Rapports du BST publiés récemment

Recently Released TSB Reports

 

 

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.bst.gc.ca

Rapport final n° A09W0105 du BST — Impact au sol

Le 15 juin 2009, un avion privé Beechcraft V35B Bonanza effectuait un vol selon les règles du vol à vue (VFR) à partir de l'aéroport City Centre d'Edmonton (Alb.) pour observer les Badlands dans les environs de Drumheller (Alb.). Le pilote n'étant toujours pas rentré à 16 h, la famille a décidé de déclencher le processus de recherches à 17 h le 15 juin 2009. Le 16 juin, les services du Centre conjoint de coordination de sauvetage de Winnipeg (Man.) ont localisé l'avion à 12 NM au nord-est de Castor (Alb.). L'avion a été détruit à l'impact et le pilote, qui était seul à bord, a été blessé mortellement. Il n'y pas eu d'incendie.

 aircraft was destroyed by impact

Analysis

Aucun indice ne permet de suspecter une défaillance de structure ou de système de l'avion.

Le pilote était réputé apte et capable.

L'impact vertical et la violence avec laquelle l'avion a percuté le sol écartent l'hypothèse d'un décrochage dynamique.

Compte tenu de la tendance de l'avion à s'engager en roulis, il est possible qu'il soit entré en spirale par inadvertance. Dans cette hypothèse, l'angle d'impact de 90° laisse supposer que la spirale s'est développée jusqu'à la verticale. L'altitude relativement faible à laquelle l'avion s'est mis dans cette assiette presque verticale n'aurait pas permis d'en sortir.

En l'absence de preuve permettant de soutenir une hypothèse donnée, la cause de l'accident n'a pu être établie.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pour des raisons indéterminées, il y a eu perte de maîtrise et l'avion s'est écrasé dans une assiette presque verticale.

Autre fait établi

  1. Le pilote n'a pas déposé de plan de vol VFR précisant le trajet prévu. Cela a entraîné un retard pour retrouver l'avion par les services de recherches et de sauvetage.

 

Rapport final n° A09C0120 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 19 juillet 2009, un avion privé Piper PA-46-310P Malibu s'envole de Kamsack vers Saskatoon, en Saskatchewan, en suivant les règles de vol aux instruments (IFR). Le pilote et trois passagers se trouvent à bord. Au décollage de la piste 34, l'aéronef part dans un mouvement de roulis à gauche. L'aéronef grimpe d'abord, puis redescend dans une forte inclinaison à gauche avant d'entrer en collision avec le relief, 200 pi à gauche de la piste. Un incendie se déclare immédiatement après l'impact. Deux passagers survivent à la collision, subissant de graves blessures, et sont évacués de l'épave en flammes. Le pilote et le troisième passager sont mortellement blessés. Les forces de l'impact et l'incendie subséquent détruisent complètement l'aéronef. L'accident se produit au crépuscule civil à 21 h 24, heure normale du Centre.

The aircraft was destroyed by impact

Analyse

Le pilote était en bonne santé et compétent. Ayant accumulé en 5 ans 300 heures de vol à bord de l’avion accidenté, il devait bien connaître son fonctionnement et sa performance. L'aéronef n'avait aucune défectuosité connue et volait conformément aux limites de masse et de centrage. La piste convenait à un décollage normal et les conditions météorologiques étaient tempérées. Le pilote avait la réputation d'être prudent et rigoureux; il est peu probable qu'il ait délibérément manœuvré l'aéronef en dehors des paramètres de conduite normale.

L'enquête n'a pas permis de déterminer pourquoi l'aéronef est entré dans un mouvement de roulis à gauche après avoir décollé. Plusieurs hypothèses ont donc été envisagées et sont exposées dans la section « Analyse » du rapport final disponible en ligne (hyperlien fourni plus haut). La liste des hypothèses inclut les thèmes suivants :

  • Effets de lacet
  • Asymétrie des volets
  • Défaillance structurale
  • Système de contrôle automatique de vol
  • Câble de commande d'aileron avant gauche
  • Lettres et bulletins d'entretien

Assemblage du câble de commande

Assemblage du câble de commande d'aileron avant gauche sectionné, tel qu’il a été reçu par le laboratoire du BST

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pour des raisons inconnues, le pilote n'a pas été en mesure de maîtriser l'aéronef après le décollage, et l'aéronef est parti dans un mouvement de roulis à gauche avant d'entrer en collision avec le relief.

 

Fait établi quant aux risques

  1. Le fabricant a publié un bulletin d'entretien dans lequel il recommandait d'inspecter et de lubrifier périodiquement les câbles en acier inoxydable. Comme le bulletin ne constituait pas une consigne de navigabilité et n'était pas considéré comme étant obligatoire, la recommandation n'a pas été suivie de façon continue. Il est probable que la mesure d'entretien recommandée n'a pas été prise à l'égard d'autres aéronefs visés lors de l'inspection annuelle ou aux 100 heures, conformément à la recommandation contenue dans le Special Airworthiness Information Bulletin (SAIB) CE-01-30 de la Federal Aviation Administration (FAA).

 

Autres faits établis 

  1. Comme la structure environnante a été complètement détruite, on n'a pas été en mesure de déterminer si le mouvement du câble d'aileron était restreint avant l'impact.

  2. L'emploi des systèmes de retenue à trois fixations a probablement empêché les deux survivants de perdre leurs moyens, leur permettant d'évacuer l'épave en flammes.

 

Rapport final n° A09O0159 du BST — Impact avec des arbres pendant la montée

Le 3 août 2009, un avion amphibie privé Cessna TU206G décolle du lac Muskoka, situé près de Torrance (Ont.). Le pilote et un passager se trouvent à bord. Vers 14 h 33, heure avancée de l'Est, l'avion prend son envol, monte d'abord jusqu'à environ 30 pi au-dessus du lac, puis continue sa montée jusqu'à une hauteur d'environ 90 pi au-dessus du lac. Peu après, l'avion survole un pont de chemin de fer et commence à accrocher des arbres situés sur la rive. L'avion percute plusieurs grands arbres, se disloque sous l'effet de l'impact et s'écrase au sol sur le dos. Un incendie se déclenche après l'impact et brûle la majeure partie de l'appareil. Les deux occupants sont tués dans l'accident. La radiobalise de repérage d'urgence (ELT) est détruite et n'émet aucun signal.

aircraft struck the ground

Analyse

L'enquête a tenté de déterminer les raisons pour lesquelles l'avion avait heurté les arbres après un décollage et une mise en palier réussis. Les preuves photographiques n'ont révélé aucune anomalie pendant la course au décollage ou la montée initiale, et les dommages subis par l'hélice correspondent à une puissance considérable générée par le moteur au moment de l'impact. L'avion a été lourdement endommagé par l'impact et l'incendie qui s'est déclenché après l'écrasement. Il n'en demeure pas moins que l'examen de l'épave n'a fait ressortir aucune défaillance antérieure à l'impact.

L'avion semblait configuré pour le vol dans le respect des procédures recommandées énoncées dans le manuel d’utilisation de l’avion (POH). Aucun indice lié à un problème de commande de vol qui aurait pu empêcher le pilote d'éviter la collision avec les arbres n'a été trouvé. L'avion a pris son envol à environ 5 500 pi avant la rive, une distance qui aurait dû lui permettre de poursuivre sa montée et d'éviter l'impact avec les arbres. L'enquête n'a relevé aucun signe de distraction interne ou externe qui aurait pu détourner l'attention du pilote. Il se peut que le pilote, dont le nombre d'heures de vol sur l'avion au cours des deux dernières années était peu élevé, ait mal évalué la hauteur des arbres bordant la rive. Si l'avion avait subi une défaillance mécanique susceptible de compromettre ses performances de montée peu après l'envol, le pilote aurait bénéficié d'une longueur de plan d'eau suffisante pour reposer l'avion.

Trajectoire de vol

Trajectoire de vol estimée

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L'avion a heurté les arbres pour une raison indéterminée.

  2. Un incendie s'est déclenché après l'impact au sol et a consumé la majeure partie de l'avion.

Autre fait établi 

  1. La licence du pilote ne comportait aucune qualification hydravion délivrée par Transports Canada, bien que celle-ci soit demeurée valide lors des licences délivrées antérieurement.

Rapport final n° A09W0146 du BST — Perte de maîtrise et impact de la poutre de queue

Le 4 août 2009, un hélicoptère Robinson R44 Raven II quitte Nahanni Butte (T.-N.-O.) avec 1 pilote et 2 passagers à bord pour un vol de jour selon les règles de vol à vue (VFR). À 16 h 55, heure avancée des Rocheuses, pendant un atterrissage interrompu sur une crête étroite dans un relief montagneux abrupt, l’hélicoptère vire de 180° et descend une pente. La poutre de queue heurte le sol et l’hélicoptère dévale le long du flanc de la montagne, puis se disloque et s’immobilise à environ 900 pi au-dessous de la crête. L’hélicoptère est détruit dans l’incendie qui éclate après l’impact. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) n’a pas transmis de signal. Le pilote, grièvement blessé, survit, mais les 2 passagers perdent la vie.

La réflexion du photographe due à la bulle de verre

Note : La réflexion du photographe due à la bulle de verre, visible dans la moitié inférieure de la photo, ne fut pas manipulée afin de conserver l’intégrité de l’image. Photo : Gendarmerie Royale du Canada

Analyse

L’hélicoptère ne présentait aucun dysfonctionnement mécanique. Ainsi, la présente analyse se concentre sur les facteurs environnementaux et géographiques et sur l’exploitation.
Après avoir survolé la crête alors qu’il se dirigeait vers sa destination, l’hélicoptère a viré pour effectuer une approche à faible pente à 60° par rapport à la crête. L’approche à faible pente faisait partie de la technique recommandée. Cependant, la trajectoire d’approche du côté sous le vent de la crête exposait l’hélicoptère aux courants descendants proches de la crête. Alors que l’hélicoptère ralentissait et quittait la vitesse de portance de translation avant d’arriver en effet de sol au-dessus de l’étroit sommet de la crête, le pas du rotor et la puissance du moteur ont dû être augmentés de façon importante. Même dans des conditions de vent idéales, l’hélicoptère avait peu de jeu pour se mettre en vol stationnaire hors effet de sol, donc sa capacité en la matière était encore plus réduite dans des courants d’air descendants.

La vitesse rotor diminuant et la maîtrise de l’hélicoptère devenant difficile en approche de la zone d’atterrissage, le pilote avait trois choix : remettre les gaz et continuer droit devant, se poser brutalement sur un relief accidenté au sommet de la crête ou bien faire demi-tour et tenter de descendre le long de la pente abrupte. S’il continuait tout droit dans le vent, il risquait de blesser les gens au sol en les heurtant pendant la remise des gaz, ou l’hélicoptère aurait pu les blesser s’il s’était renversé sur un relief accidenté au sommet de la crête. Descendre le long de la pente aurait pu donner à l’hélicoptère l’espace pour permettre au pilote de réduire le pas collectif du rotor principal et de gagner de la vitesse rotor. Toutefois, la descente sous le vent de l’hélicoptère en perte de vitesse rotor a fait en sorte qu’il était impossible de maintenir une hauteur suffisante au-dessus de la crête pour éviter que la poutre de queue heurte le sol.

L’hélicoptère s’est disloqué pendant qu’il effectuait des tonneaux en dévalant la pente, et les occupants n’ont pas été retenus par leurs ceintures.

Trajectoire de vol de retour à l’aéroport de Mont-Laurier

Trajectoire de vol et écoulement du vent

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Du fait de son approche à faible pente du côté sous le vent de la crête, l’hélicoptère était dans une zone de courants descendants qui ont augmenté son taux d’enfoncement.

  2. Pour compenser le taux d’enfoncement, le pilote devait demander plus de puissance du moteur qu’il ne pouvait en fournir, ce qui a entraîné une diminution de la vitesse rotor.

  3. Pour éviter de blesser les personnes dans la zone d’atterrissage, le pilote a interrompu l’atterrissage en virant de 60°.

  4. Pendant l’atterrissage interrompu, la poutre de queue de l’hélicoptère a heurté la crête et l’appareil a dévalé la pente abrupte de schiste argileux, ce qui a provoqué une destruction complète de l’hélicoptère et un incendie après impact.

Rapport final n° A09Q0131 du BST — Perte de puissance et collision avec des câbles

Le 5 août 2009 en matinée, un hélicoptère privé Enstrom F-28C décolle de l'aéroport de Mont‑Laurier (Qc) pour effectuer un vol local selon les règles de vol à vue (VFR) au-dessus de la ville de Mont-Laurier, afin d’offrir à un caméraman d’un réseau de télévision un point de vue aérien des dommages causés par le passage d'une tornade. Environ 20 minutes plus tard, alors que l'appareil retourne à l'aéroport, le moteur (Avco Lycoming HIO-360) subit une perte de puissance et des retours de flamme. Alors que le pilote tente d'effectuer un atterrissage d'urgence, l'appareil heurte des câbles qui traversent la route 117, percute la route et se renverse dans un fossé. L'hélicoptère est complètement détruit par l'incendie qui éclate après l'impact. Les deux occupants perdent la vie dans l'accident.

rajectoire de vol de retour

Trajectoire de vol de retour à l'aéroport de Mont-Laurier

Analysis

(Remarque : Faute d'espace, cette analyse se limite aux actions du pilote dans le traitement de l'urgence. Pour obtenir des renseignements supplémentaires relatifs à la perte partielle de puissance, à la maintenance de l'aéronef, et aux exigences de mise à jour des connaissances pour les pilotes, veuillez lire le rapport complet en ligne (hyperlien fourni plus haut).

L'accident résulte d'une perte partielle de puissance du moteur survenue à environ 250 pi AGL, au-dessus d'un endroit qui n'offrait aucun site propice à un atterrissage d'urgence en toute sécurité. Lorsque les retours de flamme sont survenus, le pilote a probablement été surpris par le bruit et les mouvements d'opposition de fuselage provoqués par les changements de puissance du moteur.

Le pilote devait continuellement corriger avec des ajustements sur la poignée des gaz et la commande de pas collectif pour maintenir un régime rotor constant pendant ces fluctuations de puissance. De plus, ces changements de puissance changent aussi l'effet de couple du rotor principal, qui doit alors être corrigé à l'aide du rotor de queue en utilisant les pédales pour contrôler la direction de vol.

Cette difficulté de maîtrise directionnelle, causée par les changements de puissance, augmente la charge de travail du pilote pendant une période critique où il analyse la situation en vue de déterminer le problème, choisit la procédure à suivre et prend les mesures nécessaires. Le moteur ayant subi une perte partielle de puissance, le pilote n'aurait pu maintenir le régime rotor en continuant son vol en palier. La seule option possible permettant de maintenir le régime rotor était d'amorcer une descente.

Parmi les facteurs ayant une incidence sur le vol en autorotation, l'altitude au moment de la perte de puissance motrice est un élément important qui déterminera la réussite d'une descente en autorotation et de l'atterrissage d'urgence. Plus l'altitude est élevée au-dessus du sol, plus le pilote aura du temps pour trouver un endroit propice à l'atterrissage. Le vol à basse altitude réduit la marge de manœuvre à un point tel qu'il pourrait être impossible d'effectuer une autorotation et de poser l'hélicoptère sur une surface sécuritaire.

La diminution de la puissance est survenue à un moment où l'hélicoptère survolait un terrain boisé et les choix de site d'atterrissage convenable étaient limités. Si le moteur cesse complètement de fonctionner, le pilote n'a aucun choix que de poser l'hélicoptère d'urgence, quelle que soit la condition de la surface se trouvant sous la trajectoire de vol. Cependant, lorsque le moteur fournit encore de la puissance, il est possible de prolonger la descente pour atteindre un site d'atterrissage convenable.

À une altitude de 250 pi AGL, le pilote disposait d'environ 15 secondes pour effectuer l'atterrissage d'urgence. Il disposait de peu de temps pour sélectionner un site d'atterrissage approprié. En outre, le pilote était confronté à un dilemme : effectuer un atterrissage d'urgence sur une surface non convenable ou prolonger le vol pour atteindre une surface d'atterrissage convenable au détriment du régime rotor. Le pilote a prolongé le vol pour atteindre une section de la route qui offrait une surface d'atterrissage convenable. Par conséquent, lorsque le pilote a stoppé la descente de l'appareil à environ 20 pi au dessus de la route, l'efficacité du rotor de queue a été réduite au point que l'hélicoptère s'est désaxé considérablement vers la droite de sa trajectoire horizontale le long de la route.

Pour effectuer un atterrissage avec une vitesse longitudinale, l'appareil doit être positionné dans l'axe de déplacement, sinon l'appareil risque de se renverser. Conséquemment, le pilote devait redresser l'appareil en direction du déplacement horizontal avant de se poser sur la route. La complexité de la manœuvre qui consistait à arrêter le déplacement horizontal de l'appareil le long de la route, alors qu'il était désaxé, et à maîtriser la descente jusqu'au sol, tout en contrant les changements de puissance motrice, était particulièrement difficile à gérer.

Ainsi, lorsque la perte de maîtrise directionnelle vers la droite est survenue, la charge de travail liée à l'atterrissage d'urgence, qui était déjà élevée, a encore augmenté, causant fort probablement une surcharge de travail pour le pilote. En surcharge de travail, il est fréquent que des pilotes se concentrent sur une tâche pouvant avoir une incidence sur l'ensemble de la situation. Par conséquent, il est probable que le pilote se soit concentré sur la manœuvre à exécuter et qu'il n'ait pas vu les câbles traversant la route.

Les manœuvres d'urgence, et particulièrement l'autorotation en hélicoptère, sont exigeantes et requièrent un niveau élevé d'habileté, de précision et de jugement. De surcroît, le pilote d'hélicoptère dispose souvent de moins d'une minute pour effectuer un atterrissage d'urgence à la suite d'une panne complète de moteur. Pour acquérir et maintenir ces compétences, il faut les mettre en pratique et suivre de la formation.

Bien que le niveau d'expérience soit généralement plus élevé chez les pilotes en exploitation commerciale, ils doivent effectuer au moins une formation périodique en vol ou en simulateur chaque année afin de pratiquer ces manœuvres d'urgence. Cependant, les pilotes en exploitation privée ne sont pas tenus de suivre une telle formation en vol s'ils n'effectuent qu'un seul vol aux 5 ans.

Site de l'impact

Site de l'impact avec les câbles

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La fracture de la cage de retenue de la bille dans le poussoir hydraulique est à l'origine de la défaillance de la soupape d'échappement du cylindre no 4.

  2. La défaillance de la soupape d'échappement du cylindre no 4 a causé les retours de flamme et a engendré une perte partielle de la puissance du moteur. Par conséquent, l'appareil ne pouvait maintenir son altitude de croisière.

  3. Lors de la perte de puissance motrice et l'atterrissage d'urgence qui a suivi, le régime du rotor principal de l'hélicoptère a diminué et a entraîné une perte de maîtrise directionnelle au moment de l'arrondi suivi d'un impact avec des câbles qui traversaient la route.

  4. À une altitude de 250 pi AGL, le pilote disposait de très peu de temps pour réagir à la perte de puissance du moteur et effectuer l'autorotation ainsi que l'atterrissage d'urgence.

Faits établis quant aux risques

  1. Il est possible pour un pilote de se conformer aux normes de mise à jour des connaissances contenues dans le Règlement de l'aviation canadien (RAC) sans effectuer un seul vol avec un instructeur. En conséquence, les pilotes en exploitation privée pourraient ne pas être adéquatement préparés pour faire face aux situations d'urgence.

  2. Les propriétaires d'appareils exploités à titre privé ne sont pas tenus de suivre les recommandations du motoriste. En conséquence, certaines pièces peuvent ne pas être inspectées ou changées pendant plusieurs années, soit au-delà des périodes de révision prescrites par le motoriste.

  3. Certains aspects de l'entretien de l'appareil n'étaient pas conformes aux normes et aux exigences. Bien qu'elle n'ait eu aucune influence sur le déroulement du vol ayant mené à l'accident, cette pratique pourrait réduire les marges de sécurité prévues par le fabricant.

  4. Les heures de vol n'ont pas toutes été inscrites dans le carnet de route de l'appareil, augmentant ainsi le risque de dépasser les limites d'heures prescrites par le fabricant.

Autres faits établis

  1. Le turbocompresseur présentait suffisamment d'usure et d'érosion pour qu'en certaines conditions atmosphériques, le moteur ne produise pas toute sa puissance nominale et, en conséquence, limite les performances de l'hélicoptère.

  2. L'intensité du feu après l'impact a empêché les secouristes d'enlever les occupants de l'hélicoptère accidenté.

Rapport final n° A10A0085 du BST — Impact avec un plan d'eau

Le 5 août 2010, un Cessna 414A de propriété privée effectue un vol de l'aéroport municipal de Toronto/Buttonville (Ont.) à Sydney (N.-É.). Le vol se déroule en vertu d'un plan de vol aux instruments (IFR) et il y a à bord le commandant de bord et le propriétaire de l'avion. Lorsqu'il est près de Sydney, l'avion est autorisé à effectuer une approche aux instruments. À l'approche finale, le pilote reçoit comme consigne d'interrompre l'approche en raison de trafic en conflit. Pendant les manœuvres pour la seconde approche, l'avion quitte le vol stabilisé, entre dans une descente rapide et percute la surface de l'eau à 23 h 35, heure avancée de l'Atlantique. L'épave est retrouvée sous l'eau à l'aide d'un sonar à balayage latéral 11 jours plus tard, à 170 pi de profondeur. L'avion est détruit par l'impact et les deux occupants sont tués dans l'accident. Aucune transmission n'est reçue de la radiobalise de repérage d'urgence (ELT).

Occurrence aircraft

L’avion en question

Analysis

Les deux occupants de l'avion n'ont pas survécu à l'accident. Personne n'a été témoin des derniers moments du vol et il n'y avait aucun enregistreur de bord pour aider les enquêteurs. L'avion a percuté l'eau selon une assiette quasi verticale, ce qui porte à croire qu'il y a eu une perte de maîtrise en vol. Par conséquent, l'analyse examinera des scénarios possibles pouvant expliquer pourquoi l'avion a quitté le vol stabilisé et s'est abîmé dans l'eau.

Même si l'avion a été considérablement endommagé par l'impact, rien ne permet de conclure qu'il y avait un problème avec les commandes de vol ou les moteurs. Tous les documents techniques de l'avion en question étaient à bord; seuls les plus récents documents de maintenance ont pu être examinés, les exemplaires étant conservés aux installations de Buttonville. Cette pratique a nui aux efforts déployés pour déterminer les antécédents de maintenance de l'avion depuis sa mise en service initiale. Les enquêteurs ont écarté la turbulence comme facteur ayant contribué à la perte de la maîtrise de l'appareil étant donné l'absence de temps significatif dans la région qui aurait pu causer de la turbulence.

Le commandant de bord communiquait avec le contrôle de la circulation aérienne (ATC) au moyen de la radio, la dernière communication remontant à une minute avant la perte de la maîtrise de l'avion. Durant ces communications, le commandant de bord n'a pas indiqué de préoccupations médicales ni montré de signes d'incapacité. En conjuguant cela au fait que la chaufferette avait été révisée récemment et qu'elle avait été mise à l'essai avec succès quelques jours à peine avant le vol en question, les enquêteurs ont pu éliminer la possibilité d'empoisonnement au monoxyde de carbone. Ainsi, l'incapacité du pilote n'est pas considérée comme un facteur contributif.

Le commandant de bord pilotait un appareil avec lequel il n'avait pas d'expérience, dans des conditions qu'il préférait éviter (de nuit et par mauvais temps), vers un aéroport qu'il ne connaissait pas. Ces facteurs auraient pu contribuer à la dégradation de la capacité du commandant de bord de gérer son attention consciente. De simples tâches comme la reprogrammation du système de positionnement mondial (GPS) seraient devenues difficiles et auraient pu détourner l'attention du pilotage pendant quelques minutes. D'importantes étapes ont été omises comme la réduction de la vitesse indiquée ou la modification de l'altitude après avoir reçu plusieurs instructions en ce sens. De plus, le pilote a viré à gauche alors qu'il avait reçu l'instruction de virer à droite, et il a refusé l'offre de vecteurs radar, ce qui aurait pourtant réduit sa charge de travail.

Le propriétaire n'avait acquis qu'une expérience limitée sur multimoteur 2 ans auparavant, il avait peu d'expérience du pilotage selon les règles IFR et il n'avait suivi aucune formation sur l'avion en question ou sur ses systèmes. Ces facteurs auraient pu contribuer à la dégradation de la capacité du propriétaire de gérer son attention consciente.

La trajectoire de l'avion jusqu'à OBVUP formait un angle d'approche serré avec la route OBVUP-GAGBU. À mesure que l'avion approchait du point de cheminement OBVUP, la barre de route du GPS se serait déplacée rapidement vers le point de cheminement GAGBU. En raison du taux de virage maximal permis par un système de pilote automatique, l'avion aurait dépassé la route OBVUP-GAGBU avant d'y revenir. Afin d'éviter cette situation, un pilote doit prendre les commandes manuellement et amorcer un virage serré. Afin d'intercepter la route OBVUP-GAGBU, un pilote inexpérimenté peut tenter de suivre la barre de route en inclinant toujours plus l'avion. Si rien n'est fait pour corriger cet angle d'inclinaison prononcé, l'avion va s'engager dans un piqué en spirale.

Trajectoire de vol

Trajectoire de vol de l'avion

 

Le commandant de bord et le propriétaire ont commencé leur journée à Calgary à 8 h (5 h, heure locale) et voyageaient depuis plus de 15 heures. La formation à Buttonville s'était déroulée dans des conditions de chaleur et d'humidité élevées. Durant les dernières minutes du vol, le commandant de bord et le propriétaire étaient probablement saturés par les tâches. Bien qu'aucun renseignement de base n'indique qu'ils étaient fatigués, la longue journée aurait pu exacerber le degré de saturation des tâches. Lorsqu'un pilote est saturé par les tâches, la charge de travail additionnelle avec laquelle la partie consciente du cerveau doit composer augmente la possibilité d'une désorientation spatiale non reconnue ou d'une perte de conscience de la situation. Le pilotage erratique comprenant plusieurs écarts de cap et d'altitude alors que l'avion est piloté manuellement constitue une indication que le pilote était peut-être saturé par les tâches et désorienté. La désorientation spatiale et l'absence d'un horizon visible sont des facteurs pouvant contribuer à un piqué en spirale. Le tracé radar et la vitesse de descente de l'avion correspondent à un piqué en spirale. Le commandant de bord et le propriétaire souffraient probablement de désorientation spatiale durant la portion finale du vol. L'équipage n'a pas été en mesure de rétablir la maîtrise de l'avion avant qu'il ne percute l'eau. 

L'enquête n'a pas permis de déterminer lequel du commandant de bord ou du propriétaire était aux commandes.

Le commandant de bord avait prévu une réunion d'affaires à Sydney le matin du 6 août 2010. La pression de participer à la réunion que s'est imposée l'équipage a probablement influé sur la décision de l'équipage de partir de Buttonville malgré :

  • le manque d'expérience sur le type d'appareil;
  • le manque de connaissances sur l'aéroport de destination;
  • la nuit/les conditions IFR;
  • la longue journée.

En raison des lourds dommages subis par l'avion au moment de l'impact, il a probablement coulé rapidement et l'ELT n'a pas eu le temps de transmettre un message. À une profondeur de 170 pi, l'atténuation du signal par l'eau aurait masqué toute transmission de l'ELT en supposant qu'elle aurait résisté à l'impact initial.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le commandant de bord et le propriétaire souffraient probablement d'un certain degré de désorientation spatiale durant la portion finale du vol. Une perte de la maîtrise de l'avion en a résulté et l'équipage n'a pas été en mesure de rétablir la maîtrise avant que l'appareil ne percute l'eau.

  2. Le commandant de bord n'a pas accepté l'aide sous forme de vecteurs radar, ce qui a contribué à sa charge de travail durant l'approche.

  3. La pression que s'est imposée l'équipage a probablement influé sur sa décision de partir de Buttonville malgré les conditions de vol, la longue journée, ainsi que le manque d'expérience avec l'avion et l'aéroport de destination.

Autres faits établis

  1. Il a été impossible de déterminer avec certitude qui pilotait l'avion au moment de l'événement.

  2. Étant donné l'absence d'enregistreurs de bord, il a été impossible de déterminer les causes de la perte de maîtrise en vol.

  3. La pratique de placer les dossiers techniques à bord de l'aéronef peut nuire à une enquête s'ils sont perdus dans un accident.

Rapport final n° A11P0027 du BST — Collision en vol

Le 9 février 2011, vers 16 h, heure normale du Pacifique, à la clarté du jour, un groupe composé de 4 aéronefs légers a décollé depuis l'aéroport régional de Langley (C.-B.) pour effectuer un vol local en formation à destination de Chilliwack. Vers 16 h 15, pendant que le groupe effectuait un virage, le Cessna 150G et le Cessna 150L sont entrés en collision. Les 2 aéronefs ont brièvement chuté de façon non maîtrisée alors qu'ils étaient joints, pour se séparer à environ 400 pi AGL. Le Cessna 150G s'est disloqué en vol et a percuté le relief dans un bourbier peu profond; les 2 occupants ont subi des blessures mortelles et l'aéronef a été détruit. Le pilote du Cessna 150L a réussi à maîtriser l'aéronef et a pu atterrir dans un champ agricole sans subir de blessures; toutefois, l'aéronef a été lourdement endommagé à la suite de la collision. Il n'y a pas eu d'incendie et la radiobalise de repérage d'urgence (ELT) à bord du Cessna 150G s'est activée à l'impact avec le bourbier.

Déroulement du vol

Plus tôt cet après-midi-là, un groupe de 4 pilotes et de 2 membres d’équipage de la région avaient décidé d’effectuer un court vol pour pratiquer le vol en formation dans la région de Mission-Chilliwack. Le groupe se composait d’un Cessna 150G, d’un Cessna 150L, d’un Cessna 305A (L-19) et d’un Piper PA-28-180. Le groupe s’était réuni en vue d’un exposé avant vol sur le vol en formation à l’aéroport régional de Langley, port d’attache habituel de ces 4 aéronefs. Comme il a été établi durant l’exposé avant vol, le groupe se proposait d’effectuer un vol récréatif de jour aller-retour à destination de l’aéroport municipal de Chilliwack selon les règles de vol à vue (VFR). Au début, le chef de la formation avait prévu se rendre et atterrir à un endroit populaire près de Harrison Mills (C.-B.), et y faire au sol un compte rendu de vol. Toutefois, après discussion concernant les heures de clarté qui restaient, le chef de formation a choisi Chilliwack comme destination. Les pilotes avaient l’intention de pratiquer le vol en formation simple en cours de route, soit d’exécuter de simples manœuvres de maintien en position de vol comprenant des manœuvres de virage de base, tout en conservant une formation en losange (Figure 1).

Flight in diamond pattern

Figure 1. Formation en losange (le diagramme n’est pas à l’échelle)

L’exposé avant vol a été simple et bref, et il n’a pas été question de procédures d’urgence. Cependant, le chef du groupe a fait un exposé des procédures de rassemblement, ainsi que des instructions au cas où un des pilotes serait incapable de trouver la formation, et des procédures de dégagement une fois rendus à l’aéroport municipal de Chilliwack.

Trois des pilotes de ce groupe connaissaient bien le vol en formation, ayant souvent effectué ensemble divers passages en vol, et ayant pratiqué cette manœuvre dans les basses-terres continentales de la Colombie-Britannique. En tant que nouveau membre de ce groupe, le pilote du Cessna 150L, qui avait auparavant accompagné d’autres pilotes durant 2 vols en formation, allait piloter cette fois-là son propre aéronef dans cette formation. Le groupe avait prévu offrir à ce nouveau membre une introduction progressive aux notions de base du vol en formation. Ses membres avaient parlé d’avoir un observateur qui accompagnerait le pilote du Piper PA-28-180 durant le segment de vol vers Chilliwack, et qui changerait ensuite d’aéronef pour accompagner le pilote du Cessna 150L durant le segment de retour à Langley. Toutefois, le pilote du Cessna 
150L ne souhaitait pas avoir de passager à bord, craignant le risque de distraction.

Le Cessna 150G, le chef du vol en formation, comptait 2 occupants. À sa droite, en position numéro 2, se trouvait le Cessna 150L avec son pilote comme seul occupant. Le Piper PA-28-180, également avec 2 occupants, était en position numéro 3 à la gauche du chef de formation. Le Cessna 305A (L-19), avec le pilote seul à bord, occupait la position numéro 4 derrière les 3 autres aéronefs.

Vers 16 h, les 4 aéronefs ont décollé l’un après l’autre, mais selon un ordre établi d’avance, depuis l’aéroport régional de Langley et ont franchi la zone de contrôle au nord-est. Au cours des quelques minutes suivantes, les aéronefs se sont rassemblés et ont formé le losange comme il avait été convenu à l’exposé avant vol. Une fois en formation, les aéronefs ont maintenu une position stable pendant plusieurs minutes, en direction est survolant Glen Valley, le long du fleuve Fraser, en route vers le canton de Mission (C.-B.). Durant ce segment, le groupe a effectué des virages en douceur, et le chef du vol a communiqué avec le groupe sur la radiofréquence appropriée.
À l’approche du canton de Dewdney (C.-B.), le groupe en formation se trouvant à 1 500 pi ASL, environ 1 450 pi AGL, et volant à une vitesse de 90 mi/h, le chef a amorcé un virage vers la gauche à un angle d’inclinaison de 15° pour changer de cap d’environ 90°, et sortir du virage en direction nord. En prévision de ce virage, le chef de formation a demandé à l’aéronef numéro 2 (le C150L, du côté extérieur du virage) d’augmenter sa puissance moteur, étant donné le rayon de virage plus grand. Cette instruction est conforme à la pratique courante de maintien en position de vol durant les vols en formation, et il s’agissait d’une pratique que le chef avait employée souvent avec de nouveaux membres du groupe. Durant cette manœuvre de virage à gauche, la distance latérale entre l’aéronef numéro 2 et le chef a augmenté quelque peu, et l’aéronef numéro 2 s’est trouvé un peu en retrait, mais a retrouvé sa position de départ à la sortie du virage en direction nord (Figure 2).

Carte du site illustrant le trajet

Figure 2. Carte du site illustrant le trajet du vol en formation

Peu après, le chef de formation a annoncé un virage vers la droite, et cette fois-ci, il a demandé à l’aéronef numéro 2 de réduire sa puissance moteur, étant donné qu’il se trouvait du côté intérieur du virage. Les 4 aéronefs ont alors amorcé un virage en palier à droite à un angle d’inclinaison de 15° et à une altitude de 1 500 pi ASL pour changer de cap vers le sud.

Durant le virage, le pilote de l’aéronef numéro 2 (C150L) a perdu de vue le chef de formation (C150G) et s’est éloigné en effectuant un virage vers la droite en descendant. Après un bref intervalle, le C150L a viré vers la gauche en montant pendant que le pilote cherchait le chef afin de se joindre de nouveau à la formation au-dessus de lui.

À 16 h 15, quelques secondes après que le chef de formation a annoncé une sortie de virage, les 2 aéronefs sont entrés en collision à un angle d’environ 70° l’un par rapport à l’autre (Figure 3). Les aéronefs, joints l’un à l’autre, ont alors amorcé une chute en spirale et ont perdu de l’altitude, de façon non maîtrisée, pendant plusieurs secondes. À environ 400 pi AGL, les 2 aéronefs se sont séparés; le Cessna 150G s’est disloqué en vol et a percuté un bourbier peu profond, tandis que le pilote du Cessna 150L a réussi à maîtriser l’aéronef pour atterrir sans moteur dans un champ agricole.

Collision diagram

Figure 3. Diagramme de la collision

Interpolation de la trajectoire de vol par le laboratoire du BST

Le laboratoire du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a examiné l’information connue sur les trajectoires de vol, et au moyen d’un logiciel de dessin et de conception assistée par ordinateur, a estimé une trajectoire de vol plausible pour les 2 avions en cause. Plusieurs hypothèses on dû être acceptées pour effectuer les calculs : une vitesse anémométrique de 90 mi/h, une altitude de 1 500 pi ASL et un angle d’inclinaison de 15°. Il a été admis que le chef de formation a maintenu cette vitesse et cet angle d’inclinaison durant toute la manœuvre, puisqu’il n’y avait aucun renseignement à l’effet contraire. Il a également été admis que l’ailier numéro 2 (le C150L) n’avait pas réduit suffisamment sa vitesse pour maintenir sa position assignée dans la formation sur le côté droit du chef de formation.

Même s’il est possible que les aéronefs dans la formation volaient à des vitesses anémométriques et à des angles d’inclinaison autres que les valeurs hypothétiques ci-dessus, les calculs du laboratoire ont montré que l’utilisation d’autres valeurs ne menait à aucune différence importante. Dans l’unique but de comprendre la situation dynamique de base de cet accident, il est raisonnable d’utiliser les valeurs admises dans l’analyse et de reconnaître qu’il pourrait y avoir de légères inexactitudes.

En résumé, l’analyse du laboratoire a conclu que durant l’amorce du virage à droite (Figure 4), la différence de vitesse anémométrique aurait mené le C150L à dépasser le chef de formation et à le perdre de vue. Cette situation aurait également empêché le pilote du C150L d’apercevoir le chef durant le dernier virage à gauche avant la collision. Il a également été conclu que le chef aurait été incapable de voir l’ailier qui s’approchait de la droite avant qu’il ne soit trop tard pour éviter la collision.

Trajectoire de vol ayant probablement mené à la collision

Figure 4. Trajectoire de vol ayant probablement mené à la collision (le diagramme n'est pas à l'échelle)

Analysis

Remarque : la section « Analyse » exhaustive du rapport final est trop longue pour être reproduite ici, et elle devrait intéresser toute personne qui participe ou qui souhaite participer à un vol en formation. Pour vous y référer, veuillez consulter le rapport final en ligne (hyperlien fourni plus haut).

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Durant le virage à droite du vol en formation, le pilote du Cessna 150L a perdu de vue le chef (Cessna 150G).

  2. Après avoir d’abord opté pour une trajectoire de vol qui éliminait le risque de collision, le pilote du Cessna 150L a viré vers la gauche et vers le chef pour rejoindre la formation, plaçant ainsi involontairement son aéronef sur une trajectoire qui a mené à la collision avec le chef.

  3. La configuration à aile haute du Cessna 150L a réduit de façon importante le champ de vision et durant le virage à gauche, le pilote ne pouvait pas voir le chef de formation, qui se trouvait sur une trajectoire de collision.

  4. Les dommages causés par l’impact de la collision en vol ont rendu le Cessna 150G impossible à maîtriser, et celui-ci n’a pas pu être maintenu en vol; il a chuté rapidement avant de percuter le relief.

  5. Pendant l’exposé avant vol, le groupe n’a pas discuté des procédures de contingence en cas de perte de contact visuel avec un aéronef, et n’a pas passé en revue les pratiques acceptées pour rejoindre la formation.

  6. Pour les occupants du Cessna 150G, les forces de l’impact en vol et de la collision avec le relief ont dépassé les limites normales de la résistance humaine, et l’accident n’a offert aucune chance de survie.

 

Faits établis quant aux risques

  1. Le vol en formation en aéronefs à aile haute pose des risques en raison des angles de vision limités depuis le poste de pilotage.

  2. Le vol en formation qui regroupe des types d’aéronefs dissemblables est difficile et exige des niveaux de compétence plus élevés, particulièrement s’il y a combinaison d’aéronefs à aile haute et à aile basse. Une telle combinaison d’aéronefs engendre un risque encore plus élevé pour les pilotes qui ne participent qu’occasionnellement à des vols en formation.

  3. Le vol en formation exige des niveaux plus élevés de compétence, de discipline et d’entraînement que les vols ordinaires. Sans un entraînement officiel approprié pour atteindre ces niveaux, les risques de collision en vol sont élevés.

  4. L’ELT à bord du Cessna 150G ne transmettait qu’à la fréquence 121,5 MHz, et seulement quelques aéronefs volant à haute altitude dans la région ont capté son signal. Lorsque l’on utilise des ELT de ce type, il y a risque qu’une situation d’urgence passe inaperçue.

  5. Le fait de n’avoir aucun observateur chevronné à bord durant un tout premier vol en formation accroît le risque de gestes dangereux de la part du pilote en situation de perte de contact visuel.

 

Autres faits établis 

  1. Plusieurs organismes civils en Amérique du Nord se spécialisent dans le vol en formation et, ensemble, fournissent de l’information, des conseils et de l’aide aux pilotes qui souhaitent s’adonner à cette activité.

  2. Même si les 2 GPS à bord des aéronefs en cause fonctionnaient au moment de l’accident, l’enquête n’a pu recueillir aucune donnée quant à la trajectoire de vol de ces aéronefs, car ni l’un ni l’autre des appareils GPS n’était réglé pour enregistrer les trajectoires de vol. L’absence de telles données a empêché l’enquête de déterminer les trajectoires de vol réelles des aéronefs.

 

Mesures de sécurité prises

Transport Canada

Transports Canada (TC) a émis un bulletin de sécurité concernant les dangers que comporte le vol en formation. Le feuillet intitulé « Vol en formation » de la série Un instant! (TP 2228F-39) de TC fait valoir l’importance de la planification avant vol et des compétences de pilotage pour réduire les risques liés au vol en formation. Ce feuillet Un instant! a été publié dans le numéro 1/2012 de Sécurité aérienne — Nouvelles.

Du 24 au 26 juin 2011, TC a assisté au congrès annuel de la Canadian Owners and Pilots Association (COPA) à Langley (C.-B.), et a profité de l’occasion pour distribuer ce nouveau feuillet Un instant!, qui traite du vol en formation. TC a aussi offert aux participants de l’information sur toutes sortes de questions de sécurité connexes.

Rapport final n° A11C0100 du BST — Collision avec le sol

Le 30 juin 2011, un de Havilland DHC–2 équipé de flotteurs a décollé d’un lac adjacent à une cabane de pêche éloignée près de Buss Lakes (Sask.) pour effectuer un vol à vue de jour à destination de Southend (Sask.), à environ 37 NM au sud-est. Il y avait 4 passagers et 1 pilote à bord. L’appareil s’est écrasé sur la rive d’un autre lac situé à environ 2 NM au sud-est de son point de départ. La force de l’impact était élevée et les 5 occupants ont été tués sur le coup. L’émetteur de localisation d’urgence s’est déclenché et l’appareil a été retrouvé partiellement submergé en eau peu profonde, le bout de l’aile droite sur le rivage. Aucun incendie ne s’est déclaré après l’impact. L’accident s’est produit de jour, à environ 11 h 11, heure normale du Centre.

aircraft was found partially submerged in shallow water

Analyse

Les deux images récupérées dans l’épave et l’évaluation météorologique indiquent que le pilote a attendu que les conditions météorologiques conviennent pour le vol à destination et en provenance de Buss Lakes. L’évaluation météorologique donne à penser que des vents légers auraient soufflé pendant les vols. Par conséquent, il est peu probable que le vol ait dû composer avec des vents inhabituels ou de la turbulence qui auraient entraîné l’accident. L’évaluation laisse entendre qu’il aurait pu se former d’épais bancs de brouillard locaux dans la région de Buss Lakes, obscurcissant possiblement les rives et le relief plus élevé dans la région. Bien qu’il soit peu probable que le pilote ait volé dans un épais brouillard à basse altitude, il est possible qu’il ait été nécessaire d’effectuer des manœuvres pour l’éviter. Des bancs de brouillard à proximité de l’appareil auraient constitué une distraction et contribué à la charge de travail du pilote.

Les problèmes de cellule et de moteur ne sont pas considérés comme facteurs dans l’accident. Les indications d’un réglage de puissance relativement élevé au moment de l’impact et l’état de la pompe à carburant donnent à penser qu’il est peu probable que le voyant d’alarme de pression de carburant était allumé et qu’il s’agit d’un facteur dans l’accident. Puisque le voyant d’alarme de pression de carburant s’allumait lors de la circulation au sol à faible régime, le léger étirement du filament aurait pu se produire au cours d’un vol antérieur.

Le déplacement vers l’avant après l’impact n’était que de 10 pi. Bien que cela puisse être attribué à l’angle d’impact élevé, cela suggère également une faible vitesse vers l’avant. Par conséquent, la vitesse était probablement dans la partie inférieure de la plage de vitesse indiquée de 50 à 83 mi/h. De même, les dommages graves de l’aéronef et le déplacement limité vers l’avant laissent supposer que le taux de descente était probablement dans la partie supérieure de la plage de 500 à 1 200 pi/min indiqué par l’instrument. Une faible vitesse vers l’avant, un taux de descente élevé et un angle d’impact élevé correspondent aux facteurs d’un décrochage aérodynamique. Par conséquent, au cours d’une manœuvre, le pilote a vraisemblablement dépassé l’angle d’attaque critique pour la masse de l’appareil. Puisque l’hélice semblait être sur la butée petit pas, suggérant que le régulateur d’hélice n’a pas eu le temps de régler les tours par minute, et que le taux de descente n’avait atteint que 1 200 pi/min, le décrochage s’est probablement produit à basse altitude, d’une altitude qui empêcherait une sortie de décrochage. La masse de l’appareil et le centre de gravité arrière possible pourraient avoir contribué au décrochage aérodynamique.

Le lieu de l’accident était à proximité du lac où la cabane de pêche est située, mais il était difficilement accessible. Le cap de l’appareil vers le sud-ouest au moment de l’impact, plutôt qu’en direction de Southend (Sask.), et sa basse altitude suggèrent que le pilote effectuait des manœuvres le long du rivage, possiblement afin de permettre aux passagers d’observer le paysage.

 

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pendant que l’appareil effectuait des manœuvres à basse altitude, son angle d’attaque critique a probablement été dépassé et il a décroché.

  2. Le décrochage s’est produit à une altitude trop basse pour permettre une sortie de décrochage.

 

Autres faits établis

  1. La séparation de l’extrémité d’une des pales de l’hélice a probablement été causée par les forces d’impact.

  2. L’enquête n’a pas permis de déterminer si le voyant avertisseur de pression de carburant était allumé avant l’accident.

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