Opérations de vol

Opérations de vol

 

 

 

Quelques secondes d’inattention

par Linda Werfelman. Le présent article, paru à l’origine dans le numéro d’avril 2009 du magazine Aerosafety World, est reproduit et traduit avec l’autorisation de la Flight Safety Foundation.

Le 27 juillet 2007, cinq hélicoptères utilisés pour la collecte de nouvelles télévisées manœuvraient pour couvrir une poursuite policière à Phoenix lorsque deux d’entre eux — des Eurocopter AS 350B2 — sont entrés en collision au-dessus d’un parc du centre-ville alors que leur pilote-reporter respectif décrivait les événements au sol. Les deux pilotes reporters et deux photographes ont péri dans l’écrasement et les deux hélicoptères ont été détruits.

L'image d'hélicoptère

Les pilotes de deux hélicoptères utilisés
pour la collecte de nouvelles télévisées
étaient préoccupés par des tâches de
journalisme quelques secondes
avant leur abordage à Phoenix.

Dans son rapport final sur l’accident, le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis a indiqué comme cause probable de l’accident que les deux pilotes ne s’étaient pas vus et ne se sont donc pas évités, « notamment en raison de leur responsabilité de s’acquitter des tâches de journalisme et de suivi visuel pour appuyer les activités de journalisme électronique (JE) de la station ».

Le rapport indiquait également comme facteur contributif « l’absence de procédures officielles liées à ce type d’activité pour les pilotes de JE de la région de Phoenix ».

Des conditions météorologiques de vol à vue prévalaient lorsque l’abordage s’est produit à 12 h 46, heure locale, environ 23 min après qu’un pilote d’hélicoptère du service de police a communiqué avec le contrôle de la circulation aérienne (ATC) pour lui signaler qu’il venait se joindre à la poursuite policière au sol d’un suspect accusé d’avoir volé une camionnette, percuté un véhicule de la police en la reculant et fui les lieux dans le véhicule volé. Durant les 22 minutes suivantes, les pilotes des cinq hélicoptères se sont enregistrés auprès de l’ATC et se sont dirigés vers la zone de la poursuite policière.

Conformément aux procédures informelles, les six pilotes d’hélicoptère communiquaient entre eux sur la même fréquence radio air-air pour indiquer leur position et leurs intentions. Les hélicoptères impliqués dans l’accident, ceux de Channel 3 et de Channel 15, étaient munis de dispositifs d’enregistrement audio et vidéo, et l’information contenue dans ces dispositifs a été analysée dans le cadre de l’enquête sur l’accident. À 12 h 38, le pilote de l’hélicoptère de Channel 15 a indiqué aux autres pilotes qu’il volait à 2 200 pi, après quoi le pilote de l’hélicoptère de Channel 3 a indiqué qu’il était à 2 000 pi.

Selon les enregistrements audio des hélicoptères de Channel 3 et 15, vers 12 h 41 min 2 s, le pilote de Channel 15 a dit « Je vais juste rester ici ». Vers 12 h 41 min 18 s, le pilote de Channel 3 a diffusé « OK, je vais changer de position ». Entre 12 h 41 min 22 s et 12 h 41 min 26 s, le pilote de Channel 15 a demandé « Où est trois? » […] « À quelle distance? » […] et « mon Dieu! » Le pilote de Channel 15 a alors transmis « Trois, je suis directement au-dessus de toi. Quinze est au-dessus de toi ». Par la suite, le pilote de Channel 3 a demandé au-dessus de quel hélicoptère était Channel 15, ce à quoi le pilote de Channel 15 a répondu « Je suis au-dessus de toi ». Vers 12 h 41 min 34 s, le pilote de Channel 3 a indiqué qu’il volait à 2 000 pi. Vers 12 h 42 min 25 s, le pilote de Channel 3 a dit au pilote de Channel 15 « OK… je te vois », et le pilote de Channel 15 a répondu environ trois secondes plus tard, « Je te vois aussi. »

Ces commentaires, échangés environ quatre minutes avant l’abordage, sont les derniers dans lesquels les deux pilotes ont indiqué la position de leur hélicoptère ou leurs intentions. Les enregistrements vidéo des deux hélicoptères montrent que durant ces quatre minutes, ils ont continué à changer de position.

Le rapport indique que le suspect a arrêté le véhicule volé à 12 h 46 min 5 s, et dans un enregistrement dont la diffusion a commencé vers 12 h 45 min 43 s, le pilote de Channel 3 a dit « On dirait qu’il [le suspect] commence à courir… on dirait qu’il va tenter de trouver un autre véhicule… on dirait qu’ils l’ont cerné, mais il a… ». L’enregistrement de Channel 3 a pris fin « soudainement avec un mot inintelligible » selon le NTSB.

Le pilote de Channel 15 a dit, dans une transmission en direct qui a commencé à 12 h 46 min 3 s, « Il [le suspect] s’est arrêté… c’est maintenant une poursuite à pied. Il est maintenant dans un autre véhicule… les portes s’ouvrent, la police… mon Di ». Ce reportage s’est également terminé abruptement, selon le NTSB, les enregistrements audio des deux hélicoptères indiquant que l’abordage s’est produit vers 12 h 46 min 18 s.

Les pilotes des deux hélicoptères utilisés pour la collecte de nouvelles télévisées se sont communiqué la position respective de leur aéronef quelques fois, mais selon les enquêteurs, leur dernière communication a eu lieu environ quatre minutes avant l’abordage.

Les deux hélicoptères se sont écrasés dans un parc de la ville. Le pilote d’un autre hélicoptère utilisé pour le JE a signalé à l’ATC qu’un abordage avait eu lieu.

Le pilote de Channel 3, qui a obtenu le 24 août 1987 son certificat de pilote professionnel avec qualification sur giravion-hélicoptère, avait mentionné en septembre 2006 qu’il totalisait 13 579 heures de vol. Il était également titulaire d’un certificat d’instructeur de vol qualifié annoté d’une qualification de giravion-hélicoptère et d’un certificat médical de deuxième classe. Il était un pilote remplaçant sous contrat avec Channel 3 et un employé à temps partiel. Le pilote en chef de la station a indiqué que du 2 janvier jusqu’au 5 juillet 2007, le pilote en question avait effectué 79 vols et avait accumulé 124 heures de vol pour la station. Le pilote en question travaillait également à temps plein pour Westcor Aviation à Scottsdale (Ariz.) à titre de directeur des opérations et de pilote de vols nolisés; l’exploitant a indiqué que le pilote en question avait accumulé 88 heures pour le compte de l’entreprise en 2007.

Le pilote de Channel 15, qui totalisait 8 006 heures de vol — toutes sur des hélicoptères, dont 907 sur des AS 350B2 — a obtenu le 7 décembre 1990 son certificat de pilote professionnel annoté d’une qualification de giravion-hélicoptère. Il était titulaire d’un certificat médical de deuxième classe comportant une dispense pour dyschromatopsie. Le rapport du NTSB ne retient pas cette condition comme étant un facteur contributif à l’accident. Le pilote a été embauché en octobre 2005 par U.S. Helicopters qui avait un contrat avec Channel 15 pour fournir des services d’hélicoptère. Selon le rapport, le pilote a totalisé environ 45 heures de vol par mois pour la station et n’effectuait aucun autre vol pour U.S. Helicopters.

L’hélicoptère de Channel 3 avait près du tableau des instruments un écran utilisé pour le JE qui affichait quatre scènes simultanément : la radiodiffusion actuelle de la station, la vidéo qu’enregistre le photographe de l’hélicoptère et deux autres scènes choisies par le pilote-reporter. L’hélicoptère de Channel 15 disposait d’un écran semblable qui affichait une scène à la fois.

L’hélicoptère de Channel 3 était équipé d’un système d’affichage du trafic SkyWatch SKY497 de L-3 Communications qui émettait dans le casque d’écoute du pilote des avertissements sonores en lien avec le trafic, affichait la circulation sur un système de navigation Garmin GNS 430 et avertissait 20 à 30 secondes à l’avance en cas d’aéronefs sur une trajectoire de collision.

Le rapport indique que « le système a émis une alarme sonore lorsqu’un aéronef a pénétré le cylindre d’espace aérien d’un rayon horizontal de 1 216 pi [371 m] et d’une hauteur de plus ou moins 600 pi [183 m] autour de l’aéronef du pilote ». Les instructions du fabricant indiquent qu’après avoir entendu l’alarme, le pilote doit repérer le trafic et respecter les procédures de priorité de passage. Les instructions précisaient également que le signal d’alarme ne fonctionne que lorsque le risque de collision est détecté pour la première fois et qu’il est possible de neutraliser le signal sonore.

Le pilote en chef de Channel 3 a dit aux enquêteurs que le système fonctionnait lorsqu’il avait utilisé l’hélicoptère plus tôt le jour de l’accident. Il a également mentionné que dans les situations où « beaucoup de trafic (était) à proximité », le volume de l’alarme sonore était réduit pour que le pilote puisse entendre les transmissions radio sur la fréquence de communication.

Le rapport indique que l’hélicoptère de Channel 15 n’avait à bord aucun système d’affichage du trafic.

Selon le rapport, en plus d’utiliser la même fréquence air-air et de porter attention aux écrans dans le poste de pilotage qui affichaient la radiodiffusion, les pilotes-reporters surveillaient la fréquence de la tour de contrôle de la circulation aérienne de Phoenix sur une autre radio, communiquaient avec le service des nouvelles de leur station de télévision sur une troisième radio et parlaient avec leur photographe sur un interphone.

Communication « suffisante »
Les données radar montrent que l’hélicoptère de Channel 15 se situait entre 2 000 et 2 200 pi d’altitude avant d’effectuer un virage à droite en montée quelques secondes avant l’abordage; le dernier écho radar le montre à 2 300 pi. Au même moment, l’hélicoptère de Channel 3, qui se situait à 2 000 pi d’altitude, a effectué un virage à droite; le dernier écho radar le montre à 2 100 pi.

Dans le cadre de l’enquête, les représentants du NTSB ont rencontré les pilotes d’hélicoptères utilisés pour le JE de Phoenix et ceux-ci ont indiqué que la communication entre les pilotes en question avait été « suffisante » durant la poursuite policière. Ils ont également précisé qu’au moment de l’accident, tous les exploitants sauf un utilisaient des pilotes-reporters pour piloter l’aéronef; l’exception était une station qui utilisait un reporter-photographe.

Toutefois, les pilotes ont indiqué aux enquêteurs qu’ils perdaient parfois les autres hélicoptères de vue parce que leurs couleurs et marques extérieures « avaient tendance à se confondre avec le relief du désert et la végétation désertique ». Ils ont recommandé d’utiliser des couleurs vives pour le rotor principal et le rotor de queue ainsi que des feux anticollision DEL (diodes électroluminescentes) pour rendre l’appareil plus visible. Aucun des hélicoptères impliqués dans l’accident ne disposait de ces caractéristiques.

Le pilote en chef de Channel 3 a dit aux enquêteurs qu’il y avait depuis l’accident « beaucoup plus » de communications air-air entre les pilotes d’hélicoptères utilisés pour le JE pour décrire la position de leur hélicoptère et vérifier la position des autres.

« Il a également indiqué qu’en cas de situation statique, comme un incendie dans un immeuble, aucun hélicoptère ne changerait de position avant que tous les pilotes aient répondu, et que dans une situation dynamique, comme une poursuite automobile, les pilotes communiqueraient constamment entre eux et confirmeraient leur position », indique le rapport. « Il a ajouté que les pilotes maintenaient une plus grande distance entre les hélicoptères et demandaient à leur photographe de vérifier plus souvent l’espacement. »

Le rapport indique que les deux pilotes impliqués dans l’accident étaient expérimentés dans l’utilisation d’un hélicoptère, notamment dans les opérations de JE sur un AS 350B2 dans la région de Phoenix. Ils avaient également déjà piloté tout en effectuant des tâches de journalisme.

« Beaucoup des tâches que les pilotes effectuaient durant le vol où s’est produit l’accident — comme piloter l’hélicoptère, utiliser les radios et établir des communications — étaient des compétences bien rodées qui ne nécessitaient pas beaucoup d’effort physique ou de concentration », indique le rapport. « Cependant, les deux hélicoptères sont entrés en collision sans qu’aucun des pilotes détecte le danger imminent. Ainsi, même les pilotes expérimentés peuvent devenir incapables de partager leur attention entre plusieurs tâches simultanément lorsque la charge de travail est élevée, ce qui peut causer une diminution de l’attention sur une tâche précise. »

Le rapport mentionne qu’un examen des enregistrements audio indique que les pilotes en question n’ont pas utilisé la fréquence air-air pour signaler leur position aussi souvent que le pensaient les pilotes de JE participant à l’entrevue après l’accident.

« Il est difficile de déterminer dans quelle mesure les tâches de journalisme incombant aux pilotes de Channel 3 et [Channel] 15 ont contribué à la perte de la connaissance de la situation de l’autre hélicoptère », indique le rapport. « Les tâches supplémentaires où le pilote doit observer les activités au sol et les relater auraient pu avoir des répercussions sur la capacité des pilotes de maintenir la position de leur hélicoptère ou de suivre la position de l’autre hélicoptère. D’environ 12 h 45 min 43 s (Channel 3) à environ 12 h 46 min 3 s (Channel 15) jusqu’au moment de l’abordage, les pilotes relataient continuellement les événements qui se déroulaient, leur causant de centrer leur attention principalement au sol et non sur les autres tâches, comme maintenir la position et l’altitude de l’hélicoptère qui avaient été indiquées, ainsi que surveiller la zone pour les dangers de collision possibles. »

« Même compte tenu du peu de preuves montrant dans quelle mesure les tâches de JE des pilotes ont eu des répercussions sur leur capacité de se voir et de s’éviter, les circonstances de l’accident démontrent que l’incapacité de voir et d’éviter l’autre appareil s’est produite environ en même temps qu’un événement important pour l’opération de JE (le détournement de véhicule) se déroulait au sol. [...] Il est extrêmement important que les pilotes de JE soient vigilants quant aux autres aéronefs durant les opérations rapprochées et qu’ils ne détournent pas leur attention vers une tâche ou un événement qui n’est pas lié au pilotage. »

Le NTSB a également cité un rapport publié par la National Aeronautics and Space Administration des États-Unis dans l’Aviation Safety Reporting System (ASRS) — un des 18 rapports de quasi-abordage concernant des hélicoptères utilisés pour le JE; dans ce rapport, le pilote a décrit comment il a laissé son hélicoptère descendre par inadvertance vers un hélicoptère de la police parce que sa « lourde » charge de travail l’avait distrait de sa connaissance de son altitude.

« L’abordage [à Phoenix] et les quasi-abordages décrits [...] dans les rapports du ASRS démontrent les dangers liés à l’exploitation de plusieurs aéronefs utilisés pour le JE à proximité l’un de l’autre », indique le rapport. « Le NTSB conclut que les tâches de journalisme et de suivi visuel des pilotes de Channel 3 et Channel 15 immédiatement avant la collision les ont probablement empêchés de se rendre compte de la proximité de leur hélicoptère respectif au moment de l’accident. »

Répercussions
Après l’accident, Channel 3 et Channel 15 ont modifié leurs opérations aériennes. Deux pilotes sont à présent aux commandes de l’hélicoptère des nouvelles de Channel 3 — un pour le pilotage et l’autre pour les tâches de journalisme. Le pilote de l’hélicoptère de Channel 15 n’effectue plus des tâches de journalisme; un photographe à bord enregistre les vidéos.

En février, la Helicopter Association International (HAI) a approuvé un nouveau Broadcast Aviation Safety Manual (manuel de sécurité des aéronefs utilisés par les médias), dont l’élaboration a été inspirée par de nombreuses recommandations de sécurité publiées par le NTSB à la suite de l’enquête sur l’accident.

Une des dix recommandations de sécurité demandait à la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis d’exiger que les exploitants de JE assignent les tâches de journalisme « à une autre personne que le pilote aux commandes, à moins de pouvoir déterminer que le pilote peut gérer sa charge de travail dans toutes les conditions », ainsi que d’exiger des couleurs et des marques extérieures très visibles sur les pales et des feux anticollision sur les aéronefs utilisés pour le JE.

D’autres recommandations indiquaient que la FAA devrait élaborer des normes relatives aux systèmes d’affichage électronique du trafic dans le poste de pilotage des hélicoptères pour aviser les pilotes de la présence d’un aéronef à proximité, exiger que ces systèmes soient installés dans les aéronefs utilisés pour le JE; tenir des conférences annuelles sur les hélicoptères de JE pour discuter des questions pertinentes et, en se fondant sur ces discussions, élaborer des ententes précisant l’espacement horizontal et vertical minimum; ainsi qu’incorporer les renseignements du manuel de sécurité de la HAI dans une circulaire d’information de la FAA.

D’autres recommandations qui remplacent des recommandations semblables publiées en 2003 demandaient d’exiger l’installation d’un « enregistreur de bord à l’épreuve des écrasements » sur les aéronefs à turbine, non expérimentaux et de catégorie non restreinte qui n’ont pas d’enregistreur de données de vol et d’enregistreur de conversations dans le poste de pilotage et qui sont utilisés en vertu des parties 91, 121 ou 135 des Federal Aviation Regulations des États-Unis. L’enregistreur de vol doit enregistrer les conversations dans le poste de pilotage, et si un enregistreur de conversations n’a pas déjà été installé, il doit « filmer le poste de pilotage ainsi que la plus grande partie possible de l’extérieur », en plus d’enregistrer les données de vol, indique le NTSB.

Depuis 2004, le NTSB a ajouté des recommandations semblables sur sa liste des améliorations de la sécurité des transports les plus souhaitables.

Le présent article se base sur un rapport d’accident du National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis NTSB/AAR-09/02, Midair Collision of Electronic News Gathering Helicopter KTVK-TV, Eurocopter AS350B2, N613TV, and U.S. Helicopters Inc., Eurocopter AS350B2, N215TV, Phoenix, Arizona, July 27, 2007, 28 janvier 2009.

Accent sur la CRM

Comme nous l’avions mentionné dans le numéro 1/2012 de SA — N, nous menons une campagne de sensibilisation sur la gestion des ressources en équipe (CRM), en publiant une série d’articles pertinents à ce sujet. Notre deuxième article s’intitule « Évaluation de la CRM — Point de vue d’un pilote [traduction] », et il fut écrit par le capitaine David McKenney, vice-président (facteurs humains) du comité sur les performances humaines (Human Performance Committee) de l’IFALPA.

Évaluation de la CRM — Point de vue d’un pilote

par le capitaine David McKenney, vice-président (facteurs humains) du comité sur les performances humaines (Human Performance Committee) de l’IFALPA. Cet article a paru à l’origine dans la publication ICAO Training Report, vol. 1, no 1 – juillet/août 2011, et il est reproduit avec autorisation.

La Fédération internationale des associations de pilotes de ligne (IFALPA) reconnaît depuis longtemps que dépendre uniquement des connaissances techniques et des compétences d’un pilote ne suffit pas pour piloter en toute sécurité un aéronef complexe dans le milieu aérien actuel. La gestion des ressources en équipe (CRM) a été conçue il y a plus de 30 ans pour aider à régler cette question.

Comme le souligne le capitaine David McKenney de l’IFALPA, cette Fédération appuie la CRM comme programme de formation et comme complément aux méthodes traditionnelles de formation technique. L’IFALPA propose également que le milieu aéronautique et les organismes de réglementation se concentrent sur l’élaboration de lignes directrices qui favorisent des méthodes de formation en CRM plus efficaces et d’outils pour mesurer les résultats de la CRM dans la culture à l’échelle de l’entreprise de transport aérien.

À l’origine, la CRM avait été présentée principalement comme une compétence en matière de résolution de conflit, mais elle a évolué et définit aujourd’hui un ensemble de compétences qui renforce les capacités techniques et décisionnelles du pilote. Pour ce faire, elle lui donne les compétences cognitives ainsi que l’entregent nécessaires pour traiter les erreurs humaines en gérant les ressources d’un système opérationnel organisé.

La CRM est habituellement définie comme un système de gestion qui profite le plus possible des ressources disponibles, notamment l’équipement, les procédures et les personnes, dans le but de promouvoir la sécurité et d’accroître l’efficacité des opérations aériennes. L’IFALPA croit que la CRM peut améliorer les compétences des pilotes et des équipages de conduite, surtout lorsqu’elle est mise en œuvre comme stratégie de gestion des erreurs.

Les équipages de conduite doivent posséder les compétences nécessaires et connaître des stratégies pour faire face aux demandes constantes liées au pilotage et réduire le nombre d’erreurs. L’IFALPA appuie l’intégration de la CRM dans la formation des membres d’équipage de conduite comme outil pour minimiser les conséquences de l’erreur humaine et améliorer les performances de l’équipage de conduite.

Le milieu aéronautique reconnaît la CRM comme une « pratique exemplaire » lorsqu’elle est entièrement intégrée dans le programme initial de délivrance des licences et le programme de formation périodique, notamment la licence de pilote en équipage multiple (MPL) et le programme avancé de qualification (c.-à-d., AQP et ATQP).

Lorsque la formation en CRM a été mise en œuvre, un élément essentiel qui a mené à son acceptation était l’assurance qu’elle n’inclurait pas d’évaluation. La valeur et la force de la CRM sont fondées en grande partie sur ce principe. L’IFALPA croit que l’introduction d’un processus de vérification ou d’évaluation des dangers pourrait éliminer ces avantages et nuire à la sécurité. Pour comprendre les enjeux, il faut étudier la nature de la formation en CRM et la façon dont elle est mise en œuvre.

Gestion des menaces et des erreurs
La CRM de cinquième génération accorde beaucoup d’importance aux tendances comportementales et à la gestion des menaces et des erreurs (TEM). Un des principes sous-jacents de cette approche de cinquième génération à la CRM est la prémisse selon laquelle l’erreur humaine est inévitable et devrait donc être normalisée dans le système (Helmreich, 1997).

Les pilotes devraient apprendre les limites des performances humaines et être formés de manière à développer leurs compétences en matière de détection et de gestion des erreurs. Pour que cette approche de gestion des erreurs fonctionne dans un organisme donné, l’organisme même doit d’abord reconnaître que des erreurs se produiront, communiquer qu’il comprend ce fait et adopter et appliquer rigoureusement une approche vis-à-vis du signalement des erreurs qui n’entraîne pas de mesures disciplinaires.

CRM en tant que culture
La CRM n’est pas centrée sur l’équipage de conduite; elle n’est pas limitée au capitaine et à l’équipage. Une CRM efficace doit être intégrée dans le poste de pilotage et dans la culture de la sécurité de l’entreprise de transport aérien, tout en abordant des éléments particuliers de cette dernière (p. ex., opérations et procédures propres à l’entreprise); elle doit être mise en pratique et acceptée à tous les niveaux de l’organisation afin d’avoir une incidence positive sur la sécurité opérationnelle.

Pour être réellement efficace, la CRM doit être intégrée au système de gestion de la sécurité (SGS) de l’entreprise de transport aérien, ce qui devrait permettre la défense de droits et la formulation de commentaires. Chaque entreprise doit donc créer un programme de CRM adapté à sa propre culture et aux données démographiques de ses pilotes, et se rendre à l’évidence qu’aucun programme ni aucune approche en matière de CRM unique ne convient à toutes les opérations et à toutes les entreprises de transport aérien.

« Les équipages de conduite doivent posséder les compétences nécessaires et connaître des stratégies pour faire face aux demandes constantes liées au pilotage et réduire le nombre d’erreurs. L’IFALPA appuie l’intégration de la CRM dans la formation des membres d’équipage de conduite en tant qu’outil pour minimiser les conséquences de l’erreur humaine et pour améliorer la performance de l’équipage de conduite. »

Cette absence de solution uniformisée a rendu plus difficile l’adoption par le milieu aéronautique d’un programme de CRM unique et universel qui comporte des termes, des définitions et une méthode d’application normalisés.

Intégration de la CRM à la formation des membres d’équipage de conduite
Reconnaissant que la sécurité dépend de la coordination des personnes clés dans le système au complet et non seulement des actions des pilotes, la formation en CRM devrait être mise en œuvre par les membres du personnel des opérations aériennes de l’entreprise de transport aérien qui possèdent des connaissances pertinentes de la culture, des politiques, des procédures et de la formation de cette entreprise. On a constaté qu’un cours conjoint sur la CRM à l’intention des équipages de conduite, des équipages de cabine et des régulateurs peut améliorer le niveau de compréhension et de collaboration dans toute l’équipe.

Les entreprises de transport aérien créent des programmes de CRM qui favorisent la fusion des compétences pratiques en matière de gestion de vol et des compétences techniques traditionnelles. La sensibilisation à la CRM et la formation en gestion des erreurs sont les plus utiles lorsque le plan de formation est personnalisé en fonction de chaque pilote, adapté à la culture particulière de chaque entreprise, et comprend le réalisme de l’entraînement type vol de ligne (LOFT).

Manque de directives réglementaires
La CRM a évolué au cours des 30 dernières années, ce qui n’est pas le cas des mesures réglementaires. Le manque de termes, de définitions, de méthodes d’application et de directives normalisés en matière de CRM continue de faire obstacle à la normalisation de la CRM dans l’ensemble du milieu aéronautique.

Différentes méthodes d’application de la CRM reliées à la formation sur la sensibilisation et aux stratégies de gestion des erreurs sont actuellement utilisées. Pendant plusieurs années, le milieu aéronautique a fourni des documents d’orientation qui portaient principalement sur les avantages de la sensibilisation des membres d’équipages de conduite à la CRM, souvent désignée comme « compétence générale ». Le plus grand avantage qu’offre l’enseignement de cette compétence générale a été l’amélioration des attitudes, des perceptions et du travail d’équipe. Même si la formation en compétences générales est utile pour les pilotes sur le plan de la formation sur la reconnaissance et la perception, elle ne représente qu’un des enjeux auxquels font face les équipages de conduite.

La méthode de gestion des erreurs a recours à des procédures normalisées, des compétences en gestion de vol et des techniques précises de prévention des erreurs pour la conduite de vol en toute sécurité par les membres d’équipage de conduite. À l’heure actuelle, il n’existe aucun document de réglementation pour régir les techniques de gestion des erreurs, mais l’IFALPA appuie fermement la formation à cet égard. Par conséquent, les cours de CRM offerts par les entreprises de transport aérien varient considérablement, car certaines entreprises offrent seulement une formation sur la sensibilisation tandis que d’autres recommandent la formation sur la sensibilisation et celle sur la gestion des menaces et des erreurs.

Critères d’évaluation subjectifs
L’IFALPA oppose fermement toute évaluation en matière de CRM des membres d’équipage de conduite, individuelle ou collective, dans un événement de danger et surtout lorsque les évaluations en question n’utilisent que des critères subjectifs.

Il existe peu ou pas de critères d’évaluation qualitatifs pour la CRM et aucune méthode acceptée unanimement pour établir que la performance en matière de CRM d’un pilote est insatisfaisante. Les organismes de réglementation ont accordé aux exploitants ayant des cultures organisationnelles différentes beaucoup de souplesse quant à l’intégration d’une formation en CRM, ce qui a entraîné une vaste gamme de niveaux de qualité, de quantité et d’efficacité des cours de CRM offerts au sein du milieu aéronautique.

Des termes vagues comme « rôle de commandant », « discipline aéronautique », « obéissance » et « synergie » n’ont pas de définition officielle ou reconnue dans le concept de CRM. Ces attributs utiles dépassent actuellement la capacité des experts à les évaluer objectivement, et encore moins celle des pilotes inspecteurs qui ne connaissent pas ces termes.

Plus précisément, l’évaluation de l’efficacité des compétences en formation non technique est très subjective et extrêmement variable. Il n’existe aucune définition universellement reconnue du concept de la CRM et aucune catégorie de termes de CRM dans le secteur des entreprises de transport aérien. L’IFALPA s’en inquiète, car les évaluateurs de CRM des équipages de conduite ne détiennent pas de normes ni de documents d’orientation adéquats.

L’évaluation de CRM expose le certificat et la carrière des membres d’équipage à des risques non fondés, car aucune définition ou norme objective établie par le milieu aéronautique n’existe sur le plan des compétences en CRM. Dans un cas, un transporteur aérien a congédié des pilotes uniquement en raison de leur performance en CRM, même si la CRM n’a pas encore évolué suffisamment pour permettre aux évaluateurs d’évaluer efficacement les performances d’un membre d’équipage de conduite.

L’expérience dans le milieu aéronautique a montré qu’il est difficile de former et d’uniformiser les méthodes des instructeurs ou des évaluateurs de manière à ce qu’ils puissent bien cerner les repères qui mèneraient à une « note » ou à une « notation cohérente » générale. Cela est attribuable en partie au fait que ces repères ne sont pas adéquatement définis et donc pas observables.

Conséquences imprévues d’évaluer la CRM
Il n’existe aucun cas qui démontre que l’évaluation ou la vérification des dangers de la CRM améliore les résultats en matière de sécurité. En fait, certains experts de la CRM au sein du milieu aéronautique croient que les conséquences imprévues liées à l’évaluation de la CRM pourraient réduire les marges de sécurité actuelles. L’IFALPA est du même avis et a déclaré dans la partie I de l’annexe 6 de sa politique sur les CRM que :

« L’IFALPA croit que la mise en place de l’évaluation des dangers ou la vérification de la CRM à l’heure actuelle changerait fondamentalement la relation entre le facilitateur, l’instructeur et l’équipage de conduite, et pourrait empêcher ou renverser les nombreux avantages qui peuvent être tirés de la formation en CRM et même nuire à la sécurité. L’évaluation des dangers ou la vérification de la CRM pourrait entraîner chez l’équipage un comportement acceptable de CRM dans le simulateur sans pourtant avoir une incidence réelle sur la culture de la sécurité de l’entreprise de transport aérien. » [traduction]

Pour que la formation en CRM ait une incidence réelle sur la culture de la sécurité dans le domaine de l’aviation, la CRM doit être acceptée sans réserve par les pilotes, sans menace de mesures disciplinaires. Ainsi, l’IFALPA appuie la rétroaction et la discussion ouverte entre les facilitateurs, les instructeurs et les équipages de conduite sur des sujets liés à la CRM. Toutefois, cette rétroaction ne devrait pas être numérique (p. ex., avancé, normal, diminué) et devrait porter principalement sur le renforcement des compétences acquises et sur la discussion des points à améliorer. L’IFALPA reconnaît qu’un niveau élevé de confiance et d’ouverture doit exister pour que ces discussions soient efficaces.

À part l’IFALPA, les pilotes individuels sont également préoccupés au sujet des répercussions néfastes liées à l’« évaluation » des compétences en CRM. Ces évaluations peuvent entraîner une méfiance du programme, surtout si l’évaluation de ces compétences est effectuée de façon arbitraire. Si une évaluation de la CRM était effectuée aujourd’hui, elle serait « axée sur l’opinion ». Cela pourrait entraîner des controverses d’évaluation et une méfiance du système par les pilotes, ce qui causerait des répercussions négatives sur la sécurité.

Un autre effet indésirable de tenter d’évaluer la CRM serait la réticence des pilotes d’être eux-mêmes pendant l’évaluation et la formation. Il est probable qu’ils se comporteraient de la façon qui, selon eux, satisfait aux attentes du pilote inspecteur dans le but d’obtenir une note de passage. Les compétences en CRM de l’équipage seraient donc mal représentées et les lacunes sur le plan des performances de l’équipage ne seraient pas décelées principalement en raison du fait que l’évaluateur n’aurait pas eu une représentation réaliste de la façon dont l’équipage assure la CRM pendant les opérations aériennes normales et, par conséquent, n’aurait pas été en mesure de fournir une rétroaction utile.

Le fait de mettre en place une évaluation des dangers après 30 ans de formation en CRM efficace sape les principes fondamentaux de la CRM de cinquième génération. Pour assurer le succès d’un programme de CRM de cinquième génération qui porte principalement sur la gestion des menaces et des erreurs, il faut reconnaître que des erreurs se produiront et que les entreprises de transport aérien doivent adopter une approche vis-à-vis des erreurs qui n’entraîne pas de mesures disciplinaires. La mise en place d’une évaluation ou d’une vérification des compétences en CRM entraînerait la possibilité d’échec, ce qui pourrait être considéré par un nombre de pilotes comme pouvant donner lieu à des mesures punitives.

Puisqu’une CRM efficace doit être intégrée à la culture de la sécurité de l’entreprise de transport aérien, et puisqu’elle doit également être mise en pratique et acceptée à tous les niveaux de l’organisation afin d’avoir une incidence positive sur la sécurité opérationnelle, il est difficile d’évaluer ou de vérifier indépendamment un seul élément (dans le cas qui nous concerne, les pilotes) des compétences en matière de culture de l’entreprise, car ces compétences dépendent des nombreux membres du personnel qui effectuent plusieurs tâches à l’échelle de l’entreprise.

L’évaluation d’un seul aspect du système de CRM d’une entreprise contribuerait peu à accroître la sécurité du système dans son ensemble. Pour compliquer davantage la question, l’évaluation serait fondée surtout sur des critères d’évaluation subjectifs qui se sont déjà avérés très difficiles à utiliser comme base pour la formation et l’uniformisation des méthodes des instructeurs et des évaluateurs.

Le fait que les équipages peuvent démontrer une coordination efficace lors d’une évaluation dans des conditions de danger ne garantit aucunement qu’ils mettent véritablement en pratique ces concepts pendant les opérations aériennes normales. Des études menées par le milieu aéronautique montrent que les évaluations durant lesquelles les équipages sont observés dans des conditions sans danger fournissent des données plus utiles (Helmreich, Merritt, et Wilhelm, 1999). Les données de telles vérifications montrent que les changements de comportement des pilotes découlent de leur formation en CRM, laquelle comprend une formation en matière de LOFT et une formation périodique (Helmreich et Foushee, 1993), ce qui est conforme aux rétroactions des participants.

Résumé
L’IFALPA appuie la CRM comme programme de formation et comme complément aux programmes traditionnels de formation technique. L’IFALPA reconnaît les avantages considérables qui découlent de la formation en compétences non techniques et appuie l’enseignement continu et le renforcement de la CRM à intervalles réguliers. La CRM peut améliorer les compétences des pilotes individuels et des équipages de conduite, surtout lorsqu’elle est mise en œuvre en qualité de stratégie de gestion des erreurs et lorsqu’elle n’est pas vérifiée ou évaluée à l’aide d’une méthode qui pourrait causer un échec.

Au lieu de compromettre le dossier en matière de sécurité d’un programme de CRM déjà réussi en y intégrant des vérifications de compétences en CRM qui n’ont aucun avantage de sécurité démontré, le milieu aéronautique et les organismes de réglementation devraient concentrer leurs efforts pour produire des lignes directrices exhaustives sur la façon d’enseigner adéquatement la CRM et de mesurer son efficacité à l’échelle de la culture d’une entreprise de transport aérien. Cela comprendrait l’élaboration de directives de formation sur : la façon d’enseigner efficacement des compétences en gestion des erreurs; les techniques particulières de prévention des erreurs; l’intégration de la formation en CRM dans une formation de mise en situation; la fusion des compétences en gestion de vol et des compétences techniques; la façon d’aider les pilotes à perfectionner leurs compétences décisionnelles et la formation de pilotes sur la façon de gérer adéquatement les ressources liées aux aéronefs complexes et à l’espace aérien actuel.

Les compétences des pilotes en matière de CRM ont été mises à profit dans de nombreuses manœuvres hautement médiatisées, notamment la panne complète du circuit hydraulique du vol 232 de la United Airlines en 1989 et, plus récemment, l’amerrissage du vol 1549 de la US Airways dans la rivière Hudson. Il est d’autant plus important pour la sécurité générale du milieu aéronautique de reconnaître que près d’un demi-million de pilotes utilisent à bon escient leurs compétences en CRM chaque jour pour effectuer en toute sécurité près de 100 000 vols quotidiens, sans que leurs compétences en CRM n’aient jamais fait l’objet d’une évaluation des dangers.

À propos de l’auteur
Le capitaine David McKenney est pilote de B-767 pour la United Air Lines et vice président (facteurs humains) du comité sur les performances humaines (Human Performance Committee) de l’IFALPA. Il est également un expert en matière de facteurs humains et de formation pour la Air Line Pilots Association, International (ALPA). Avant de faire carrière dans le milieu aéronautique, le capitaine McKenney était professeur en informatique à la U.S. Air Force Academy. Il a également été coprésident en 2010 du groupe de travail Industry Stall/Stick Pusher Working Group, à la FAA, et est aujourd’hui coprésident du groupe de travail PARC/CAST Flight Deck Automation Working Group, aux États-Unis. Le capitaine McKenney a accumulé plus de 16 000 heures de vol au cours de sa carrière militaire et civile de 35 ans. Il a également été instructeur de vol et pilote inspecteur.

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