Maintenance et certification

À propos des erreurs de maintenance

par Joe Scoles (JS). L’article qui suit fut publié originalement dans le numéro 4/1998 de Sécurité aérienne — Mainteneur, et il est repris ici dû à sa valeur perpétuelle comme outil de prévention. 

Voici une liste de huit erreurs de maintenance qui a été compilée par M. Robert Sargent, un spécialiste des facteurs humains liés à la maintenance qui travaille pour le constructeur Boeing. Après avoir lu cette liste, j’ai passé en revue les types d’erreurs que l’on a soulignés dans les articles de Mainteneur depuis 1982 et j’ai constaté que la liste de M. Sargent était tout à fait exacte et presque complète. M. Sargent a fait un excellent travail de recherche qui a également le mérite de mettre en lumière certains éléments de maintenance tout simples qui peuvent néanmoins causer de gros ennuis. Les changements de quart et les pratiques de travail sont souvent des facteurs dont il faut tenir compte. Voici ce que l’on retrouve dans cette liste :

  1. mauvaise installation de composants;

  2. défectuosités du câblage électrique;

  3. mauvaise lubrification;

  4. bouchons de carburant ou d’huile et panneaux carburant mal refermés;

  5. pose de pièces non conformes;

  6. objets libres oubliés dans l’aéronef;

  7. éléments de carénage ou de capotage et panneaux d’accès mal fixés;

  8. goupilles de sécurité du train non retirées avant le départ.

    Permettez-moi d’ajouter les éléments suivants à la liste originale :

  9. couvercles ou rubans de protection des tubes de Pitot ou des prises statiques non retirés après les travaux de maintenance;

  10. inspections déficientes ou anomalies non découvertes pendant les inspections;

  11. travail non conforme aux normes ou aux pratiques acceptées. — (JS)

Même si les techniciens d’entretien d’aéronefs (TEA) connaissent bien ces manquements humains très communs, il arrive néanmoins parfois qu’ils s’y laissent prendre. Maintenant, en lisant les exemples d’incidents ci-après, pensez à ce qui aurait pu être évité si ces erreurs typiques avaient été fixées à l’extrémité d’une corde dont l’autre extrémité, terminée en noeud coulant, se serait resserrée autour du cou de la personne à chaque fois que celle-ci se serait éloignée d’un aéronef après avoir omis certains éléments simples, mais importants, au cours de l’inspection ou des travaux de maintenance.

Boeing B737 — L’équipage a déclaré une situation d’urgence lorsque le moteur no 1 est tombé en panne peu après le décollage et il est retourné atterrir en toute sécurité. L’équipage a coupé le moteur après l’atterrissage et, pendant la circulation au sol, il a constaté que du carburant s’écoulait par le capotage du moteur. L’équipe de maintenance a déclaré que le moteur avait décéléré à cause d’une importante fuite de carburant au niveau du robinet vide-vite. Un examen plus poussé a révélé que la fuite avait été causée par l’absence d’une bague du raccord qui reliait une conduite de carburant haute pression au robinet vide-vite. L’équipe de maintenance a posé la bague manquante, elle a mis en place le raccord de la conduite carburant et elle a remis l’avion en service.

McDonnell Douglas DC-10 — Peu après le décollage, des passagers ont signalé que du carburant s’écoulait du panneau carburant extérieur de l’aile. Après avoir vérifié l’anomalie, le pilote a décidé de larguer du carburant et de retourner à l’aéroport. L’équipe de maintenance a découvert que la fuite de carburant avait été provoquée par deux grosses vis qui avaient été installées par erreur dans le bord d’attaque de l’aile et qui avaient perforé le réservoir de carburant. Au moment de l’installation de ces vis, un exploitant étranger louait l’avion en cause. L’équipe de maintenance a posé des vis de dimensions appropriées, a bouché les perforations du réservoir et a remis l’avion en service.

Cessna A-185F — Pendant le vol de croisière, le moteur (Continental IO-520-D) s’est arrêté. Le pilote est parvenu à effectuer un atterrissage forcé sur un étang sans se blesser et sans endommager l’appareil. L’inspection a révélé que le boulon qui reliait le câble de la manette des gaz à la manette des gaz s’était libéré. Le rapport mentionnait que la goupille fendue s’était brisée, ce qui avait permis à l’écrou de se desserrer. Le rapport ne précisait pas comment il avait été déterminé que la goupille fendue s’était brisée. — (JS)

Cessna 337 — Le pilote a déclaré au contrôle de la circulation aérienne que les deux moteurs s’étaient arrêtés, mais il a indiqué un peu plus tard qu’il était parvenu à les faire redémarrer. Le pilote s’est posé sans encombre à un aéroport voisin. L’enquête a révélé que les deux moteurs étaient alimentés par le même réservoir. Au moment de l’arrêt des moteurs, l’indicateur de quantité carburant de ce réservoir indiquait qu’il était plus qu’à moitié plein. Une inspection a révélé que le réservoir en cause était vide et que l’indicateur était défectueux. Le moment où un indicateur de quantité carburant devrait théoriquement être précis est lorsque le réservoir est vide. — (JS)  

Cessna 172 — L’avion venait de décoller pour effectuer un vol d’entraînement local selon les règles de vol à vue (VFR) lorsque le pilote a signalé que le moteur tournait de façon très irrégulière et il est retourné atterrir à l’aéroport de départ en toute sécurité. L’équipe de maintenance a déclaré que l’avion ne présentait aucune anomalie et le point fixe moteur n’a révélé aucun problème. L’équipe de maintenance pense que le sélecteur carburant pouvait être légèrement à côté du cran de positionnement de l’un ou l’autre des réservoirs, ce qui pourrait avoir interrompu le débit de carburant. Elle a ajouté que le sélecteur présentait un certain « jeu », c’est pourquoi il n’était peut-être pas correctement positionné.

Selon ma propre expérience des appareils Cessna, je vois mal comment un sélecteur correctement monté et en bon état pourrait présenter du « jeu ». Il s’agit probablement d’un cas d’usure excessive du robinet de commande carburant. L’élève peu expérimenté a sans doute porté toute son attention sur l’aiguille du sélecteur sans se rendre compte qu’il n’était pas sur le cran. — (JS)  

de Havilland DHC-8-102 — L’avion a dû se dérouter vers un aéroport de dégagement à cause d’une panne du radar. Avant l’atterrissage, l’équipage a signalé la présence d’une odeur inhabituelle dans le poste de pilotage, ce qui pouvait indiquer un problème d’origine électrique. La firme de maintenance a découvert un court-circuit dans le panneau d’affichage et d’indication n° 1. Elle a remplacé le panneau, elle a vérifié le système et elle a remis l’avion en service. Cet incident soulève une question plus générale : est-ce que les dispositifs de protection du circuit ont bien fait leur travail, ou est-ce que le panneau d’affichage et d’indication s’est mis de lui-même hors circuit en brûlant ses fils? Le rapport d’incident ne traite pas de ce point, mais il est important de se rappeler que les circuits électriques devraient toujours interrompre immédiatement le passage du courant lorsqu’un court-circuit se produit. — (JS)

Je conclurai cet article par deux incidents classiques de pilotes qui ont omis des éléments au cours de leur visite pré-vol. Le personnel de maintenance peut aider à prévenir de tels incidents en incitant les pilotes à faire preuve d’une plus grande vigilance.

Cessna 421 — L’avion a décollé de Thompson (Man.) pour un vol d’évacuation sanitaire avec à son bord deux pilotes et une infirmière navigante. Peu après le départ, les pilotes ont noté la présence d’huile sur le capotage du moteur gauche. L’équipage a coupé le moteur en cause, a déclaré une situation d’urgence et est retourné à Thompson. L’examen de l’avion a révélé que l’huile s’était échappée par l’orifice de remplissage d’huile du moteur gauche, le mauvais serrage du bouchon n’ayant pas été détecté par les pilotes lors de leur visite pré-vol.

Cessna 310 — L’équipage a décollé de Sioux Lookout (Ont.), mais a peu après lancé un Mayday et a fait demi-tour à cause d’une porte de sortie ouverte. L’inspection après l’atterrissage a révélé qu’on avait omis de verrouiller correctement la porte avant le départ.

Conseils sur la maintenance de FAAST — Aéronefs de l’aviation générale plus anciens

La Federal Aviation Administration (FAA) Safety Team (FAASTeam) publie une série de conseils sur la maintenance chaque mois. Ceux-ci comprennent des renvois à la FAA et à d’autres associations américaines, comme l’AOPA, l’EAA, etc. Étant donné que la structure de l’industrie de l’aviation générale au Canada est inextricablement liée au régime et aux constructeurs de l’aviation générale des États-Unis, les conseils sont universels et s’appliquent aux aéronefs canadiens. Les conseils ne sont ni des dispositions réglementaires ni des directives, mais ils servent à faire de la sensibilisation et de l’éducation. Si vous avez des questions sur le contenu présenté ci-dessous, n’hésitez pas à communiquer avec nous. Les conseils de maintenance en ligne de la FAASTeam sont republiés avec leur gracieuse permission.

Aéronefs vieillissants dans l’aviation générale — pratiques exemplaires

Partie 1 : Introduction

Travaillez-vous parfois sur des aéronefs vieux ou vieillissants toujours en service? Malheureusement, les constructeurs des aéronefs ont peut-être cessé leurs activités, et ceux qui sont toujours en affaires ne sont peut-être plus capables de fournir du soutien sur le terrain. Des dessins techniques, des procédures de maintenance et des données techniques autres que la circulaire d’information 43-13 (CI 43-13) de la FAA ne sont simplement plus fournis par des constructeurs qui n’existent plus.
 
Avant d’effectuer des travaux sur un vieil aéronef, demandez au propriétaire tous les renseignements obtenus, organisés ou conservés relatifs à l’aéronef. Évaluer ces renseignements augmente considérablement la probabilité d’améliorer les pratiques de maintenance et l’exploitation en sécurité d’un aéronef donné. Ces mesures peuvent avoir un impact énorme sur le maintien de la navigabilité d’un aéronef vieillissant lorsque vous approuvez sa remise en service.
 
Ensuite, nous traiterons de deux pratiques exemplaires qui peuvent avoir une incidence fondamentale sur votre approche de la maintenance et de l’inspection des aéronefs vieillissants. Il s’agit de la recherche dans les dossiers et des inspections à attention particulière liées aux aéronefs vieillissants. L’une ou l’autre de ces pratiques aident à évaluer l’état d’un aéronef, mais il faut utiliser les deux pour bien évaluer les effets du vieillissement (corrosion, fatigue du métal, techniques d’inspection, détérioration du câblage, etc.) sur l’aéronef et pour contrôler son état durant les futures opérations.
 

Partie 2 : Recherche dans les dossiers

Que devrait être la première étape pour déterminer l’état d’un aéronef vieillissant? La recherche dans les dossiers! Les dossiers vous aideront à déterminer le degré d’inspection nécessaire, ainsi que les éléments qui ont déjà été inspectés. Votre recherche vous aidera à déterminer la maintenance qui a été effectuée sur un aéronef donné, ainsi que les caractéristiques d’utilisation et les régions d’un modèle ou une classe d’aéronef qui pourraient nécessiter une attention particulière.

Il se peut que les recommandations d’inspection et de révision figurant dans les instructions de maintenance des vieux aéronefs ne fournissent pas suffisamment de renseignements sur les questions de vieillissement. Ainsi, il est important d’évaluer la qualité de la maintenance et des inspections effectuées durant la vie utile d’un aéronef afin de déterminer les pièces qui ont été remplacées, si la corrosion a déjà posé problème et si d’autres facteurs de maintenance pourraient devenir une préoccupation avec l’âge.

Si vous allez effectuer des travaux sur un vieil aéronef, demandez au propriétaire tous les renseignements disponibles pour que vous puissiez déterminer l’historique de maintenance. Vos connaissances et votre expérience vous permettront de relever les omissions ou les renseignements manquants. Interrogez le propriétaire sur ces anomalies et proposez-lui de l’aider à trouver les renseignements.

Vous pouvez comparer les résultats de la recherche sur les questions liées aux modèles généraux avec les renseignements de l’aéronef en tant que tel pour relever les similitudes et les différences. En effet, cette comparaison aide à répondre à la question suivante : les renseignements qui sont devant moi sur cet aéronef correspondent-ils à l’historique des dossiers de l’aéronef?

Une fois les renseignements recueillis, vous et le propriétaire pourrez établir une base de référence pour déterminer les travaux de maintenance, les réparations et les modifications qui ont été effectuées, et dans quelle mesure l’aéronef a été bien entretenu.

Partie 3 : Inspections à attention particulière

L’évaluation des documents liés à l’aéronef constitue un simple prélude à une évaluation complète du vieillissement. Dans le cas d’un aéronef vieillissant, les exigences minimales d’une inspection annuelle précisées à l’article 43.15 du Title 14 du CFR, Annexe D, ou les exigences recommandées par le constructeur ne sont peut-être pas suffisantes. Vous devrez peut-être effectuer une inspection détaillée, une série d’inspection, des modifications, des remplacements de pièce ou une combinaison de ces mesures pour maintenir la navigabilité et continuer à utiliser un aéronef vieillissant en sécurité.
 
À mesure qu’un aéronef vieillit, les méthodes et les techniques d’inspection peuvent avoir changé par rapport aux anciennes exigences. Beaucoup d’heures de vol pour l’aéronef, des conditions d’utilisation exigeantes, l’inactivité, l’entreposage à l’extérieur, des modifications ou une mauvaise maintenance peuvent justifier une inspection spéciale. La recherche dans les dossiers fournira des renseignements qui permettront aux propriétaires et aux techniciens de cerner les besoins d’un aéronef ou d’un type d’aéronef.
 
Les critères des inspections spéciales peuvent être formulés de manière à viser un aéronef particulier ou un type d’aéronef. Dans la référence citée ci-dessous, vous trouverez une « Aging Airplane Inspection and Maintenance Baseline Checklist » (liste de vérifications de l’inspection et de la maintenance d’un avion vieillissant). Vous pouvez utiliser cette liste de vérifications comme point de départ pour établir votre propre liste d’inspection et de maintenance propre à un modèle ou à un avion.
 
Les principes de conception des systèmes (systèmes mécaniques, circuits électriques et commandes de vol) et structures (disposition et matériaux) sont semblables parmi les modèles et les constructeurs chez la plupart des aéronefs vieillissants de l’aviation générale. Les endroits habituellement vulnérables au vieillissement ont été déterminés.
 
Ceci conclut la série sur les conseils de maintenance et de sécurité concernant les aéronefs vieillissants de l’aviation générale. Cet article devrait également vous aider à commencer à modifier ou à améliorer vos techniques de maintenance lorsque vous travaillez sur un aéronef vieillissant. Nous vous recommandons fortement d’examiner la publication intitulée « Best Practices Guide for Maintaining Aging General Aviation Airplanes », qui se trouve à l’adresse suivante :
 
www.faa.gov/aircraft/air_cert/design_approvals/small_airplanes/cos/aging_aircraft/media/aging_aircraft_best_practices.pdf

Vous pouvez faire découvrir le guide à vos collègues de maintenance et les pilotes que vous connaissez qui travaillent sur ces vieux aéronefs ou qui les utilisent.

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