agit de sujets nébuleux à partir desquels il n'est pas facile de concevoir un module de formation, mais qui sont sans aucun doute essentiels au développement d'une saine culture de la sécurité.

La réglementation fournit certaines lignes directrices sur la formation en matière de professionnalisme et d'intégrité dans le domaine de l'aviation. Par exemple, une petite section de la Civil Aviation Publication (CAP) 716, Aviation Maintenance Human Factors (AESA Partie 145), de la Civil Aviation Authority du Royaume-Uni traite de cette question. Les deux principaux points soulevés sont les suivants : d'abord, les employés savent fondamentalement comment agir de façon professionnelle, mais ils ne peuvent pas toujours le faire pour des raisons organisationnelles comme la pression, le manque de ressources, une mauvaise formation, etc.; ensuite, dans un cours de formation sur les facteurs humains, il incombe à l'instructeur de déterminer si les problèmes en matière de professionnalisme se situent au niveau individuel ou organisationnel, et d'adapter la formation en conséquence.

La CAP 716 ne traite pas aussi en profondeur de l'intégrité que du professionnalisme, peut-être parce que ces deux notions semblent se chevaucher. C'est partiellement vrai, mais quelques éclaircissements sur l'intégrité ne seraient pas superflus.

C'est lorsqu'on part du sens d'intégrité, qui signifie observer scrupuleusement les règles de la morale sociale, que les choses peuvent devenir intéressantes. Comment un employé peut-il respecter un code de valeurs morales qui n'est pas écrit, du moins en grande partie, et auquel il ne peut se référer en consultant son manuel de l'employé? Un code de valeurs, c'est quelque chose qui s'acquiert par l'éducation et l'expérience. Au moment d'entrer sur le marché du travail, une personne devrait avoir une bonne idée de ce qui est moralement ou éthiquement correct. Par contre, les ambitions de pouvoir et d'argent des entreprises peuvent amener une personne honnête à franchir la ligne, parfois floue, entre ce qui est correct et ce qui ne l'est pas.

Même si les scandales financiers au niveau d'entreprises du domaine de l'aviation sont rares, des événements importants ont parfois entraîné des écarts en matière d'intégrité, généralement dans le but, bien légitime, de réaliser des économies et d'augmenter l'efficacité. Par exemple, l'écrasement du vol 191 d'American Airlines (McDonnell Douglas DC-10-10) à l'aéroport international O'Hare de Chicago, le 25 mai 1979, s'est produit en raison des procédures mises en place par la Direction de la maintenance de l'entreprise.

La direction avait accepté que des chariots élévateurs à fourche soient utilisés pour remplacer les moteurs de l'aéronef. Par contre, le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis a fait état de sérieuses lacunes dans son rapport final sur l'accident.

[TRADUCTION]
Les transporteurs peuvent élaborer leurs propres procédures de maintenance détaillées pour une tâche donnée sans obtenir l'approbation du constructeur de l'aéronef ou de la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis. Il n'est pas inhabituel qu'un transporteur élabore des procédures qui ne sont pas conformes à celles prescrites par le constructeur si son personnel technique et de maintenance croit que la tâche peut être accomplie de façon plus efficace en utilisant une autre méthode.

Par conséquent, pour des questions, semble-t-il, d'efficacité, de sécurité et d'économie, trois transporteurs importants ont élaboré des procédures pour retirer le moteur et le mât d'un seul bloc afin de respecter les modifications exigées par les bulletins de service. […] American Airlines et Continental Airlines utilisaient une procédure qui endommageait un élément de structure essentiel de l'avion. […]

Selon les preuves, le personnel technique et de maintenance d'American Airlines avait instauré la procédure sans en faire une évaluation approfondie pour déterminer si elle pouvait être appliquée sans difficulté et sans risque d'endommager la structure du mât. Le NTSB croit qu'un examen détaillé de la procédure aurait pu alerter le personnel technique de certains problèmes. Afin de réduire la charge exercée simultanément sur les joints sphériques des cloisons avant et arrière, les fourches de levage devaient être placées avec précision et de façon que la répartition de la charge sur chaque fourche soit telle que la charge résultante exercée sur le chariot soit située sous le centre de gravité de l'ensemble moteur et mât. Pour y arriver, le conducteur du chariot devait contrôler les mouvements horizontaux, verticaux et d'inclinaison des fourches avec beaucoup de précision. Puisque le personnel technique n'a pas insisté sur le degré de précision requis par cette opération, cela indique qu'il n'a pas tenu compte du degré de difficulté ni des conséquences d'une mauvaise disposition des fourches. Il semblerait que les conducteurs de chariots élévateurs à fourche n'aient pas reçu d'instructions sur la nécessité de manœuvrer avec précision et que le personnel technique et de maintenance n'ait pas bien évalué le chariot afin de s'assurer qu'il pouvait fournir le degré de précision requis.

La Direction de la maintenance n'avait pas découvert qu'en utilisant un chariot élévateur à fourche, une crique se formait sur le mât du moteur de l'aéronef. Cette crique s'est propagée et le moteur gauche a fini par se détacher de l'aéronef au moment de la rotation au décollage. L'aéronef s'est écrasé peu de temps après avoir pris son envol. Deux cent cinquante-huit personnes (y compris treize membres d'équipage) à bord de l'aéronef et deux personnes au sol ont été tuées.

L'écrasement du vol 191 d'American Airlines peut être cité comme exemple d'écart en matière d'intégrité sur au moins un point. La procédure faisant appel à un chariot élévateur à fourche a été élaborée de façon que l'aéronef passe moins de temps à la maintenance et plus de temps à générer des revenus. Par contre, lorsque la direction a modifié la procédure sans effectuer une bonne analyse de la sécurité, le personnel subalterne l'a adoptée sans rien dire.

L'intégrité englobe aussi la surveillance par l'entreprise et la surveillance réglementaire des procédures de maintenance. L'écrasement du vol 2574 de Continental Express en 1991 est un bon exemple de manque de surveillance, car on a oublié de reposer 47 vis sur le stabilisateur à la suite d'un changement de quart. Selon le NTSB, cet accident est probablement imputable au fait que le personnel de maintenance et d'inspection de Continental Express n'a pas respecté les procédures de maintenance et d'assurance de la qualité relatives aux boudins de dégivrage du stabilisateur de l'aéronef, ce qui a entraîné la perte soudaine en vol du bord d'attaque du stabilisateur gauche qui était partiellement fixé. L'aéronef a alors effectué un piqué prononcé et s'est désintégré. Parmi les facteurs contributifs à l'accident, on compte le fait que la direction de Continental Express ne s'est pas assurée du respect des procédures de maintenance approuvées et le fait que les services de surveillance de la FAA n'ont pas vérifié que les procédures approuvées avaient été respectées.

Ces défaillances nous ramènent à une question fondamentale relative à l'intégrité personnelle. Pourquoi est-ce que des employés, en tant que professionnels, sanctionnent ces manques d'intégrité s'ils savent qu'ils ne respectent pas les procédures approuvées? Parfois, c'est une question de normes de la culture de sécurité ou de façon « normale » d'effectuer les travaux, qu'elle soit bonne ou mauvaise.

Les phénomènes psychologiques sociaux comme la dissonance cognitive et le conformisme peuvent aussi entrer en ligne de compte. Il y a dissonance cognitive lorsque le raisonnement est à la fois concordant (en accord) et discordant (incongru). Cela peut se produire lorsqu'un employé sait qu'une procédure incorrecte est utilisée partout, mais qu'il n'ose pas en parler par peur des représailles.

Le conformisme est aussi un phénomène psychologique social très fort qui se produit lorsqu'un employé décide de faire comme les autres plutôt que de s'exprimer et de passer pour un critiqueur, un individualiste, etc. Ce phénomène peut être aggravé par l'énorme pression souvent exercée par les pairs au sein de certains groupes. Les employés doivent être conscients que même si cette pression est courante et même inévitable, elle ne les décharge pas de la responsabilité de donner leur opinion et de remettre en question les instructions non sécuritaires. S'ils le ne font pas, ils dépassent les limites de l'intégrité d'un point de vue personnel, et leurs actions peuvent devenir un facteur contributif à un accident ou un incident d'aéronef.

On ne parle pas beaucoup de professionnalisme et d'intégrité dans les facteurs humains en aviation, probablement parce qu'il s'agit de sujets délicats sur lesquels les opinions varient et que les expériences de travail de chacun sont différentes. Les instructeurs vous diront qu'il n'est pas facile de donner de la formation sur ces sujets, car il y a peu de renseignements pertinents disponibles. Dans l'ensemble, il y a beaucoup moins de données sur le professionnalisme et l'intégrité que sur d'autres sujets liés aux facteurs humains.

Donc, peut-on enseigner le professionnalisme et l'intégrité? Peut-être, en principe, mais il revient à chacun d'en faire preuve dans son milieu de travail, puisque ces notions sont basées sur les valeurs et non sur un processus technique qui peut être mesuré et supervisé.

Que devrait-on exiger des TEA en matière de professionnalisme et d'intégrité? Je propose de commencer par les principes de base suivants, qui reposent sur le fruit de mes recherches :

  • Arriver au travail à temps et être prêt à travailler.
  • Se tenir à jour en ce qui a trait aux procédures et viser à améliorer ses connaissances.
  • Respecter ses pairs, même si l'on s'entend plus ou moins bien avec eux.
  • Collaborer au travail d'équipe visant à faire de la sécurité la priorité numéro un.
  • Insister auprès des gestionnaires lorsque cela est nécessaire pour assurer la sécurité.
  • Profiter des occasions offertes de tracer la ligne entre ce qui est bien et ce qui ne l'est pas.
  • Être à l'affût des décisions d'entreprise qui influent sur la sécurité en modifiant les procédures approuvées.
  • Ne pas « suivre le courant » lorsque celui-ci va dans le mauvais sens.
  • Se demander si des mesures jugées légales ou techniquement acceptables pourraient être moralement mauvaises.

Robert I. Baron, Ph. D., est président et consultant principal de The Aviation Consulting Group. Il possède plus de 23 années d'expérience dans le domaine de l'aviation et est professeur auxiliaire à l'Université d'aéronautique Embry-Riddle et à l'Université d'Everglades.

Délivrance d'autorisations d'effectuer de la maintenance

par Joel Virtanen, inspecteur de la sécurité de l'aviation civile, Navigabilité opérationnelle, Normes, Aviation civile, Transports Canada

L'article 571.05 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) exige que la maintenance des aéronefs commerciaux soit effectuée et certifiée par un organisme de maintenance agréé (OMA) ou son équivalent étranger dûment qualifié pour exécuter le travail. De plus, que ce soit pour un aéronef commercial ou privé, toutes les tâches spécialisées doivent aussi être effectuées par un OMA titulaire de la qualification propre aux travaux spécialisés à exécuter.

Le paragraphe 573.05(1) de la norme du RAC stipule qu'un OMA doit accorder une autorisation aux personnes qui doivent signer une certification après maintenance afin de certifier un travail effectué sur un aéronef. Cette autorisation, connue sous le nom de pouvoir de certification — aéronef, peut être accordée à un technicien d'entretien d'aéronefs (TEA). Comme il est mentionné à l'article 571.11 du RAC, le travail exécuté sur un aéronef doit avoir été certifié au moyen d'une autorisation de remise en service délivrée par un TEA titulaire d'un pouvoir de certification — aéronef.

Il incombe à l'OMA de veiller à ce que la personne choisie pour obtenir un pouvoir de certification — aéronef soit titulaire d'une licence de TEA valide comportant une qualification appropriée au type d'aéronef (article 571.11 du RAC) et satisfasse aux exigences en matière de formation initiale et de mise à jour applicable au type d'aéronef. Veuillez vous référer à l'article 573.06 de la norme du RAC pour obtenir de plus amples renseignements sur les exigences de formation relatives au pouvoir de certification — aéronef.

Lorsque l'OMA juge que le candidat au pouvoir de certification — aéronef satisfait à toutes les exigences, il est alors en mesure d'accorder ce pouvoir au TEA. Cependant, il faut noter que ce ne sont pas forcément tous les TEA qualifiés qui se verront déléguer un tel pouvoir par un OMA. En vertu de l'alinéa 573.07(1)a) du RAC, l'OMA doit consigner dans un dossier le nom des TEA qualifiés qui se sont vus accorder ce pouvoir.

De plus, un organisme peut décider de restreindre encore plus les avantages de certification après maintenance accordés à une personne, ou l'étendue du travail exécuté sur un circuit d'aéronef, un sous-système ou lié à un processus. Cela se produit souvent dans les grandes entreprises où le contrôle en matière de certification après maintenance est possible grâce à une main-d'œuvre ultraspécialisée. Malgré les avantages de base que confère la licence, dans un environnement commercial, c'est à l'OMA qu'il revient de déterminer qui peut délivrer une certification après maintenance et dans quelle mesure le titulaire d'un pouvoir de certification — aéronef peut le faire.

Certains exploitants canadiens font affaire avec des pays qui n'ont pas signé d'ententes en matière de sécurité aérienne avec le Canada. Dans de telles situations, l'OMA peut utiliser à ces emplacements son propre système d'assurance de la qualité et accorder un pouvoir de certification — aéronef fondé sur la licence étrangère, en limitant les avantages aux activités de maintenance en ligne telles qu'elles sont décrites à l'article 573.02 de la norme du RAC. La Circulaire d'information (CI) no 573-002 fournit aux OMA des directives pour accorder des pouvoirs de certification — aéronef fondés sur des licences étrangères. Cela rend possible l'octroi de tels pouvoirs à l'extérieur du Canada, lesquels sont fondés sur les qualifications étrangères qui correspondent à une licence de TEA au Canada, conformément au sous-alinéa 571.11(2)a)(ii) du RAC.

Les pouvoirs de certification — aéronef à l'étranger ne peuvent être accordés qu'aux personnes travaillant sous la supervision directe de l'organisme accordant lesdits pouvoirs. Un OMA ne saurait en aucun cas déléguer un pouvoir de certification — aéronef à un employé d'un organisme sous-traitant qui effectue des travaux en vertu de son propre agrément interne. Cependant, un pouvoir de certification — aéronef peut être accordé à condition que le titulaire travaille dans un organisme sous-traitant. Si tel est le cas (lorsque le pouvoir de certification — aéronef dépend en partie de la supervision ou des services de soutien offerts par un organisme étranger), l'OMA canadien peut assurer la supervision directe nécessaire en adoptant (avec l'approbation de Transports Canada) les sections pertinentes des procédures utilisées par l'organisme étranger applicables à la maintenance exécutée sur la base située à l'étranger. Le pouvoir de certification — aéronef ne sera alors valide que tant que le titulaire du pouvoir de certification — aéronef étranger jouira des avantages du pouvoir de certification — aéronef accordé par l'organisme sous-traitant. L'étendue des avantages accordés par les licences étrangères peut varier considérablement. Certaines licences, comme la licence de TEA canadienne, peuvent s'accompagner d'un large éventail d'avantages. D'autres peuvent se limiter à certains systèmes ou composants d'un aéronef.

Examinons maintenant le pouvoir de certification — atelier afin de voir en quoi il consiste et comment il diffère du pouvoir de certification — aéronef. En premier lieu, les deux ont en commun le fait de constituer un outil de contrôle dans le cadre du processus utilisé par un OMA. Toutefois, contrairement au pouvoir de certification — aéronef qui est associé à la certification après maintenance pour les travaux effectués sur l'aéronef, le pouvoir de certification — atelier se limite à la certification de la maintenance effectuée en atelier. En d'autres mots, une personne qualifiée peut certifier un produit aéronautique pour lequel un pouvoir de certification — atelier a été délivré, mais l'avantage accordé se limitera aux travaux effectués en atelier. Cette personne est hautement spécialisée et délivre des certifications à la suite de la réparation ou de la révision majeure en atelier de pièces durables, d'appareillage et de composants.

Il est important de se rappeler qu'à la suite de toute certification découlant d'un pouvoir de certification — atelier, une certification après maintenance doit être signée par le titulaire d'un pouvoir de certification — aéronef au sein de l'organisme dès que les articles provenant d'un entrepôt ou d'un atelier ont été installés sur un aéronef. Si l'article est acheminé ailleurs pour être utilisé, la responsabilité de la certification après maintenance incombera à une tierce partie dès qu'il aura été installé. De cette façon, l'intégrité des systèmes est assurée et confirmée par le titulaire de la licence relative aux travaux effectués sur l'aéronef et dont les avantages sont plus étendus.

Avant de délivrer un pouvoir de certification — atelier, l'OMA doit s'assurer que le titulaire de la qualification comprend les responsabilités qui lui incombent selon la réglementation applicable et qu'il a démontré des niveaux de connaissance et d'expérience qui satisfont aux exigences pertinentes énoncées au paragraphe 573.05(2) de la norme du RAC.

Le pouvoir de certification — aéronef et le pouvoir de certification — atelier servent des fins différentes, mais sont tout de même complémentaires au sein d'un environnement commercial où le travail effectué et la certification après maintenance contribuent à parts égales à faire du milieu de la maintenance d'aéronefs un milieu axé sur la sécurité.

Système de gestion des risques liés à la fatigue pour le milieu aéronautique canadien : Manuel du formateur (TP 14578F)

NDLR : Cet article est le septième et dernier d'une série de sept publiés afin de souligner le travail accompli par Transports Canada et l'équipe de recherche Edu.au d'Adeliade (Australie). Cette septième partie présente le Manuel du formateur (TP 14578F). En plus de contenir un diaporama sur les causes et conséquences de la fatigue, la gestion des risques liés à la fatigue, et les contre-mesures individuelles à la fatigue, la présentation contient une information complémentaire pour les responsables des ateliers de formation des employés, soit la description des techniques de formation, les objectifs d'apprentissage et les questions fréquemment posées par les participants. Vous pouvez consulter le programme complet en visitant le site Web suivant : www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/sgs-sgrf-menu-634.htm.

Objet du Manuel du formateur

Un élément important d'un système de gestion des risques liés à la fatigue (SGRF) est la formation donnée aux employés concernant la gestion de la fatigue en tant que risque pour la sécurité. Du matériel de formation a été élaboré, qui tient compte à la fois des impératifs commerciaux des entreprises et de la nécessité de développer les compétences de leurs employés dans le domaine de la gestion des risques liés à la fatigue.

Le présent manuel fournit aux formateurs des outils et des stratégies qui les aideront à préparer et à donner l'atelier Stratégies de gestion de la fatigue pour les employés. Il comprend ce qui suit :

  • un diaporama
  • des notes d'accompagnement
  • des conseils pour la préparation de l'atelier
  • un échantillon de questions souvent posées
  • des références

Consignes générales

La séance de formation a été conçue pour pouvoir être adaptée à différents groupes d'employés (p. ex., techniciens d'entretien, équipages de conduite, personnel de cabine, etc.). Elle donne un bon aperçu de la gestion des risques liés à la fatigue et doit être offerte en complément des documents de formation ou de la formation sur le Web. Une évaluation doit aussi être prévue pour vérifier que les participants ont compris les notions présentées à l'atelier et sont en mesure de les mettre en pratique.

Idéalement, la formation devrait être donnée à des groupes de 10 à 20 personnes, afin de favoriser les interactions. Dans des groupes de cette taille, les participants ont tendance à mieux retenir la matière et à tirer davantage profit de la formation.

Diaporama

Ce guide porte essentiellement sur un diaporama (voir l'annexe A). D'une durée approximative de 180 minutes, le diaporama comprend trois modules :

  1. Causes et conséquences de la fatigue
  2. Gestion des risques liés à la fatigue
  3. Contre-mesures individuelles à la fatigue

La présentation doit être informelle et les participants doivent être encouragés à poser des questions et/ou à faire part d'anecdotes personnelles. Des activités de groupe sont proposées pour favoriser les interactions. Ayez sous la main un tableau blanc ou un tableau de papier où vous pourrez inscrire les réponses des participants lors des activités de groupe.

Notes d'accompagnement

Chaque diapositive est associée à une page de commentaires. Ceux-ci sont donnés à titre indicatif. Adaptez les termes, la formulation et les exemples à votre style et à votre expérience personnels.

Préparez-vous pour l'atelier

Vous devez connaître à fond le SGRF de l'entreprise. Passez en revue le matériel de formation et adaptez-le : le contenu des diapositives doit refléter les politiques de l'entreprise. Accordez une attention particulière aux diapositives 19 et 20, qui décrivent les responsabilités de l'employé et de l'employeur en vertu du SGRF de l'entreprise.

Familiarisez-vous avec le matériel de formation — lisez, notamment, la section des questions souvent posées, plus loin dans ce guide. Il est bon, aussi, de se familiariser avec les autres manuels, guides et cahiers de la série. Si vous désirez approfondir certains sujets, reportez-vous à la liste des références.

Nous terminons notre survol du TP 14578F en encourageant nos lecteurs à lire le document complet en ligne. Pour cefaire, visitez le site Web suivant : www.tc.gc.ca/media/documents/ac-normes/14578f.pdf.

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