Rapports du bst publiés récemment

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.bst.gc.ca.

Rapport final no A09W0021 du BST — Perte de puissance et collision avec le relief

Le 30 janvier 2009, un hélicoptère Robinson R44 est en route entre Grande Prairie et Grande Cache (Alb.) avec à son bord le pilote et un passager. Vers 17 h 2, heure normale des Rocheuses, au moment où l’hélicoptère prend de l’altitude au-dessus d’un relief ascendant, son moteur perd de la puissance et le régime du rotor principal chute. Afin de rétablir le régime du rotor principal, le pilote effectue un virage vers le bas de la pente, mais lorsque cette tentative échoue, il doit exécuter un atterrissage forcé dans les arbres. L’hélicoptère s’immobilise sur son côté droit. Le pilote est grièvement blessé lorsque le passager tombe sur lui au moment de l’impact, mais le passager ne subit aucune blessure. La radiobalise de repérage d’urgence ne se met pas en marche pendant la séquence d’impact, ce qui retarde les recherches et l’intervention des secouristes, et les occupants de l’appareil demeurent plus de 15 heures sur le lieu de l’accident avant qu’on leur vienne en aide.

Analyse

Les conditions météorologiques présentes au moment de l’accident étaient propices au givrage du carburateur. Le pilote avait passé la plus grande partie de sa carrière à bord d’hélicoptères à turbine, des appareils qui ne sont pas sujets au givrage du carburateur. On peut déplacer le levier de réchauffage carburateur de sa position recommandée en sollicitant le levier de collectif en vol. La perte de puissance signalée a sans doute été causée par le givrage du carburateur, une situation que le pilote n’a pas eu le temps de corriger avant l’écrasement.

Les différentes fonctions SPOT utilisées par le passager, de même que l’incertitude des membres de la famille à l’égard de la gravité de la situation lors des discussions avec le Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage (CCCOS), ont contribué au délai de l’intervention en matière de recherches et de sauvetage (SAR).

L’absence de fréquence de radiocommunication commune aux divers intervenants SAR a également contribué à retarder les secours. Le délai de sauvetage aurait pu être raccourci par des éclaircissements à propos du lieu de l’accident et une meilleure coordination des tâches. Le risque d’aggravation des blessures et de décès augmente lorsque le délai d’intervention SAR se prolonge.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Il est probable que du givre s’est formé dans le carburateur, ce qui aurait causé une perte de puissance moteur et une chute de régime du rotor principal, et le pilote n’a pas été en mesure de redresser la situation.

Rapport final no A09O0207 du BST — Collision avec le relief

Le 21 septembre 2009, un hélicoptère Robinson R22 Alpha quitte l’aéroport du centre-ville de Toronto (Ont.) pour un court vol vers l’hélisurface privée du pilote située dans la petite ville rurale de Norval (Ont.). À 20 h, heure avancée de l’Est, durant les heures d’obscurité, l’hélicoptère s’écrase à 1,8 NM au nord-est de sa destination finale. L’hélicoptère prend feu au moment de l’impact et est partiellement détruit dans l’incendie qui suit. Le pilote perd la vie dans l’accident.

Analyse

L’examen du moteur de l’hélicoptère montre qu’il ne tournait pas au moment de l’impact et que l’appareil a touché le sol dans un piqué de 50°, ce qui porte à croire qu’il y a eu perte de la maîtrise en vol. Malgré les dommages importants qu’a subis l’hélicoptère, il n’y avait aucun signe de défaillance mécanique ou d’anomalie de fonctionnement antérieure à l’impact qui aurait pu contribuer à l’accident. Par conséquent, la présente analyse se concentre sur les scénarios possibles qui pourraient expliquer pourquoi le moteur a cessé de fonctionner et pourquoi l’hélicoptère n’était plus en vol contrôlé et s’est écrasé au sol.

Bien qu’il n’ait pas été possible de déterminer avec précision la position avant impact de la commande de réchauffage carburateur, la commande de richesse a été trouvée sortie et pliée. Cette commande comporte un verrou bouton pressoir, donc il est improbable qu’elle ait changé de position à l’impact. Ainsi, elle était probablement en position « étouffoir » au moment de l’impact.


La console centrale montrant la commande de richesse dans le coin supérieur droit et la commande de réchauffage carburateur dans le coin inférieur droit.

Deux scénarios ont été étudiés pour expliquer pourquoi le pilote a réglé la commande de richesse en position « étouffoir » par inadvertance, ce qui a provoqué l’arrêt du moteur :

  • À l’approche de sa destination et en préparation de la descente, le pilote a tenté d’utiliser le réchauffage carburateur.
  • Les conditions météorologiques favorisaient la formation de givrage carburateur d’intensité moyenne durant le vol en palier et la descente. Le régulateur du Robinson R22 peut facilement dissimuler le givrage carburateur en augmentant automatiquement les gaz pour maintenir le régime du moteur, ce qui garde la pression d’admission constante par la même occasion. Il est possible que du givre se soit formé en route dans le carburateur de l’hélicoptère, ce qui aurait engendré une baisse du rendement ou une perte totale de puissance. Pour corriger la situation, le pilote aurait tenté d’utiliser le réchauffage carburateur.

La commande de richesse a une forme différente de celle de la commande de réchauffage carburateur. Pour changer la position de la commande de richesse, le pilote doit utiliser le bouton pressoir qui agit comme verrou. De plus, pour éviter d’utiliser la commande par inadvertance, le fabricant exige également qu’un protecteur de plastique cylindrique soit placé autour de la commande de richesse et y reste du démarrage à l’arrêt du moteur. Ce protecteur de plastique rend difficile le changement de la position de la commande de richesse par inadvertance et présente une indication tactile selon laquelle le pilote tente d’utiliser la mauvaise commande. Si le pilote a pu mettre la commande de richesse en position « étouffoir », il est probable que le protecteur de plastique n’avait pas été mis autour de la commande de richesse comme cela est prévu.

La commande de richesse en position plein riche avec le protecteur.
La commande de richesse en position plein riche avec le protecteur.

La commande de richesse en position « étouffoir », le protecteur enlevé.
La commande de richesse en position « étouffoir », le protecteur enlevé.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a probablement réglé la commande de richesse en position « étouffoir » alors qu’il tentait d’utiliser le réchauffage carburateur, ce qui a causé l’arrêt du moteur.
  2. Le protecteur de plastique n’avait probablement pas été mis autour de la commande de richesse et le pilote a donc pu tirer sur cette dernière.
  3. Après l’arrêt du moteur, le régime rotor a diminué, ce qui a entraîné une perte de la maîtrise de l’appareil et une collision avec le relief.
  4. Puisque le pilote disposait de peu de repères visuels, il a probablement été victime de désorientation spatiale, ce qui a contribué à la perte de la maîtrise de l’appareil.

Autres faits établis

  1. L’hélicoptère était exploité au Canada sans assurance de responsabilité civile, en contravention des exigences du Règlement de l’aviation canadien (RAC).
  2. L’hélicoptère n’était pas immatriculé au Canada, en contravention au RAC.

Rapport final no A09P0397 du BST — Perte de maîtrise et collision avec un plan d’eau

(*L’enquête du BST sur cet accident a produit un rapport majeur, avec de nombreuses discussions, analyses et recommandations concernant les procédures d’évacuation sous l’eau et le port de veste de sauvetage. La rubrique de SA — N ne peut donc présenter que certains passages sélectionnés. Nous encourageons nos lecteurs à lire le rapport complet, qui est accessible par hyperlien dans le titre ci-dessus.)

Le 29 novembre 2009, un de Havilland DHC-2 MK 1 Beaver quitte Lyall Harbour sur l’île de Saturna pour se rendre à l’hydroaérodrome de l’aéroport international de Vancouver (C.-B.). Après une tentative manquée de décollage vent arrière, l’aéronef décolle face au vent en direction de Lyall Harbour. À environ 16 h 3, heure normale du Pacifique, l’hydravion décolle, mais demeure plus bas que le relief avoisinant. Alors qu’il effectue un virage à gauche, l’aéronef descend et percute la surface de l’eau. Des personnes à proximité réagissent immédiatement; cependant, la cabine est entièrement submergée quand elles atteignent l’appareil. Il y avait 8 personnes à bord; le pilote et 1 passager adulte survivent, mais sont gravement blessés. Aucun signal de l’émetteur de localisation d’urgence n’est capté.

Analyse

Le DHC-2 avait à l’origine été certifié sans avertisseur de décrochage. Toutefois, l’avion à flotteurs accidenté avait été équipé d’un avertisseur dans le cadre d’un certificat de type supplémentaire (CTS) relatif à une modification visant à augmenter la masse brute. Par contre, ce système a par la suite été mis hors service. En raison de l’absence d’un avertisseur de décrochage et des caractéristiques connues de décrochage « sans avertissement » du Beaver, aucun avertissement d’un décrochage imminent n’a pu être perçu. De plus, l’avertisseur sonore de décrochage avait été rempli de silicone afin de le rendre moins bruyant. Il est donc possible qu’un avertisseur ainsi modifié ne soit pas entendu par-dessus le bruit du moteur, augmentant ainsi les risques de décrochage involontaire.

Les conditions à Lyall Harbour au moment de l’évènement étaient propices au développement de turbulences mécaniques et d’ondes orographiques. Les turbulences associées à ces phénomènes ont probablement généré des rafales verticales qui ont soumis l’hydravion à des augmentations temporaires, mais importantes, de la charge aérodynamique.

Peu après le décollage, et après la montée initiale, le pilote a amorcé un virage à gauche pour sortir du port. L’aéronef a été pris dans des courants d’air descendants, ce qui a nui à sa capacité de prendre de l’altitude. Pendant le virage, l’aéronef dérivait vers le relief, ce qui a amené le pilote à accroître l’angle d’attaque. En effet, pour maintenir l’altitude pendant la manoeuvre, le pilote a probablement dû accroître l’angle d’attaque, augmentant du même coup le facteur de charge et la vitesse de décrochage de l’hydravion. Bien que l’utilisation des volets ait augmenté la surface portante des ailes et ainsi diminué leur charge alaire, cela n’a pas suffi à contrecarrer les effets des charges combinées résultant des conditions météorologiques et de l’inclinaison accrue de l’appareil.


Lyall Harbour avec trajectoire de vol et vents

Il a été démontré qu’en vol rectiligne en palier, un Beaver équipé de flotteurs dont les volets sont en configuration d’atterrissage décrochait à 54 mi/h. Dans le cas présent, les effets combinés d’une diminution de la vitesse pendant la montée, de l’angle d’inclinaison dans le virage et des conditions météorologiques ont contribué à l’augmentation de la charge aérodynamique de l’aéronef au point de générer un décrochage aérodynamique.

L’hydravion était en dessous de sa masse brute maximale au décollage, mais il était chargé de telle manière que son centre de gravité (CTS) était au-delà de la limite arrière établie pour les hydravions. L’hydravion s’était mis en palier juste avant l’impact, ce qui indique que le pilote avait entamé une sortie de décrochage. Or, la pleine sortie de décrochage a été entravée par le CTS à la limite arrière. Même sans tenir compte de la pilotabilité de l’appareil, l’altitude à laquelle la sortie de décrochage a été faite était trop basse pour arrêter la descente et l’hydravion a heurté le plan d’eau.

Le siège du pilote a été endommagé et le système de retenue a perdu toute efficacité, ce qui a contribué aux blessures du pilote. Ses blessures et le fait qu’il ait brièvement perdu connaissance ont retardé son évacuation de l’avion et limité ses capacités à porter secours aux passagers.

Tous les passagers, à l’exception d’un adulte, avaient défait leur ceinture de sécurité, ce qui laisse supposer qu’ils étaient conscients après l’impact. Les passagers n’auraient disposé que de quelques secondes pour se libérer de leur ceinture de sécurité, trouver un point d’évacuation approprié et sortir de l’appareil.

Dans le cas présent, l’hydravion n’était pas équipé de portes ni de fenêtres largables. Les seuls points d’évacuation étaient donc les 4 portes de l’hydravion, mais les dommages causés par l’impact avaient coincé 2 de ces portes, limitant ainsi les possibilités d’évacuation de l’hydravion immergé. Les 7 passagers et le pilote ne pouvaient plus sortir que par l’une des 2 portes utilisables. Plutôt que d’essayer d’ouvrir une des portes, le passager survivant est sorti par la porte qui s’était ouverte sous l’effet de l’impact. Il est probable que la formation d’évacuation subaquatique qu’avait récemment suivie le pilote l’a aidé à ouvrir la porte et à sortir de l’hydravion. L’absence d’autres sorties de secours, notamment des fenêtres largables, augmente les risques que les passagers et l’équipage ne puissent pas évacuer un hydravion immergé lorsque les principaux points de sortie sont structurellement endommagés par l’impact avec l’eau.

Étant donné qu’on considère que les forces d’impact subies par toutes les personnes à bord offraient des chances de survie, c’est la difficulté à évacuer l’hydravion en temps opportun qui a causé la noyade des passagers. Bon nombre de passagers pourraient améliorer leurs chances de survie s’ils connaissaient les issues de sorties, y compris les autres points de sortie possibles, et s’ils répétaient mentalement la démarche à suivre en cas d’accident. Si les passagers n’ont pas reçu un exposé détaillé leur expliquant comment procéder pour évacuer un hydravion submergé, il y a de fortes probabilités qu’ils ne soient pas capables de s’en sortir après un impact avec l’eau.

Lorsqu’on tient compte du temps que prend un sauvetage, la survie d’une personne qui a réussi à évacuer un hydravion après un impact peut être problématique, surtout si la personne est blessée. Aussi, devant la nécessité de sortir rapidement de l’hydravion immergé, il est peu probable qu’une personne pense à saisir un des gilets de sauvetage qui se trouvent dans l’hydravion. Les risques de noyade sont aggravés pour les passagers et les pilotes qui ne portent pas de dispositifs de flottaison au moment de l’impact avec l’eau, même s’ils ont réussi à évacuer l’appareil.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les effets combinés des conditions météorologiques et de l’angle d’attaque ont entraîné une augmentation du facteur de charge, ce qui a causé un décrochage aérodynamique.
  2. En raison de l’absence d’un avertisseur de décrochage en état de fonctionnement et des caractéristiques de décrochage « sans avertissement » du Beaver, le pilote n’a eu aucun avertissement d’un décrochage imminent.
  3. Le fait que l’hydravion était chargé avec un centre de gravité (CTS) au-delà de la limite arrière a rendu la sortie du décrochage plus difficile.
  4. La sortie de décrochage a été tentée à une altitude trop basse pour arrêter la descente; l’hydravion a donc heurté la surface de l’eau.
  5. Deux des 4 portes ont été endommagées par l’impact, rendant leur ouverture impossible et réduisant ainsi les possibilités d’évacuation de l’hydravion qui s’engloutissait.
  6. Le siège du pilote s’est brisé et la ceinture s’est détachée, ce qui a contribué à la gravité de ses blessures et a nui à sa capacité d’aider les passagers.

Faits établis quant aux risques

  1. Un pilote risque de se retrouver accidentellement en décrochage si son avertisseur de décrochage ne fonctionne pas ou si son avertisseur sonore a fait l’objet de modifications visant à le rendre moins bruyant.
  2. Les pilotes qui n’ont pas eu de formation d’évacuation subaquatique ont moins de chances de sortir d’un aéronef submergé.
  3. L’absence d’issues de secours secondaires, telles que des fenêtres largables, augmente le risque que les passagers et les pilotes ne puissent pas évacuer un aéronef submergé si les issues de sorties principales sont endommagées lors de l’impact.
  4. Si aucun exposé sur la sécurité n’est présenté aux passagers précisant comment sortir d’un appareil submergé à la suite d’un impact avec l’eau, ces derniers risquent davantage de ne pas être en mesure d’évacuer un aéronef submergé.
  5. Les passagers et les pilotes qui, au moment de l’impact avec l’eau, ne portent aucun dispositif de flottaison courent un plus grand risque de se noyer après être sortis de l’appareil.

Mesures de sécurité prises

Exploitant

L’exploitant a équipé chacun de ses appareils d’une balance portative pour peser les bagages afin de permettre aux pilotes de calculer la masse et le centrage de façon plus précise.

L’exploitant a commandé chez le titulaire du certificat de type, Viking Air Limited, des nouvelles trousses de modification pour les systèmes de blocage des portes et des fenêtres.

L’exploitant a amélioré son exposé de sécurité avant vol qui comprend désormais une démonstration montrant à quoi ressemblent les gilets de sauvetage, où les trouver et comment les mettre. Cette démonstration est faite sur un mannequin situé sur les quais de l’exploitant à Vancouver et à Nanaimo. Des photos illustrant la carte de mesures de sécurité ont été élargies et sont exhibées sur le stand du mannequin. Un exposé est présenté aux passagers avant que ces derniers ne se rendent sur le quai pour monter à bord de l’aéronef et un autre est offert lorsqu’ils sont à bord.

Viking Air Limited

Viking Air Limited, le titulaire du certificat de type, a fabriqué des trousses permettant d’installer sur le Beaver des fenêtres largables ainsi que des systèmes de blocage pour les portes de la cabine et du poste de pilotage.

Transports Canada

Depuis cet accident, Transports Canada (TC) a pris plusieurs initiatives, notamment :

  • La mise en place et coordination, en octobre 2010, d’une rencontre des exploitants d’hydravions qui, à l’initiative des intervenants de l’industrie, a donné lieu à la formation d’une association d’exploitants d’hydravions de la Colombie-Britannique axée sur la sécurité.
  • Une campagne de sensibilisation renouvelée sur la sécurité en hydravions en 2011, qui incluait, entre autres :
    • la publication d’articles dans Sécurité aérienne — Nouvelles visant à promouvoir la formation sur l’évacuation d’urgence et la présentation aux passagers d’exposés efficaces;
    • l’élaboration d’affiches et de brochures destinées à être distribuées aux passagers d’hydravions afin de les sensibiliser davantage au rôle qu’ils ont à jouer pour assurer leur propre sécurité;
    • l’attribution à ses inspecteurs de la responsabilité de voir à ce que la documentation promotionnelle concernant la sécurité soit distribuée aux exploitants d’hydravions. Lors de leurs visites, les inspecteurs doivent également mettre l’accent sur l’importance d’une formation sur l’évacuation d’urgence et la présentation de meilleurs exposés aux passagers. Ils doivent également faire un sondage de suivi par téléphone, auprès des exploitants, afin de vérifier que ces derniers utilisent la documentation;
    • la création d’un portail Web où toute l’information sur la sécurité des hydravions à l’intention des exploitants et des passagers sera centralisée. Les exploitants d’hydravions sont encouragés à intégrer un lien permettant d’accéder au portail à partir de leur site Web;
    • la production d’une vidéo de promotion des pratiques exemplaires et des leçons apprises à l’intention des exploitants d’hydravions;
    • la production d’une vidéo à l’intention des passagers visant à souligner leur rôle quant à leur propre sécurité.
  • l’émission, le 6 juin 2011, d’une alerte à la sécurité de l’Aviation civile (ASAC), visant à encourager tous les exploitants d’hydravions — commerciaux et privés
  • d’adopter volontairement les meilleures pratiques du milieu aéronautique en matière de sécurité des hydravions, notamment :
    • une ceinture-baudrier pour les occupants avant;
    • un exposé de sécurité complet aux passagers, incluant la bonne utilisation des vêtements de flottaison individuels durant et après une évacuation d’urgence;
    • une formation sur l’évacuation d’urgence pour l’équipage de conduite; la mise en oeuvre d’améliorations à la conception de sécurité des aéronefs visant à faciliter l’évacuation.

En août 2011, TC a mené un groupe de discussion avec des membres du milieu aéronautique afin d’identifier les solutions les plus efficaces pour satisfaire aux recommandations du BST concernant l’évacuation rapide et le port obligatoire des vestes de flottaison (Recommandations A11-05 et A11-06 du BST). Ce processus est toujours en cours.

Rapport final no A09Q0203 du BST — Impact sans perte de contrôle en approche

(*L’enquête du BST sur cet accident a produit un rapport majeur, avec de nombreuses discussions, analyses et recommandations concernant la conception d’approches aux instruments, la représentation des approches aux instruments, les techniques d’approche aux instruments, les accidents liés à l’approche et à l’atterrissage, et enfin les efforts de réduction des accidents liés à l’approche et à l’atterrissage. La rubrique de SA — N ne peut donc présenter que le sommaire, les faits établis et certaines des mesures de sécurité prises. Nous encourageons nos lecteurs à lire le rapport complet, qui est accessible par hyperlien dans le titre ci-dessus. De plus, cet accident nous a incités à publier précédemment dans ce numéro de SA — N un article sur la trousse ALAR de la Flight Safety Foundation).

Le 9 décembre 2009, un Beech A100 effectue un vol selon les règles de vol aux instruments entre Val-d’Or et Chicoutimi/ Saint–Honoré (Qc). Deux pilotes et 2 passagers sont à bord. À 22 h 40, heure normale de l’Est, l’aéronef est autorisé à effectuer une approche RNAV (GNSS) sur la piste 12 et est ensuite transféré sur la fréquence de trafic d’aérodrome. À 22 h 50, le système international de satellites pour les recherches et le sauvetage détecte le signal de la radiobalise de repérage d’urgence de l’aéronef. Ce dernier est localisé à 2 h 24 dans un boisé à environ 3 NM avant le seuil de la piste 12, sur l’axe d’approche. Les secouristes arrivent sur les lieux à 4 h 15. Les 2 pilotes ont subi des blessures mortelles et les 2 passagers, des blessures graves. L’aéronef est détruit par l’impact, mais aucun incendie ne se déclare après ce dernier.

Épave de l’aéronef
Épave de l’aéronef

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pour des raisons indéterminées, l’équipage a poursuivi sa descente de façon prématurée en dessous des minimums d’approche publiés, ce qui a mené à un impact sans perte de contrôle (CFIT).

Faits établis quant aux risques

  1. Le recours à la technique de descente par paliers plutôt qu’à la descente stabilisée à angle constant (SCDA) pour effectuer les approches aux instruments de non–précision accroît le risque d’accident lié à l’approche et à l’atterrissage.
  2. La représentation de l’approche RNAV (GNSS) sur la piste 12 publiée dans le Canada Air Pilot (CAP) ne contient pas les éléments visuels reconnus pour réduire les accidents liés à l’approche et à l’atterrissage recommandés à l’annexe 4 de la Convention relative à l’aviation civile internationale; ainsi, la conscience de l’équipage relative au relief était réduite.
  3. L’installation d’un système d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS) n’est toujours pas exigée au Règlement de l’aviation canadien (RAC) pour les exploitants de taxi aérien1. Tant et aussi longtemps que les changements nécessaires ne seront pas apportés au règlement, on ne disposera pas d’une importante mesure de protection contre les accidents liés à l’approche et à l’atterrissage.
  4. Les recommandations du groupe de travail ALAR de la Flight Safety Foundation (FSF) ne sont pas connues de la plupart des exploitants de taxi aérien, ni implantées par ces derniers, ce qui augmente le risque d’un accident de type CFIT.
  5. Une conception de l’approche fondée principalement sur la marge de franchissement des obstacles plutôt que sur l’angle optimal de 3° augmente le risque d’accidents liés à l’approche et à l’atterrissage.
  6. En raison du manque d’information sur la technique SCDA dans les manuels de référence de Transports Canada, les équipages ne connaissent pas cette technique, ce qui augmente le risque d’accidents liés à l’approche et à l’atterrissage.
  7. L’utilisation de la technique de descente par paliers prolonge le temps de vol à altitude minimale, ce qui augmente le risque d’accidents liés à l’approche et à l’atterrissage.
  8. La formation des pilotes sur la conception des procédures d’approches aux instruments est insuffisante. Ainsi, ils ont tendance à utiliser les altitudes publiées dans le CAP comme cibles et à placer l’aéronef à basse altitude prématurément, ce qui augmente le risque d’accidents liés à l’approche et à l’atterrissage.
  9. Lorsque les pilotes ne disposent pas de renseignements à jour sur les conditions de piste nécessaires pour vérifier la contamination de la piste et la performance à l’atterrissage, les risques d’accident à l’atterrissage sont accrus.
  10. La non–conformité aux procédures de comptes rendus selon les règles de vol aux instruments (IFR) aux aéroports non contrôlés augmente le risque de collision avec d’autres aéronefs ou véhicules.
  11. Si les corrections altimétriques pour la basse température et pour le calage altimétrique éloigné ne sont pas effectuées de façon précise, la marge de franchissement d’obstacles est réduite, ce qui augmente le risque d’accident de type CFIT.
  12. Lorsque les enregistrements de la parole dans le poste de pilotage ne sont pas disponibles pour une enquête, cela peut empêcher la détermination et la communication des lacunes de sécurité en vue de la promotion de la sécurité des transports.
  13. Comme la fatigue induite par les tâches a un effet négatif sur la performance visuelle et cognitive, la capacité de concentration, la mémoire opérationnelle, la perception ainsi que l’acuité visuelle peuvent être réduites.
  14. Lorsque la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) n’est pas enregistrée au Système canadien d’enregistrement en ligne de balises du gouvernement du Canada, cela augmente le temps nécessaire pour communiquer avec le propriétaire ou l’exploitant. Ce délai supplémentaire peut avoir une influence sur le sauvetage et la survie des occupants.
  15. Si la localisation d’un appel provenant d’un téléphone cellulaire aux services d’urgence 911 n’est pas précise, les efforts de recherche et de sauvetage peuvent être mal orientés ou retardés, ce qui peut influer sur le sauvetage et la survie des occupants.

Autres faits établis

  1. Les conditions météorologiques à l’aéroport de dégagement ne satisfaisaient pas aux exigences du RAC, ce qui a réduit la probabilité de réussite de l’approche et de l’atterrissage à l’aéroport de dégagement si une diversion s’avérait nécessaire.
  2. À la suite de l’accident, aucune des sorties de l’aéronef n’était utilisable.

Mesures de sécurité prises

Exploitant

Afin de réduire au minimum les risques d’accident à l’approche et à l’atterrissage, l’exploitant a mis en oeuvre la descente stabilisée avec un angle constant (SCDA) dans ses procédures d’utilisation normalisées (SOP).

Un programme a été établi en vue de l’installation progressive de radioaltimètres à bord des aéronefs de l’exploitant. La formation de l’exploitant sur les impacts sans perte de contrôle a été révisée en vue de l’intégration des recommandations du groupe de travail ALAR de la FSF.

Les mesures suivantes ont été et seront prises par l’exploitant pour réduire les risques liés à l’exploitation :

  • Examen de tous les services liés aux opérations aériennes;
  • Révision complète des procédures d’utilisation normalisées;
  • Examen des limitations opérationnelles des opérations des avions nolisés (c.-à-d. nouvelles restrictions pour les nouveaux commandants de bord et copilotes ainsi que restrictions relatives au matériel);
  • Cours sur les accidents de type CFIT donné de nouveau par l’entreprise à tout l’équipage d’aéronef;
  • L’équipage d’aéronef peut consulter un dossier d’analyse des risques pour connaître le risque associé aux approches en conditions IMC pour toutes les destinations. Ce dossier est fondé sur le programme de la FSF;
  • Une campagne de sensibilisation à la sécurité aérienne portant le nom « Objectif Zéro » a été mise sur pied à l’intention de tous les employés de l’exploitant. Son objectif est de permettre à tous les employés d’avoir une incidence positive sur la sécurité aérienne grâce au système de gestion de la sécurité (SGS).

Rapport final no A10P0147 du BST — Perte de maîtrise et collision avec un plan d’eau

Le 29 mai 2010, un Cessna 185F monté sur flotteurs décolle de Tofino (C.-B.) à 12 h, heure avancée du Pacifique, avec 1 pilote et 3 passagers à son bord, pour effectuer un court vol conformément aux règles de vol à vue à destination d’Ahousat, à une altitude d’environ 500 pi au-dessus du niveau de la mer. À quelque 2 NM d’Ahousat, alors que l’hydravion est en vol de croisière, il prend une assiette de piqué prononcé qu’il maintient jusqu’à ce qu’il heurte le plan d’eau dans le chenal Millar et se renverse. Les tentatives visant à retenir l’hydravion échouent et il coule. Aucun occupant ne survit à l’accident. La radiobalise de repérage d’urgence s’est mise en marche au moment de l’écrasement, mais son signal n’est capté qu’au moment où l’on ramène l’épave à la surface, 2 jours plus tard.

Analyse

Les conditions météorologiques étaient propices au vol à vue; la direction et la vitesse du vent n’étaient pas susceptibles d’engendrer des courants descendants ni de la turbulence forte le long de la route suivie par le vol. Rien ne permet de croire qu’un problème mécanique ou environnemental aurait pu jouer un rôle dans cet accident.

L’hydravion a heurté le plan d’eau selon un angle et une vitesse qui correspondent à un piqué délibéré ou à une perte de maîtrise. Selon le comportement du pilote, il n’y avait aucune raison pour qu’il heurte la surface de l’eau en piqué. Le BST a par conséquent conclu que le pilote a perdu la maîtrise de son appareil.

L’hydravion était compensé pour le vol de croisière. Si le pilote avait simplement lâché les commandes, l’appareil aurait poursuivi le vol de croisière en demeurant plus ou moins en palier et n’aurait pas piqué brusquement selon un angle de 45°. Pour quitter une assiette horizontale et maintenir une descente selon un angle de 45°, il faut exercer une forte pression continue sur le manche.

Les passagers étaient en état d’ébriété lorsqu’ils sont montés à bord de l’appareil et ils avaient fortement argumenté peu avant. L’endroit où l’on a retrouvé certaines canettes de bière et des fragments de la caisse de bière laisse croire que cette dernière était placée près des passagers juste avant l’impact.

On ignore si tous les passagers portaient leur ceinture de sécurité au début du vol, mais les preuves matérielles recueillies laissent croire que les ceintures de sécurité du passager avant droit (à côté du pilote) et du passager arrière gauche (derrière le pilote) n’étaient pas bouclées au moment de l’impact.

Il a été impossible de déterminer avec certitude ce qui s’est passé dans la cabine dans les moments qui ont précédé la perte de maîtrise de l’appareil par le pilote, mais on peut raisonnablement conclure qu’elle aurait pu être provoquée par les agissements des passagers non attachés qui auraient interféré avec le pilote et compromis ainsi sa capacité à maîtriser l’hydravion.

La fracture du poignet droit du pilote et la déformation du montant en « V » du pare-brise laissent croire que le pilote s’était arc-bouté ou tentait de s’opposer à une force exercée par l’arrière. Les fractures aux deux chevilles du passager assis derrière le pilote correspondent à des blessures subies par une personne qui se serait arc-boutée ou qui aurait exercé une pression vers l’avant à l’aide des deux pieds au moment de l’impact. Il est possible que le passager assis derrière le pilote ait repoussé le dossier du siège du pilote à l’aide des pieds et qu’il ait maintenu une pression vers l’avant, ce qui aurait poussé le pilote contre le tableau de bord et les commandes, provoquant ainsi un piqué.

Étant donné que le dossier du siège du pilote ne comportait pas de mécanisme de verrouillage et que le pilote ne portait pas de ceinture diagonale, ce dernier aurait été incapable d’empêcher son torse d’être repoussé contre le tableau de bord.

Lorsque les commandes d’un aéronef sont accessibles aux passagers, il existe un risque de manipulation accidentelle des commandes par les passagers et que le pilote perde ainsi la maîtrise de son appareil à un moment critique du vol.

Il est également possible que l’état d’ébriété avancée des passagers ait compromis leur capacité à reconnaître la gravité de la situation et à cesser de nuire au pilote en temps opportun pour lui permettre de reprendre la maîtrise de l’appareil avant l’impact.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Il est probable qu’une action d’un passager a fait perdre la maîtrise de l’hydravion au pilote, après quoi l’appareil a plongé en piqué prononcé jusqu’au moment où il a heurté le plan d’eau.
  2. Il est possible que l’état d’ébriété avancée des passagers ait compromis leur capacité à reconnaître la gravité de la situation et à cesser de nuire au pilote en temps opportun pour lui permettre de reprendre la maîtrise de l’appareil avant l’impact.
  3. Étant donné que le dossier du siège du pilote ne comportait pas de mécanisme de verrouillage et que le pilote ne portait pas de ceinture diagonale, ce dernier aurait été incapable d’empêcher son torse d’être repoussé contre le tableau de bord.

Faits établis quant aux risques

  1. Lorsque les commandes d’un aéronef sont accessibles aux passagers, il existe un risque de manipulation accidentelle des commandes par les passagers et que le pilote perde ainsi la maîtrise de son appareil.
  2. Lorsque les dispositifs de retenue du torse ne sont pas utilisés, il y a risque de graves blessures à la tête au moment d’un accident.
  3. Lorsque des marchandises ou les bagages des passagers ne sont pas arrimés, il y a risque que des objets libres blessent les occupants si l’appareil rencontre de fortes turbulences en vol ou s’immobilise brusquement au sol.

Autre fait établi

  1. Les questions relatives aux possibilités de survie après l’impact, comme les techniques d’évacuation et les dispositifs de flottaison, ne sont pas pertinentes dans le présent accident.

Mesures de sécurité prises

British Columbia Coroners Service

À la suite de son enquête sur le décès de quatre personnes, le British Columbia Coroners Service a formulé la recommandation suivante destinée à Transports Canada :

[Traduction]

Il est recommandé que tous les exploitants aériens commerciaux soient tenus de mettre en place une politique, une procédure et une formation (en fonction du Règlement de l’aviation canadien [RAC]) à l’intention de leur personnel, pour aider celui-ci à reconnaître les comportements inappropriés des passagers et à atténuer les risques en prenant les mesures nécessaires lorsqu’il existe des motifs raisonnables de croire que les facultés d’une personne sont affaiblies par l’alcool ou une drogue.

Les représentants de Transports Canada étudient actuellement cette recommandation. Entre-temps, nous encourageons fortement tous les exploitants à revoir l’article 602.04 du RAC intitulé Alcool ou drogues — Passagers.

Rapport final no A10Q0218 du BST — Atterrissage brutal après une panne moteur

Le 9 décembre 2010, un hélicoptère Bell 206B équipé d’un train d’atterrissage à patins élevés décolle de Matane (Qc) avec le pilote et 4 passagers à son bord pour effectuer un vol conformément aux règles de vol à vue. L’aéronef survole la rive sud du fleuve Saint-Laurent à basse altitude en direction nord-est en vue de permettre aux passagers d’évaluer et de documenter les dommages causés par de fortes marées. Environ 27 min après le décollage, à 11 h 31, heure normale de l’Est, l’hélicoptère subit une panne moteur (Rolls-Royce 250-C20B). Le pilote effectue une autorotation avec un virage à droite de plus de 180º. L’aéronef atterrit brutalement sur la plage. Le train d’atterrissage cède et l’hélicoptère s’immobilise sur le ventre. Un occupant subit des blessures graves, 2 occupants subissent des blessures légères et les 2 autres occupants sortent indemnes de l’accident.

Analyse

Le roulement à billes no 2 du turbomoteur s’est désagrégé à la suite de la rupture par fatigue de sa cage de roulement. Étant donné qu’il est utilisé comme roulement de butée, son éclatement a entraîné le déplacement du compresseur vers l’avant. En conséquence, la roue à aubes a contacté le diffuseur. Le frottement qui s’en est suivi a provoqué une décélération importante et une perte de puissance. De plus, le mouvement propulsif du compresseur a occasionné son décrochage qui s’est manifesté par des détonations.

Le bris d’un goujon de la boîte d’engrenage, la fissure de la veloute du compresseur et la rupture par fatigue de 3 doigts de l’amortisseur de vibration peuvent laisser penser que ces dommages ont été causés par une vibration anormale du moteur. Or, à la suite de la réparation du goujon et de la veloute, la vérification du turbomoteur sur banc d’essai n’a révélé aucune anomalie ou vibration hors limite. D’une part, ces résultats suggèrent qu’il est peu probable qu’une vibration moteur soit à l’origine de ces anomalies. D’autre part, on peut conclure que l’amortisseur de vibrations n’était pas fracturé au moment de la vérification sur banc d’essai. En conséquence, les ruptures successives des doigts de l’amortisseur de vibrations se sont produites pendant les 30 dernières heures de vol.

Puisque 3 de ses doigts s’étaient brisés moins de 30 heures de vol avant l’accident, l’efficacité de l’amortisseur de vibrations était amoindrie. Toutefois, on ne peut pas conclure hors de tout doute que le bris de l’amortisseur de vibration a causé la rupture du roulement à billes no 2. Cela dit, on ne peut exclure que la défaillance partielle d’une pièce qui a pour objet d’amortir les vibrations du moteur ait pu modifier la charge vibratoire du compresseur et provoquer ainsi l’augmentation de la charge du roulement à billes no 2 et la rupture par fatigue de sa cage de roulement.

Bien que, moins de 35 heures de vol avant l’accident, la boîte d’engrenage du turbomoteur ait été démontée 3 fois, aucune anomalie n’a été constatée. L’examen des roulements à billes et de l’amortisseur de vibration n’a pas été fait puisque les démontages n’avaient pas pour objet de vérifier leur état. Par conséquent, il est possible que le turbomoteur ait été remonté alors que l’état de ces composants exigeait leur remplacement.

Bien que le turbomoteur de l’hélicoptère était équipé d’un système de détection de particules métalliques en état de fonctionner, le pilote n’a pas remarqué l’illumination du voyant avant la perte de puissance alors que d’importantes quantités de limaille étaient générées par le glissement des billes du roulement no 2. Pourtant, 3,2 heures de vol avant l’accident, les détecteurs magnétiques de limailles ont capté de la poussière métallique provenant en moins grandes quantités des roulements à billes du moteur qui commençaient à se dégrader. En conséquence, il est possible que le voyant avertisseur ENG CHIP se soit illuminé sans que le pilote s’en rende compte.

Selon le diagramme hauteur/vitesse, la perte de puissance est survenue dans une plage d’utilisation permettant de réussir un atterrissage d’urgence sécuritaire. Au moment de la panne, 3 conditions d’utilisation représentaient un défi plus important qu’à la normale pour le pilote. Compte tenu de la hauteur de l’appareil, le pilote disposait de peu de temps pour abaisser le collectif, effectuer un virage de 180° afin de se placer face au vent et amortir la chute avant d’atterrir sur un terrain en pente. La panne a entraîné une baisse rapide du régime rotor à un point tel que le klaxon bas régime rotor a retenti lors de la descente. On peut déduire que le collectif n’était pas en butée basse et que le régime rotor a passé sous 90 %.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le roulement à billes no 2 du turbomoteur s’est désagrégé à la suite de la rupture par fatigue de sa cage de roulement. Par conséquent, l’éclatement du roulement à billes no 2 a provoqué la perte de puissance du turbomoteur.
  2. La panne a entraîné une baisse rapide du régime rotor à un point tel que le klaxon bas régime rotor a retenti lors de la descente. Lorsque la panne moteur est survenue, le pilote n’avait pas assez d’altitude et vitesse pour effectuer un virage de 180° et amortir la chute avant d’atterrir sur un terrain en pente au vent. Par conséquent, l’atterrissage a été brutal.

Faits établis quant aux risques

  1. Bien que l’aéronef était exploité hors des zones comportant des risques élevés « à éviter » figurant sur le diagramme hauteur/vitesse, l’autorotation s’est soldée par un atterrissage brutal. En raison de facteurs d’exploitation autres que la vitesse et la hauteur, l’exploitation de l’hélicoptère à basse altitude mettait à risque un atterrissage sécuritaire en cas d’une panne moteur.
  2. L’utilisation d’un aéronef à l’extérieur des limites de masse et centrage indiquées par le constructeur peut réduire les performances d’un hélicoptère et créer une situation de surpuissance entraînant des dommages importants au moteur, à la cellule et à la chaîne dynamique.
  3. Un aéronef peut répondre aux performances du diagramme hauteur/vitesse lorsqu’il est chargé à sa masse limite. En conséquence, l’exploitation d’un aéronef en surcharge met à risque la réussite d’une autorotation effectuée à la suite d’une panne moteur.

Autre fait établi

  1. La dégradation des roulements à billes et de l’amortisseur de vibration n’a pas été constatée pendant l’examen de la boîte d’engrenage, puisque les 3 démontages du turbomoteur effectués dans les 31 heures de vol avant l’accident ne les exposaient pas et n’avaient pas pour objet de vérifier leurs états.

Rapport final no A10A0122 du BST — Impact sans perte de contrôle

Le 14 décembre 2010, à 19 h 41, heure normale de l’Atlantique, un Cessna 310R quitte l’aéroport de Saint-Hubert à Montréal (Qc) pour effectuer un vol de nuit selon les règles de vol aux instruments à destination de l’aéroport de Pokemouche (N.-B.). Entre 21 h 56 et 21 h 58, on reçoit 3 transmissions en provenance de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) émettant sur 406 MHz de l’avion en question. Toutefois, le signal cesse avant que l’on puisse repérer sa position. On découvre l’épave 2 jours plus tard dans une région boisée, à environ 5,5 NM à l’ouest-nord-ouest de l’aéroport de Pokemouche. L’avion a été détruit par l’impact et l’incendie qui a éclaté par la suite. Le seul occupant a perdu la vie.

Le pilote avait décidé de retourner à CDA4 dans la soirée du 14 décembre 2010 pour que l’avion soit disponible pour un vol nolisé imprévu le lendemain matin. Le pilote a décidé de partir pour cette raison, en dépit du fait qu’il ne connaissait pas bien le nouveau GPS et que les conditions météorologiques à destination étaient défavorables. Le pilote, qui s’est imposé une pression, a vraisemblablement choisi d’exécuter une approche GPS de la piste 13 dans des conditions météorologiques de vol aux instruments égales ou inférieures aux minimums d’atterrissage. Les 2 autres approches disponibles étaient pour la piste 31, et elles comportaient les mêmes limites à l’atterrissage que l’approche de la piste 13.

Présentement, l’installation d’un TAWS sur les plus petits aéronefs d’immatriculation canadienne n’est pas obligatoire. Bien que Transports Canada ait proposé un nouveau règlement en vertu duquel les aéronefs turbopropulsés exploités commercialement munis d’au moins 6 sièges passagers devront être équipés d’un TAWS, le règlement ne s’appliquerait pas aux aéronefs turbopropulsés exploités commercialement comportant moins de 6 sièges passagers. L’absence de réglementation sur l’installation de TAWS à bord de tous les aéronefs de passagers exploités commercialement expose davantage les passagers et les membres d’équipage au risque d’un CFIT.

L’avion en question était équipé d’une composante de surveillance du sol qui aurait donné un avertissement visuel au pilote quand l’avion s’approcherait trop du relief pendant une approche aux instruments. Ce type d’équipement est un exemple des progrès récents en technologie qui servent à améliorer la conscience de la situation d’un pilote et à réduire le risque d’un CFIT. Toutefois, afin d’en profiter pleinement, les pilotes doivent avoir reçu une formation adéquate sur l’utilisation de la composante de surveillance du sol.

Dans le cas présent, le pilote avait suivi une brève séance de familiarisation avec le GPS, l’avionique et la composante de surveillance du sol qui venaient d’être installés à bord de l’avion. On n’a pas pu déterminer si la composante de surveillance du sol avait été activée pendant l’approche RNAV de la piste 13. Il est possible que la composante de surveillance du sol ait été activée et que le pilote n’ait pas compris l’information qui s’y affichait. L’absence d’une formation adéquate sur de l’équipement nouvellement installé, comme un GPS muni d’une composante de surveillance du sol, augmente la probabilité que cet équipement ne soit pas utilisé correctement en vol.

Analyse

La journée de l’accident, le calage altimétrique au départ de CYHU était de 29,61 po Hg et le calage altimétrique à l’arrivée à CZBF était de 29,41 po Hg. Si le calage altimétrique de CZBF n’a pas été sélectionné avant de commencer l’approche aux instruments, l’altitude réelle de l’avion aurait été de 200 pi inférieure à celle qui était indiquée sur l’altimètre. Bien qu’une erreur de calage altimétrique de ce genre diminue la marge de sécurité, il y aurait subsisté plusieurs centaines de pieds de dégagement entre l’avion et le relief, même si l’appareil s’était mis en palier à l’altitude minimale de descente en utilisant le calage altimétrique erroné de 29,61 po Hg. Par conséquent, il est peu probable que l’impact de l’avion au sol ait été occasionné uniquement parce que l’altimètre n’avait pas été réglé au calage altimétrique de CZBF.

L’événement en question a été provoqué par les facteurs liés aux accidents d’impacts sans perte de contrôle (CFIT) les plus communs. On note tout particulièrement les conditions de vol en vertu desquelles il aurait été presque impossible de voir qu’on se rapprochait du relief et la procédure relative à l’approche aux instruments composée de multiples altitudes de descente par paliers. Ainsi, chaque fois qu’une descente est amorcée, le pilote doit rester vigilant afin de s’assurer que l’aéronef ne descend pas au-dessous de l’altitude minimale de sécurité qui, dans le cas de l’approche du vol en question, était de 1 000 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL). Une approche aux instruments de non-précision effectuée la nuit dans des conditions de faible visibilité et de plafond bas augmente considérablement le risque d’un CFIT.

L’exploitant aérien n’était pas autorisé à effectuer des approches par système de positionnement global (GPS) lors de vols commercialisés et rien n’indique que le pilote avait suivi la formation nécessaire en vue d’exécuter des approches GPS. Même s’il connaissait bien l’avion et les alentours de CDA4, le pilote n’avait aucune expérience quant à l’utilisation de l’équipement qui venait d’être installé. Or, essayer d’utiliser le nouveau GPS, la composante de surveillance du sol et le panneau radio, la nuit et par mauvais temps, aurait fait augmenter la charge de travail du pilote. Par conséquent, il lui aurait été difficile de maintenir une pleine conscience de la situation. Si l’on tient compte du cap et de l’emplacement de l’avion au moment de l’impact, il est probable que le pilote essayait d’exécuter l’approche par navigation de surface (RNAV) de la piste 13 et que l’avion a été dirigé involontairement contre le relief.

Le pilote avait décidé de retourner à CDA4 dans la soirée du 14 décembre 2010 pour que l’avion soit disponible pour un vol nolisé imprévu le lendemain matin. Le pilote a décidé de partir pour cette raison, en dépit du fait qu’il ne connaissait pas bien le nouveau GPS et que les conditions météorologiques à destination étaient défavorables. Le pilote, qui s’est imposé une pression, a vraisemblablement choisi d’exécuter une approche GPS de la piste 13 dans des conditions météorologiques de vol aux instruments égales ou inférieures aux minimums d’atterrissage. Les 2 autres approches disponibles étaient pour la piste 31, et elles comportaient les mêmes limites à l’atterrissage que l’approche de la piste 13.

Présentement, l’installation d’un TAWS sur les plus petits aéronefs d’immatriculation canadienne n’est pas obligatoire. Bien que Transports Canada ait proposé un nouveau règlement en vertu duquel les aéronefs turbopropulsés exploités commercialement munis d’au moins 6 sièges passagers devront être équipés d’un TAWS, le règlement ne s’appliquerait pas aux aéronefs turbopropulsés exploités commercialement comportant moins de 6 sièges passagers. L’absence de réglementation sur l’installation de TAWS à bord de tous les aéronefs de passagers exploités commercialement expose davantage les passagers et les membres d’équipage au risque d’un CFIT.

L’avion en question était équipé d’une composante de surveillance du sol qui aurait donné un avertissement visuel au pilote quand l’avion s’approcherait trop du relief pendant une approche aux instruments. Ce type d’équipement est un exemple des progrès récents en technologie qui servent à améliorer la conscience de la situation d’un pilote et à réduire le risque d’un CFIT. Toutefois, afin d’en profiter pleinement, les pilotes doivent avoir reçu une formation adéquate sur l’utilisation de la composante de surveillance du sol.

Dans le cas présent, le pilote avait suivi une brève séance de familiarisation avec le GPS, l’avionique et la composante de surveillance du sol qui venaient d’être installés à bord de l’avion. On n’a pas pu déterminer si la composante de surveillance du sol avait été activée pendant l’approche RNAV de la piste 13. Il est possible que la composante de surveillance du sol ait été activée et que le pilote n’ait pas compris l’information qui s’y affichait. L’absence d’une formation adéquate sur de l’équipement nouvellement installé, comme un GPS muni d’une composante de surveillance du sol, augmente la probabilité que cet équipement ne soit pas utilisé correctement en vol.

Il a fallu 2 jours au personnel de recherche et sauvetage pour repérer l’avion à cause du fait que l’ELT émettant sur 406 MHz, qui ne possédait pas un encodage GPS, n’a transmis que brièvement avant de cesser de fonctionner. Si l’ELT émettant sur 406 MHz ne possède pas un encodage GPS, le risque s’accroît que les services de recherche et sauvetage soient retardés inutilement si un événement rend l’ELT inopérante.

Trajectoire de vol vers l’aéroport de Pokemouche (CDA4)
Trajectoire de vol vers l’aéroport de Pokemouche (CDA4)

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote, qui s’était imposé une pression en voulant satisfaire à une demande imprévue de vol nolisé partant le lendemain, a vraisemblablement choisi d’exécuter une approche par navigation de surface (RNAV) dans des conditions météorologiques de vol aux instruments égales ou inférieures aux minimums d’atterrissage.
  2. Il est probable que l’avion a été dirigé involontairement contre le relief pendant que le pilote essayait d’exécuter l’approche RNAV de la piste 13.
  3. Essayer d’utiliser le nouveau système de positionnement global (GPS) et sa composante de surveillance du sol ainsi que le nouveau panneau radio, la nuit et par mauvais temps, aurait fait augmenter la charge de travail d’un pilote, nuisant à sa capacité de maintenir une pleine conscience de la situation.

Faits établis quant aux risques

  1. Une approche aux instruments de non-précision effectuée la nuit dans des conditions de faible visibilité et de plafond bas augmente considérablement le risque d’un impact sans perte de contrôle (CFIT).
  2. L’absence de réglementation sur l’installation de TAWS à bord de tous les aéronefs de passagers exploités commercialement expose davantage les passagers et les membres d’équipage au risque d’un CFIT.
  3. L’absence d’une formation adéquate sur de l’équipement nouvellement installé, comme un GPS muni d’une composante de surveillance du sol, augmente la probabilité que cet équipement ne soit pas utilisé correctement en vol.
  4. Si la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) émettant sur 406 MHz ne possède pas un encodage GPS, le risque s’accroît que les services de recherche et de sauvetage soient retardés inutilement si un événement rend l’ELT inopérante.

Autre fait établi

  1. Il est peu probable que l’impact de l’avion au sol ait été occasionné uniquement parce que l’altimètre n’avait pas été réglé sur le calage altimétrique de Bathurst.

Faites un investissement judicieux cet hiver...

... en prenant quelques minutes pour réviser la section AIR 4.13 du Manuel d’information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC), intitulée « Trousse de premiers soins à bord des aéronefs privés utilisés par des exploitants privés ».

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1 Le 4 juillet 2012, Transports Canada a annoncé une nouvelle réglementation visant à rehausser la sécurité aérienne au Canada. La réglementation prévoit l’installation et l’exploitation d’un système d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS) à bord des avions à turbomoteurs privés et des avions commerciaux dont la configuration prévoit six sièges passagers ou plus. Les modifications réglementaires rendent obligatoire l’installation d’un TAWS équipé d’une fonction de prévision d’altitude améliorée (EAA). La plupart des TAWS actuels comprennent cette fonction. Toutefois, il se pourrait que les modèles TAWS plus anciens déjà installés par les exploitants ne possèdent pas cette fonctionnalité. Les exploitants disposent d’un délai de deux ans à compter de la date d’entrée en vigueur du règlement pour équiper leurs avions d’un TAWS et d’un délai de cinq ans pour les doter de l’EAA.

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