Opérations de vol

Opérations de vol

Rapport de fond sur un accident : Seul et loin de Pond Inlet…

En août 2010, un pilote d'hélicoptère chevronné a perdu la vie dans un accident peu médiatisé survenu dans les eaux au large des côtes de l'île de Baffin, entre Clyde River et Pond Inlet (Nt). L’accident étant survenu dans un lieu éloigné et n’impliquant aucun passager, il ne constituait pas, « selon les critères de notre monde actuel », un événement d'importance majeure. Peu de personnes, même celles du milieu aéronautique, sont au courant de cet accident. Néanmoins, les exploitants, les membres d'équipage et les clients devraient lire ce rapport. Ce qui devait être un vol de convoyage long et audacieux s'est rapidement transformé en un voyage difficile en conditions météorologiques limites qui s'est terminé avec la mort d'un pilote. Nous croyons que ce rapport sera utile aux exploitants comme une étude de cas aux aspects multiples. Il pourra être utilisé dans le cadre de discussions sur plusieurs sujets, notamment les suivants : planification de vol, conditions météorologiques, contraintes, prise de décisions, régulation des vols par les pilotes eux-mêmes, temps de service de vol, fatigue, gestion des ressources pour pilote seul aux commandes, équipement de survie, déroulement du vol, recherche et sauvetage et documentation de maintenance. Le sommaire suivant est tiré du rapport final nº A10Q0133 – Écrasement en mer, du Bureau de la sécurité des transports (BST) et ne comprend pas tous les points traités dans le rapport détaillé. Nous encourageons donc nos lecteurs à lire le rapport au complet dès qu’ils le pourront.

Synopsis
Le 16 août 2010, un hélicoptère Bell 206L quitte Clyde River (Nt) à 16 h 09, heure avancée de l'Est, pour se rendre selon les règles de vol à vue à Pond Inlet (Nt). Une visibilité réduite et des plafonds bas sont prévus le long de la côte est de l'île de Baffin. L'hélicoptère est équipé d'un dispositif de suivi des vols et il est déclaré en retard à 18 h 19. Des recherches sont lancées dans la région de la dernière position connue et l'épave est découverte à la surface de la mer le 17 août 2010, à quelque 40 NM au nord-ouest de Clyde River. L'hélicoptère a été détruit par les forces d'impact; il n'y a pas eu d'incendie. Le pilote, qui était seul à bord, n'a pas été retrouvé. L'accident s'est produit durant les heures de clarté. Le système de recherche et sauvetage n'a capté aucun signal provenant d'une radiobalise de repérage d'urgence (ELT).

Carte du trajet
 

Figure 1 — Carte du trajet

Déroulement du vol
L'hélicoptère était convoyé de la communauté insulaire de Qikiqtarjuaq (Nt) — auparavant connue sous le nom de Broughton Island — à Resolute Bay (Nt). Le pilote avait choisi une route le long de la côté est de l'île de Baffin qui nécessitait des arrêts pour avitaillement à Clyde River, Pond Inlet et Cape York (voir Figure 1 Carte du trajet). Un plan de vol VFR avait été déposé, lequel indiquait un temps estimé en route de 11 heures (9,5 heures de vol plus 3 arrêts de 30 minutes). Le pilote aurait commencé sa journée de travail vers 7 h. L'heure de départ indiquée au plan de vol était fixée à 10 h, ce qui veut dire que l'appareil aurait dû être à Resolute Bay avant 21 h. Cette durée se situait juste dans les 14 heures permises pendant une journée de travail du pilote, et l'arrivée aurait eu lieu avant le coucher du soleil. Le coucher officiel du soleil à Resolute Bay était prévu après minuit. Le plan de vol prévoyait une intervention des équipes de recherche et sauvetage (SAR) au bout d'une heure après l'heure d'arrivée prévue à Resolute Bay.

Le relief le long de la côte est de l'île de Baffin monte abruptement depuis le niveau de la mer et est parsemé de fjords profonds. Les endroits où faire un atterrissage de précaution sont très peu nombreux. Compte tenu du relief escarpé, le seul itinéraire possible en présence de nuages bas consiste à longer la côte.

Le pilote a quitté Qikiqtarjuaq à 11 h 23 (une heure et 23 minutes plus tard que sur le plan de vol déposé) et est arrivé à Clyde River à 15 h 16, à la suite de deux arrêts en route en raison des conditions météorologiques.

Le pilote est parti à destination de Pond Inlet à 16 h 09. Les données de la dernière position connue ont été transmises par le dispositif de suivi des vols à 16 h 39.

Conditions météorologiques
À 7 h, le pilote a téléphoné à la régulation des vols de l’exploitant à partir de Qikiqtarjuaq pour discuter des conditions météorologiques. Compte tenu de ces dernières, le départ prévu a été retardé. Le pilote a ensuite téléphoné à Arctic Radio à 8 h 04 et il a reçu un nouvel exposé météorologique. Au moment de cet exposé, les conditions réelles à Clyde River à 7 h faisaient état d'un vent de l'est à 7 kt, d'une visibilité de 3/8 de SM et d'un plafond de zéro pi AGL. La prévision pour Clyde River valide jusqu'à 15 h annonçait une visibilité de 3 SM dans une légère bruine et de la brume ainsi qu'un plafond avec couvert nuageux à 300 pi AGL, ce plafond pouvant monter temporairement jusqu'à 1 200 pi AGL. La prévision pour Pond Inlet au moment de l'exposé annonçait des plafonds de 100 pi AGL jusqu'à 12 h, la situation devant s'améliorer par la suite avec un plafond de nuages fragmentés à 3 000 pi AGL.

Le pilote a appelé le client à Resolute Bay vers 9 h et a discuté des images satellite et infrarouges de la région de Clyde River ainsi que des conditions réelles à Clyde River et Pond Inlet. Les conditions météorologiques de 8 h étaient disponibles à ce moment-là, et elles faisaient état à Clyde River d'une visibilité de 1 et 1/8 de SM et d'un plafond de zéro pi AGL. Les conditions de 8 h à Pond Inlet indiquaient une visibilité de 9 SM et un plafond de 7 600 pi AGL. Rien n'indique que le pilote aurait formulé d'autres demandes à propos de la météo.

La carte d’analyse de surface de 14 h le 16 août 2010 montrait un important système dépressionnaire centré sur le sud de la baie d'Hudson. Un faible creux barométrique en surface s'étendant vers le nord à partir de cette dépression jusqu'au centre de l'île de Baffin avait donné naissance à une légère circulation d'air de l'est provenant du détroit de Davis et de la baie de Baffin et se dirigeant vers la côte nord-est de l'île de Baffin.

Les images satellite montraient une importante masse de nuages bas se déplaçant vers le littoral dans la légère circulation d'air de l'est tout le long de la côte nord-est de l'île de Baffin. Compte tenu de la topographie de l'île de Baffin, il est raisonnable de conclure que le relief plus élevé à l'ouest de Clyde River devait être obscurci par le vent humide qui arrivait du large et qui suivait la pente ascendante.

 Dernier segment de la route

Dernier segment de la route

Les messages d'observations météorologiques régulières pour l'aviation (METAR) de Clyde River étaient les suivants :

  • À 16 h — vent du 050° vrais (V) à 4 kt, visibilité de 3½ SM, plafond avec couvert nuageux à 200 pi AGL avec couches donnant un couvert nuageux jusqu'à 7 600 pi AGL, température de 7 °C, point de rosée de 7 °C et calage altimétrique de 29,91 pouces de mercure (po Hg).
  • À 16 h 35 — vent du 040° V à 4 kt, visibilité de 2½ SM, plafond avec couvert nuageux à 200 pi AGL avec couches donnant un couvert nuageux jusqu'à 5 700 pi AGL, température de 7 °C, point de rosée de 7 °C et calage altimétrique de 29,92 po Hg.

Quant aux METAR de Pond Inlet, ils étaient les suivants :

  • À 16 h — vent du 250° V à 2 kt, visibilité de 15 SM avec du brouillard dans les environs, quelques nuages à 500 pi AGL, quelques nuages à 2 000 pi AGL, plafond avec nuages fragmentés à 6 800 pi AGL, température de 7 °C, point de rosée de 6 °C et calage altimétrique de 29,93 po Hg.
  • À 17 h — vent du 240° V à 5 kt, visibilité de 15 SM avec du brouillard dans les environs, quelques nuages à 500 pi AGL, quelques nuages à 2 000 pi AGL, plafond avec nuages fragmentés à 6 600 pi AGL, température de 7 °C, point de rosée de 6 °C et calage altimétrique de 29,93 po Hg.

Les prévisions d'aérodrome suivantes étaient valides au moment de l'accident (de 15 h le 16 août à 3 h le 17 août) :

Clyde River — vent du 110° V à 3 kt, visibilité de 1 SM dans une légère bruine et de la brume, plafond avec couvert nuageux à 200 pi AGL, temporairement pour la période visibilité de 6 SM dans de la brume, plafond avec couvert nuageux à 800 pi AGL. Remarques : prévisions basées sur des observations automatiques.

Pond Inlet — vent variable à 3 kt, visibilité supérieure à 6 SM, quelques nuages à 300 pi AGL, nuages épars à 2 000 pi AGL, plafond avec nuages fragmentés à 6 000 pi AGL, temporairement pour la période visibilité supérieure à 6 SM dans de la pluie légère, nuages épars à 300 pi AGL, plafond avec nuages fragmentés à 2 000 pi AGL, plafond avec couvert nuageux à 5 000 pi AGL.

La prévision de zone graphique valide pendant la période la plus rapprochée de l'heure de l'accident montrait une importante zone de nuages bas au-dessus de Clyde River avec localement une visibilité de 1 SM dans une légère bruine et de la brume ainsi que des plafonds de 300 pi AGL dans des secteurs côtiers. Aucun risque de givrage ou de turbulence dans la région de Clyde River n'était indiqué dans les prévisions.

Il n'y a aucune station météorologique entre Clyde River et Pond Inlet. De plus, aucun message de pilote (PIREP) n'a été envoyé dans la période de temps entourant l'heure de l'accident.

Le pilote possédait une grande expérience sur type, mais il ne possédait pas de qualification de vol aux instruments. Il en était à sa troisième saison de travail dans l'Arctique pour le compte de l’exploitant. Le pilote a été en congé les deux premières semaines de juillet, puis il a volé du 14 juillet au 3 août avant d'être à nouveau en congé du 4 au 7 août et de voler à nouveau du 8 au 16 août, le jour de l’accident. La durée moyenne des jours de service en août était de 10 heures. Au moment de l'accident, le pilote était en service depuis 9,5 heures. Selon ces données, le BST a établi que les temps de vol et de service du pilote respectaient les exigences réglementaires.

L'hélicoptère n'était pas équipé d'un altimètre radar, et la réglementation n'exigeait pas qu'il en soit équipé. Une combinaison d'immersion a été récupérée à bord de l'épave, mais le pilote ne l'avait pas revêtue. Parmi l'équipement emporté à bord de l'hélicoptère dans le cadre de ce vol, on comptait un gilet de sauvetage et un radeau de sauvetage, mais on n'a récupéré ni l'un ni l'autre. Le gilet de sauvetage était d'un type que l'on devait gonfler manuellement après l'évacuation et on ignore si le pilote le portait. On a récupéré le casque du pilote.

Renseignements sur l’épave
Le moteur ainsi que la plus grande partie du poste de pilotage et de la queue n'ont pas été retrouvés. Les fractures observées sur les parties récupérées ont été attribuées à une surcharge résultant de l'impact contre l'eau. Le niveau de désintégration de l'hélicoptère ainsi que l'endommagement des parties récupérées témoignent d'un impact survenu à une vitesse dépassant celle associée à un atterrissage d'urgence. Les fractures présentaient des caractéristiques indiquant que l'hélicoptère a percuté l'eau en vol vers l'avant et incliné à gauche. Le niveau d'inclinaison n'a pu être établi. Rien n'indiquait la présence de fractures préexistantes sur les morceaux d'épave récupérés.

recovered fuselage

Fuselage récupéré

Le train d'atterrissage gauche s'était détaché avec ses flotteurs gonflables. Tous les ballonnets du patin droit, quoique partiellement arrachés, semblaient toujours gonflés normalement au moment de la récupération de l'épave par la Garde côtière, ce qui a permis à l'épave de rester à flot. On n'a pas récupéré une partie suffisante de l'épave pour qu'il soit possible d'écarter toute possibilité qu'une anomalie mécanique ait pu allumer un voyant d'avertissement et donner lieu ainsi à un atterrissage d'urgence. On a récupéré le réservoir carburant qui était intact et partiellement rempli. Un échantillon de carburant a été envoyé en laboratoire pour y être analysé. Aucune anomalie n'a été décelée.

Désorientation spatiale 
Au sol, la désorientation spatiale est ressentie par une combinaison entre la vision, le sens musculaire et les organes spécialisés de l'oreille interne, lesquels ressentent les accélérations linéaires et angulaires. La vision est le plus fort des sens servant à l'orientation et, en vol à vue, le pilote se fie à des références visuelles régulières au sol et à l'horizon pour maîtriser l'altitude et l'assiette de son appareil. Dans les nuages, le pilote perd ses références visuelles au sol et à l'horizon. Par voie de conséquence, les indices disponibles (qui proviennent uniquement des forces externes qui agissent sur le corps) sont souvent source de désorientation spatiale en vol, car le pilote se fait une fausse impression de l'assiette et du déplacement de son appareil. Dans de telles conditions, le pilote est entièrement dépendant des instruments de vol et des aptitudes au pilotage qu'il a acquises pour conserver la maîtrise de son appareil. Les pilotes qui n'ont pas l'habitude de voler en ne se référant qu'à leurs instruments sont particulièrement sujets à la désorientation spatiale quand ils se retrouvent sans aucune référence visuelle externe permettant d'évaluer leur assiette. Survoler des surfaces présentant peu de contrastes, comme de la neige ou de l'eau dans des conditions de couvert nuageux, rend l'orientation tout aussi difficile.

Analyse
Aucune fracture préexistante n'a été découverte dans les parties de l'épave récupérées. D'après les dommages subis par la transmission et le mât du rotor principal, le rotor était entraîné et tournait au moment de l'impact, mais sa vitesse de rotation n'a pu être établie. Le scénario mettant en cause une panne de carburant ou la qualité du carburant a été écarté.

Étant donné le couvert nuageux, l'hélicoptère devait voler au-dessous de 200 pi ASL et le système de gonflage des flotteurs devait être armé. D'après les dommages subis par la cellule, tout porte à croire que la vitesse de l'hélicoptère devait être supérieure à 52 kt; c'est pourquoi il est peu probable que les flotteurs aient été déclenchés manuellement. L'appareil s'est abîmé en mer à une vitesse supérieure à celle attendue d'un atterrissage d'urgence. Il est donc peu probable que le pilote ait été confronté à une importante défaillance mécanique en vol qui l'aurait obligé à faire ce genre d'atterrissage.

Les forces de l'impact initial exercées sur le train d'atterrissage gauche ont été suffisamment élevées pour arracher de la cellule le patin gauche et ses ballonnets de flottaison. Même si la séparation du train d'atterrissage gauche a provoqué la rupture des conduits de gonflage gauches et l'évacuation d'une grande quantité d'azote, un volume suffisant d'azote a été fourni aux ballonnets de flottaison droits pour permettre au reste de l'épave de l'hélicoptère de demeurer à flot.

Malgré la présence d'un plafond relativement bas au départ de Clyde River, la visibilité en vol se trouvait dans les limites pour un vol en espace aérien non contrôlé. Compte tenu des prévisions et de la météo rapportée, le pilote s'attendait à une amélioration du temps à mesure qu'il approcherait de Pond Inlet. Il se peut que le pilote soit parti avec l'intention d'aller voir le temps qu'il faisait le long de la côte et de revenir à Clyde River si les conditions météorologiques l'empêchaient de se rendre en toute sécurité à Pond Inlet.

L'hélicoptère survolait l'embouchure d'un fjord large de 15 NM quand il a disparu. La dernière position connue se trouvait environ à un tiers de la traversée. Il est peu probable que le pilote se serait lancé dans la traversée s'il n'avait pas vu la rive opposée. Cela voudrait donc dire que la visibilité devait s'être grandement améliorée aux abords du fjord, du moins lorsque la traversée a débuté.

Les scénarios suivants ont été envisagés afin d'essayer d'expliquer pourquoi l'hélicoptère s'est abîmé en mer :

  • Les morceaux d'épave retrouvés étaient insuffisants pour écarter la possibilité d'un problème mécanique (voyant d'avertissement). Compte tenu du couvert nuageux, le pilote devait voler bas au-dessus de l'eau. Une petite distraction à l'intérieur du poste de pilotage aurait pu provoquer une descente inopinée vers la mer si le pilote s'était penché vers l'avant et avait déplacé le cyclique tout en s'intéressant à un voyant d'avertissement ou à l'indication d'un instrument. Il s'en serait suivi un impact à vitesse relativement élevée, comme l'épave le laisse supposer.
  • Si les conditions météorologiques avaient empiré pendant la traversée à cause de la faible visibilité et des plafonds bas décrits dans les prévisions, le pilote aurait alors été confronté à un survol à basse altitude au-dessus de l'eau tout en ne voyant pas le rivage pour l'aider à s'orienter dans l'espace. Voler au-dessus de l'eau sous un couvert nuageux dans la pluie et la brume a peut-être nui à l'orientation spatiale du pilote. Ce dernier ne possédait pas de qualification de vol aux instruments et aurait eu tout un défi à relever pour conserver la maîtrise de son appareil dans pareilles conditions. Voici l'une et l'autre des deux situations qui auraient pu se produire :
    • Sans contre-vérification serrée de l'altitude, l'appareil aurait pu se mettre à descendre de façon inopinée. Compte tenu des repères visuels peu nombreux au milieu de conditions météorologiques qui allaient en se dégradant, cette descente a pu passer inaperçue jusqu'à ce qu'il soit trop tard pour empêcher à l'appareil de s'abîmer en mer. Il s'en serait suivi un impact à vitesse relativement élevée, comme l'épave le laisse supposer.
    • Confronté à des conditions météorologiques qui allaient en se dégradant, le pilote a peut-être viré à gauche pour rejoindre le rivage le plus proche. N'ayant pas une grande expérience du vol aux instruments, le pilote a peut-être perdu de l'altitude au point où l'appareil se serait abîmé en mer pendant le virage. Il s'en serait suivi un impact à vitesse relativement élevée, comme l'épave le laisse supposer.

Conclusion
Dans son rapport final sur cet accident, le BST indique que les renseignements concrets recueillis ont été insuffisants pour pouvoir expliquer hors de tout doute pourquoi l'hélicoptère s'est abîmé en mer. Quelques faits complémentaires établis en rapport avec la documentation de maintenance, l’ELT et l’intervention SAR, ainsi que les mesures de sécurité prises par l’exploitant, sont inclus pour tirer des leçons de cet accident.

Certains points préoccupants qui concernent des cas de gestion des ressources en équipe pour pilote seul aux commandes méritent d’être examinés. Clyde River n’est qu’à environ un quart de la distance totale à parcourir avant d’arriver à destination; lorsque le pilote a quitté Clyde River pour poursuivre son trajet, il comptait déjà ce jour-là huit heures et neuf minutes de temps de service de vol effectué en bonne partie au-dessus d’un milieu hostile dans des conditions météorologiques limites; le pilote a d’ailleurs dû faire deux escales pour attendre que les conditions météorologiques s'améliorent. Il semblait évident qu’il ne serait pas possible de se rendre à destination ce jour-là.

L’hélicoptère a quitté Clyde River à 16 h 09 avec un plafond avec couvert nuageux à 200 pi (observations à 16 h et 16 h 30), la visibilité passant de 3,5 SM à 2,5 SM et aucun écart entre la température et le point de rosée. Le plafond et la visibilité ont exigé une plus grande concentration de la part du pilote qui avait dû composer avec des conditions météorologiques limites à l’étape précédente du vol.

La planification du vol était-elle trop ambitieuse? Les trois escales de 30 minutes étaient-elles réalistes? Nous encourageons nos lecteurs à tirer plusieurs leçons de ce tragique accident.

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