Rapports du BST publiés récemment

Rapports du BST publiés récemment

 

 
 

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour nos lecteurs qui voudraient lire le rapport complet, les titres d’accidents ci-dessous sont maintenant des hyperliens qui mènent directement au rapport final sur le site Web du BST.

Rapport final no A08P0035 du BST — Perte de référence visuelle et collision avec le relief

Le 7 février 2008 vers 14 h 54, heure normale des Rocheuses, pendant l’approche vers un lieu d’atterrissage devant servir à débarquement des skieurs, les pales du rotor principal du Bell 212 heurtent le contrefort montagneux. L’hélicoptère demeure à l’endroit, mais le rotor principal se détache de l’hélicoptère et percute le fuselage. Le pilote subit des blessures mortelles et le guide de ski prenant place dans le siège avant gauche subit des blessures graves. Le guide et les skieurs prenant place à l’arrière de l’hélicoptère s’en tirent indemnes. Le guide en question ferme les robinets de carburant et place les interrupteurs de la batterie en position d’arrêt. Aucun incendie ne se déclare. Les survivants sont évacués grâce à des exploitants d’hélicoptères locaux.

Plan du trajectoire de vol

Trajectoire de vol de l’hélicoptère

Analyse

L’inspection de l’hélicoptère n’a permis de déceler aucune défectuosité qui aurait pu contribuer à cet accident. Pendant le vol en question, l’hélicoptère transportait trois passagers de moins que pendant les vols antérieurs et avait à son bord une quantité minimale mais suffisante de carburant, ce qui réduisait donc la masse brute de l’hélicoptère. L’altitude densité était inférieure à l’altitude réelle et un fort vent prédominant soufflait dans le sens ascendant. Pendant le vol en question, la combinaison de la masse brute de l’hélicoptère, de l’altitude densité et du vent a pu améliorer le rendement de l’hélicoptère, et notamment son taux de montée.

Le pilote connaissait la pente de ski et s’était déjà rendu au point de débarquement à trois reprises au cours de la journée. Même si, pendant le vol en question, la trajectoire de vol en route ressemblait aux trajectoires parcourues au cours des vols antérieurs, l’approche vers le point de débarquement a été effectuée à une altitude inférieure à l’altitude à laquelle elle avait été effectuée pendant le vol précédent, ce qui a donné lieu à un profil d’approche moins accentué.

La visibilité au-dessus de la limite forestière était variable. La destination du vol en question a changé parce qu’une bourrasque de neige avait réduit la visibilité au point de débarquement original. Un couvert nuageux s’était installé, se traduisant par une luminosité uniforme, diffuse (laiteuse) qui, en particulier sur des surfaces monochromes et relativement sans relief comme la neige, ne produit aucune ombre ni aucun reflet utilisable comme référence visuelle. De plus, il se peut que de la poudrerie ait obscurci les traits caractéristiques du relief. Les drapeaux qui se trouvaient au point de débarquement, situé à 600 pi en avant de l’hélicoptère, ont été visibles quelques instants avant l’accident. On ignore cependant si la visibilité vers le contrefort montagneux sans relief et recouvert de neige, près de l’hélicoptère, a été compromise par le temps laiteux et la poudrerie. On ignore également pourquoi, pendant le vol en question, l’approche a été effectuée à une altitude inférieure à l’altitude à laquelle elle avait été effectuée au cours du vol précédent. Il se peut qu’en raison d’une mauvaise visibilité, le pilote n’ait pas eu conscience de la proximité de l’hélicoptère par rapport au contrefort montagneux.

Les vitesses avant et verticale de l’hélicoptère étaient très faibles lorsque ce dernier a heurté le relief, ce qui correspond à un atterrissage normal. L’hélicoptère n’a pas glissé vers l’avant après que ses patins ont touché la neige; il est demeuré à l’endroit et orienté dans la direction vers laquelle il volait. Les vitesses verticale et avant faibles au toucher avec le sol correspondent à l’intention du pilote d’atterrir sur les lieux de l’accident. Il se peut qu’en raison d’une absence de références visuelles, et de la présence de poudrerie due à la déflexion du souffle rotor vers le bas, que le pilote n’ait pas eu conscience que l’hélicoptère se trouvait suffisamment près pour que les pales du rotor heurtent le contrefort montagneux.

La direction du vent est demeurée dans le sens ascendant de façon constante (à quelque 90º par rapport à la trajectoire de vol) pendant plusieurs heures avant l’accident, mais la vitesse du vent et des rafales a augmenté de façon importante. L’air ascendant aurait fourni une portance qui aurait permis à l’hélicoptère de voler en utilisant une puissance inférieure à celle requise en air calme ou descendant. Il se peut qu’une diminution du volume d’air ascendant ait occasionné une réduction momentanée de la portance et que l’hélicoptère soit descendu heurter le contrefort montagneux avant augmentation suffisante de la puissance. De plus, si on avait laissé la vitesse de l’hélicoptère diminuer jusqu’à moins de 20 kt, la réduction de l’efficacité du rotor qui en aurait résulté aurait pu faire que l’hélicoptère descende heurter le contrefort montagneux.

Le fait que le guide de ski ait coupé le circuit de carburant et le circuit électrique de l’hélicoptère après l’accident a empêché que les passagers ne subissent des blessures dues à la fuite de carburant et peut-être aussi qu’un incendie ne se déclare. La mise en œuvre du plan d’intervention d’urgence de l’entreprise d’héliski a également réduit les risques que les survivants subissent d’autres blessures.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pour des raisons qui n’ont pu être déterminées, les pales du rotor principal de l’hélicoptère ont heurté le contrefort montagneux à l’atterrissage, dans des conditions de visibilité réduite. Le rotor principal s’est détaché et a percuté le fuselage.

Autre fait établi

  1. Puisque le guide de ski a coupé le circuit de carburant et le circuit électrique de l’hélicoptère et que le plan d’intervention d’urgence de l’entreprise d’héliski a été mis en œuvre, les risques de blessures additionnelles ont été réduits. 

Rapport final no A08C0237 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 22 novembre 2008, un aéronef Beechcraft A100 décolle de la piste 32 de Gods Lake Narrows (Man.) à destination de Thompson (Man.) avec à son bord deux pilotes, un membre du personnel infirmier navigant et deux patients. Peu après le décollage, pendant un virage à gauche en montée, de la fumée puis des flammes se mettent à sortir du pylône dans le poste de pilotage. L’équipage continue à virer dans l’intention de retourner à la piste 14 de Gods Lake Narrows. L’avion percute des arbres et finit sa course dans une zone boisée à environ un demi-mille marin au nord-ouest de l’aéroport. L’accident se produit à 21 h 40, heure normale du Centre. Les cinq personnes à bord quittent l’avion, deux d’entre elles étant légèrement blessées. À environ 2 h 50, le lieu de l’accident est localisé et les occupants sont évacués. L’avion est détruit par la force de l’impact et l’incendie qui se déclare après l’écrasement. La radiobalise de repérage d’urgence est consumée par l’incendie et l’on ne sait pas si elle a émis un signal.

Beechcraft A100 �cras�e

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Un court-circuit dans le pylône du poste de pilotage a donné naissance à des flammes et à de la fumée qui ont incité l’équipage à prendre des mesures d’urgence.

  2. Les effets néfastes du vieillissement des fils en cause ont peut-être joué un rôle dans l’apparition des arcs électriques.

  3. L’équipage a décidé de retourner à l’aéroport à basse altitude dans un environnement présentant des repères visuels insuffisants. Il s’en est suivi une perte de maîtrise de l’avion à une altitude à laquelle aucun rétablissement n’était possible.

Faits établis quant aux risques

  1. Les mesures spécifiées dans les procédures d’utilisation normalisées (SOP) ne comprennent pas de procédures en cas d’incendie d’origine électrique à basse altitude de nuit qui pourrait mener à une perte de maîtrise.

  2. Les procédures d’inspection visuelle conformes aux exigences d’inspection par phase normale peuvent ne pas suffire pour détecter les défectuosités en cours d’évolution dans les faisceaux de fils électriques, ce qui augmente le risque d’incendie d’origine électrique.

  3. Dans le cas d’un incendie du pylône du poste de pilotage en vol, le copilote n’a pas facilement accès aux extincteurs, ce qui réduit les chances de lutter avec succès contre un incendie de cette nature.

  4. Il faut du temps pour atteindre les masques à oxygène et les lunettes de sécurité, fermés hermétiquement dans un contenant en plastique et rangés derrière le siège de chaque pilote, et ils sont compliqués à mettre et à activer. Les risques de blessure ou d’incapacité après une longue exposition à la fumée s’en retrouvent peut-être augmentés, ou les équipages auront peut-être moins tendance à utiliser cet équipement, surtout lorsque la charge de travail est élevée dans le poste de pilotage.

Autre fait établi

  1. Une défaillance de la fonction d’enregistrement des microphones actifs de l’enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) est passée inaperçue et des renseignements qui auraient pu aider l’enquête n’étaient pas disponibles.

Rapport final no A08W0244 du BST — Impact sans perte de contrôle

Le 13 décembre 2008, un aéronef Dornier 228-202 effectue un vol nolisé de Resolute Bay à Cambridge Bay (Nt) selon les règles de vol aux instruments. À l’approche finale de la piste 31 (degrés vrais), l’avion percute le sol à environ 1,5 NM du seuil de piste, à 1 h 43, heure normale des Rocheuses. Des deux pilotes et douze passagers à bord, seules deux personnes sont grièvement blessées. L’avion est lourdement endommagé. La radiobalise de repérage d’urgence se déclenche, et l’équipage signale l’accident à l’opérateur radio de l’aéroport de Cambridge Bay au moyen de la radio de l’avion. Une équipe locale mène des recherches au sol et trouve l’avion en moins de 30 min. Tous les occupants sont évacués du lieu de l’accident en moins de deux heures.

Analyse

Approche à vue
Entre le début du vol à Resolute Bay et l’accident, la visibilité s’était détériorée à Cambridge Bay pour passer de 8 SM à aussi peu que ¾ SM. La dernière observation communiquée à ce sujet à l’équipage faisait état d’une visibilité variable, de 1½ SM à 3 SM, dans de la neige et de la poudrerie; les conditions météorologiques se situaient donc parfois sous les limites des conditions VFR. L’équipage aurait dû exécuter une approche selon les règles de vol aux instruments (IFR). En ne suivant pas toutes les règles d’approche aux instruments et en exécutant une version simplifiée d’une approche à vue, l’équipage a dû s’en remettre aux règles de vol à vue lorsque les conditions météorologiques se sont détériorées sous le seuil des conditions VFR minimales, ce qui a atténué la protection contre l’impact sans perte de contrôle qu’offraient les procédures aux instruments publiées et les procédures d’exploitation normalisées connexes de l’entreprise.

Relev�radar de l’a�ronef accident�. 

Relevé radar de l’aéronef accidenté.
(La section grise représente le sol alors que la section blanche représente l’eau.)

Contrôle de l’altitude
Les tâches des membres d’équipage n’ont pas été définies lorsqu’ils ont discuté de l’approche. À l’exception des altitudes minimales de secteur et de passage à LEXUP, aucune autre altitude minimale de descente n’a été mentionnée, tout comme le profil de descente en approche finale et les procédures d’approche interrompue. Par conséquent, lorsque l’avion est descendu prématurément sous l’altitude minimale requise pour une approche aux instruments, aucune mise en garde n’a averti l’équipage qu’il devait interrompre l’approche. Par faible visibilité, de nuit et au-dessus d’un relief non éclairé, il aurait été difficile d’estimer visuellement la hauteur de l’avion au-dessus du sol.

Pendant l’approche, le copilote portait son attention sur la nouvelle programmation du récepteur du système mondial de localisation (GPS) et l’exécution de la liste de vérifications en préparation de l’atterrissage. Le commandant de bord portait son attention à l’extérieur de l’avion puisqu’il pilotait à l’aide des références visuelles qu’offrait la lumière diffuse de la ville et de l’aéroport. À l’exception de l’appel relatif à l’alerte de l’altimètre radar à 500 pi, ni l’un ni l’autre des pilotes n’a surveillé ni contre-vérifié l’altitude à l’approche. Alors que l’avion était à 500 pi AGL, son altitude était inférieure d’environ 120 pi à celle qui aurait été requise pour un profil de descente constant dans le cadre d’une approche aux instruments.

Formation à l’utilisation du GPS
Même si les pilotes avaient suivi une formation sur l’utilisation du récepteur GPS KLN94, ils n’avaient reçu aucune formation relativement à l’utilisation du récepteur GPS Garmin 430W posé dans l’avion. Par conséquent, pour le vol en question, ils étaient qualifiés pour effectuer un vol IFR au moyen des seules aides à la navigation au sol comme source de renseignements principale. Ils ont probablement été distraits par leur méconnaissance du récepteur GPS et leur difficulté à le régler correctement alors qu’ils devaient surveiller les bons profils d’approche verticalement et horizontalement. L’approche VOR/DME complète de la piste 31 vrais aurait permis à l’équipage d’exécuter l’approche à l’aide d’équipement qu’ils connaissaient bien. L’approche en question se fait à la même altitude de descente minimale et aux mêmes limites de visibilité recommandées que l’approche qu’ils avaient choisie.

Altimètres
Durant les vols de Yellowknife, de Cambridge Bay et de Resolute Bay, les deux altimètres posés dans l’avion donnaient des lectures différentes. Les pilotes se sont rendu compte de l’écart, et ils y ont remédié en réglant l’altimètre du copilote de façon à ce qu’il corresponde à celui du commandant de bord. L’équipage n’a pas établi que l’altimètre du commandant de bord donnait des valeurs erronées, même s’il lui était possible de déterminer lequel des instruments était défectueux en comparant les lectures obtenues au sol avec des altitudes connues. Comme l’altitude n’a pas fait l’objet d’une surveillance par rapport à la position de l’avion durant les dernières étapes de l’approche de Cambridge Bay, il est peu probable que cette erreur ait joué un rôle important dans l’accident en question. L’entreprise n’a aucune procédure d’exploitation normalisée pour repérer des erreurs associées aux altimètres.

 Engrenages de r�glage de la pression barom�trique

Engrenages de réglage de la pression barométrique/des aiguilles.
La denture de l’engrenage de droite était endommagée, résultant

Un bouton de réglage barométrique de l’altimètre tournant de façon irrégulière peut indiquer la détérioration de l’engrenage interne, laquelle peut entraîner un mauvais étalonnage. Comme les seules mentions de ce problème se trouvent dans le manuel d’entretien de l’altimètre, Component Maintenance Instruction Manual, qui n’est habituellement pas offert aux organismes de maintenance des exploitants, il est possible qu’un avion puisse être mis en service malgré un instrument défectueux et des erreurs potentielles d’étalonnage. Un glissement de la denture endommagée peut donner des lectures d’altitude erronées.

Fatigue
Les membres d’équipage se sont couchés tôt la nuit précédant le vol à destination de Resolute Bay, mais ils se sont levés plus tôt qu’à l’habitude, ce qui a probablement atténué la qualité de leur sommeil. Même si le sommeil acquis le jour suivant était probablement moins réparateur parce que les membres d’équipage avaient dormi durant l’après-midi, il n’en demeure pas moins que ce sommeil a dû contrer les effets du lever matinal et, dans une certaine mesure, préparer l’équipage pour le vol de retour à destination de Yellowknife prévu plus tard cette nuit-là. Toutefois, même huit heures de sommeil n’auraient pas suffi pour changer le rythme circadien de l’équipage et contrer complètement la baisse de rendement engendrée par l’heure tardive du vol de nuit, alors que les membres d’équipage auraient atteint physiquement un creux circadien. La réglementation actuelle entretient la perception qu’une période de repos de huit heures est suffisante pour reprendre son service ou le vol. Cependant, lorsque des pilotes tentent de piloter plus tard un même jour, durant un creux circadien, leur rendement risque d’être à la baisse, car il est difficile de changer une horloge biologique aussi rapidement. Il est possible que la fatigue ait réduit le niveau de rendement cognitif et la capacité décisionnelle de l’équipage durant le vol.

PAPI
Les indicateurs de trajectoire d’approche de précision (PAPI) de Cambridge Bay n’avaient pas été inspectés conformément au manuel du programme de sécurité de l’aéroport. Même si l’étalonnage de l’équipement n’a pas contribué au présent accident, il constituait un risque accru que l’avion dévie de la bonne trajectoire de descente, tout particulièrement de nuit dans des conditions de visibilité réduite.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Une approche à vue simplifiée a été exécutée de nuit dans des conditions météorologiques de vol aux instruments, et l’équipage de conduite n’a pas été en mesure d’obtenir suffisamment de repères visuels pour estimer la hauteur de l’avion au-dessus du sol.

  2. En approche, l’équipage de conduite n’a pas surveillé la position de l’avion au-dessus du sol en fonction des lectures des altimètres ou des exigences prescrites en matière d’altitudes minimales, ce qui a causé un impact sans perte de contrôle.

  3. Les pilotes n’avaient pas suivi de formation ni fait l’objet d’un contrôle des compétences relativement au GPS posé dans l’avion, et ils ne savaient pas comment bien l’utiliser.

  4. Les tentatives visant à régler le récepteur ont probablement distrait les pilotes qui tentaient de maintenir la trajectoire et la hauteur requises pendant l’approche finale.

Faits établis quant aux risques

  1. Les PAPI de Cambridge Bay n’avaient pas été inspectés conformément au manuel du programme de sécurité de l’aéroport. Même si l’étalonnage de l’équipement n’a pas contribué à l’accident en question, il constituait un risque accru que l’avion dévie de la bonne trajectoire de descente, tout particulièrement de nuit dans des conditions de visibilité réduite.

  2. L’équipage de conduite ne s’est pas suffisamment attardé à contre-vérifier le bon fonctionnement des altimètres, et il n’a pas déterminé lequel des instruments manquait de précision. Par conséquent, la référence a été établie en fonction de l’altimètre défectueux, ce qui a fait augmenter les risques d’impact sans perte de contrôle.

  3. Les organismes de maintenance des exploitants n’ont habituellement pas accès aux renseignements de dépannage contenus dans le manuel d’entretien de l’altimètre, Component Maintenance Instruction Manual, publié par Intercontinental Dynamics Corporation. Par conséquent, des avions risquent d’être mis en service avec des instruments endommagés finissant par ne plus être étalonnés correctement en vol.

  4. Le vol s’est déroulé durant une période où le rythme circadien de l’équipage pouvait engendrer une baisse du rendement cognitif et physique, à moins que l’équipage ne se rende compte du problème et gère la situation en conséquence.

Mesures de sécurité prises

Exploitant
L’entreprise a modifié ses politiques et ses procédures d’exploitation normalisées de la façon suivante :

  • Les exposés concernant l’approche se tiendront avant d’amorcer la descente, et ils traiteront des aspects critiques de l’approche.

  • Pour un vol de nuit, un exposé prévoyant un vol à vue (VFR) est acceptable seulement si le plafond se trouve au-dessus de l’altitude minimale de secteur applicable et que la visibilité est supérieure à 5 SM. Si une approche à vue (VFR) de nuit est exécutée, l’avion ne peut pas descendre sous l’altitude minimale de sécurité avant qu’il ne soit établi sur la trajectoire d’approche finale. L’exposé à cet effet reposera sur des données des aides à la navigation appropriées.

  • Dans des conditions météorologiques de vol aux instruments, il faut faire un exposé prévoyant un vol aux instruments (IFR).

  • Si une approche IFR a été publiée, les limites concernant l’altitude et la trajectoire IFR pour la piste visée doivent être respectées. Dans tous les cas, une fois l’avion établi en approche finale, une descente à partir de l’altitude minimale de sécurité peut seulement être amorcée si l’avion :
  1. est guidé par les feux de l’indicateur de trajectoire d’approche (s’ils existent);

  2. suit une trajectoire d’approche stabilisée jusqu’au toucher des roues;

  3. respecte les limites d’approche IFR (si elles sont fournies).
  • La formation des pilotes sur l’impact sans perte de contrôle et la gestion des ressources de l’équipage a été améliorée, et elle doit maintenant être suivie tous les ans au lieu de tous les deux ans.

Gouvernement du Nunavut
Manuel de gestion de la sécurité des aéroports
Une procédure d’inspection hebdomadaire des PAPI et des indicateurs de trajectoire d’approche de précision simplifié (APAPI) de tous les aéroports relevant du gouvernement du Nunavut a été mise en œuvre, et on a souligné son importance au personnel des aéroports. Les comptes rendus d’inspection et les rapports présentés aux directeurs régionaux sont conformes à la publication de Transports Canada, TP 312 — Renseignements sur les aérodromes, et au document Airport Safety Program Manual du gouvernement du Nunavut. Des procédures pour la conservation des dossiers, y compris les rapports d’inspection des PAPI/APAPI et tout autre document requis, sont actuellement intégrées au manuel traitant de la gestion de la sécurité des aéroports.

Rapport final no A09A0036 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 7 juin 2009, le pilote d’un avion de type Britten Norman Islander BN.2A-27 est chargé de l’évacuation sanitaire d’un patient de Port Hope Simpson à St. Anthony (T.-N.-L.). L’aéronef décolle de la base de l’entreprise située à Forteau (T.-N.-L.), autour de 6 h 20, heure avancée de Terre-Neuve-et-Labrador. Vers 6 h 50, le pilote communique par radio avec le préposé de l’aéroport de Port Hope Simpson, l’avisant qu’il est à quatre milles marins de l’aéroport où il prévoit atterrir. Port Hope Simpson est dans le brouillard. Il n’y a aucun autre message en provenance de l’avion. On ne peut pas voir l’avion, mais on entend le moteur à l’ouest du terrain d’aviation, puis une augmentation de puissance suivie peu après d’un bruit d’impact. Quelque trente minutes plus tard, le brouillard se lève et on aperçoit de la fumée s’élever des collines, à environ 4 NM à l’ouest de l’aéroport de Port Hope Simpson. De Port Hope Simpson, une équipe de recherche au sol est envoyée sur les lieux et trouve l’épave vers 11 h. Le seul occupant de l’avion est mortellement blessé. L’appareil est détruit par l’impact et le violent incendie qui s’en suit. La radiobalise de repérage d’urgence n’a pas transmis de signal.

carte du trajet du Britten Norman Islander BN.2A-27

Carte du trajet

Analyse

Le pilote, seul à bord, a été mortellement blessé lors de l’accident. Il n’y avait ni témoin des derniers instants du vol ni dispositifs d’enregistrement à bord pour aider les enquêteurs. L’avion a percuté le sol dans une assiette quasi verticale, ce qui laisse supposer une perte de maîtrise en vol. Par conséquent, la présente analyse porte principalement sur les scénarios possibles qui pourraient expliquer pourquoi l’avion n’était plus en vol contrôlé et s’est écrasé au sol.

Malgré le fait que l’appareil était très endommagé, l’enquête n’a trouvé aucun indice suggérant une anomalie des commandes de vol ou des moteurs. On a également écarté la possibilité d’une incapacité soudaine du pilote. L’augmentation de puissance, moins de deux secondes avant l’impact, indique que le pilote tentait encore de diriger l’avion. Les turbulences ont été éliminées comme facteur pouvant expliquer la perte de maîtrise puisque les conditions présentes dans le secteur n’étaient pas propices aux turbulences.

La visibilité était plutôt faible et le plafond assez bas dans la région de Port Hope Simpson. Par conséquent, le pilote aurait pu être confronté à un choix, soit retourner à Forteau et attendre que le temps s’améliore, soit trouver une route lui permettant de voler sous les nuages en suivant un relief plus bas ou monter dans les nuages et effectuer une approche aux instruments.

Les scénarios suivants ont été examinés :

  • Si le pilote avait décidé de retourner à Forteau, il volait sans doute à basse altitude et à moindre vitesse afin de maintenir le contact visuel avec le sol. Il se peut que, par inadvertance, le pilote se soit trouvé pris dans les nuages et qu’il ait laissé la vitesse décroître au point de causer un décrochage aérodynamique. Si tel a été le cas et qu’à ce moment-là l’avion volait à une altitude trop basse, il se peut que le pilote n’ait pas pu effectuer une sortie de décrochage avant de heurter le sol.

  • Si le pilote avait choisi de voler sous les nuages et de les contourner, il se peut qu’il ait brusquement perdu le contact visuel avec le sol, ou qu’il se soit retrouvé face à une élévation rapide du terrain, ce qui l’aurait obligé à réagir rapidement pour éviter l’obstacle. En essayant de prendre le plus d’altitude possible tout en maintenant un cabré prononcé, il a peut-être ralenti au point de causer un décrochage aérodynamique. D’un autre côté, il se peut qu’il ait essayé d’effectuer un virage pour s’éloigner du relief ou des nuages et que, ce faisant, il ait augmenté la charge alaire aérodynamique et l’angle d’attaque au point de causer un décrochage aérodynamique. Si tel a été le cas et qu’à ce moment-là l’avion volait à une altitude trop basse, il se peut que le pilote n’ait pas pu effectuer une sortie de décrochage avant de heurter le sol.

  • L’appareil était équipé d’un GPS, mais l’entreprise n’avait pas l’approbation de l’utiliser pour une approche en IFR. L’entreprise était certifiée pour effectuer des vols IFR avec deux pilotes, mais pas avec un pilote seul à cause de l’absence d’un système de pilotage automatique fonctionnel. En effet, l’absence d’un tel système impose une lourde charge de travail au pilote qui vole seul en IFR. Il doit notamment régler les radios, programmer les aides à la navigation, vérifier la carte d’approche, s’occuper des communications et piloter l’appareil. Si le pilote avait choisi d’effectuer une approche au GPS, il se peut que, par inadvertance, il ait laissé la vitesse descendre au niveau de la vitesse de décrochage pendant qu’il s’affairait à d’autres tâches associées au vol. Si tel a été le cas et qu’à ce moment-là l’avion volait à une altitude trop basse, il se peut que le pilote n’ait pas pu effectuer une sortie de décrochage avant de heurter le sol.

  • Les enquêteurs ont également envisagé la possibilité de givrage dans les nuages pendant le vol en IFR comme facteur à l’origine du décrochage. Il est peu probable que le pilote soit allé plus haut que l’altitude minimale de sécurité pendant la transition d’un vol VFR à basse altitude à une approche en IFR. La possibilité d’un givrage dans les nuages a été écartée puisque le niveau de congélation était à une altitude supérieure à l’altitude minimale de sécurité pour l’approche. Le scénario d’une approche aux instruments est peu probable puisque pour les deux pistes l’altitude minimum de descente (MDA) écartait la possibilité d’une descente et d’un atterrissage en vol à vue.

Aucun de ces scénarios n’à pu être confirmé, mais un décrochage aérodynamique est un facteur commun à ceux-ci.

Carte du lieu de l’accident par
Lieu de l’accident par rapport à la piste

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Il y a eu perte de maîtrise en vol, sans doute au cours d’un décrochage aérodynamique, et l’avion a percuté le relief. Les causes restent indéterminées.

Autre fait établi

  1. Étant donné l’absence d’enregistreurs de bord, il a été impossible de déterminer les causes de la perte de maîtrise en vol.

Rapport final no A09P0210 du BST — Désintégration en vol 

Le 22 juillet 2009, vers 12 h 45 heure avancée du Pacifique, un hélicoptère Robinson R44 Astro décolle d’un héliport près de Creston (C.-B.). L’élève-pilote, seul à bord, effectue un vol selon les règles de vol à vue (VFR) et doit s’entraîner à faire des manœuvres dans des conditions météorologiques de vol à vue (VMC) de jour dans la zone d’entraînement locale. Vers 14 h, l’hélicoptère se désintègre en vol à la verticale d’un terrain marécageux plat. L’appareil s’écrase au sol à environ 8,5 NM au nord-ouest de Creston, à une altitude de 2 100 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL). La majeure partie du fuselage tombe dans la rivière Kootenay, l’appareil laissant une traînée de débris sur plusieurs centaines de mètres. L’élève-pilote subit des blessures mortelles; l’hélicoptère est détruit par les forces qui se sont exercées lors de la désintégration en vol et de l’impact au sol. Il n’y a pas d’incendie. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) fonctionne encore lorsqu’on la retrouve. Par contre, aucun signal n’a été détecté parce que l’ELT se trouvait sous l’eau et qu’elle était conçue pour émettre un signal sur les fréquences de 121,5 et 243 MHz, lesquelles ne sont plus surveillées par le système de recherche et sauvetage par satellite.

la trajectoire du= vol

Trajectoire du vol ayant mené à l’accident

Analyse

L’absence d’enregistreur de vol à bord de l’hélicoptère a empêché la reconstitution des événements ayant mené à l’accident.

D’après le programme de formation proposé, les objectifs de l’élève-pilote et les données du dispositif de suivi du vol, il est fort probable que l’élève-pilote a suivi le plan de formation proposé et qu’il s’exerçait à faire des virages à grande inclinaison dans la zone, lorsque l’accident s’est produit.

Les dommages à l’épave et la répartition des débris indiquent aussi que le facteur déclenchant qui a provoqué l’accident a été le heurt des pales du rotor principal avec la poutre de queue, ce qui a cisaillé l’arbre de transmission du rotor de queue, la poutre de queue et le rotor de queue. Ces dommages et la perte de structure de la cellule ont été catastrophiques et ont immédiatement rendu l’hélicoptère incontrôlable.

L’enquête n’a pas révélé la cause du battement rotor excessif, et la présente analyse explore les raisons et les circonstances possibles de ce phénomène aérodynamique.

Cognement du mât
Les marques d’impact des pales du rotor principal relevées sur la poutre de queue sont caractéristiques d’un important battement rotor en vol. Souvent, ce type de heurt du rotor est le signe d’un régime rotor faible à modéré, et dans cet accident, les marques d’impact sur la poutre de queue, la proximité des composants qui se sont détachés et les dommages relevés sur les pales du rotor indiquent tous qu’un heurt du rotor a été l’événement déclencheur de la désintégration en vol et de la perte de contrôle qui a suivi.

Dans certaines circonstances, une sollicitation inappropriée des commandes peut entraîner des battements du rotor excessifs et le cognement du mât, des phénomènes annonciateurs d’un heurt du rotor avec la poutre de queue qui aboutit souvent à une désintégration en vol. À ce sujet, Robinson Helicopters a averti les pilotes des risques que comportent les manœuvres en état de quasi-apesanteur sur le R44, en précisant qu’il en résulte souvent une perte de contrôle et le cognement du mât. Le déplacement rapide des commandes de vol peut également provoquer une instabilité du rotor et induire des angles de battement excessifs du rotor.

L’examen de la cellule n’a révélé aucune anomalie mécanique qui pourrait être à l’origine du cognement du mât. L’autre facteur à prendre en compte est donc la sollicitation des commandes par l’élève-pilote. En l’absence d’enregistreur de données de vol (FDR), il n’est pas possible de connaître le régime du vol et les actions de l’élève-pilote. Il est cependant possible de faire plusieurs hypothèses, notamment :

  • l’hélicoptère ne présentait aucune anomalie mécanique;

  • l’hélicoptère était en bon état de fonctionnement;

  • l’élève-pilote exécutait des virages à grande inclinaison.

Scénario possible de désintégration en vol
Du fait que les facteurs ci-dessus écartent la possibilité d’une cause mécanique, il est raisonnable d’avancer que l’élève-pilote a dû provoquer, par inadvertance, les conditions qui ont engendré le cognement du mât. Les manœuvres en état d’apesanteur sur le Robinson R44, ainsi que des déplacements brusques et de grande amplitude du collectif ou du cyclique, sont connues pour déclencher des battements du rotor excessifs et le cognement du mât. Plusieurs conditions de vol réunies peuvent également entraîner le cognement du mât, mais le facteur le plus plausible, dans ce cas-ci, est une manœuvre soudaine du pilote lors d’un virage à grande inclinaison. Compte tenu du centrage arrière (cyclique en avant), il se peut que l’élève-pilote n’ait pas disposé d’un grand débattement du cyclique vers l’avant.

La zone où s’est produit l’accident est réputée pour sa concentration de grands oiseaux migrateurs, et le jour de l’accident, de nombreux oiseaux ont été aperçus dans les marécages et les voies d’eau adjacentes. L’élève-pilote connaissait bien les conséquences d’une collision avec un oiseau et il avait étudié récemment les techniques pour éviter ce type de collision. Il était réputé pour être particulièrement sensibilisé aux dangers du péril aviaire.

Il est possible que l’élève-pilote ait croisé la trajectoire d’un oiseau alors qu’il s’entraînait à faire des virages à grande inclinaison. En essayant d’éviter l’oiseau, il a peut-être donné un coup de manche qui a entraîné des battements du rotor excessifs et le cognement du mât. S’il avait également abaissé le collectif ou abaissé le nez de l’hélicoptère, ou les deux, il aurait davantage été confronté aux importantes forces aérodynamiques qui mènent au cognement du mât. Une telle réaction de la part du pilote est instinctive et souvent rapide, et associée aux sollicitations des commandes et aux assiettes caractéristiques des virages à grande inclinaison, elle peut perturber le plan du rotor et réduire l’écart par rapport à la poutre de queue. De telles conditions de vol provoquent presque inévitablement le cognement du mât. Le cognement du mât en vol est souvent une situation qu’on ne peut pas corriger et qui s’avère catastrophique, soit en raison des dommages au mât, soit en raison d’un contact des pales avec le fuselage. Dans un cas comme dans l’autre, l’issue est fatale.

des pales du rotor principal et de la poutre de queue

Contact des pales du rotor principal et de la poutre de queue

Formation au pilotage et expérience des pilotes d’hélicoptères R22 et R44 au Canada
Le SFAR 73 des États-Unis prévoit des exigences minimales concernant les pilotes d’hélicoptères R22 et R44 (commandants de bord, élèves-pilotes et instructeurs). Ce règlement impose des critères de formation et d’expérience spécifiques aux titulaires de licence des États-Unis, car certaines caractéristiques aérodynamiques et de conception de l’hélicoptère s’accompagnent de caractéristiques de vol particulières, qui exigent une conscience et une rapidité de réaction exceptionnelles de la part du pilote. Lorsque le règlement SFAR 73 est entré en vigueur aux États-Unis, le nombre de désintégrations en vol a considérablement chuté, ce qui donne à penser que les dispositions du SFAR 73 améliorent la sécurité des vols.

Se contenter de sensibiliser les pilotes d’hélicoptères aux vulnérabilités du R22 et du R44, lesquelles sont énoncées dans le SFAR 73, ne permet pas de minimiser les risques de perte de contrôle en vol (découlant de manœuvres en état de quasi-apesanteur ou du cognement du mât par exemple) liés à ces hélicoptères. Même si les exigences canadiennes relatives à la délivrance des licences sont plus normatives, on peut raisonnablement penser que des pilotes canadiens de R22 et de R44 pourraient perdre le contrôle de leur appareil en vol s’ils ne sont pas sensibilisés aux problèmes soulevés dans le SFAR 73 des États-Unis et formés pour y faire face.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. À la suite d’une manœuvre en vol qui n’a pas été déterminée, les pales du rotor principal ont heurté la poutre de queue de l’hélicoptère.

  2. Les pales ont sectionné la poutre de queue et le rotor de queue, ce qui a provoqué une désintégration en vol qui a rendu l’hélicoptère incontrôlable.

Faits établis quant aux risques

  1. Les vols à basse altitude exécutés dans des secteurs réputés pour la présence d’oiseaux migrateurs augmentent les risques de collision avec un oiseau et nécessitent un très haut niveau d’attention et de prudence.

  2. Si les pilotes canadiens d’hélicoptères R22 et R44 ne sont pas sensibilisés aux problèmes soulevés dans le Special Federal Aviation Regulation 73 (SFAR 73) des États-Unis et formés pour y faire face, certains de ces pilotes pourraient perdre le contrôle de leur appareil en vol à la suite de manœuvres en état de quasi apesanteur ou à la suite du cognement du mât.

Rapport final no A10O0018 du BST — Séparation en vol et impact contre le relief 

Le 23 janvier 2010, un aéronef Vans RV-7A de construction amateur fait partie d’une formation de 3 avions qui quitte Lindsay (Ont.) pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue à destination de Smiths Falls (Ont.). En route, 1 des 3 avions se déroute vers Bancroft (Ont.). Les 2 avions qui restent poursuivent leur route en tandem, le RV-7A étant derrière. Le leader effectue une série de manœuvres de voltige aérienne que le RV-7A doit filmer. Lorsqu’il effectue des manœuvres, le leader perd contact avec le RV-7A. Il effectue alors une recherche visuelle, mais ne réussit pas à trouver le RV-7A. Il avise le Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage, lequel entreprend des recherches. L’avion est retrouvé dans un secteur boisé. Il a été détruit au moment de l’impact et le pilote, seul à bord, a subi des blessures mortelles. L’accident se produit vers 13 h 45, heure normale de l’Est. La radiobalise de repérage d’urgence fonctionne, mais sa portée est grandement réduite en raison du bris de l’antenne au moment de l’impact.

a�ronef Vans RV-7A retrouv�dans un secteur bois�

Vidéo

Une caméra vidéo avait été installée derrière le siège de passager de droite du RV-7A et légèrement au-dessus de celui-ci, de façon à filmer vers l’avant à travers le pare-brise. Tout le vol a été filmé. La bande vidéo montre qu’après le décollage, le RV-7A s’est placé en formation derrière les 2 autres avions.

Peu après, le premier aéronef a quitté la formation et le RV-7A s’est rapproché du leader et s’est placé en formation en échelon refusé à droite. Près de Wolfe Lake, le leader a entrepris une série de manœuvres. Le RV-7A poursuivait le leader dans ses manœuvres. À certains moments, il est possible de voir le leader sur l’enregistrement vidéo. Pendant ce type de manœuvres, l’avion qui suit doit effectuer ses virages plus serrés afin de garder le leader dans le champ de vision de la caméra.

Pendant une ressource à la suite d’une descente rapide, il y a eu une vibration soudaine de la cellule (vibration autour de l’axe longitudinal) suivie d’un mouvement de lacet, d’un mouvement de roulis et de l’impact contre le sol.

Image fixe tir�e de la vid�o montrant

Image fixe tirée de la vidéo montrant l’aéronef du leader effectuant des manœuvres

Examen de l’épave

L’avion a heurté le relief à un angle de piqué d’environ 80°, a capoté et s’est immobilisé sur le dos. L’avion a été détruit sous les forces d’impact, et il n’y a eu aucun incendie après impact. Les dommages constatés laissent croire que les forces d’impact étaient élevées. L’avion avait perdu sa dérive et la partie supérieure de la gouverne de direction, et ces pièces ne se trouvaient pas sur le lieu de l’écrasement. Après de longues recherches au sol, la dérive et la gouverne de direction ont été trouvées à environ 0,6 NM au sud-est du lieu de l’écrasement. La dérive était intacte. Une partie de la gouverne de direction était reliée à la dérive. De nombreuses pièces de la gouverne de direction, y compris le revêtement en aluminium du côté droit et la cale de bord de fuite, s’étaient séparées de la structure principale de la gouverne et ont été retrouvées dans un rayon de 100 m de la dérive. Le contrepoids de la gouverne de direction n’a pas été retrouvé. La dérive s’était complètement séparée du fuselage. Les ruptures au niveau des longerons verticaux se sont produites juste au-dessus des points de fixation des longerons sur le fuselage. Les faciès de rupture étaient compatibles avec une rupture en surcharge.

queue de l’appareil qui fut r�assembl�e lors de l’enqu�te.

Photo de la queue de l’appareil qui fut réassemblée lors de l’enquête.
Des photos de la dérive qui s’est rompue sont publiées dans le rapport final 
sur le site Web du BST

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Après avoir été peint, l’avion n’a pas été pesé de nouveau et sa gouverne de direction n’a probablement pas été équilibrée. La gouverne de direction était donc sensible au battement à une vitesse inférieure à la vitesse prescrite, et la masse de l’avion était supérieure à la masse brute maximale pour voltige au moment des manœuvres.

  2. Pendant les manœuvres, la vitesse de l’avion a atteint 234 kt. Cette vitesse est supérieure à la vitesse de manœuvre, qui est de 124 kt, et à la vitesse à ne pas dépasser (Vne), qui est de 200 kt.

  3. La dérive et des parties de la gouverne de direction se sont séparées de l’empennage pendant le vol en raison d’un battement ou d’une surcharge sur certains composants de la gouverne de direction. L’avion est devenu ingouvernable et a percuté le relief.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’exécution de manœuvres de voltige en deçà de l’altitude minimale prescrite par le Règlement de l’aviation canadien (RAC) présente des risques inutiles.

Rapport final no A10Q0111 du BST — Impact sans perte de contrôle en croisière

Le 16 juillet 2010, un de Havilland Beaver DHC-2 Mk.I équipé de flotteurs effectue un vol selon les règles de vol à vue du lac des Quatre à destination du lac Margane (Qc) avec 1 pilote et 5 passagers à bord. Quelques minutes après le décollage, le pilote signale son intention d’effectuer un atterrissage de précaution à cause des conditions météorologiques défavorables. Vers 11 h 17, heure avancée de l’Est, l’appareil percute une montagne à 12 NM ouest sud-ouest de la partie sud du lac Péribonka. L’appareil est détruit et partiellement consumé par l’incendie survenu à la suite de l’impact. Le pilote et 3 passagers sont décédés, un passager a subi des blessures graves et un passager a subi des blessures mineures. Aucun signal de radiobalise de repérage d’urgence (ELT) n’a été reçu.

Une partie du Havilland Beaver

Analyse
L’appareil a heurté le flanc d’une montagne à environ 100 pi du sommet alors qu’il était en palier par conditions météorologiques défavorables. En conséquence, l’analyse portera sur la décision d’effectuer ce vol VFR en conditions météorologiques défavorables et la survie des occupants.

Au décollage du lac Margane pour aller chercher les passagers, les conditions météorologiques rencontraient les minimums pour le vol VFR. En absence d’observations météorologiques dans la région, il est habituel de décoller pour ensuite évaluer les conditions en vol. La présence de nombreux lacs dans la région facilite l’amerrissage de précaution si les conditions ne permettent pas de compléter le vol.

La masse d’air était humide, les vents étaient calmes et une bande de précipitations avait touché la région en début de matinée. Lors du passage d’un front froid, le vent a tourné du sud au sud-ouest, mais la masse d’air est demeurée humide. Une circulation d’air provenant du sud-ouest, dans la région de Chute des Passes, est considérée comme circulant sur une pente ascendante. Une telle circulation combinée à de l’air très humide favorise la formation de plafonds bas.

En conséquence, bien que des conditions de bruine légère existaient dans la région, il ne pleuvait pas au moment de l’accident. Une masse importante de nuages recouvrait la région du vol. Au départ du lac des Quatre, la base de la couche nuageuse était à une hauteur inférieure à 250 pi au-dessus de la surface du lac et la visibilité permettait de voir le bout du lac.

Les temps de vol prolongés entre le lac Margane et le lac Grenier, ainsi qu’entre le lac Grenier et le lac des Quatre, démontrent que des détours considérables en vol ont dû être effectués avant d’arriver à destination. Il est donc probable que les conditions météorologiques défavorables aient forcé le pilote à suivre les vallées et possiblement se dérouter à quelques reprises. De plus, l’ampleur de ce prolongement des temps de vol suggère qu’il est fort probable que les conditions météorologiques étaient inférieures aux limites prescrites par le Règlement de l’aviation canadien (RAC).

Une fois arrivé au lac des Quatre, aucune obligation opérationnelle n’incitait le pilote à précipiter son retour à la base du lac Margane puisque son prochain vol était prévu pour 16 h. Par conséquent, il est raisonnable de croire que le pilote était persuadé de pouvoir retourner à sa base dans les conditions météorologiques présentes puisqu’il venait de survoler la région du vol à accomplir.

Bien que le plafond et la visibilité prévus au GFA étaient, respectivement, de 800 pi AGL et de 2 mi, le plafond était inférieur à 300 pi puisque la base des nuages couvrait le sommet des montagnes situées sur la rive du lac des Quatre, dont l’élévation est d’environ 250 pi plus élevée que la surface du lac. Par conséquent, les conditions météorologiques au départ du lac des Quatre étaient inférieures aux conditions minimums en vertu du RAC pour le vol VFR.

Le pilote avait plus de 10 ans d’expérience dans la région sur ce type d’hydravion. La décision de décoller dans des conditions météorologiques inférieures aux minimums indiqués dans le RAC a probablement été influencée par la confiance acquise lors de vols réussis en conditions similaires et du fait qu’il venait de survoler la région. Puisqu’il n’y a pas eu de communication directe entre le gestionnaire des opérations et le pilote, la décision de décoller du lac des Quatre reposait principalement sur le jugement du pilote.

Le pilote n’a pas eu la possibilité de valider sa décision de décoller auprès d’un autre pilote ou d’un collègue de travail. Il a pris cette décision en fonction de la situation, de son évaluation subjective des risques, de ses connaissances et de son expérience. Certains pilotes d’expérience ne sont pas toujours inquiétés par le vol à proximité du relief en visibilité réduite. Ils ne jugent pas que la marge de sécurité soit réduite au point d’atteindre la limite réelle où un accident résultant d’un impact sans perte de contrôle (CFIT) risque de survenir.

Dans ce cas-ci, la décision primordiale concernant la sécurité était celle de décoller ou non. Il est possible que le questionnement d’un passager sur la légalité ou la nécessité de décoller en de telles conditions ait incité le pilote à retarder le départ puisque les conditions météorologiques devaient s’améliorer au cours des prochaines heures. Une fois que l’avion a eu décollé, le pilote a été confronté à des conditions qui n’étaient plus propices au vol à vue. Il a décidé d’effectuer un amerrissage de précaution et il a avisé ses passagers, ainsi que la base du lac Sébastien, qu’il allait se poser.

Lorsque la totalité du vol est effectuée à basse altitude, les alertes du GPS de proximité du terrain à moins de 100 pi sont d’une utilité limitée puisque les alertes sont fréquentes. En conséquence, lors d’un vol à basse altitude, le pilote n’a pas le temps d’analyser les nombreuses alertes et de décider en temps opportun s’il doit effectuer une manœuvre d’évitement.

Vue d'ensemble de la trajectoire de vol
Trajectoire de vol et position de l’épave sur le flanc de montagne

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a décollé dans des conditions météorologiques inférieures aux minimums établis des règles de vol à vue et il a poursuivi le vol dans ces conditions.

  2. Suite à une décision tardive d’effectuer un amerrissage de précaution, le pilote s’est retrouvé dans des conditions de vol aux instruments (IMC). Par conséquent, les références visuelles ont été réduites au point d’amener l’appareil à un CFIT.

  3. Le passager à l’arrière de l’appareil n’était pas assis sur un siège conforme aux normes aéronautiques. Il a été éjecté de l’appareil au moment de l’impact, diminuant ainsi ses chances de survie.

Faits établis quant aux risques

  1. L’absence de formation en prise de décisions du pilote (PDM) pour les exploitants de taxis aériens expose les pilotes et les passagers à des risques accrus en cas de vol dans des conditions météorologiques défavorables.

  2. En tenant compte de l’absence de signal de l’ELT et de l’appel tardif de l’opérateur, les recherches ont été initiées plus de 3 h 30 après l’accident. Ce retard supplémentaire peut avoir un effet sur la gravité des blessures et la survie des occupants.

Annonce du lauréat du Prix de la sécurité aérienne 2012

M. John Nehera (à droite)présente le prix 
à M. William Amelio, président et chef de la 
direction de la CHC

Le 27 mars 2012, John Nehera, directeur associé des Opérations, Région du Pacifique, a décerné le Prix de la sécurité aérienne de Transports Canada au Sommet sur la sécurité et la qualité de la Canadian Helicopter Corporation (CHC). M. Nehera a été invité à prononcer un discours au Sommet cette année et a profité de l’occasion pour présenter un certificat de mérite signé par le ministre Denis Lebel et adresser ses félicitations au nom du Ministère.

Chaque année, le Prix de la sécurité aérienne reconnaît l’engagement continu et le dévouement exceptionnel en matière de sécurité aérienne au Canada sur une période prolongée. Le comité de sélection a convenu à l’unanimité qu’en vertu de sa contribution remarquable à la sécurité aérienne, le Sommet sur la sécurité et la qualité de la CHC mérite le prix cette année.

Depuis 2005, le Sommet sur la sécurité et la qualité de la CHC suscite l’intérêt des chefs de file et des innovateurs de l’industrie du pétrole et du gaz, de la réglementation, de l’aviation et de secteurs connexes et vise à établir une stratégie permettant d’accroître la sécurité aérienne à l’échelle mondiale.

Fidèle à son engagement d’améliorer la culture de la sécurité au moyen de la gestion des talents, de la formation et de la confiance, le Sommet sur la sécurité et la qualité de la CHC attire chaque année des centaines de délégués de partout dans le monde afin d’explorer et d’échanger des méthodes et des pratiques exemplaires visant à atténuer les risques, à gérer les crises et à accroître la sécurité aérienne.

Après des débuts modestes en tant que petit rassemblement de gestionnaires internationaux de la sécurité et de la qualité de la CHC, le Sommet de la CHC a évolué et comprend aujourd’hui un vaste réseau d’exploitants, d’organismes de réglementation, d’assureurs et d’experts dans le domaine de l’aviation et les secteurs connexes. Pour que l’événement demeure communautaire et inclusif, tous les sommets sur la sécurité et la qualité de la CHC sont à but non lucratif. Ce principe collaboratif incite les experts et les intervenants à participer aux sommets dans le but commun d’accroître la sécurité aérienne à l’échelle mondiale.

Le Sommet sur la sécurité et la qualité de la CHC continue d’être à la tête de l’innovation et du progrès, oeuvrant à l’amélioration de la sécurité aérienne au Canada et dans le monde entier.

Date de modification :