Rapports du BST publiés récemment

RAPPORTS DU BST PUBLIéS RéCEMMENT




NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.bst.gc.ca.

Rapport final no A07P0357 du BST — Perte de maîtrise et collision avec un immeuble

Le 19 octobre 2007, à 16 h 02, heure avancée du Pacifique, le Piper PA 34 200 Seneca est autorisé à décoller de la piste 08 droite de l'aéroport international de Vancouver dans le but de se rendre à l'aéroport régional de Pitt Meadows selon les règles de vol à vue (VFR), le pilote étant seul à bord. Peu après le décollage, il y a perte des communications et du contact radar. L'avion entre en collision avec un immeuble résidentiel de 15 étages, à Richmond, à quelque 1,5 NM à l'est-sud-est de l'extrémité départ de la piste 08 droite. Le pilote est mortellement blessé. Aucun incendie ne se déclare après l'impact. L'avion pénètre dans un appartement occupé par deux personnes; l'une subit de graves blessures ne mettant pas sa vie en danger, tandis que l'autre n'est que légèrement blessée. Les dommages structuraux causés à l'immeuble sont minimes, mais le système d'extinction d'incendie cause des dommages importants dus à l'eau qu'il projette. Des centaines de personnes doivent donc quitter leur résidence pendant des périodes prolongées. On ne signale aucun autre blessé.

Image qui illustre la trajectoire de vol de l'avion au-dessus de l’aéroport de Vancouver
Trajectoire de vol de l'avion

Analyse

L'identification des facteurs qui ont contribué à cet accident a été gênée par l'importance de la destruction de l'avion et par le peu de renseignements consignés. On a envisagé trois scénarios d'accident possibles : un acte délibéré, un problème d'équipement suivi d'une réaction du pilote et, enfin, une incapacité du pilote. Ces trois scénarios sont analysés ci dessous.

Premier scénario — Acte délibéré

Le premier scénario veut que le pilote ait délibérément dirigé l'avion sur l'immeuble. Le comportement du pilote, les projets en cours qu'il avait, sa préoccupation envers le bon fonctionnement des systèmes de l'avion et l'attention qu'il avait apportée à la préparation de l'avion pour ce vol ne cadrent pas avec un tel scénario. L'enquête du BST n'a permis de découvrir aucun indice menant à la conclusion qu'il y avait eu geste délibéré pour mettre l'avion, ou quiconque, en danger.

Deuxième scénario — Problème d'équipement et réaction du pilote

Le deuxième scénario veut que le pilote ait été incapable de régler un problème lié à l'avion ou à sa configuration pendant ce vol de courte durée. On a examiné plusieurs systèmes de l'avion qui auraient pu avoir un effet sur les performances de ce dernier pendant le vol, et tous les problèmes potentiels qu'auraient pu subir ces systèmes ont été écartés, sauf deux, laissant planer le doute sur une anomalie électrique du pilote automatique ou sur une anomalie du compensateur électrique de tangage.

Comme il s'agissait du premier vol après des travaux de maintenance sur le dispositif de commande en tangage du pilote automatique, il aurait été inhabituel que le pilote automatique soit embrayé à une altitude aussi faible, notamment en raison de la nature de la plainte originale. Les dommages causés aux composants ont empêché que l'on procède à des essais complets de ces systèmes après l'accident, mais dans la mesure où on a pu les examiner, on n'y a décelé aucune anomalie.

Après l'accident, on a trouvé l'antiservotab de compensation du stabilisateur monobloc dans une position de piqué modéré alors que le compensateur du gouvernail de direction était braqué à fond à droite (sollicitation du gouvernail de direction vers la gauche.) Il a été impossible d'établir si le réglage de la compensation avait été effectué avant ou après le décollage. Il se peut que le pilote ait par mégarde omis le point de la liste de vérifications concernant la vérification et le réglage de l'un ou l'autre des compensateurs, ou des deux, avant le décollage. Une compensation en piqué aurait obligé le pilote à tirer davantage sur le volant de pilotage pour commander la rotation de l'avion pendant la course au décollage et pourrait expliquer la vitesse de beaucoup supérieure à la vitesse normale au moment du survol de l'extrémité départ de la piste. Il a été impossible d'établir si le commutateur électrique du compensateur en tangage était sur ON ou sur OFF. Aucun point dans la liste de vérifications avant décollage n'était prévu pour rappeler au pilote de mettre le compensateur électrique sur ON. Si ce dernier était sur OFF, pour recouvrer la fonction de compensation électrique en tangage, il aurait fallu que le pilote le remettre sur ON ou qu'il utilise le volant manuel de compensation pour régler la compensation en tangage. S'il y avait eu emballement en vol du compensateur électrique de tangage, on aurait pu s'attendre à ce que la course de ce dernier atteigne sa limite (position plein piqué), à moins que l'intervention du pilote ne limite cette course.

Le pilote avait une expérience et un niveau de compétence qui auraient dû lui suffire pour passer outre à de tels problèmes, et il avait démontré précédemment sa capacité à composer en altitude avec le fonctionnement défectueux de la commande de tangage d'un pilote automatique dans le cadre de sa formation périodique. On a envisagé la possibilité que la détérioration des performances cognitives du pilote ait pu altérer sa capacité d'identifier, de diagnostiquer et de corriger une anomalie intempestive du compensateur de tangage ou du compensateur du gouvernail de direction pendant qu'il contrôlait l'assiette de l'avion, peu après le décollage et avant la collision avec l'immeuble. Cependant, dans le cadre de l'enquête, aucun symptôme de diminution des fonctions cognitives du pilote n'a été mis en évidence.

L'enquête a donc permis de conclure qu'il était peu probable qu'il y ait eu mauvais fonctionnement d'un système que le pilote ne serait pas arrivé à surmonter facilement.

Troisième scénario — Incapacité du pilote

Le troisième scénario d'accident veut qu'il y ait possibilité qu'un incident médical aigu se soit traduit par une incapacité du pilote. On a décelé chez le pilote plusieurs facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, ce qui rend possible une décompensation cardiovasculaire aiguë. Une possibilité tout aussi plausible est un incident neurologique aigu (comme une crise ou un accident vasculaire cérébral). L'examen médical de routine n'a permis de déceler aucune déficience des processus cognitifs ni des autres fonctions neurologiques; on n'a donc procédé à aucun test additionnel.

Les sons normaux et forts produits par les moteurs indiquaient un fonctionnement normal des moteurs et des hélices, ce que l'examen après accident a permis de confirmer. La puissance motrice élevée générée par les deux moteurs aurait contribué à la réduction de l'angle de descente. Un pilote conscient aurait probablement déployé des efforts pour corriger la descente, pour effectuer des manœuvres d'éloignement de l'immeuble ou pour communiquer avec les services de la circulation aérienne.

Il a été démontré qu'il est extrêmement peu probable qu'un pilote inconscient se soit effondré sur le volant de pilotage et ait causé la perte de maîtrise qui s'est traduite par cette descente non contrôlée. Donc, le passage d'une montée à une descente en raison de l'inconscience peut résulter de deux situations possibles : une incapacité du pilote à maintenir la sollicitation d'une commande prioritaire en réaction à une compensation erronée en tangage, ou un scénario moins probable selon lequel le pilote actionne de façon autonome la commande électrique de compensation en tangage pendant son passage à l'inconscience. Dans un cas comme dans l'autre, le résultat a été l'accélération de l'avion pendant une descente parce que ce dernier n'avait pas atteint la vitesse correspondant à la position de compensation en tangage. On n'a pas réussi à corriger le réglage erroné de compensation en tangage et, avant que l'avion ne puisse atteindre la vitesse correspondante et se stabiliser ou se remettre à monter, il est descendu au-dessous de la hauteur de l'immeuble et il est entré en collision avec ce dernier.

Le pilote présentait des facteurs de risque de maladie préexistants, ce qui rend possible qu'il ait souffert d'un problème médical aigu qui s'est traduit par une incapacité et une perte de maîtrise de l'avion. L'enquête a permis de conclure qu'il s'agit là du scénario le plus plausible.

Photo des dommages à l’immeuble dus à l’impact
Dommages dus à l’impact

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le pilote présentait des facteurs de risque de maladie préexistants, d'où la possibilité qu'il ait souffert d'un problème médical aigu qui s'est traduit par une incapacité et une perte de maîtrise de l'avion.

2. À cause du réglage inapproprié de la compensation en tangage, l'avion a accéléré en descendant au-dessous de la hauteur de l'immeuble et il est entré en collision avec ce dernier.

Faits établis quant aux risques

1. La non-divulgation de symptômes médicaux ou de maladies chroniques aux médecins-examinateurs de l'aviation civile (MEAC) élimine certains avantages en matière de sécurité que confèrent les examens et elle peut causer un risque d'incapacité en vol et, par voie de conséquence, un risque pour la sécurité du public.

2. La publication TP 13312 ne traite pas de tout l'ensemble des maladies sur lesquelles l'âge peut avoir un effet, elle n'inclut pas les avancées importantes effectuées depuis 2001 et elle ne s'applique pas aux personnes âgées de plus de 74 ans. Les lignes directrices qu'elle renferme sont donc limitées quant à l'aide qu'elles peuvent apporter aux MEAC pour découvrir tous les pilotes présentant des facteurs de risque médicaux liés à l'âge.

Autres faits établis

1. Rien ne laisse croire que le pilote ait délibérément dirigé l'avion sur l'immeuble.

2. Les fabricants et les concepteurs d'équipement renfermant des dispositifs à mémoire ne semblent pas envisager une utilisation possible de ces derniers à des fins d'enquête sur les accidents.

 

Rapport final no A08W0001 du BST — Sortie en bout de piste

Le 4 janvier 2008, un aéronef Jetstream 3212 se prépare à atterrir à Fort Smith (T.-N.-L.) après un vol selon les règles de vol aux instruments à partir d'Edmonton (Alb.). Pendant l'atterrissage sur la piste 29, à 15 h 02, heure normale des Rocheuses, l'avion sort en bout de piste et s'immobilise à 367 pi du seuil et à 60 pi à gauche de l'axe de piste. Il y a environ 18 po de neige à l'endroit du dépassement de piste. Seul l'hélice no 2 est endommagée et personne n'est blessé parmi les 2 pilotes et 16 passagers.

Analyse

Lorsque l'indicateur visuel de pente d'approche (VASIS) est devenu visible, l'avion était au-dessus de la trajectoire de descente optimale pour pouvoir se poser dans les premiers 1 000 pi de la piste. Pour tenter de rejoindre la trajectoire de descente, le pilote a laissé la vitesse indiquée augmenter d'au moins 20 kt de plus que la vitesse de référence à l'atterrissage (VREF). Quand l'avion a finalement décéléré à une vitesse lui permettant de se poser fermement, il avait survolé une partie importante de la piste. Les 3 400 pi restants de la piste auraient suffi à immobiliser l'avion si celle-ci avait été dégagée et sèche et si l'atterrissage avait eu lieu à VREF ou à une vitesse s'y rapprochant. Cependant, l'immobilisation de l'avion n'était pas assurée, compte tenu d'une vitesse plus élevée à l'atterrissage et d'une piste présentant un coefficient canadien de frottement sur piste (CRFI) situé entre 0,18 et 0,34. Les tableaux CRFI donnant des distances d'atterrissage prudentes sont préparés pour permettre aux équipages des avions d'envisager des options d'atterrissage en tenant compte des performances de leur avion. Consulter les tableaux CRFI avant l'approche aurait sûrement poussé l'équipage à interrompre l'atterrissage alors que la vitesse indiquée et l'altitude de l'avion dépassaient les valeurs normales.

Vue d’artiste de l’excursion de piste.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le profil de descente de l'approche finale était au-dessus de la trajectoire d'approche optimale pour un atterrissage dans la zone de toucher des roues de la piste. L'avion a atterri à environ 3 400 pi de l'extrémité de la piste, une distance insuffisante pour immobiliser l'avion sur une surface glissante.

2. La vitesse indiquée pendant l'approche et l'atterrissage était beaucoup plus élevée que la vitesse recommandée. La vitesse élevée et le vent arrière ont contribué à un atterrissage à un point sur la piste où la distance était insuffisante pour immobiliser l'avion.

3. L'inversion de la poussée et le serrage maximal des freins des roues ont été retardés jusqu`à ce que la traînée aérodynamique ait ralenti l'avion de sa vitesse d'atterrissage de 120 kt à une vitesse de 90 kt. La course à l'atterrissage pendant cette période a fait en sorte qu'il restait moins de piste pour prendre des mesures de freinage actives.

4. Consulter les tableaux des CRFI avant d'entamer l'approche aurait poussé l'équipage à penser à interrompre l'atterrissage lorsque la vitesse indiquée et la hauteur ont dépassé les valeurs normales.

5. Avant l'atterrissage, le personnel d'entretien de piste a éliminé une légère couche de neige et le sable préalablement épandu. Ces opérations ont eu pour résultat un coefficient de frottement sur piste très bas qui n'a pas été mesuré ou signalé à l'équipage de l'avion.

Mesures de sécurité prises

L'entreprise a mis en place un programme de formation des pilotes amélioré mettant l'accent sur la gestion des ressources de l'équipage, les approches stabilisées, la prise de décisions relativement aux approches interrompues et la maîtrise de la vitesse indiquée en approche. De plus, des fiches de consultation rapide indiquant la distance d'atterrissage nécessaire ont été ajoutées dans les postes de pilotage des appareils Jetstream de l'entreprise, et la distance d'atterrissage nécessaire devait être comprise dans les exposés précédant l'atterrissage.

Rapport final no A08W0173 du BST — Décrochage aérodynamique et collision avec le relief

Le 17 août 2008, un Cessna 337 quitte sa base de Grande Prairie (Alb.) pour aller effectuer un vol de surveillance aérienne des feux et de relevé faunique avec à son bord le pilote et un biologiste. À 14 h 37, heure avancée des Rocheuses, le pilote perd la maîtrise de l'avion pendant un virage à basse altitude, à quelque 15 NM à l'ouest de Beaverlodge (Alb.). L'avion descend abruptement au travers des arbres, glisse et s'immobilise, lourdement endommagé, sur le bord d'un étang de castors. Le pilote subit des blessures mortelles et le biologiste, qui prenait place dans le siège avant droit, est grièvement blessé. La radiobalise de repérage d'urgence (ELT) ne se déclenche pas, mais le repérage de l'avion et du survivant est facilité par l'équipement de localisation du système de positionnement mondial (GPS) installé à bord de l'avion, ainsi que par le logiciel de surveillance utilisé par le personnel de suivi des vols du client.

Avion endommagé, sur le bord d

Autres renseignements de base

La mission principale consistait à effectuer un vol de surveillance aérienne des feux. Par la même occasion, un relevé faunique des jeunes cygnes trompettes devait avoir lieu à certains endroits choisis après discussion avec un biologiste de la faune assigné au vol. Parce que les cygnes se cachent dans la végétation, les biologistes doivent se trouver relativement près pour pouvoir les dénombrer avec précision. Les relevés fauniques de cette nature requièrent donc que les avions volent à des altitudes et à des vitesses inférieures à celles des appareils effectuant des vols de surveillance aérienne des feux, et il n’est pas rare que les avions volent à la cime des arbres. Les vitesses et les altitudes demeuraient toujours à la discrétion du pilote, et il n’était pas rare que le klaxon de l’avertisseur de décrochage retentisse pendant ces opérations. Le manuel d’exploitation de la compagnie (COM) ne mentionnait pas de formation ni de procédures d’utilisation normalisées relativement aux relevés fauniques à basse altitude. La seule référence au vol à basse altitude se trouvait dans la partie du COM traitant des exercices de formation sur la sécurité, selon laquelle aucune formation ne devait s’effectuer au-dessous de 500 pi AGL ni près des animaux sauvages.

Les entreprises sous contrat pour ces relevés fauniques devaient satisfaire aux spécifications des aéronefs et aux qualifications des équipages de conduite suivantes : pour les bimoteurs, le pilote devait totaliser 1 200 heures de vol, dont 100 sur des aéronefs multimoteurs, 200 en qualité de commandant de bord et au moins six mois d'expérience opérationnelle. Même si le pilote en question dans cet accident satisfaisait aux exigences en matière d'expérience sur les aéronefs multimoteurs et en qualité de commandant de bord, il ne totalisait pas 1 200 heures de vol et il ne possédait pas six mois d'expérience opérationnelle.

En vertu du COM, le gestionnaire des opérations ou le pilote en chef, le cas échéant, est tenu d'autoriser tous les vols ou toutes les séries de vols avant le décollage. Le contrôle de l'exploitation d'un vol a été délégué au commandant de bord par le gestionnaire des opérations, lequel a conservé la responsabilité du déroulement quotidien des opérations en vol. Si une nouvelle exigence concernant un vol surgit pendant des opérations qui se déroulent à l'extérieur de la base, le commandant de bord détient l'autorité nécessaire pour autoriser l'avion à procéder. Le pilote n'avait pas mentionné au pilote en chef que le vol en question dans cet accident comprendrait un relevé faunique à basse altitude.

D'après le sillon laissé par l'épave, l'avion a heurté les arbres l'aile gauche abaissée de quelque 40°, à environ 40 pi AGL. On a estimé que les arbres étaient d'une hauteur de 35 à 50 pi et que leur diamètre pouvait atteindre 12 po. D'après la brèche taillée dans les arbres, l'avion avait une trajectoire de vol descendante de quelque 45°. Après l'impact initial avec le sol, l'avion a glissé et culbuté sur quelque 80 pi au-delà du rivage avant de s'immobiliser sur une petite péninsule de terre pointant dans l'étang. La longueur totale du sillon laissé par l'épave, à partir du point d'impact avec le premier arbre jusqu'à l'endroit où s'est immobilisé l'avion, était de quelque 136 pi. D'après les dommages qu'a subis l'avion, la majeure partie des forces d'impact s'est exercée sur le côté gauche de ce dernier.

Analyse

La descente abrupte au travers les arbres, le cours sillon de l'épave, la faible vitesse-sol et le grand angle d'inclinaison dénotent d'une perte de maîtrise à basse altitude en raison d'un décrochage aérodynamique.

À cause de la faible altitude, le pilote n'a pas été en mesure de sortir de ce décrochage à temps pour éviter l'impact avec les arbres. Le biologiste, qui prenait place dans le siège de droite, a survécu en partie parce que l'avion a heurté un relief relativement mou (marécage), après avoir décéléré au travers plusieurs arbres et être entré en collision principalement avec le côté gauche de l'avion. La possibilité de survie du pilote aurait pu être meilleure si ce dernier avait porté un dispositif de protection de la tête sous forme de casque.

Les opérations de recherche et sauvetage ont été retardées car, même si l'ELT fonctionnait parfaitement, elle n'était pas en mesure de transmettre un signal, car les fils de l'antenne avaient été cisaillés pendant la séquence de l'impact. Le système de surveillance par GPS a fourni une position qui a aidé à retrouver l'avion et le biologiste survivant avant l'obscurité.

L’exploitant se spécialisait dans la télémesure faunique, mais son COM et ses procédures d'utilisation normalisées ne traitaient pas des risques associés au vol à basse altitude. De plus, l'entreprise a permis à un pilote qui ne satisfaisait pas aux exigences du client d'être aux commandes d'un aéronef. Le contrôle opérationnel n'a pas suffi à atténuer les risques associés au vol à basse altitude. Le pilote s'est donc placé dans une situation opérationnelle qui dépassait ses capacités.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le pilote n'avait pas reçu suffisamment de lignes directrices et de formation concernant les relevés aériens à basse altitude; par conséquent, le pilote a fait évoluer son avion d'une façon qui ne correspondait pas à des opérations sécuritaires à basse altitude.

2. Le pilote a fait évoluer son avion à faible vitesse, selon un angle d'inclinaison dépassant les 50° et à une altitude-densité élevée, ce qui s'est traduit par un décrochage aérodynamique.

3. Compte tenu de sa faible altitude, l'avion n'a pu sortir du décrochage avant de heurter les arbres.

Fait établi quant aux risques

1. Le fait de laisser évoluer à basse altitude des pilotes ne possédant ni lignes directrices ni formation spécifiques accroît les risques opérationnels en vol.

 

Rapport final noA09Q0003 du BST — Impact avec les arbres sans perte de contrôle

Le 6 janvier 2009 à 4 h 46, heure normale de l’Est, le Piper Cherokee PA28-140 décolle de l’aéroport international de Québec/Jean-Lesage (Qc) pour effectuer un vol de nuit selon les règles de vol à vue (VFR) en direction de l’aéroport de Saint John (N.-B.). L’appareil transporte un pilote et trois passagers. Environ 20 min plus tard, à quelque 38 NM à l’est de Québec, le pilote informe le terminal de Québec que l’avion traverse une averse de neige. Trente-six secondes plus tard, le contrôleur du terminal de Québec perd le contact radio avec l’appareil. Environ 3 min plus tard, l’appareil disparaît de l’écran radar. Dans les instants suivants, l’appareil percute le flanc sud-ouest du Massif du Sud (Qc). La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) se déclenche à l’impact et l’appareil est localisé à 9 h 06. L’appareil a été détruit, mais n’a pas pris feu. Le pilote et le passager avant ont subi des blessures mortelles. Les deux passagers en place arrière ont été grièvement blessés.

Épave d’avion dans une forêt dense

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le pilote a entrepris un vol selon les règles de vol à vue (VFR) de nuit alors qu’il existait des risques de rencontrer des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC).

2. Lors du vol de nuit, le pilote est entré par inadvertance dans des averses de neige et a perdu toutes références visuelles avec le sol avant de s’écraser sans perte de contrôle.

3. L’accident est survenu de nuit où il est plus difficile d’éviter la mauvaise météo et de voir les obstacles non balisés.

4. Il est probable que le pilote n’a pas utilisé la carte de navigation VFR pour naviguer; en conséquence, il ignorait la position exacte de l’avion et la hauteur du relief environnant.

5. L’altitude de l’appareil n’a pas été corrigée en fonction de la température extérieure froide. En conséquence, l’altitude vraie de l’appareil était plus basse d’environ 500 pi que l’altitude indiquée, réduisant ainsi la marge de sécurité nécessaire à l’évitement des obstacles ou du sol.

6. Même si les effets de la cocaïne sur les performances en aéronautique n’ont pas été étudiés, cette substance a des effets connus qui indiquent que le fait que le pilote en consommait a pu contribuer à l’accident.

Faits établis quant aux risques

1. Le pilote a entrepris, en fin de journée, un vol prolongé de nuit avec retour prévu le même jour. Par conséquent, le pilote a couru le risque de ressentir les effets de la fatigue, ce qui a pu conduire à une dégradation de ses performances.

2. L’heure d’arrivée à l’aéroport de Saint John (N.-B.) ne laissait qu’une petite marge de temps. Par conséquent, le pilote s’est probablement senti contraint d’effectuer le vol dans les meilleurs délais.

3. Le pilote a entrepris un vol à bord d’un avion équipé d’un conservateur de cap vraisemblablement défectueux, ce qui a rendu difficile la navigation de nuit au-dessus d’un paysage sombre.

4. L’appareil ne transportait pas d’équipement de survie adéquat. Par conséquent, les survivants étaient exposés au risque que leur condition physique se détériore davantage avant l’arrivée des secours.

Autres faits établis

1. L’appareil était en surcharge et l’utilisation des deux sièges arrière n’était pas conforme à la certification de l’appareil et au manuel de vol. Par conséquent, les performances de l’appareil ont été réduites.

2. Un délai entre la prise des échantillons de sang et d’urine et leur analyse ainsi que la technique d’entreposage pendant ce délai peuvent avoir un impact sur l’efficacité des enquêtes.

Rapport final no A09C0087 du BST — Incendie en vol

Le 15 juin 2009, un hélicoptère Bell 204B, avec à son bord deux membres d'équipage, sert de bombardier d'eau pour les opérations de lutte contre l'incendie à Easterville (Man.). Pendant l'écopage, l'équipage sent une odeur de feu électrique, puis remarque que le voyant d'avertissement de la pompe de gavage carburant est allumé. L'équipage interrompt l'opération d'écopage et prend la direction de la zone de rassemblement au sol située à une centaine de mètres de là. Le pilote pose l'appareil, coupe le moteur, ferme les circuits de carburant et électriques, puis l'équipage sort rapidement. Des flammes jaillissent du côté droit du capot moteur. Le feu se propage rapidement et en quelques minutes embrase complètement l'hélicoptère. Le camion des pompiers de la communauté est appelé et arrive moins de cinq minutes après l'accident. Les membres de l'équipage s'en sortent indemnes, mais l'hélicoptère est entièrement détruit. L'accident s'est produit pendant les heures de clarté, à 17 h 27, heure avancée du Centre.

Photo d’un hélicoptère avec moteur en feu
Hélicoptère avec moteur en feu

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Des arcs électriques se sont produits dans les faisceaux électriques du moteur, dans le secteur du compartiment de la soufflante du refroidisseur d'huile et de la paroi du compartiment électrique arrière. Il n'a pas été possible d'établir avec certitude les causes des arcs électriques.

2. Le premier arc électrique a probablement percé une conduite carburant située à proximité, causant une propagation rapide de l'incendie et la destruction totale de l'hélicoptère.

Autres faits établis

1. Le fait que le pilote ait judicieusement décidé de mettre fin au vol, ainsi que la proximité d'un site d'atterrissage approprié, lui ont permis de réussir son atterrissage.

2. Compte tenu de l'endroit où a débuté l'incendie, les conditions n'étaient pas réunies pour déclencher le système d'avertissement d'incendie moteur.

 

Rapport final no A09Q0111 du BST — Impact sans perte de contrôle

Le 17 juillet 2009, un hélicoptère Bell 206L sur flotteurs effectue un vol selon les règles de vol à vue (VFR) entre Kangirsuk et Kangiqsujuaq (Qc), avec un pilote et un technicien d'entretien à bord. À environ 44 NM de la destination, par visibilité réduite et plafond bas, l'appareil s'éloigne de la route directe et emprunte une trajectoire en direction nord vers le littoral du détroit d'Hudson. L'hélicoptère poursuit son vol à basse altitude et à basse vitesse. À un peu moins d'un mille de la côte, l'appareil traverse un bras de mer enclavé dans une vallée. Peu après, à 14 h 34, heure avancée de l'Est, en vol contrôlé, l'hélicoptère heurte la paroi rocheuse nord de la vallée. L'appareil est détruit par l'impact, et les deux occupants subissent des blessures mortelles. L'hélicoptère est retrouvé six jours plus tard.

 Photo d’une épave d’ hélicoptère dans la toundra du Nord du Québec

Analyse

Le pilote n'avait jamais volé dans le Nord du Québec. C'était probablement la première fois qu'il pilotait dans une région sous l'influence d'un climat maritime arctique. Son expérience pratique ne lui permettait pas d'évaluer à leur juste mesure les difficultés que présentait la navigation.

Une connaissance de la topographie côtière du Nord du Québec permet de conclure que le littoral, composé d'une multitude de bras de mer au relief accidenté, rend hasardeuse la navigation à vue dans des conditions de visibilité réduite. De plus, une compréhension des caractéristiques météorologiques régionales permet de savoir que le brouillard dans cette région est un brouillard d'advection formé au-dessus de la mer qui affecte les régions côtières. En tenant compte de ces deux éléments, il faudrait effectuer un déroutement vers l'ouest afin de s'éloigner de la côte et ainsi contourner les zones de visibilité réduite.

Avant de décoller de Kuujjuaq, le pilote a obtenu les informations météorologiques pour la planification du vol. À cette fin, il a étudié les conditions météorologiques disponibles à la station d'information de vol (FSS) de Kuujjuaq et il a obtenu un exposé verbal des conditions le long du trajet en communiquant avec la base de Goose Bay. Se fondant sur ces renseignements, il a retardé le vol d'environ deux heures.

Le pilote semble avoir appuyé sa décision de décoller de Kuujjuaq essentiellement sur la visibilité signalée à Kangirsuk et Kangiqsujuaq. D'une part, les observations horaires de 8 h, de 9 h et de 10 h de Kangirsuk et Kangiqsujuaq rapportaient une visibilité supérieure à la visibilité minimum requise par le Règlement de l'aviation canadien (RAC) pour effectuer le vol. D'autre part, la tendance que l'on pouvait dégager de ces observations permettait de penser à une amélioration progressive des conditions météorologiques. En effet, la visibilité à Kangirsuk était passée de ½ SM à 1½ SM et celle de Kangiqsujuaq de 5 SM à 12 SM. De plus, les conditions météorologiques à Kuujjuaq étaient bonnes. Par ailleurs, la présence de bruine, de brouillard et de nuages bas signalée à Quaqtaq n'aurait pas retardé le vol vers Coral Harbour.

Pour une raison indéterminée, le pilote n'a pas communiqué avec le centre d'information de vol (FIC) de Québec pour demander un imprimé des prévisions de zone graphique (GFA). Étant donné que le pilote aurait pu obtenir les renseignements météorologiques d'un site Internet, on ne peut pas affirmer avec certitude qu'il n'a pas consulté les GFA avant de se rendre à l'aéroport. Toutefois, s'il l'avait fait, étant de surcroît un pilote de ligne, il aurait facilement observé que les GFA de la région signalaient une visibilité de ¼ SM à 2 SM dans la brume et le brouillard et un plafond de 100 pi à 200 pi entre Kangirsuk et Kangiqsujuaq dans la zone côtière et au-dessus du détroit d'Hudson. De plus, l'analyse des GFA lui aurait permis de constater que la brume se dissipait au-dessus des terres situées à l'ouest du littoral. Étant donné la sélection du trajet emprunté, la route de déroutement choisie et les qualifications du pilote, il est peu probable que le pilote ait consulté les GFA dans Internet.

 Image d’une carte météorologique GFA au Québec
Voici la GFA disponible avant le décollage
de Kuujjuaq (Qc)

Selon l'information dont disposait le pilote, la visibilité à Kangirsuk était passée de ½ SM à 15 SM et d'un plafond à 200 pi AGL à quelques nuages à 600 pi AGL au cours des trois dernières heures. De plus, l'information obtenue de la base de CHL à Goose Bay avant le décollage de Kangirsuk indiquait des conditions VFR à tous les aéroports où l'appareil devait faire escale. En conséquence, la décision du pilote de poursuivre le vol était cohérente avec sa connaissance de la situation.

Les données GPS indiquent que le vol vers Kangiqsujuaq s'est déroulé normalement jusqu'à 44 NM de la destination. Comme l'appareil volait à basse altitude et à vitesse élevée, on peut penser que le plafond était bas, mais que la visibilité n'entravait pas la navigation du pilote. Toutefois, à cet endroit, l'hélicoptère a délaissé la route directe pour emprunter une trajectoire en direction nord vers le littoral. Selon toute vraisemblance, le pilote s'est dérouté en raison de la visibilité réduite.

Trois options s'offraient au pilote au moment du déroutement. En premier lieu, il pouvait atterrir et attendre une amélioration des conditions météo. Une fois au sol, il pouvait communiquer avec la base de CHL à Goose Bay pour obtenir une mise à jour de la météo et choisir la meilleure route de déroutement. A posteriori, comme les conditions météorologiques n'étaient pas celles anticipées par le pilote, cela aurait été la décision la plus raisonnable à prendre. Du fait que le pilote possédait une expérience de vol sans visibilité et par visibilité réduite, il est possible que le GPS ait renforcé sa confiance à l'abord des conditions météorologiques dégradées.

En deuxième lieu, le pilote aurait pu se dérouter en direction ouest vers l'intérieur des terres. On peut penser que si le pilote avait consulté la GFA avant de décoller de Kuujjuaq, il aurait choisi cette option. D'une part le relief ondulant était propice au vol à basse altitude; d'autre part, la zone de brume/brouillard se dissipait à l'ouest. L'étude approfondie du dossier météorologique complet et de la route à suivre aurait permis au pilote d'adopter cette option.

En dernier lieu, l'option de se dérouter vers la côte était la moins susceptible de réussir en raison du relief côtier accidenté et des conditions brumeuses provenant du détroit d'Hudson. En conséquence, l'hélicoptère s'est dirigé vers une zone où la brume/brouillard se densifiait au-dessus d'un terrain défavorable au vol à basse altitude. La diminution de la vitesse-sol et la hauteur de l'appareil par rapport au relief environnant en font foi.

L'accident s'est produit à un peu moins de 1 NM de la côte pendant que l'appareil traversait une vallée. Les données GPS indiquent une augmentation de la vitesse et une perte d'altitude après que l'appareil a survolé en direction nord le sommet du versant sud du bras de mer en question. Il est possible que le pilote n'ait pas été conscient de sa position géographique. Dans cette hypothèse, il ignorait qu'il s'apprêtait à traverser une vallée. Confronté à des conditions qui ne permettaient pas de faire demi-tour à basse altitude et au terrain qui se dérobait sous lui, la volonté de conserver des références visuelles a amené le pilote à suivre la pente descendante. Dans des conditions de visibilité réduite, le pilote n'a pu éviter le versant nord du bras de mer.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le pilote a poursuivi le vol dans des conditions météorologiques défavorables, dans une région dont il ne connaissait ni la topographie, ni les systèmes météorologiques.

2. Dans des conditions de visibilité réduite, le pilote s'est dérouté vers le littoral du détroit d'Hudson où les conditions météorologiques se dégradaient et où le relief accidenté est défavorable au vol à basse altitude. L'hélicoptère en vol contrôlé a heurté une paroi rocheuse par conditions météorologiques défavorables.

3. Bien que non requise, une formation consacrée aux spécificités régionales aurait permis au pilote d'apprécier à leurs justes mesures les éventuelles difficultés de navigation. 

 

Rapport final no A10O0137 du BST — Incendie en vol et atterrissage de précaution

Le 14 juillet 2010, une montgolfière s'envole de l'université Carleton à Ottawa (Ont.) vers 19 h 25, heure avancée de l'Est, pour effectuer un vol local. L'aérostier et 12 passagers se trouvent à bord. La montgolfière traverse des turbulences alors qu'elle survole la ville à une altitude d'environ 700 pi AGL. L'aérostier entame une descente en prévision d'un atterrissage de précaution, mais le taux de descente de la montgolfière s'accroît de façon inopinée, et l'aérostier doit allumer les 3 brûleurs pour freiner la descente. C'est alors que la partie inférieure de l'enveloppe du ballon s'affaisse et touche la flamme d'un brûleur. Quelques panneaux de la partie inférieure de l'enveloppe prennent feu, mais l'incendie s'éteint de lui-même une fois la flamme coupée. La nacelle de la montgolfière heurte la cime de quelques arbres, puis la montgolfière remonte à environ 1 000 pi AGL. L'aérostier exécute par la suite une autre descente en vue d'un atterrissage. La montgolfière heurte des arbres à l'atterrissage, et elle s'immobilise dans un quartier résidentiel d'Ottawa, vers 20 h.

Vue d’artiste de la montgolfière avec un feu à bord.
Vue d'artiste de l'incident quand la montgolfière s'apprêtait à atterrir près d'un terrain de soccer.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le vol a traversé des turbulences locales qui ont incité l'aérostier à amorcer un atterrissage de précaution. La montgolfière a atteint un taux de descente élevé durant cette première tentative d'atterrissage, et l'aérostier a dû recourir à toute la puissance dont il disposait pour freiner la descente.

2. Durant la descente, la partie inférieure de l'enveloppe du ballon a touché à la flamme du brûleur, ce qui a mis feu à certains panneaux. Comme la montgolfière s'est remise à monter en réponse à l'afflux d'air chaud, l'aérostier a coupé les brûleurs, ce qui a permis au matériau de l'enveloppe du ballon de s'éteindre de lui-même.

3. Durant la deuxième tentative d'atterrissage, l'aérostier était préoccupé par la maîtrise de la montgolfière dans des turbulences et par l'état de l'enveloppe du ballon. Ces facteurs ont eu une incidence sur sa décision de se poser dans un quartier résidentiel plutôt que de prolonger le vol pour se rendre à un endroit qui convenait mieux à l'atterrissage.

Faits établis quant aux risques

1. Sans le même niveau de surveillance réglementaire que celui imposé aux autres aéronefs transportant le même nombre de passagers, il se peut que les opérations de ballon ne bénéficient pas d'un niveau de sécurité équivalent à celui des autres opérateurs.

2. L'aérostier n'a pas dévoilé au service de la circulation aérienne (ATS) la nature de l'urgence qui commandait un atterrissage de précaution, et il a décliné l'offre de l'ATS d'envoyer des secours, ce qui aurait pu retarder l'intervention d'urgence.

3. Sans de bons renseignements sur les opérations à bord de ballons, les unités de secours d'urgence risquent de ne pas prendre les mesures qui s'imposent pour assurer la protection des passagers, du grand public et des biens.

4. En l'absence de procédures d'urgence propres aux atterrissages de ballons, les passagers risquent de se blesser en raison d'un manque de préparation à l'atterrissage.

Autre fait établi

1. Conformément à sa conception, le matériau ignifuge de l'enveloppe du ballon s'est éteint de lui-même lorsqu'il n'a plus été directement exposé à la flamme du brûleur.

Mesure de sécurité prise

Transports Canada

Tel que cela a été rapporté dans le numéro 3/2011 de Sécurité aérienne — Nouvelles, l’article « Mise à jour sur les opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons au Canada » explique que le Comité technique du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne (CCRAC) a approuvé la formation d’un groupe de travail du CCRAC lors de sa réunion de novembre 2010. L’objectif du groupe de travail sur les ballons servant au transport de passagers payants est de formuler des recommandations sur la meilleure façon d’offrir un niveau adéquat de sécurité au public qui participe à des activités touristiques. 
 

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