Maintenance et certification

par DeborahAnn Cavalcante, collaboratrice au magazine Aircraft Maintenance Technology (AMT). Le présent article a paru dans le numéro de mars 2013 du magazine AMT et sa reproduction a été autorisée.

La fatigue chez les techniciens d’entretien d’aéronefs (TEA) peut prendre différentes formes : physique, mentale et émotionnelle

Les TEA travaillent souvent sous pression pendant de longues heures et même parfois des nuits entières. Cette situation, en plus de causer une fatigue extrême, mène souvent à des erreurs qui peuvent mettre en danger la vie des pilotes et des passagers, et même celle des TEA eux-mêmes.

Il est bien connu que la fatigue peut prendre différentes formes : physique, mentale et émotionnelle. La fatigue physique entraîne des douleurs musculaires, un manque d’oxygène ou une extrême lassitude pouvant être causée par un manque de sommeil, la maladie ou une mauvaise alimentation.

De nombreux TEA peuvent ressentir de la lassitude en raison d’une fatigue émotionnelle après avoir accompli des tâches ingrates dans des conditions difficiles. Les tâches complexes, qui exigent des niveaux d’attention et de concentration élevés, causent une fatigue mentale qui, combinée à une fatigue physique ou émotionnelle, peut entraîner une augmentation des erreurs et des risques dans des secteurs sensibles sur le plan de la sécurité.

D’innombrables erreurs et accidents attribuables à la fatigue ont été répertoriés dans le milieu de la maintenance. Des études ont démontré que la fatigue peut avoir des effets importants sur les fonctions cognitives d’une personne, soit les processus mentaux comme la conscience de la situation, la perception, le raisonnement et le jugement.

Les effets de la fatigue sont semblables à ceux de l’alcool. En 2000, Williamson, Feyer, Friswell et Finlay-Brown ont mené une étude sur la fatigue des conducteurs et ont constaté qu’après 17 à 19 heures sans sommeil les résultats obtenus à certains tests étaient les mêmes ou pires que ceux obtenus avec un taux d’alcoolémie de 0,05 pour cent. À ce taux, le temps de réaction était jusqu’à 50 pour cent inférieur à la normale pour certains tests, et les mesures relatives à la précision étaient nettement inférieures à la normale. Après de longues périodes sans sommeil, le rendement obtenu était équivalent à celui des participants ayant reçu la dose maximale d’alcool (taux d’alcoolémie de 0,1 pour cent).

Les conclusions ont permis de valider de façon empirique que le manque de sommeil est susceptible de réduire la capacité à prendre des décisions et le niveau de précision requis pour assurer la sécurité sur les routes et dans des milieux de travail industriels.

Selon des études de la FAA et des déclarations faites par des TEA, le nombre d’heures de sommeil moyen des TEA est généralement de cinq à six heures par nuit, ce qui correspond à deux à trois heures de moins que les huit heures de sommeil requises. D’autres études démontrent que le manque de sommeil constitue une norme culturelle dans le milieu de la maintenance des aéronefs, même si les mécaniciens dans l’ensemble ne sont généralement pas conscients du fait qu’ils ne dorment pas suffisamment.

Accidents liés à la fatigue

L’accident le plus marquant lié à la fatigue en ce qui a trait à la maintenance des aéronefs s’est produit en 1990 lorsque le pare-brise de l’avion du vol 5390 de British Airways a éclaté peu de temps après le décollage de l’aéroport international de Birmingham au Royaume-Uni. Le pare-brise gauche, qui avait été remplacé avant le vol, a éclaté sous l’effet de la pression cabine lorsque cette dernière a atteint un niveau supérieur à la limite de résistance des boulons de fixation. Quatre-vingt-quatre des quatre-vingt-dix boulons avaient un diamètre inférieur au diamètre prescrit.

L’avion se trouvait alors à 18 000 pi lorsque le commandant de bord a été aspiré par la fenêtre jusqu’à la taille avant d’être miraculeusement retenu par l’équipage de cabine. Le copilote a pris les commandes de l’avion et a effectué un atterrissage en toute sécurité à l’aéroport de Southampton (rapport de l’Air Accidents Investigation Branch, 1992).

Le rapport d’accident officiel mentionnait de nombreux facteurs contributifs ayant mené à l’incident, mais un des facteurs les plus insidieux était l’effet de la fatigue sur les capacités du mécanicien d’aéronefs responsable de la réparation. Les travaux avaient été effectués très tôt le matin, au moment où le corps se trouve dans un creux du rythme circadien. Par ailleurs, le mécanicien avait peu dormi avant de prendre son quart de travail. Ces éléments combinés peuvent avoir contribué de manière importante aux erreurs de perception et de jugement que le mécanicien a commises alors qu’il utilisait des boulons de diamètre inadéquat et justifié son choix en croyant que les fraisages étaient trop grands et non que les boulons étaient trop petits.

Le vol 5481 d’Air Midwest s’est écrasé au décollage causant la mort de 21 personnes. Le NTSB a conclu que l’avion était en centrage arrière et que le pilote n’avait pas été en mesure de contrer le cabré, car le débattement de la gouverne de profondeur était limité en raison du mauvais réglage des câbles de commande de vol. Le NTSB a précisé que les travaux de maintenance sur la gouverne de profondeur de l’avion avaient été effectués pendant le quart de nuit, très tôt le matin.

Les problèmes de fatigue étaient accentués par le long trajet que les employés devaient faire pour se rendre aux installations de réparation et par les longs quarts de travail qu’ils devaient effectuer régulièrement. Les travaux nécessaires sur la gouverne de profondeur avaient été effectués, mais après avoir interrogé les mécaniciens certaines lacunes ont été constatées au niveau des procédures de maintenance, y compris un manque de formation appropriée, des ressources insuffisantes et la possibilité que la fatigue ait eu une incidence sur la qualité des travaux effectués.

Il semble que la sensibilisation et la formation à elles seules ne soient pas suffisantes pour dissuader les mécaniciens de travailler lorsqu’ils sont fatigués, alors qu’un grand nombre d’organismes poussent leurs mécaniciens à travailler de 14 à 16 heures par jour. Les pressions d’origines diverses, soit la satisfaction de la clientèle, les exigences de la direction, les contraintes de temps et les pertes de revenus causées par l’immobilisation au sol d’un avion, semblent l’emporter et prévaloir sur le bon sens et les politiques et les procédures écrites en matière de sécurité.

Contre-mesures efficaces

Il y a lieu de se demander s’il existe des contre-mesures permettant non seulement de régler le problème de la fatigue, mais également de réduire les erreurs de maintenance et d’améliorer la sécurité. Étonnamment oui, et elles sont très simples, mais elles demandent d’adopter un mode de vie sain, notamment d’avoir une alimentation équilibrée afin de stabiliser les niveaux d’énergie et d’éliminer les fluctuations importantes du taux de glycémie, de ne pas aller au lit le ventre trop vide ni trop plein, ce qui risque assurément de causer une interruption du sommeil et d’empêcher le sommeil profond réparateur. Il convient également de prendre de la caféine au besoin pour accroître la vigilance, mais d’éviter la caféine avant de se coucher, car ses effets stimulants peuvent durer longtemps.

Il faut aussi faire de l’exercice régulièrement, mais pas avant d’aller au lit, car l’exercice augmente le niveau d’énergie. Le foyer doit aussi favoriser un sommeil adéquat et ininterrompu. Il se peut qu’une certaine coordination avec les autres membres de la famille en fonction de leur emploi du temps soit nécessaire. On peut améliorer son environnement de sommeil en dormant dans une pièce peu bruyante aux rideaux sombres, sans téléphone, et dans laquelle la température est réglée entre 65 et 68 oF.

Même si un mode de vie sain contribue grandement à assurer une bonne gestion de la fatigue personnelle, cela n’est pas suffisant. Puisque les tâches de maintenance ne sont pas exécutées selon un rythme externe, mais selon le rythme du mécanicien, la gestion de la fatigue devient un partenariat entre l’employeur et l’employé. En tant qu’industrie, il est plus que temps de réévaluer la norme culturelle qui prévaut dans le milieu de la maintenance des aéronefs qui veut qu’il n’y ait pas de journée de travail trop longue, et de reconnaître que le manque de repos nuit à la sécurité. Les facteurs liés au milieu de travail comprennent les heures de travail, les niveaux de dotation et l’accès à des pauses.

Gestion des risques

La gestion efficace des risques liés à la fatigue exige un partenariat entre l’employeur et les employés, car chacun peut contribuer de façon unique à l’élaboration de solutions (Dawson, 2000; Fletcher, 2007; Transports Canada, 2007b, 2007c). Il est irréaliste de vouloir atteindre un niveau de fatigue zéro en tout temps. Un objectif pertinent en ce qui a trait à la gestion des risques liés à la fatigue est d’assurer que les risques soient maintenus au niveau le plus faible qu’il soit raisonnablement possible d’atteindre (Stewart & Holmes, 2008).

Selon le milieu où la maintenance est effectuée, il est possible de modifier la façon dont les tâches sont exécutées, notamment en mettant en place des inspections secondaires ou des vérifications d’état de marche et de fonctionnement et en reportant les tâches les plus cruciales en matière de sécurité, ou les tâches les plus sensibles aux effets de la fatigue, à des moments où la fatigue se fait le moins sentir.

Il serait illusoire de croire que l’on peut éviter la diminution des fonctions cognitives causée par la fatigue. Il est donc essentiel d’attirer l’attention sur le problème de la fatigue et de se concentrer sur celui‑ci afin d’en atténuer les effets, mais cela nécessite la participation de tous les niveaux de l’organisme.

Au bout du compte, le technicien de maintenance qui effectue les travaux est responsable d’en assurer la qualité. En connaissant les conséquences de la fatigue, il sera plus apte à s’assurer qu’il est bien reposé et à adopter les stratégies qui lui permettent de composer avec la fatigue en maintenance.

DeborahAnn Cavalcante possède une maîtrise en sciences aéronautiques, avec spécialisation en gestion de la sécurité, de l’Université Embry-Riddle Aeronautical de Daytona (Floride) ainsi qu’un baccalauréat ès sciences en administration des affaires et gestion des risques de l’Université Virginia Tech.

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