Rapports du BST publiés récemment

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NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.bst.gc.ca.

Rapport final no A09W0026 du BST — Incursion de piste et risque de collision

Le 9 février 2009, à 21 h 11, heure normale des Rocheuses, un Beech 1900D est en train de décoller à partir de la piste 25 de l'aéroport de Fort McMurray (Alb.) avec à son bord deux membres d'équipage et 18 passagers. La visibilité signalée à ce moment est de 5/8 SM dans de la neige légère. Juste avant d'atteindre la vitesse de décision et de cabrage, l'équipage remarque des phares devant lui sur la piste et il cabre aussitôt l'avion. L'avion survole de 100 à 150 pi un chasse-neige travaillant sur la piste. Le spécialiste de l'information de vol avait autorisé le conducteur du chasse-neige à continuer les opérations de déneigement sur la piste 25 après un départ précédent. Le conducteur du chasse-neige n'avait pas reçu l'ordre de quitter la piste avant le départ du Beech 1900 et l'équipage n'avait pas été informé de la présence du chasse-neige sur la piste. L’équipage du Beech 1900 communiquait avec la station d'information de vol sur la fréquence obligatoire de 118,1 MHz, tandis que le conducteur du chasse-neige communiquait sur la fréquence sol de 121,9 MHz.

Schéma de l'aéroport de Fort McMurray
Schéma de l'aéroport de Fort McMurray

Analyse

Les conséquences d'une collision entre des véhicules de piste et un aéronef au décollage ou à l'atterrissage peuvent être catastrophiques. Par conséquent, plusieurs moyens de défense sont utilisés pour prévenir les conflits entre les aéronefs et les véhicules de piste.

Le spécialiste était relativement occupé puisqu'il devait assurer les communications avec la circulation d'aéroport et la coordination avec le centre de contrôle régional (ACC). Le spécialiste ne se rappelait pas avoir autorisé le véhicule à retourner sur la piste après le dernier départ. Il est probable que les autres tâches dont le spécialiste s'occupait au même moment ou presque où il a autorisé le véhicule à retourner sur la piste ont interrompu l'utilisation normale des aide-mémoires du spécialiste. De plus, la position du véhicule aux abords de la voie de circulation C a probablement confirmé l'impression du spécialiste comme quoi le véhicule ne s'était pas déplacé depuis le dernier départ et que ledit véhicule n'avait pas été autorisé à retourner sur la piste.

La réglementation de Transports Canada exige que les pilotes s'assurent qu'il n'y a pas d'obstacles sur la piste avant le départ, par radiocommunication ou par observation visuelle. Le présent incident s'est déroulé la nuit par une visibilité réduite dans de la neige, ce qui a limité l'efficacité de l'observation visuelle.

Si le pilote de l'avion et le conducteur du véhicule avaient utilisé la même fréquence radio, ils auraient probablement eu une meilleure connaissance de leur position respective sur la piste.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Ayant probablement été interrompu pour effectuer d'autres tâches au moment où il autorisait le véhicule à entrer sur la piste, le spécialiste de l'information de vol n'a pas utilisé d'aide-mémoires pour se rappeler que le chasse-neige avait été autorisé sur la piste.
  2. La visibilité réduite a nui au balayage visuel du spécialiste de l'information de vol.
  3. La visibilité réduite causée par la noirceur et les précipitations de neige a fait en sorte que ni le pilote ni le conducteur du véhicule n'ont déterminé avec précision la position de l'autre sur la piste.
  4. Le chasse-neige et le Beech 1900 utilisaient des fréquences différentes, ce qui a ainsi empêché l'équipage de conduite et le conducteur du véhicule d'être conscients de la présence de l'autre sur la piste.

 

Mesures de sécurité prises

Bureau de la sécurité des transports du Canada

Le 13 août 2009, le Bureau de la sécurité des transports du Canada a publié l'avis de sécurité aérienne A09W0026 D1 A1 intitulé Communication Frequency Assignment for Vehicle Advisory Services (assignation des fréquences de communication des services consultatifs aux véhicules). Cet avis suggère que Transports Canada devrait peut-être travailler de concert avec NAV CANADA pour étudier la possibilité que les aéronefs et les véhicules utilisent une seule fréquence sur les aires de manœuvre.

NAV CANADA

En guise de réponse à l'avis de sécurité mentionné ci-dessus, NAV CANADA a pris les mesures suivantes :

  • Le 26 février 2009, NAV CANADA a publié le bulletin Squawk 7700 numéro 2009-2,
    « Réduction des risques d'incursion sur piste ». Il traite des dernières statistiques d'incursion de piste et rappelle certaines mesures que les employés des services de la circulation aérienne (ATS) peuvent prendre afin de réduire le risque d'être impliqué dans une incursion de piste.

  • NAV CANADA a mené une enquête sur la sécurité de l'exploitation (OSI) à la suite de l'événement. Dans les semaines qui ont suivi la publication du rapport d'enquête, NAV CANADA a examiné la possibilité de mettre en place une capacité de couplage croisé1 aux stations d'information de vol (FSS), ce qui constituerait une mesure d'atténuation possible qui réduirait les risques qu'un événement similaire se reproduise.
  • Le 27 avril 2009, une note de service a été distribuée concernant la mise en œuvre du couplage croisé dans laquelle on demandait aux gestionnaires d'unité d'installations de FSS de mettre en place la capacité de couplage croisé, d'effectuer un examen de la sécurité de la mise en place sur le terrain, d'ajouter des procédures d'utilisation du couplage croisé dans le Manuel d'exploitation de l'unité (UOM) et de faire un exposé obligatoire aux spécialistes. Les inspecteurs d'évaluations et enquêtes des FS sont en train de vérifier la mise en place du couplage croisé dans toutes les unités dans le cadre de leurs évaluations habituelles des unités.

  • Depuis l'incident, des changements ont eu lieu dans la prestation des services de la circulation aérienne à l'aéroport de Fort McMurray (YMM). Une tour de contrôle de la circulation aérienne a été mise en place et, hors des heures d'exploitation de la tour, un service consultatif télécommandé d'aérodrome (RAAS) depuis la FSS de Peace River est disponible. Le RAAS et un service consultatif aux véhicules sont offerts sur la fréquence obligatoire (MF), qui est une seule fréquence à l'intention des conducteurs de véhicule et des aéronefs.

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1 Le couplage croisé des fréquences permet aux aéronefs et aux véhicules d’écouter les communications entre eux et les spécialistes, même lorsque ces communications se déroulent sur une fréquence qu’ils ne surveillent pas, ce qui augmente leur connaissance de la situation quant à la position relative et aux intentions des autres véhicules et aéronefs.

Rapport final no A09P0249 du BST — Perte de maîtrise et collision avec un plan d'eau

Le 14 août 2009, un hélicoptère Bell 212 participe à des opérations de lutte contre les feux de forêt à environ 20 NM au sud de Lillooet (C.-B.). À environ 16 h 02, heure avancée du Pacifique, l'hélicoptère arrive au fleuve Fraser pour y chercher de l'eau. Peu avant d'atteindre le lieu d'écopage, l'hélicoptère descend inopinément et son réservoir d'eau, suspendu au bout d'une élingue de 150 pi, entre dans l'eau dans une partie du fleuve où le courant est très fort. L'hélicoptère continue son mouvement vers l'avant tout en traînant le réservoir dans l'eau. Quelques instants plus tard, l'hélicoptère se met en piqué et effectue un mouvement de lacet vers la gauche avant de percuter la surface du fleuve, de se disloquer et de couler. Le pilote s'extirpe de l'épave et nage dans le fort courant. Des hélicoptères dans les environs tentent à plusieurs reprises de secourir le pilote, mais sans succès. Le corps du pilote est trouvé en aval cinq jours plus tard. La majorité de l'épave ne peut être récupérée, à l'exception de quelques morceaux, dont le réservoir d'eau et l'élingue.

Déroulement de l'accident (anneaux tourbillonnaires puis ancrage du réservoir d'eau
Déroulement de l'accident (anneaux tourbillonnaires puis ancrage du réservoir d'eau

Analyse

L'hélicoptère n'a pas été récupéré, mais on ne croit pas que des défaillances mécaniques sont des facteurs ayant contribué à l'accident. Ainsi, l'analyse porte sur le vent dans le canyon, l'aérodynamique de l'hélicoptère, les facteurs opérationnels et la survie après l'impact.

En raison de la topographie des environs, le vent a connu un changement de direction de 180º en peu de temps, et ce possiblement sans que sa vitesse ne baisse. De plus, il aurait été difficile de remarquer ce changement étant donné le sol dépourvu de végétation et les eaux agitées du fleuve.

Le circuit serré tout juste avant l'approche finale (probablement pour maintenir l'espacement) a mis l'hélicoptère dans une position où le pilote devait effectuer une approche à forte pente nécessitant une gestion serrée de la puissance. Il se peut que le pilote ait effectué l'approche sans savoir qu'il était en vent arrière à la suite d'un inversement soudain de la direction du vent. L'hélicoptère aurait ainsi perdu de la portance de translation tôt dans l'approche et le taux de descente aurait rapidement augmenté par voie de conséquence. Pour freiner la descente, le pilote aurait dû augmenter la puissance. Une approche à forte pente et à basse vitesse effectuée sans le savoir en vent arrière combinée à une augmentation de la puissance a probablement fait en sorte que l'hélicoptère est descendu dans son propre vent rabattant. Un état d'anneau tourbillonnaire aurait donc touché l'hélicoptère, dont le taux de descente aurait rapidement augmenté par la suite. Les anneaux tourbillonnaires et/ou la tentative de redressement en prenant de la vitesse ou en réduisant le pas collectif ont fait en sorte que le réservoir d'eau est tombé dans le fleuve avant d'atteindre le contre-courant (voir l’illustration, position A).

Pour tenter de sortir des anneaux tourbillonnaires, le pilote aurait poussé sur le cyclique pour prendre de la vitesse. Cependant, le réservoir d'eau à présent plein et emporté par le courant en aval, en direction opposée à celle du vol, aurait agi comme une ancre retenant l'hélicoptère qui a donc piqué du nez (voir l’illustration, position B). Le pilote aurait rapidement tiré à fond sur le manche de pas cyclique pour redresser le nez de l'appareil, perdant ainsi la maîtrise de l'hélicoptère qui aurait ensuite continué dans une trajectoire d'arc de cercle descendante avant de percuter la surface du fleuve.

Si le pilote avait largué l'élingue avant de tirer à fond sur le manche de pas cyclique, il aurait pu continuer de voler sans perdre la maîtrise de l'appareil.

Il est impossible de savoir si le pilote a tenté de larguer le réservoir d'eau avant que l'appareil ne s'abîme. Puisqu'on sait que le pilote volait sans que le contact de largage ne soit armé, il n'aurait pas pu larguer électriquement le réservoir d'eau. Le mouvement de lacet vers la gauche tout juste avant l'impact peut être attribuable à une dernière tentative de largage de l'élingue et du réservoir d'eau. Ce faisant, le pilote a probablement enlevé son pied droit du palonnier pour activer le dispositif mécanique de largage du crochet ventral. Il aurait ainsi été facile de mettre du pied à gauche, ce qui aurait entraîné un lacet vers la gauche de l'hélicoptère.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Une approche à forte pente et à basse vitesse effectuée sans le savoir en vent arrière combinée à une augmentation de la puissance a probablement fait en sorte que l'hélicoptère s'est retrouvé en état d'anneau tourbillonnaire.

  2. Pendant la tentative de redressement du pilote, le réservoir d'eau est tombé dans le fleuve et a agi comme une ancre retenant l'hélicoptère, lequel a donc piqué du nez avant de s'abîmer.

  3. L'hélicoptère évoluait probablement sans que le crochet ventral ne soit armé électriquement, ce qui a limité la capacité du pilote de larguer le réservoir d'eau avant qu'il y ait perte de maîtrise de l'appareil.

  4. Bien que le pilote ait pu s'extirper de l'épave dans l'eau sans se blesser, il ne portait pas de vêtement de flottaison individuel et s'est noyé.

 

Faits établis quant aux risques

  1. Le dispositif mécanique de largage d'urgence de la charge externe de l'hélicoptère force le pilote à enlever un pied du palonnier. Par conséquent, il existe un risque important de perte de maîtrise de l'anticouple à un moment critique du vol.

  2. Pendant les opérations se déroulant dans les canyons profonds, des turbulences peuvent se produire et la direction du vent peut s'inverser rapidement. Sans avertissement suffisant, les pilotes d'hélicoptère risquent de se trouver dans une situation périlleuse.

 

Mesures de sécurité prises

Exploitant

Immédiatement après l'accident, l'exploitant d'hélicoptère a mis en place des politiques exigeant que les pilotes arment le crochet ventral en vol et portent des vêtements de flottaison individuels pendant les opérations d'écopage.

Rapport final no A10Q0019 du BST — Feu de la cabine

Le 2 janvier 2010, un Beech 200 avec à bord 2 pilotes et 4 passagers effectue un vol d'évacuation médicale, selon les règles de vol aux instruments, entre l'aéroport de La Romaine (Qc) et l'aéroport de Sept-Îles (Qc). Alors que l'appareil se trouve à environ 5 NM en finale pour la piste 09 à Sept-Îles, un des passagers informe l'équipage de conduite qu'il y a de la fumée dans la cabine. L'équipage ferme les interrupteurs des lumières fluorescentes de la cabine, les consignes lumineuses et les deux systèmes d'air de prélèvements. La fumée semble se dissiper. L'appareil se pose à 12 h 39, heure normale de l'Est, et circule jusqu'aux installations de la compagnie. Une fois sur place, la fumée réapparait. Les services de secours sont alertés. L'équipage ne peut localiser la source de l'incendie jusqu'à ce qu'elle soit visible de l'extérieur de la cabine, sur le dessus gauche du fuselage. L'équipage maîtrise l'incendie à l'aide d'extincteurs portatifs. Personne n'a été blessé. Les dommages à l'appareil sont importants.

Dommages vus de l'extérieur
Dommages vus de l'extérieur

Analyse

L'équipage de conduite a été avisé de la présence de la fumée alors qu'il exécutait une approche dans des conditions de vol aux instruments. L'équipage était donc confronté à une situation d'urgence durant une phase critique de vol. Malgré le constat que l'équipage ne disposait que de peu de temps avant l'atterrissage pour évaluer la situation et de prendre les actions appropriées, le premier officier s'est rendu à l'arrière de l'appareil pour mieux évaluer la situation. Bien qu'il ait observé la présence de fumée grise, normalement associée à un problème électrique, la procédure d'urgence en vigueur n'a pas été effectuée. Deux facteurs ont pu influencer l'équipage de conduite à ne pas se conformer aux normes de la procédure d'urgence :
 

  • la fumée semblait s'être dissipée suite aux actions initiales prises, c'est-à-dire, après avoir fermé l'interrupteur des lumières fluorescentes, l'interrupteur des consignes lumineuses et les 2 systèmes d'air de prélèvement;

  • l'équipage de conduite ne disposait que de peu de temps pour repérer et compléter la procédure d'urgence avant l'atterrissage.

Il est difficile de prédire quelle aurait été la tournure des événements advenant que l'équipage de conduite ait effectué la procédure d'urgence en temps opportun. Toutefois, dans ce cas-ci, l'équipage de contrôle a procédé à couper l'alimentation de l'équipement électrique non essentiel, tel que les lumières fluorescentes et les consignes lumineuses, dès qu'un passager leur ont informé de la présence de fumée. Par conséquent, l'alimentation électrique a été coupée plus tôt que si l'équipage avait pris le temps de lire le paragraphe afin d'identifier la source de la fumée et d'en arriver au point 7, qui indique de couper l'alimentation électrique de l'équipement non essentiel.

Le fait d'avoir déclaré une situation d'urgence en temps opportun et d'avoir clairement identifié la nature du problème a permis à l'équipage de contrôle de réagir le mieux possible dans une situation de sauvetage possible après avoir été confrontés à une situation anormale ou d'urgence. Sans cet avertissement, des conséquences imprévues et indésirables auraient pu se produire, par exemple un pilote aurait pu ne pas être en mesure de se conformer aux demandes du contrôle de la circulation aérienne et il aurait dû être contraint d'exécuter une approche interrompue ou toute autre manœuvre susceptible de retarder l'atterrissage. Dans le présent incident, l'équipage de contrôle n'a pas jugé nécessaire de déclarer une situation d'urgence, probablement car il croyait avoir isolé la source du problème. Par contre, même si la fumée semblait s'être dissipée, l'équipage n'était pas en mesure de connaître l'ampleur de la situation derrière les panneaux.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Un arc électrique entre le connecteur et le bloc d'alimentation électrique du panneau LH/4 a produit une surchauffe ce qui a causé le feu.

  2. La bande de tissu s'est enflammée avant d'atteindre successivement la bouche d'aération, l'enflammant, la faisant fondre et la brûlant complètement.

 

Faits établis quant aux risques

  1. Le matériel environnant peut s'enflammer en quelques secondes lorsqu'il y a un contact direct avec une flamme.

  2. Le fait de ne pas déclarer une situation d'urgence et de signaler clairement la nature d'un problème pourrait produire des conséquences imprévues et indésirables, susceptible de retarder l'atterrissage.

 

Autre fait établi

  1. Le manufacturier Hawker Beechcraft Corporation avait publié un communiqué qui informait les opérateurs afin de les mettre en garde quant au risque potentiel d'arc électrique entre le connecteur et le bloc d'alimentation électrique.

Rapport final no A10A0056 du BST — Impact sans perte de contrôle

Le 26 mai 2010, à 8 h 35, heure avancée de l'Atlantique, un Piper Navajo PA31-350 décolle pour effectuer un vol aller-retour de Goose Bay (T.-N.-L.) à Cartwright (T.-N.-L.) et Black Tickle (T.-N.-L.), avant de revenir à Goose Bay. Le pilote doit livrer du fret à Cartwright et déposer un passager et du fret à Black Tickle. Vers 9 h 05, le pilote envoie un message radio pour signaler que l'avion se trouve à 60 NM à l'ouest de Cartwright. Il s'agit là du dernier message radio de l'avion. Celui-ci n'arrive pas à destination et, à 10 h 10, il est porté manquant. Les recherches pour le retrouver sont contrariées par le mauvais temps. Le 28 mai 2010, vers 22 h, on repère l'épave de l'avion sur un plateau des monts Mealy. Les 2 occupants de l'avion subissent des blessures mortelles, et l'avion est détruit par la force de l'impact et l'incendie qui se déclare après l'écrasement. Vu l'absence de radiobalise de repérage d'urgence à bord, aucun signal n'a été reçu.

Piper Navajo PA31-350

Route

Le pilote a planifié et suivi la route la plus fréquemment empruntée entre Goose Bay et Cartwright, qui est la route directe. Cependant, les conditions météorologiques peuvent faire en sorte que l'on doit contourner les monts Mealy. Les pilotes qui survolent régulièrement la côte du Labrador choisissent l'une des routes de remplacement suivantes :

  • Route de remplacement 1 : Suivre la vallée de la rivière Kenamu jusqu'au sud des monts Mealy, puis voler vers l'est jusqu'à la rivière Eagle.
  • Route de remplacement 2 : Voler vers le nord-est à partir de Goose Bay le long de la rive sud du lac Melville jusqu'à la pointe Frenchman, puis suivre la rivière English jusqu'à la rivière North et de là, suivre cette rivière jusqu'à la côte.
  • Route de remplacement 3 : Voler jusqu'au lac Melville et traverser le passage jusqu'à la côte en descendant la rive jusqu'à Cartwright.

route
Le pilote effectuait un vol selon les règles de vol à vue (VFR) direct jusqu'à Cartwright dans des conditions météorologiques
où il aurait été confronté à des plafonds bas et à une visibilité réduite en route vers les monts Mealy.

 

Analyse

L'avion ne présentait aucune anomalie qui aurait pu l'empêcher de fonctionner normalement. On a écarté la possibilité d'une incapacité soudaine du pilote; rien n'indiquait la présence d'un problème de santé au moment du dernier message radio du pilote, juste avant l'impact de l'avion avec le relief.

L'enquête a également permis d'établir que la turbulence n'avait pas été un facteur contributif à l'impact de l'avion avec le sol. Si de la turbulence avait provoqué l'écrasement de l'avion à flanc de montagne, la zone de débris aurait été constituée d'un point d'impact initial et de débris dispersés dans différentes directions. Dans cet accident, le capot moteur gauche a été traîné dans la neige sur 40 pi, et l'avion a continué en ligne droite sur encore 370 pi avant de s'immobiliser. La majorité des débris se trouvaient dans une zone compacte.

Au décollage, le pilote savait que le calage altimétrique était de 29,93 po Hg à Goose Bay et de 29,71 po Hg à Cartwright. La route prévue a conduit l'avion au-dessus d'un relief ascendant et vers une zone de basse pression. Donc, si on n'avait pas touché à l'altimètre, ce dernier aurait indiqué quelque 200 pi de plus que l'altitude réelle de l'avion. Le dernier écho radar indiquait que l'avion se trouvait à 3 600 pi ASL. Si l'altimètre indiquait 200 pi de plus que l'altitude réelle et que le pilote ne l'avait pas calé sur le calage altimétrique de Cartwright, l'avion aurait volé à une altitude réelle de quelque 3 400 pi.

Même si l'avion avait subi des dommages importants, rien ne permettait de conclure qu'il y avait un problème avec les commandes de vol ou les moteurs. Les empreintes de l'impact initial et la zone de débris laissent croire qu'il n'y a eu aucune tentative d'évitement du relief. Le pilote effectuait un vol selon les règles de vol à vue (VFR) direct jusqu'à Cartwright dans des conditions météorologiques où il aurait été confronté à des plafonds bas et à une visibilité réduite en route vers les monts Mealy. Si le pilote est entré dans des nuages ou dans une zone de visibilité réduite, il a probablement perdu le contact visuel avec l'horizon en raison des montagnes recouvertes de neige et il a dû se fier à son altimètre pour conserver un espacement avec le relief. L'avion a d'abord heurté le sol à quelque 3 450 pi, altitude qui aurait correspondu à celle de l'avion lors du dernier contact radar si le pilote n'avait pas calé l'altimètre sur le calage altimétrique de Cartwright. L'avion a percuté le relief ascendant à l'horizontale en ligne droite alors que les moteurs tournaient, ce qui correspond à un impact sans perte de contrôle (CFIT).

Le pilote possédait une grande expérience du pilotage au Labrador, et les prévisions météorologiques pour la partie en route du vol faisaient état de conditions VFR marginales. Il a été impossible d'établir pourquoi le pilote a choisi d'emprunter cette route, alors que des routes de remplacement étaient disponibles.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a effectué un vol selon les règles de vol à vue (VFR) en région montagneuse dans des conditions météorologiques qui se détérioraient.

  2. Le pilote a perdu le contact visuel avec le sol, et l'avion a percuté le relief ascendant à l'horizontale, sans qu'il y ait eu perte de contrôle.

 

Faits établis quant aux risques

  1. Lorsqu'un avion n'est pas équipé d'une radiobalise de repérage d'urgence (ELT) fonctionnelle, la capacité de le localiser rapidement est réduite.

  2. Le fait de ne pas prendre soin de caler l'altimètre tout au long du vol en fonction des données actuelles, surtout si l'on passe d'une zone de haute pression à une zone de basse pression, réduit la possibilité d'éviter des obstacles.

  3. Tant que des systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact ne seront pas obligatoires, il faut s'attendre à ce que de tels accidents continuent de se produire.

Rapport final no A10Q0087 du BST — Collision avec un plan d’eau

Le 3 juin 2010, vers 19 h, heure avancée de l’Est, l’aéronef Lake Buccaneer LA-4-200 amphibie sous exploitation privée, ayant à son bord le pilote et un passager, décolle du lac de la Marmotte II à Baie-Comeau (Qc) pour effectuer un vol conformément aux règles de vol à vue. La durée prévue de ce vol d’une distance de 98 NM est d’environ 1 h 20. On a lancé des recherches, le matin du 5 juin 2010, comme l’aéronef n’était toujours pas revenu à destination en fin de journée, le 4 juin 2010. Le 26 juin 2010, à l’aide d’un sonar, l’équipe de plongée de la Sûreté du Québec localise l’aéronef amphibie à une profondeur de 230 pi dans le lac Berté, à 5 NM au sud du lac de la Marmotte II. Les 2 et 3 juillet 2010, on procède à la récupération de l’aéronef et de ses occupants à l’aide d’un véhicule télécommandé muni d’une caméra sous-marine. L’aéronef est lourdement endommagé, à la suite de l’impact avec l’eau. Le pilote et le passager sont gravement blessés et se noient. Le système de recherche et sauvetage ne capte aucun signal provenant d’une radiobalise de repérage d’urgence (ELT).

Lake Buccaneer
Lake Buccaneer

 

Analyse

On a étudié 2 scénarios ayant pu entraîner une collision avec la surface de l’eau : un amerrissage de précaution ou d’urgence en raison d’un problème de fonctionnement de l’aéronef ou un plan d’eau à l’aspect vitreux, ou encore, une perte de maîtrise de l’aéronef causée par une incapacité du pilote ou du passager. On a considéré les facteurs de risque qui auraient pu augmenter les probabilités d’une incapacité soudaine du pilote et du passager, car les 2 occupants couraient le risque de subir un problème médical.

Le premier scénario possible est que l’aéronef ait éprouvé une panne qui n’aurait pas été décelée durant l’examen après l’accident. Toutefois, ce scénario ne peut expliquer pourquoi le pilote, ayant grande expérience des amerrissages et tout l’espace nécessaire pour effectuer un amerrissage de précaution sur le lac Berté, ne soit pas parvenu à amerrir en toute sécurité. Le niveau d’expérience et d’habileté du pilote aurait été suffisant pour faire face à ce type d’événement.

Le deuxième scénario est un problème médical qui serait survenu pendant le survol du lac Berté et qui aurait incommodé le pilote ou le passager. Étant donné les facteurs de risque médicaux du pilote et du passager, il se peut que l’un ou l’autre ait subi un problème médical qui aurait entraîné un certain niveau d’incapacité ayant mené à une distraction ou une perte de maîtrise de l’aéronef. L’enquête n’a pas permis de déterminer si le pilote ou le passager a subi un problème médical incapacitant pendant le vol, et n’a pas pu déterminer avec certitude pourquoi l’aéronef est descendu et a heurté l’eau en raison de renseignements de base insuffisants.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Il a été impossible de déterminer pourquoi l’aéronef a perdu de l’altitude et est entré en collision avec la surface de l’eau.

  2. Les sièges du pilote et du passager se sont détachés lorsque le plancher de l’aéronef a été arraché au moment de l’impact. L’absence de dispositif de retenue efficace durant l’impact a sans doute contribué à la gravité des blessures subies par les occupants, ce qui leur aurait fait perdre conscience et les aurait privés de toute possibilité de survie dans l’eau, après l’accident.

 

Faits établis quant aux risques

  1. Lorsqu’une ELT est submergée, elle ne peut émettre un signal d’alerte sous l’eau, ce qui a pour effet de retarder le déclenchement des opérations de recherche et de sauvetage.

  2. Le fait de ne pas porter de bretelles de sécurité augmente le risque de subir des blessures graves au niveau de la tête et de la partie supérieure du torse lors d’un accident, ce qui à son tour peut empêcher les occupants de sortir en toute sécurité de l’aéronef.

Rapport final no A10W0171 du BST — Décrochage en approche et perte de maîtrise

Le 25 octobre 2010, un Beechcraft 100 effectue un vol selon les règles de vol aux instruments, en partance de l’aéroport du centre-ville d’Edmonton (Alb.) et à destination de Kirby Lake (Alb.) Vers 11 h 14, heure avancée des Rocheuses, durant l’approche de la piste 08 à l’aéroport de Kirby Lake, l’avion heurte le sol 174 pi avant le seuil de piste. L’avion rebondit, puis il s’immobilise en bordure de la piste. Il y a 2 membres d’équipage et 8 passagers à bord. Le commandant de bord subit des blessures mortelles, tandis que 4 occupants, dont le copilote, sont grièvement blessés. Les 5 autres passagers sont légèrement blessés. L’avion est lourdement endommagé. Des survivants et les premiers intervenants éteignent un petit incendie électrique qui s’est déclaré après l’impact dans le poste de pilotage. La radiobalise de repérage d’urgence s’est déclenchée à l’impact.

Beechcraft 100

Analyse

L’analyse porte sur le rendement de l’équipage à l’intérieur du poste de pilotage, alors qu’il avait entamé une discussion non essentielle au pilotage, ainsi qu’à l’extérieur du poste de pilotage, plus particulièrement en ce qui concerne l’attention des deux pilotes pour obtenir une référence visuelle de la piste au détriment de la surveillance des instruments de l’avion.

Durant les étapes initiales de l’approche de Kirby Lake, les membres d’équipage tenaient une conversation qui n’était pas directement liée au pilotage de l’avion. Le ton dégagé de la conversation entre le pilote aux commandes et le pilote non aux commandes suggère que ces derniers n’étaient pas vraiment préoccupés par l’approche, et ils ne portaient peut-être pas toute leur attention à la tâche. Bien qu’une grande partie des éléments des procédures d’utilisation normalisées (SOP) et des listes de vérifications aient été exécutés durant l’approche, l’omission de certains éléments critiques, comme le fait de descendre sous l’altitude minimale de secteur au moment de se dérouter vers le point de cheminement XIKIB et de ne pas annoncer et confirmer l’altitude minimale de descente (MDA), indique un certain manque de discipline dans le poste de pilotage.  

Outre les distractions dans le poste de pilotage, l’équipage devait effectuer une autre tâche consistant à repérer visuellement la piste. Même si les SOP de la compagnie ne précisent pas à quel moment le pilote non aux commandes devrait regarder à l’extérieur du poste de pilotage, le système automatisé d’observations météorologiques de Kirby Lake indiquait que la visibilité était de 4 SM dans de la neige légère, ce qui a probablement incité le pilote non aux commandes à regarder à l’extérieur à une distance GPS de 4 NM de la piste, puis à confirmer qu’il avait repéré la piste. Cette dernière déclaration a poussé le pilote aux commandes à lever la tête pour repérer la piste, donc à ne plus surveiller ses instruments de vol. Pendant le reste du vol, les deux membres d’équipage ont porté leur attention à l’extérieur du poste de pilotage. Comme ni l’un ni l’autre des pilotes ne surveillait la vitesse et l’altitude, l’avion a continué à descendre. À partir du moment où l’on a repéré la piste, la vitesse de l’avion a diminué à un point tel que celui-ci est entré en décrochage aérodynamique. L’équipage a tenté de sortir du décrochage, mais l’avion était trop bas pour y parvenir.

La perte de maîtrise de l’avion a probablement été causée par un décrochage ou une condition de quasi-décrochage. La vitesse sol établie en fonction des sillons tracés dans le sol par les hélices et le réglage à puissance élevée durant la tentative de sortie de décrochage indiquent que l’avion était en situation de faible énergie. Le fait que l’avion se trouvait très près du sol a entravé toute reprise complète de la maîtrise.   

On s’attend souvent à ce que les pilotes exécutent un certain nombre de tâches en même temps. Dans ce cas-ci, ils devaient piloter et surveiller les instruments de l’avion ainsi que repérer visuellement la piste. Dans ces situations où les tâches multiples sont de rigueur, l’équipage peut établir un ordre de priorité pour l’exécution des tâches selon leur niveau d’importance perçu. Dans le présent accident, le repérage visuel de la piste a été jugé de première importance. Par conséquent, l’équipage a concentré tous ses efforts cognitifs à la tâche en question, au détriment de la surveillance du profil de vol de l’avion.   

L’avion était équipé d’un avertisseur de décrochage qui ne s’est pas déclenché avant que l’avion se trouve en situation de faible énergie. Le dispositif de dégivrage de l’aile semblait fonctionnel durant l’approche, et l’inspection après impact de l’avion n’a pas indiqué la présence d’une accumulation de givre sur les surfaces portantes critiques. Pendant l’enquête, on n’a pas été en mesure de déterminer les raisons pour lesquelles l’avertisseur de décrochage ne s’est pas déclenché.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  • Le comportement des membres d’équipage durant l’approche aux instruments les a empêchés de surveiller efficacement les performances de l’avion.

  • Pendant la descente sous l’altitude minimale de descente, la vitesse a diminué à un point tel que l’avion est entré en décrochage aérodynamique et qu’on a perdu sa maîtrise. L’altitude de l’avion était insuffisante pour effectuer une sortie de décrochage avant que l’avion heurte le sol.

  • Pour des raisons inconnues, le klaxon de l’avertisseur n’a pas retenti. L’équipage aurait pu éviter le décrochage imminent, si le dispositif avait fonctionné.

 

Faits établis quant aux risques

  • L’utilisation de poids normaux établis par la compagnie et d’un devis de masse et centrage de l’avion non actualisé a fait que la masse au décollage était inexacte. Par conséquent, le régime des performances n’était peut-être pas celui auquel les pilotes s’attendaient.

  • Le fait de piloter une approche aux instruments à l’aide d’un écran de navigation qui ne se trouve pas dans l’axe de balayage normal du pilote accroît sa charge de travail durant une étape critique du vol.

  • Le fait de piloter un profil d’approche simplifié sans appliquer les bonnes altitudes de transition accroît le risque de collision avec un obstacle ou le relief sans perte de maîtrise.

  • À l’approche, le fait de ne pas utiliser des altitudes corrigées en fonction de la température réduit les paramètres prédéfinis de franchissement d’obstacles compris dans une approche aux instruments.

 

Mesures de sécurité prises

L’exploitant a pris les mesures de sécurité suivantes :

  • Modification de la procédure de calcul de la masse et du centrage de façon à exiger que les membres des équipages confirment la bonne configuration de l’aéronef et le poids exact des passagers.

  • Mise en œuvre d’un programme de vérification des compétences en ligne par la compagnie, lequel programme comprend notamment les opérations assujetties aux sous-parties 703 et 704 du Règlement de l’aviation canadien, afin de s’assurer que l’on se conforme aux procédures d’utilisation normalisées (SOP), notamment aux procédures concernant le silence dans le poste de pilotage.

  • Élaboration et mise en œuvre d’un examen de révision à l’intention des équipages de conduite, dans lequel on porte une attention particulière aux SOP et aux procédures de la compagnie concernant les approches stabilisées, le silence dans le poste de pilotage et les rôles et tâches des membres d’équipage durant des approches de non-précision dans des aéroports en région éloignée où les services sont limités.

     
  • Modification des SOP et pose d’affichettes dans les avions équipés de l’appareil Garmin 155XL en ce qui concerne l’exécution d’approches GPS. Les approches en question seront uniquement pilotées à partir du siège gauche.

Rapport final no A11O0098 du BST — Sortie de piste

Le 17 juin 2011, un Dassault Falcon 10 effectuait un vol depuis l'Aéroport international Lester B. Pearson-Toronto à destination de l'aéroport municipal de Toronto/Buttonville (Ont.) avec 2 pilotes à bord. Le contrôle de la circulation aérienne a autorisé l'aéronef à effectuer une approche contact vers la piste d'atterrissage 33. Durant le virage à gauche à l'approche finale, l'aéronef a dépassé l'axe de piste. Le pilote a alors compensé cet écart par un virage serré à droite pour aligner l'aéronef sur le cap de piste, et a posé l'aéronef juste au-delà des marques de seuil de piste. Immédiatement après l'atterrissage, l'aéronef a quitté la piste vers la droite, a poursuivi sa course sur l'entrepiste et la voie de circulation Bravo et a heurté un panneau de signalisation de piste/voie de circulation, mais a évité les aéronefs qui étaient garés sur l'aire de trafic. L'aéronef s'est immobilisé sur l'entrepiste devant la piste 21/03. L'aéronef a été lourdement endommagé, mais est demeuré à l'endroit, et le train d'atterrissage ne s'est pas affaissé. Aucun incendie ne s'est déclaré, et les membres de l'équipage de conduite n'ont pas été blessés. Le contrôleur de la tour de l'aéroport de Toronto/Buttonville a observé le déroulement de l'incident et a immédiatement appelé les services d'intervention d'urgence de la municipalité. L'accident est survenu à 15 h 06, heure avancée de l'Est.

Dassault Falcon 10

Analyse

L’enquête a déterminé que l’aéronef était en bon état de service et qu’il n’existait aucune défectuosité de maintenance qui pouvait nuire à l’aéronef durant le vol. En outre, la fatigue de l’équipage de conduite et les conditions météorologiques n’ont pas contribué à cet incident. L’enquête a donc porté principalement sur la façon dont l’équipage de conduite a manœuvré l’aéronef avant le toucher des roues sur la piste 33, et sur les procédures que l’équipage a suivies durant cet incident.

Étant donné que le vol dans son ensemble a duré environ 6 minutes et qu’il s’est déroulé à moins de 4 000 pi ASL, il n’était pas nécessaire de voler à la vitesse enregistrée durant le vol. Même si les indications radar ont fourni les valeurs de vitesse au sol, il a été déterminé que, même après les conversions aux valeurs de vitesse indiquée, l’aéronef volait plus vite que les limites permises par la réglementation actuelle et les procédures d’utilisation normalisées (SOP) de l’exploitant.

Cette vitesse excessive, jumelée au fait que l’équipage de conduite n’effectuait pas régulièrement cette route ou d’autres routes aussi courtes, a réduit le temps dont disposait l’équipage pour effectuer toutes les tâches indiquées dans les SOP de l’entreprise, celles de la liste de vérifications ainsi que l’exposé d’approche. L’équipage de conduite a ainsi réalisé une approche non stabilisée.

Le contrôleur de la circulation aérienne (ATC) avait demandé à l’équipage de conduite de suivre un circuit serré. À cause de sa vitesse excessive, toutefois, l’aéronef a dépassé la trajectoire d’approche finale. L’affichage radar a indiqué que l’aéronef est passé au circuit d’approche finale à une vitesse d’environ 140 kt. C’est ainsi que l’aéronef a dû effectuer un virage à gauche à un angle d’inclinaison supérieur à 30°, bien au-delà de la limite stipulée dans les SOP et en dehors des critères de la Flight Safety Foundation (FSF) pour une approche stabilisée. La distance au seuil de la piste continuait de diminuer rapidement, et les manœuvres pour regagner le cap de piste sont devenues plus agressives et non standard.

Le premier officier (P/O) a demandé une approche interrompue au moyen d’un appel non standard. L’alerte sonore du dispositif avertisseur de proximité du sol (GPWS) a sonné à 2 reprises. L’une ou l’autre de ces actions aurait dû inciter le commandant de bord à effectuer une approche interrompue. L’appel non standard et le timbre de voix du P/O n’ont pas suffi pour inciter le commandant à interrompre l’approche. La détermination du commandant de bord à poser l’aéronef ou encore son manque de conscience du degré d’instabilité de la trajectoire de vol ont probablement influé sur sa décision de ne pas effectuer une approche interrompue.

Le commandant de bord a demandé les pleins volets à l’approche finale, et le P/O a exécuté la commande. Les volets ont atteint leur pleine extension environ 13 s plus tard, alors que l’aéronef se trouvait à environ 40 pi au-dessus de la piste.

Juste avant le toucher des roues, le P/O a demandé l’augmentation de la puissance moteur, probablement pour ralentir la vitesse de descente. Le commandant de bord n’a pas augmenté la puissance moteur, et l’aéronef a fait un atterrissage dur. Les efforts pour diriger l’aéronef à l’aide de la gouverne de direction et pour freiner n’ont pas réduit la vitesse ou permis de diriger l’aéronef, puisque les pneus n’offraient que très peu de traction sur la pelouse.

Les freins ont retrouvé leur efficacité lorsque l’aéronef a quitté l’entrepiste pour revenir sur la voie de circulation Bravo asphaltée. Toutefois, l’équipage n’a pas repris l’entière maîtrise en direction de l’aéronef. Celui-ci a alors heurté un panneau de signalisation de piste/voie de circulation avant de quitter la voie de circulation Bravo et atteindre l’entrepiste gazonnée.

Schéma de sortie de piste
Schéma de sortie de piste

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  • L’équipage de conduite a effectué une approche non stabilisée à une vitesse indiquée excessive.

  • Le fait que l’équipage n’a pas adhéré aux procédures d’utilisation normalisées de l’entreprise ni aux principes de gestion des ressources de l’équipage, et aussi le fait qu’il n’a pas effectué tous les éléments de la liste de vérifications, sont autant de facteurs qui ont contribué à cet incident.

  • La détermination du commandant de bord à poser l’aéronef ou son manque de conscience du degré d’instabilité de la trajectoire de vol ont probablement influé sur sa décision de ne pas obéir aux alertes sonores du GPWS et à l’appel d’approche interrompue du premier officier.

  • L’appel non standard et le timbre de voix du premier officier n’ont pas suffi pour convaincre le commandant de bord d’interrompre l’approche.

  • Au toucher des roues, l’équipage de conduite a perdu la maîtrise en direction de l’aéronef et celui-ci a quitté la piste avec suffisamment de vitesse pour contrer toute tentative de reprise de commande de l’aéronef.

Fait établi quant aux risques

  • Les entreprises dont les procédures d'utilisation normalisées ne comprennent pas de procédure liée aux systèmes d'avertissement de proximité du sol pourraient compromettre la sécurité des équipages de conduite et des passagers en cas d'alerte.

Information additionnelle : Le BST a fournit, en annexe au rapport final, les éléments d'une approche stabilisée recommandés par la Flight Safety Foundation.

Éléments d'une approche stabilisée recommandés par la Flight Safety Foundation [Traduction]

Tout appareil doit être stabilisé avant d’atteindre une hauteur de 1 000 pi au-dessus de l’altitude de l’aéroport dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC), et une hauteur de 500 pi au-dessus de l’altitude de l’aéroport dans des conditions météorologiques de vol à vue (VMC).

On considère qu’une approche est stabilisée lorsqu’elle répond à tous les critères suivants :

  1. l’aéronef se trouve sur la bonne trajectoire de vol;

  2. seules des rectifications mineures au cap ou au tangage sont requises pour maintenir la bonne trajectoire de vol;

  3. la vitesse indiquée de l’aéronef n’est pas supérieure à Vref + 20 kt, et non inférieure à Vref;

  4. l’aéronef présente la bonne configuration d’atterrissage;

  5. la vitesse verticale de descente n’est pas supérieure à 1 000 pi/min; si une approche exige une vitesse verticale de descente supérieure à 1 000 pi/min, des instructions spéciales devraient être communiquées;

  6. le réglage de puissance de l’aéronef est approprié en fonction de sa configuration et ne se trouve pas en deçà de la puissance minimale d’approche définie dans le manuel d’utilisation de l’aéronef;

  7. tous les exposés ont été donnés, et tous les éléments des listes de vérifications ont été effectués;

  8. certains types particuliers d’approche sont considérés comme étant stabilisés s’ils respectent également les exigences suivantes : les approches de système d’atterrissage aux instruments (ILS) doivent être à moins d’un point d’écart par rapport à la trajectoire de descente et à la trajectoire d’alignement; une approche ILS de catégorie II ou de catégorie III doit s’effectuer à l’intérieur de la bande d’index d’écart d’alignement de piste; durant une approche indirecte, en approche finale, les ailes de l’aéronef doivent être à l’horizontale lorsque celui-ci arrive à 300 pi au-dessus de l’altitude de l’aéroport;

  9. des procédures d’approche uniques en leur genre ou des conditions météorologiques anormales qui exigent une dérogation par rapport aux éléments d’approche stabilisée ci‑dessus requièrent aussi des exposés spéciaux. Une approche qui devient non stabilisée à une hauteur inférieure à 1 000 pi au-dessus de l’altitude de l’aéroport dans des conditions IMC, ou une hauteur inférieure à 500 pi au-dessus de l’altitude de l’aéroport dans des conditions VMC, exige une remise immédiate des gaz.

On attribue les approches non stabilisées aux facteurs suivants :

  • fatigue;
  • pression des horaires de vol (rattrapage des retards);
  • toute circonstance entraînée par l’équipage de conduite ou par le contrôle de la circulation aérienne (ATC) et menant à un manque de temps pour planifier, préparer et exécuter une approche sécuritaire; ceci comprend le fait d’accepter des demandes de l’ATC de voler plus vite/plus haut ou de suivre des trajectoires plus courtes que souhaité;
  • instructions de l’ATC qui amènent l’équipage de conduite à voler trop haut/trop vite durant l’approche initiale;
  • altitude ou vitesse indiquée excessive (p. ex. gestion inadéquate de la puissance) tôt durant l’approche;
  • changement de piste de dernière minute (manque de conscience, de la part de l’ATC, du temps qu’il faut à l’équipage de conduite pour reconfigurer l’aéronef en vue d’une nouvelle approche);
  • charge excessive de travail à tête basse (p. ex. reprogrammation du système de gestion de vol [FMS]);
  • trajectoire d’éloignement courte ou parcours vent arrière court (p. ex. à cause de la circulation dans la région);
  • prise de commande tardive sur le système automatisé (p. ex. lorsque le système de pilotage automatique [PA] ne saisit pas la trajectoire de descente);
  • descente prématurée ou tardive à cause de l’échec d’identification positive du repère d’approche finale (FAF);
  • conscience inadéquate des conditions de vent, y compris :
  • composante vent arrière;
  • cisaillement de vent à faible altitude;
  • gradient du vent et turbulence à l’échelle locale (en raison du relief ou d’immeubles);
  • conditions météorologiques récentes dans la trajectoire d’approche finale (p. ex. : saute de vent ou courants descendants causés par une colonne d’air froid descendante après une averse);
  • prévision incorrecte des caractéristiques de décélération de l’aéronef en vol en palier ou sur une trajectoire de descente de 3°;
  • incapacité à détecter des écarts relativement aux paramètres ou manque d’adhésion aux limites d’écart excessif par rapport aux paramètres;
  • conviction que l’aéronef sera stabilisé à la hauteur minimale de stabilisation, ou peu après celle-ci;
  • confiance excessive de la part du pilote qui n’est pas aux commandes (PNF) relativement au fait que le pilote aux commandes (PF) réussira à stabiliser l’aéronef à temps;
  • dépendance excessive des membres de l’équipage de conduite l’un sur l’autre pour annoncer des écarts excessifs ou pour appeler la remise des gaz;
  • illusions visuelles.

Rapport final no A11W0151 du BST — Impact sans perte de contrôle

Le 4 octobre 2011, un Cessna 208B Caravan décolle de Yellowknife (T.N.-O.) à 11 h 03, heure avancée des Rocheuses, selon les règles de vol à vue (VFR), dans le cadre d'un vol régulier en direction de Lutsel K'e (T.N.-O.). Comme l'aéronef n'arrive pas à l'heure prévue, une recherche est lancée, et l'aéronef est trouvé à 26 NM à l'ouest de Lutsel K'e, près de la crête de la péninsule Pehtei. Le pilote et 1 passager subissent des blessures mortelles, et 2 passagers sont grièvement blessés. Il n'y a aucun incendie après l'impact et aucun signal de radiobalise de repérage d'urgence n'est reçu par le Centre conjoint de coordination de sauvetage ou par l'aéronef de recherches.

Cessna 208B

Analyse

Lorsque l’aéronef est parti en direction de Lutsel K'e, les conditions météorologiques à Yellowknife étaient à la limite de l'acceptable pour un vol VFR. Les nuages sont demeurés bas pendant tout le vol, qui a été effectué à basse altitude pour que le pilote puisse voir le sol. La descente effectuée au cours des 2 dernières minutes du vol est une indication que le couvert nuageux avait baissé davantage.

La manière dont le vol a été effectué et la nature de l'impact sont caractéristiques d'un impact sans perte de contrôle (CFIT) : l'aéronef a heurté un relief ascendant sous le contrôle du pilote à la vitesse de croisière, avec les ailes à l'horizontale et selon une orientation généralement conforme à la trajectoire directe vers la destination. Comme aucune manœuvre d'évitement efficace n'a été effectuée avant l'impact, il est probable que la crête de la péninsule Pehtei était couverte de brouillard, et que le pilote ne la voyait pas. Le fait que le régime du moteur ait été augmenté immédiatement avant l'impact indique probablement que le relief est soudainement devenu visible devant l'aéronef.

Puisque le pilote a transmis un compte rendu de position selon lequel l'aéronef était à 6 NM plus près de Lutsel K'e que sa position réelle, il est possible qu'il ait cru avoir traversé la rive du Grand lac des Esclaves et être au-dessus de l'eau libre, à environ 500 pi ASL. Comme le GPS était probablement le principal outil d'aide à la navigation utilisé, le pilote aurait dû connaître sa position avec précision, sauf si l'appareil avait été réglé à un point de cheminement associé aux repères d'approche RNAV à Lutsel K'e. Cependant, le lieu de l'accident et les traces laissées par l'épave indiquent que l'aéronef se dirigeait directement vers l'aéroport. Si une approche aux instruments avait été prévue, l'aéronef aurait dû se diriger vers un point de cheminement associé aux repères d'approche et voler à une altitude d'au moins 3 100 pi, conformément à la route publiée par l'entreprise.

Si un système d'avertissement et d'alarme d'impact (TAWS) avait été installé à bord de l’aéronef, un avertissement de collision imminente avec le sol aurait été émis, ce qui aurait peut-être donné au pilote suffisamment de temps pour éviter l'accident.

Trajectoire de l’aéronef et lieu de l'accident
Trajectoire de l’aéronef et lieu de l'accident

Vol VFR par conditions météorologiques limites

Il n'a pas été possible de déterminer pourquoi le pilote a choisi d'effectuer ce vol selon les règles de vol à vue (VFR). Les conditions étaient propices au vol selon les règles de vol aux instruments (IFR) à des altitudes fournissant une marge de franchissement du relief sécuritaire. Le pilote, l'aéronef et l'entreprise étaient autorisés à effectuer des vols IFR. La météo en route était convenable, et comme le niveau de congélation était bien au-dessus de l'altitude minimale d'un itinéraire de vol IFR, il n'existait aucun risque de givrage pouvant empêcher ce type de vol. La base des nuages était au-dessus des minimums exigés pour effectuer avec succès une approche et un atterrissage à Lutsel K'e. Avant le départ, en raison des prévisions météo, Yellowknife aurait pu être classé comme aéroport de dégagement IFR.

Il a été jugé que la charge de carburant n'avait pas influencé la décision du pilote de voler selon les règles VFR plutôt que selon les règles IFR. Le carburant était facilement accessible à Yellowknife, et il y avait suffisamment de temps entre l'arrivée de Fort Simpson et le départ en direction de Lutsel K'e pour avitailler l'aéronef avec la quantité de carburant nécessaire pour respecter les exigences IFR sous la supervision du personnel du service de régulation.

Bien que le pilote ait acquis de l'expérience dans un environnement IFR alors qu'il volait en tant que copilote à bord d'aéronefs multimoteurs, il avait peu d'expérience en ce qui a trait aux vols selon les règles IFR effectués par un seul pilote. Cela peut avoir engendré une certaine réticence de sa part à déposer un plan de vol IFR pour le vol en question, et peut avoir eu une incidence sur sa décision de voler selon les règles VFR dans des conditions météorologiques limites. La route se situait principalement en espace aérien non contrôlé, et lorsque la visibilité s'est détériorée en vol, le pilote aurait pu monter jusqu'à une altitude sécuritaire sans autorisation du contrôle de la circulation aérienne (ATC) et effectuer une approche aux instruments à Lutsel K'e. Il semble que le pilote était prêt à voler dans les nuages, comme l'indique son vol effectué plus tôt, de Fort Simpson à Yellowknife, mais selon un plan de vol VFR en espace aérien contrôlé.

Prise de décisions du pilote et effets du tétrahydrocannabinol (THC)

Le jour de l'accident, certains aspects de la planification du vol et des techniques de vol du pilote, ainsi que des décisions prises par ce dernier, ne respectaient ni les exigences réglementaires ou administratives, ni la politique du manuel d'exploitation de la compagnie, et allaient à l'encontre des pratiques de vol sécuritaires. Ces choix concernaient entre autres le fait de voler selon les règles VFR dans des conditions météorologiques limites, de voler dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC) selon un plan de vol VFR, et de voler au-dessus de l'eau à une distance supérieure à la distance de plané nécessaire pour atteindre la terre ferme. La quantité de composants psychoactifs retrouvée dans son corps sont des facteurs jugés suffisants pour avoir nui à son processus cognitif. Ces effets ont probablement eu une incidence sur la planification et la manière dont le vol a été effectué. Il est possible que le pilote, sous l'influence du cannabis, ait voulu éviter la surcharge de travail imposée par la préparation d'un vol IFR en IMC, et ait décidé d'effectuer le vol vers Lutsel K'e à vue. Le fait d'effectuer des tests de dépistage aléatoires chez les employés occupant des postes critiques pour la sécurité pourrait atténuer ce risque.

Risques des vols au-dessus de l'eau

L'entreprise ne fournissait pas de vêtements de flottaison individuels pour sa flotte d'aéronefs terrestres, et la direction s'attendait à ce que les aéronefs monomoteurs demeurent en tout temps à une distance de plané de la terre ferme. Le pilote connaissait bien la route, et compte tenu des nuages bas en route et des conditions météorologiques qui existaient à Lutsel K'e, un détour vers le sud pour demeurer à une distance de plané de la terre ferme aurait probablement dû être effectué bien avant d'arriver au littoral, près du lieu de l'accident. La trajectoire de vol directe suivie vers Lutsel K'e laisse supposer que, après avoir traversé la péninsule Pehtei, le pilote était prêt à survoler 11 NM d'eau libre à basse altitude, augmentant ainsi les risques pour l'aéronef et ses occupants. Le survol du Grand lac des Esclaves lors du vol précédent entre Fort Simpson et Yellowknife indique que le pilote était prêt à courir ce risque.

Radiobalise de repérage d'urgence

En raison du fait que la sangle de rétention en ruban autoagrippant était desserrée sur la radiobalise de repérage d'urgence (ELT), celle-ci a été éjectée de son support lors de l'impact. Puisque les instructions ne donnent pas de méthode permettant de déterminer le degré de serrage de la sangle nécessaire pour retenir l'ELT dans son support, il faut pouvoir compter sur le jugement de l'installateur pour ce faire. Par conséquent, la qualité d'installation des ELT qui sont retenues de cette manière varie grandement d'une installation à une autre, ce qui peut augmenter le risque qu'elles soient mal retenues. Dans le cadre de cet accident, compte tenu du fait que le signal de 406 MHz n'a pas été émis, l'équipement de suivi de vol par GPS (SkyTrac) à bord a permis de diriger le groupe de recherche efficacement vers le lieu de l'accident et a réduit le temps nécessaire pour la recherche et le sauvetage des survivants.

Point d'impact sur la péninsule Pehtei
Point d'impact sur la péninsule Pehtei
 

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  • L'aéronef volait à basse altitude dans une zone de faible visibilité pendant un vol VFR de jour, ce qui a empêché le pilote de voir et d'éviter le relief.

  • Les concentrations de cannabinoïdes étaient suffisantes pour nuire de manière importante au rendement du pilote et à son processus de prise de décisions lors de ce vol.

 

Faits établis quant aux risques

  • Les instructions d'installation de la radiobalise de repérage d'urgence ne fournissaient pas de méthode permettant de déterminer le degré de serrage de la sangle nécessaire pour empêcher l'ELT d'être éjectée de son support lors d'un accident. Les dommages à l'ELT et aux connexions de l'antenne qui en résultent pourraient faire obstacle à la transmission d'un signal fort, ce qui pourrait nuire aux activités de recherches et de sauvetage visant l'aéronef et ses occupants.

  • Le fait de voler à une distance de la terre ferme qui est supérieure à la distance de plané, et ce, sans vêtements de flottaison individuels à bord, expose les occupants aux risques d'hypothermie ou de noyade en cas d'amerrissage forcé.

 

Mesures de sécurité prises

BST

Le 19 avril 2012, le BST a émis l'avis de sécurité 825-A11W0151-D1-A1 portant sur la fixation desserrée de l'ELT Kannad 406 AF-Compact. Cet avis de sécurité indiquait que Transports Canada pourrait vouloir informer les propriétaires, les exploitants et les responsables de la maintenance d'aéronefs équipés d'une radiobalise de repérage d'urgence (ELT) retenue par une sangle avec ruban autoagrippant de la nécessité de veiller à ce que l'ELT soit retenue convenablement en cas d'accident.

Un avis de sécurité similaire, l'avis 825-A11W0151-D1-A2, a été adressé, le 19 avril 2012, aux fabricants d'ELT utilisant un système de rétention à ruban autoagrippant, pour les aviser qu'ils pourraient envisager de concevoir et de publier des méthodes permettant de déterminer le degré de serrage des sangles et d'informer le personnel de maintenance de la nécessité d'installer l'ELT correctement.

Federal Aviation Administration

Le 23 mai 2012, la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis a publié un bulletin spécial d'information sur la navigabilité (Special Airworthiness Information Bulletin) HQ-12-32, à l'intention des fabricants et des installateurs d'ELT et du personnel chargé de la maintenance des aéronefs. Le bulletin remettait en question la capacité des fixations par rubans autoagrippants à retenir l'ELT en cas d'impact lors d'un accident, de même que la qualité des instructions d'installation visant à assurer que les fixations soient serrées convenablement.

Exploitant

Le 7 octobre 2011, l’entreprise a émis une directive qui annonçait l'entrée en vigueur des politiques suivantes pour les vols réguliers :

Limites de régulation :

  • Tous les vols réguliers doivent être effectués selon les règles IFR. Les vols VFR ne peuvent être effectués que s'ils sont autorisés par le personnel de gestion de l'exploitation.

  • Aucun aéronef de l'entreprise ne peut être utilisé pour effectuer des vols réguliers de passagers lorsque les conditions météorologiques observées ou prévues sont inférieures aux minima météorologiques pour l'aéroport de dégagement mentionné pour l'aéroport de destination.

 

L’exploitant a apporté des changements à son système de contrôle opérationnel des vols réguliers de passagers pour assurer un suivi approprié des vols et une communication en temps opportun des heures de départ et d'arrivée avec son centre de contrôle des opérations du système.

Afin de faciliter les enquêtes sur les accidents et les incidents, l’exploitant a commencé à installer des systèmes d'imagerie et de surveillance de données de vol pour poste de pilotage Appareo Vision 1000 dans sa flotte de Cessna 208B.

En vue d'améliorer la supervision des opérations, l'entreprise a regroupé la plupart des membres du personnel de la direction à l'aéroport principal.

L'entreprise a révisé sa politique existante sur les drogues et l'alcool afin d'inclure la tenue de tests de dépistage aléatoires visant les employés occupant des postes critiques pour la sécurité. Ces postes comprennent les pilotes, les techniciens d'entretien et les membres du personnel du service de régulation.

Kannad Aviation

Kannad Aviation (Orolia Group) a développé un nouveau type d'ELT appelé Integra, qui a été certifiée par l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne, la FAA, Transports Canada et Industrie Canada. L'ELT est équipée d'une antenne interne intégrée. Lorsque les circuits détectent que le rapport d'ondes stationnaires est bas en raison de la perte de connexion avec l'antenne externe, comme dans ce cas-ci, l'ELT passe automatiquement à l'antenne interne. Afin d'améliorer l'exactitude de la détection de position, l'ELT Integra est aussi équipée d'une antenne et d'un récepteur GPS internes.

Le 12 juin 2012, Kannad Aviation (Orolia Group) a émis le bulletin de service S1800000-25-04 qui présente des instructions pour la fixation adéquate de l'ELT au moment de l'installation et de la réinstallation et des instructions pour l'inspection des sangles et des supports de fixation; ce bulletin précise également les intervalles de remplacement des attaches des supports de fixation.

Le 11 février 2013, Kannad Aviation a émis le bulletin de service SB1840501-25-25-05 Rev 01, intitulé Kannad 406 AF-Compact, Kannad 406 AF-Compact (ER) Integra ELTs Family — Guidelines For Periodic Inspection. Le 19 février 2013, Kannad Aviation a émis l'avis de sécurité SL18XX502-25-12 Rev 02 intitulé Kannad 406 ELTs — Guidelines for Periodic Inspection. Ces documents décrivent les opérations courantes pour la vérification périodique exigée par les principales autorités aéronautiques.

Transports Canada

Transports Canada a inclut un article dans ce numéro de Sécurité aérienne — Nouvelles, afin de souligner l'importance de suivre les exigences du fabricant en ce qui concerne l'installation et la fixation d'ELT munies de systèmes de fixation avec ruban autoagrippant.

Marcher du point A au point B

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