Résumés de rapports finaux du BST

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. À moins d’avis contraire, les photos et illustrations proviennent du BST. Pour nos lecteurs qui voudraient lire le rapport complet, les titres d’accidents ci-dessous sont des hyperliens qui mènent directement au rapport final sur le site Web du BST.

Rapport final no A10Q0213 du BST — Sortie de piste

Le 30 novembre 2010, un Boeing 737-823 immatriculé aux États-Unis décolle de l’aéroport international Dallas-Fort Worth (É.-U.) pour effectuer un vol régulier à destination de l’aéroport international Pierre Elliott Trudeau de Montréal (Qc). À 19 h 53, heure normale de l’Est, après s’être posé sur la piste 24R sous une pluie légère, à l’obscurité, l’aéronef vire graduellement sur la gauche de l’axe de la piste. Il quitte la surface de la piste et s’immobilise dans le gazon et la boue, à environ 90 pi du bord de la piste et 6 600 pi du seuil. Parmi les 106 passagers, lessix membres d’équipage et 1’unique membre d’équipage hors service, personne n’est blessé. L’évacuation n’est pas jugée nécessaire. Les passagers et le personnel de la cabine débarquent de l’aéronef par un escalier incorporé, puis sont transportés par autobus jusqu’à l’aérogare. L’aéronef subit des dommages mineurs. Le BST a autorisé la publication du rapport le 19 septembre 2013.


Boeing 737 hors piste

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Après une approche stabilisée et un atterrissage normal, l’aéronef a dérivé vers la gauche de l’axe de piste, vraisemblablement en raison d’un blocage à basse vitesse de rotation du taux de braquage de la soupape de réglage de la direction du train avant.
  2. La réponse tardive du pilote aux commandes au virage intempestif n’était pas suffisante pour compenser le déplacement vers la gauche, et l’aéronef a quitté la surface de la piste.

Faits établis quant aux risques

  1. En l’absence de renseignements sur les virages intempestifs causés par un blocage du taux de braquage du train avant, il existe un risque que la cause de ces événements demeure non résolue et non atténuée et entraîne un risque de sortie de piste.
  2. L’absence de renseignements d’un enregistreur de données de vol ou de tout autre type d’appareil d’enregistrement sur le circuit d’orientation du train avant peut nuire à l’identification de manquements à la sécurité.

Autre fait établi

  1. Les programmes d’assurance qualité des opérations de volNote de bas de page 1 en place au sein d’un grand nombre de sociétés aériennes visent déjà certains événements en vue de souligner les préoccupations liées à la sécurité. Avec des filtres supplémentaires, il serait possible de signaler les événements liés à la direction pour aider à vérifier les événements de blocage du taux de braquage.

Mesures de sécurité prises

Exploitant

En avril 2011, l’exploitant a introduit une simulation de la sortie de piste du Boeing 737 en cause et une discussion à ce sujet dans le cadre du cours sur les facteurs humains de la formation périodique de ses pilotes. Cette formation est donnée aux pilotes de l’entreprise pour leur enseigner la possibilité d’une sortie de piste causée par un problème de direction du train avant pendant le roulement à l’atterrissage, après une approche normale et un atterrissage normal.

Préoccupations liées à la sécurité

Malgré les efforts déployés dans l’analyse d’événements antérieurs de blocage à basse vitesse de rotation du taux de braquage du train avant et les examens subséquents des soupapes, la cause de ces virages intempestifs demeure incertaine. Le processus d’examen de la sécurité effectué par le fabricant en fonction d’une fréquence quantitative basée sur un cycle de 1 X 10-7 a mené à la conclusion que ce type d’événement présente un niveau de risque acceptable en raison d’une probabilité extrêmement faible combinée à un degré de gravité majeur. Une fréquence de 1 X 10-7 satisfait aux exigences de certification des Federal Aviation Regulations (FAR). De plus, un niveau de risque acceptable n’exige pas que le danger fasse l’objet d’un suivi plus poussé dans le système de suivi des dangers de la Federal Aviation Administration (FAA). Par conséquent, outre l’analyse des données de vol et l’examen des soupapes, le fabricant n’a pris aucune autre mesure à la suite des 11 événements connus de blocage du taux de braquage du train avant qui se sont produits au cours des 21 dernières années.

La fréquence d’un événement détermine si un fabricant doit prendre des mesures de sécurité. Pour déterminer leur fréquence, il faut saisir le plus grand nombre possible d’événements. Cela permet de déterminer les manquements possibles à la sécurité et aide à la mise en application de stratégies d’atténuation des risques. Puisqu’aucune mesure de protection n’a été mise en place pour atténuer le risque de sortie de piste causée par un blocage du taux de braquage, la possibilité de dommages à l’aéronef et de blessures à ses occupants demeure.

La basse fréquence présentement connue de blocages du taux de braquage du train avant peut être attribuable au fait que les difficultés de maîtrise de la direction au décollage ou à l’atterrissage entraînent rarement des sorties de piste, des dommages ou des blessures et, par conséquent, ne sont pas signalées. Le manque de signalement peut aussi découler en partie du fait que les exploitants, les équipages de conduite et le personnel de maintenance n’ont pas été informés de la possibilité d’un blocage du taux de braquage et n’ont pas reçu d’information sur la façon de reconnaître ces événements, d’y réagir ou d’en chercher les causes. La fréquence devrait augmenter considérablement pour valider des mesures correctives, puisque les mesures de sécurité reposent sur les exigences de certification des FAR et la satisfaction des exigences par les flottes en service.

Malgré les progrès technologiques des appareils d’enregistrement, un grand nombre d’aéronefs de Boeing n’enregistrent pas les paramètres du circuit d’orientation du train avant. Les modèles d’appareils de Boeing en cause sont notamment : 707/720, 727, 737, 747 (certains modèles), 757, 767 et 777.

La cause de ces blocages à basse vitesse de rotation du taux de braquage du train avant au cours des 21 dernières années demeure incertaine. Un manque de reconnaissance et de signalement empêche la collecte de données adéquate, leur analyse et, au besoin, la mise en œuvre de stratégies d’atténuation des risques.

Le Bureau craint qu’en l’absence de renseignements sur la cause des virages intempestifs causés par un blocage du taux de braquage du train avant, le risque de sorties de piste demeure.

Rapport final no A11C0047 du BST — Perte de puissance des deux moteurs et atterrissage forcé

Le 1er avril 2011, à 15 h 03, heure normale du Centre, le Construcciones Aeronauticas SA (CASA) C-212-CC40 décolle de l'aéroport international John G. Diefenbaker de Saskatoon (CYXE) (Sask.) pour effectuer un vol de levé géophysique aérien selon les règles de vol à vue à l'est de Saskatoon. Il y adeux pilotes et un opérateur d'équipement de levé à bord. Pendant le vol, une composante interne du moteur droit du CASA C-212 s'est brisée, ce qui a causé une perte de puissance. L'équipage de trois personnes a ensuite exécuté la liste de vérifications en cas de panne moteur, a remisé l'équipement de relevé et a effectué un virage en direction de l'aéroport de Saskatoon. Quatorze minutes plus tard, juste avant que l'aéronef arrive à l'aéroport, le moteur gauche a subi une perte de puissance. L'aéronef a heurté un mur antibruit en béton lorsque l'équipage effectuait un atterrissage forcé aux abords d'une route. L'opérateur d'équipement de levé a subi des blessures mortelles, le copilote a été grièvement blessé et le commandant de bord a subi des blessures légères. L'aéronef a été détruit. Le BST a autorisé la publication du rapport le 12 décembre 2012.

Perte de puissance du moteur droit

Le détecteur de couple totalisait environ 6 470 h depuis sa plus récente révision en 1997. Il n'y a pas d'intervalle de révision désigné pour l'ensemble de détecteur de couple; il fait normalement l'objet d'une révision en même temps que le moteur. L'analyse du laboratoire indique que la cémentation des flancs et des bases des dents de deux roues droites cylindriques dans le train d'engrenages du détecteur de couple était inférieure aux exigences des spécifications du fabricant et qu'elle serait à l'origine de l'usure des faces et des flancs chargés des dents. La combinaison de l'usure des deux roues droites cylindriques a vraisemblablement causé une vibration anormale qui a entraîné des charges cycliques excessives et une fissuration par fatigue éventuelle à la base des dents de la roue droite cylindrique intermédiaire. Celle-ci s'est subséquemment séparée en plusieurs fragments et a causé la perte de la transmission de la puissance à la pompe carburant haute pression entraînée par le moteur. Il s'en serait immédiatement suivi une panne d'alimentation en carburant, l'extinction et la perte de puissance du moteur.


Roue droite cylindrique rompue sur l'arbre de détecteur de couple

Perte de puissance du moteur gauche

Le moteur gauche a perdu de la puissance en raison d'une panne d'alimentation en carburant. Les enquêteurs ont trouvé des débris dans la buse d'une pompe carburant, ce qui réduisait la quantité de carburant fourni par la pompe au réservoir collecteur gauche. L'épuisement du carburant dans le réservoir collecteur gauche a causé l'arrêt du moteur alors qu'il restait du carburant utilisable dans le réservoir intérieur gauche. De plus, le robinet d'intercommunication carburant est resté fermé, ce qui veut dire que le moteur gauche n'était alimenté en carburant que du réservoir gauche, plutôt que des deux réservoirs.


Corps étranger trouvé dans la buse d'une pompe carburant (échelle en cm)

Atterrissage forcé

Lorsque la perte de puissance du moteur gauche est survenue, l'aéronef était à une distance approximative de 3,4 NM du seuil de la piste 27. L'équipage a immédiatement déterminé qu'il n'était pas possible d'allonger le vol plané jusqu'à l'aéroport.

L'altitude et le temps dont disposait l'équipage pour préparer et exécuter l'atterrissage forcé étaient limités. Même si la procédure en cas de panne de plus d'un moteur précise que les volets devraient être rentrés, l'équipage a décidé de les laisser comme ils étaient à 25 %. Si les volets avaient été rentrés, il aurait été nécessaire de les sortir de nouveau peu de temps plus tard pour préparer l'atterrissage forcé. De plus, l'amélioration de la performance de vol plané avec la rentrée des volets n'aurait pas été suffisante pour permettre à l'aéronef d'atteindre la piste ou tout autre lieu d'atterrissage meilleur que celui choisi.

L'endroit qui a été choisi pour l'atterrissage forcé offrait les meilleures chances de succès, tout en limitant le plus possible le risque pour les personnes au sol. L'équipage a effectué l'atterrissage sans perte de maîtrise, tout en évitant une route achalandée à gauche et des immeubles résidentiels à droite. Le mur antibruit en béton était parallèle à la route et il aurait initialement été difficile à voir des airs. L'équipage a reçu une aide immédiate des passants, et le personnel des services d'urgence de Saskatoon est intervenu rapidement.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La capacité de la pompe à éjecteur n° 2 du côté gauche à fournir du carburant au réservoir collecteur était compromise par un corps étranger dans la buse de la pompe à éjecteur.
  2. Lorsque le niveau de carburant dans le réservoir collecteur gauche a diminué, le voyant d'avertissement de niveau de carburant du réservoir gauche s'est vraisemblablement allumé, mais sans que l'équipage s'en rende compte.
  3. Les pilotes n'ont pas effectué la liste de vérifications en cas d'avertissement de bas niveau de carburant parce qu'ils ne se sont pas rendu compte que le voyant d'avertissement de niveau de carburant du réservoir gauche était allumé. Par conséquent, le robinet d'intercommunication est resté fermé, et le moteur gauche était alimenté seulement par le carburant de l'aile gauche.
  4. Le moteur gauche s'est éteint en raison de la vidange du réservoir collecteur et de la panne d'alimentation en carburant, et l'équipage a dû faire un atterrissage forcé qui s'est terminé par un impact avec un mur antibruit en béton.

Faits établis quant aux risques

  1. Selon la combinaison du niveau de carburant et de l'angle d'inclinaison en vol non coordonné avec un moteur, le système de pompes à éjecteur peut ne pas avoir la capacité d'alimentation requise, lorsque l'orifice d'entrée de l'éjecteur n° 1 est exposé, d'empêcher la vidange éventuelle du réservoir collecteur quand le moteur fonctionne à pleine puissance. La vidange du réservoir collecteur entraîne une perte de puissance du moteur.
  2. L'annonciateur d'avertissement principal ne clignote pas; ceci entraîne un risque que les membres de l'équipage ne se rendent pas compte qu'un segment du panneau annonciateur est allumé, augmentant ainsi le risque qu'ils n'interviennent pas pour corriger la situation qui a activé l'avertissement.
  3. Lorsque des enregistrements des conversations dans le poste de pilotage et des enregistrements des données de vol ne sont pas disponibles pour une enquête, cela peut empêcher la détermination et la communication des lacunes de sécurité en vue de promouvoir la sécurité des transports.
  4. Parce que les orifices d'entrée des pompes à éjecteur ne sont pas crépinés, il y a un risque qu'un corps étranger dans le réservoir de carburant vienne se loger dans une buse d'éjecteur, entraînant une diminution du débit d'alimentation en carburant au réservoir collecteur.

Autres faits établis

  1. La décision de l'équipage de ne pas récupérer ni de larguer les magnétomètresNote de bas de page 2 immédiatement a entraîné une longue période de vol avec une performance ascensionnelle minimale.
  2. Il n'a pas été possible de déterminer la composition et l'origine du corps étranger, de même que comment ou quand il a été introduit dans le réservoir de carburant.
  3. Le système SkyTrac a fourni, en temps opportun, des renseignements sur la position qui auraient aidé le personnel de recherche et sauvetage si des données relatives à la position avaient été requises.
  4. La police, les pompiers et les ambulanciers paramédicaux de Saskatoon sont arrivés rapidement sur les lieux de l'accident et ont porté assistance aux survivants de façon efficace.

Mesures de sécurité prises

Exploitant

Immédiatement après l'événement, l’exploitant a immobilisé au sol ses autres CASA C-212. Avant d'en reprendre l'exploitation le 30 juin 2011, l'entreprise a :

  • révisé ses procédures d'urgence en cas de perte d'un moteur pour le CASA C-212 de façon à inclure l'alimentation en carburant au moteur opérant à partir des deux réservoirs, gauche et droit, en ouvrant le robinet d'intercommunication;
  • modifié l'aéronef avec l'ajout d'un coupe-câble télécommandé sur les câbles de traction des magnétomètres. Ce coupe-câble permet aux pilotes de larguer les magnétomètres à partir du poste de pilotage, éliminant ainsi la nécessité pour l'opérateur d'équipement de levé de quitter son siège, et permettant aux pilotes d'améliorer rapidement la performance ascensionnelle de l'aéronef en cas de perte de puissance d'un moteur.

En octobre 2011, l'aéronef a été modifié avec l'installation d'un circuit d'allumage continu des moteurs.

L’exploitant a également augmenté la fréquence et élargi la portée de certaines inspections de maintenance du circuit carburant du CASA C-212, notamment le nettoyage des buses des pompes à éjecteur.

Transports Canada

Le 14 avril 2011, Transports Canada a effectué une inspection des processus du contrôle d'exploitation et de certification après maintenance de l’exploitant suivis pour le vol en question. L'inspection a permis d'établir que tous les processus examinés respectaient les exigences réglementaires applicables et qu'ils étaient suivis de la façon décrite dans les manuels approuvés de l'entreprise.

Honeywell Aerospace

Honeywell Aerospace a entrepris une révision du manuel de maintenance des composants du détecteur de couple.

Airbus Military

Airbus Military a entrepris une révision de la procédure en cas de panne moteur en vol dans le manuel de vol du CASA C-212.

Rapport final no A11P0106 du BST — Décrochage aérodynamique et collision avec le relief

Le 5 juillet 2011 à 15 h, heure avancée du Pacifique, un Cessna 152, avec à son bord un instructeur de pilotage et un élève-pilote, quitte Boundary Bay (C.-B.) pour effectuer un vol d’entraînement en montagne. À environ 16 h 30, de clarté, l’avion heurte le relief à une altitude de 2 750 pi ASL, à environ 10 NM à l’ouest du lac Harrison. La radiobalise de repérage d’urgence est activée, et son signal est détecté par le système SARSAT à 16 h 36. Le centre de coordination de sauvetage de Victoria (C.-B.) est alerté et les recherches commencent. L’aéronef est détruit sous la force de l’impact et ses occupants sont mortellement blessés. Il n’y a pas eu d’incendie. Le BST a autorisé la publication du rapport le 17 juillet 2013.


Épave du Cessna 152

Analyse

Les deux occupants de l’avion ont été mortellement blessés dans l’accident. Il n’y avait aucun témoin des derniers instants du vol ni aucun dispositif d’enregistrement de bord qui aurait pu aider les enquêteurs. Rien ne porte à croire qu’une anomalie liée à l’aéronef ou que les conditions météorologiques aient été en cause dans cet événement. Lorsque l’avion a percuté le sol, son assiette était en piqué prononcé, ce qui suggère qu’il y a eu décrochage et perte de maîtrise en vol.

Analyse de l’épave et du lieu de l’accident

L’assiette en piqué prononcé et la faible vitesse vers l’avant correspondent à ce qui se produit en situation de perte de maîtrise en vol. Ces deux constatations laissent supposer que l’avion a effectué un virage serré à droite et qu’il a décroché alors qu’il se trouvait à moins de 200 pi AGL. Si l’avion avait décroché à une altitude plus élevée, les caractéristiques dynamiques de l’écrasement et l’état de l’épave auraient été différents. Il est peu probable que l’avion ait amorcé une vrille étant donné que la puissance du moteur était élevée selon les observations (la première étape de la procédure de sortie de vrille consiste à réduire immédiatement la puissance du moteur) et que l’avion se déplaçait encore vers l’avant au moment de percuter le sol.

Formation de pilotage en région montagneuse

Les vols en montagne donnent lieu à de nombreuses situations complexes et risquées. Au Canada, les élèves-pilotes ne sont pas tenus de suivre une formation de vol en montagne avant de piloter en régions montagneuses. En conséquence, il est possible que les pilotes ne reçoivent aucune formation ou qu’ils soient laissés à eux-mêmes pour étudier les documents offerts. Il existe de précieux renseignements pouvant être communiqués; toutefois, s’ils ne sont pas abordés de façon détaillée durant la formation en classe, il se peut que les pilotes n’aient pas une connaissance suffisante des risques importants liés au vol en montagne et des pratiques recommandées pour les éviter. En outre, les avancées technologiques relatives à la simulation permettent d’exposer les pilotes à certains des défis liés au vol en montagne et leur donnent la possibilité d’acquérir les compétences nécessaires pour les réaliser. Sans formation adéquate sur les techniques de vol en montagne, les pilotes et les passagers sont exposés à des risques accrus de collision avec le relief durant ce type de vol.

Virages serrés dans les canyons

Il n’y a pas de technique idéale ou particulière pour les virages serrés dans les canyons qui soit applicable à tous les types d’aéronefs. Il conviendrait plutôt d’élaborer une procédure de virage pour chaque type d’appareil afin d’augmenter la sécurité et de réduire le rayon de virage. Il est important que les procédures d’urgence, comme les virages dans les canyons, soient étudiées et soumises à des essais sur un type d’aéronef en particulier avant d’être mises en application dans les activités d’exploitation courantes.

Hypothèses concernant les conditions au moment de l’accident et les mesures prises

L’accident s’est produit à proximité d’une trajectoire que l’instructeur empruntait fréquemment pour la formation de vol en montagne. Il n’a pas été possible de déterminer les raisons pour lesquelles l’avion est entré dans ce canyon, mais comme les performances de l’appareil étaient insuffisantes pour passer au-dessus du relief au point le plus élevé du col, il est probable que les pilotes aient exécuté un virage dans le canyon. Comme le côté gauche (est) du col était exposé au soleil, il est plus probable que l’aéronef volait de ce côté de la vallée et que les pilotes ont tenté d’effectuer un virage à droite. Une telle manœuvre les aurait amenés à virer vers une pente raide et ombragée. En raison du manque de repères dans la vallée, il aurait été difficile pour les pilotes de déterminer visuellement leur angle d’inclinaison par rapport à l’horizon.


Trajectoire de vol présumée avec zones ombragées au moment de l'accident (Image: Google Earth)

Il n’a pas été possible de déterminer pourquoi l’avion se trouvait à une si basse altitude avant l’accident. Toutefois, le fait d’effectuer un virage à basse altitude augmente les risques associés à la manœuvre et cela contrevient à la politique de l’école de vol concernant les altitudes minimales de vol. Si l’instructeur avait retardé la décision d’amorcer le virage, cela aurait réduit encore davantage les marges de sécurité. Avec les volets en position rentrée, la vitesse de décrochage est supérieure de 7 kt à celle qui serait observée si les volets étaient sortis complètement. En outre, il est possible qu’une fois le virage amorcé, l’avion ait rencontré un courant d’air descendant du côté ombragé de la vallée, ce qui aurait pu le faire descendre. Si les pilotes n’ont pas vérifié les instruments, il est également possible que la perte d’horizon et les illusions d’optique causées par le relief environnant les aient amenés à provoquer accidentellement le décrochage de l’aéronef durant le virage.

Bien que la manette des gaz ait été trouvée en position de puissance élevée, une réduction de la puissance durant une manœuvre critique, même pendant quelques secondes seulement, aurait une incidence négative sur les performances de l’avion. Il est possible que la manette des gaz ait été enfoncée à nouveau lorsque les pilotes ont constaté que les performances de l’appareil étaient insuffisantes. L’ensemble de ces facteurs ou l’un ou l’autre d’entre eux peut avoir amené les pilotes à augmenter l’angle d’inclinaison et l’angle d’attaque en tirant sur le manche de commande, ce qui aurait entraîné un décrochage aérodynamique. Il est probable que l’aéronef a subi un décrochage aérodynamique durant une tentative de virage à une altitude insuffisante pour que les pilotes puissent reprendre la maîtrise de l’appareil avant de percuter le relief.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Il est probable que l’aéronef ait subi un décrochage aérodynamique lors d’une tentative de virage à une altitude insuffisante pour que les pilotes puissent reprendre la maîtrise de l’appareil avant de percuter le relief.

Faits établis quant aux risques

  1. Si les calculs de masse et de centrage ne sont pas consignés, il y a un risque accru que l’aéronef décolle avec un poids supérieur à la masse brute maximale autorisée.
  2. Sans formation adéquate sur les techniques de vol en montagne, les pilotes, de même que leurs passagers, sont exposés à des risques accrus de collision avec le relief en raison de la nature complexe de ces types de vols.
  3. Si un pilote se fie à un avertisseur de décrochage qui ne fournit aucune information sur l’augmentation progressive du risque de décrochage, il risque de faire décrocher l’appareil par inadvertance.
  4. Si les pilotes apprennent à voler à faible vitesse alors que l’avertisseur de décrochage retentit, le risque que l’aéronef décroche par inadvertance pendant les manœuvres à basse vitesse est accru.
  5. Si les pilotes n’apprennent pas à reconnaître les décrochages à un angle d’inclinaison prononcé et à en sortir, les risques de collision avec le relief sont accrus lorsque leur appareil décroche dans une telle situation.
  6. Si les procédures d’urgence ne sont pas validées avant leur mise en œuvre, les marges de sécurité risquent de diminuer en raison d’une dégradation imprévue des performances.
  7. Si les normes et les procédures de l’école de pilotage ne sont pas intégrées dans les manuels de l’entreprise, les instructeurs de vol risquent de déroger aux méthodes d’enseignement approuvées par l’entreprise.
  8. Sans système de suivi de vol ou de surveillance après le vol, la direction peut ne pas être au courant des écarts par rapport aux normes de l’école qui augmentent les risques liés aux vols.
  9. L’absence d’enregistrement de conversations dans le poste de pilotage et de données de vol peut empêcher l’identification de lacunes de sécurité et la communication de ces lacunes afin d’améliorer la sécurité des transports.

Mesures de sécurité prises

Mesures de sécurité prises par l’école de pilotage

Après l’accident, l’école de pilotage a mis en œuvre les mesures de sécurité suivantes :

  • La formation de vol en montage a été suspendue en attendant la tenue d’un examen et d’une analyse de cette formation au moyen des principes des systèmes de gestion de la sécurité (SGS).
  • Un plan de cours de formation au pilotage en montagne (Mountain Flying Training Syllabus) officiel et réglementé a été créé, et tous les instructeurs ont suivi une formation, notamment sur les procédures établies pour les virages dans les canyons, les altitudes minimales, les itinéraires obligatoires et les procédures d’utilisation normalisées.
  • Des modifications ont été apportées au programme de vol en montagne, y compris la nécessité de suivre une formation au sol avant le vol, la définition des nouveaux itinéraires et l’utilisation de dispositifs d’entraînement au vol afin de sensibiliser les pilotes aux risques.
  • Un examen écrit obligatoire visant à vérifier les connaissances sur le vol en montagne a été instauré afin de garantir que les élèves comprennent les principes qui leur sont enseignés avant de voler.
  • Des séminaires sur le vol en montagne ouverts au public sont destinés aux élèves passés et actuels qui souhaitent prendre connaissance des dernières informations et du programme révisé.
  • Des ateliers sur le leadership efficace et la gestion du risque sont offerts aux instructeurs, et portent plus particulièrement sur la manière de reconnaître le meilleur moment de prendre les commandes, de gérer le vol en fonction des différents scénarios de formation ainsi que de déterminer et gérer de façon appropriée les exercices de vol en fonction de l’expérience et du niveau de formation des élèves.
  • On a modifié la feuille de registre de sortie de manière à ce qu’elle exige que le pilote inscrive la masse et le centrage réels au décollage, et que l’élève et l’instructeur y apposent tous les deux leurs initiales.
  • Un système de positionnement global (GPS) portatif doit être apporté à bord des appareils pour tous les vols destinés à sortir du Lower Mainland afin de permettre à la haute direction et aux instructeurs d’assurer une surveillance accrue.

Rapport final no A11Q0136 du BST — Arrêt moteur et amerrissage forcé

Le 18 juillet 2011, vers 14 h 48, heure avancée de l'Est, un Cessna A185E équipé de flotteurs quitte l'hydrobase de La Tuque (Qc) pour un survol touristique de 20 min. L'aéronef décolle en direction nord et monte à une altitude d'environ 1 600 pi ASL. Après environ 12 min de vol, le moteur s'arrête, et l'hélice commence à mouliner au vent. Le pilote planifie un amerrissage d'urgence sur la rivière Bostonnais. Pendant la descente, le pilote tente de redémarrer le moteur, mais sans succès. Le relief environnant de la rivière force le pilote à effectuer un virage serré à gauche. L'appareil décroche, pique du nez et percute la surface de l'eau. L'appareil culbute et s'immobilise en position inversée dans l'eau. Des riverains réagissent rapidement, communiquant avec les secours et portant assistance aux occupants. Des cinq personnes à bord, le pilote et trois passagers survivent, alors qu'un passager décède. La radiobalise de repérage d'urgence se déclenche à l'impact, mais aucun signal n'est capté. Le BST a autorisé la publication du rapport le 17 avril 2013.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote n’a pas mesuré la quantité de carburant à l’aide du bâton gradué avant le départ du vol en question. Se fiant qu’à une estimation de la quantité restante dans les réservoirs, le pilote ne pouvait prédire à quel moment précis le réservoir gauche serait à sec.
  2. Les indicateurs de quantité de carburant ne sont pas fiables sur ce type d’appareil. Par conséquent, le pilote ne pouvait pas être certain de la quantité de carburant dont il disposait en vol dans le réservoir gauche.
  3. Le moteur a fort probablement perdu puissance à cause d’une panne sèche momentanée du réservoir gauche.
  4. Après la perte de puissance du moteur, le pilote n’a pas mis en marche la pompe carburant électrique d’appoint, et la puissance du moteur n’a pas été rétablie.
  5. Le pilote a fort probablement tiré sur le manche, ce qui a contribué au décrochage aérodynamique, lequel est survenu à une altitude qui ne permettait pas de rétablissement.
  6. Les consignes de sécurité données aux occupants par le pilote étaient incomplètes; l’emplacement des cartes de consignes de sécurité à bord de l’appareil ne leur a pas été indiqué, et les instructions n’ont pas couvert les procédures d’utilisation des vêtements de flottaison individuels (VFI).

Faits établis quant aux risques

  1. Si les guides du passager disponibles à l’hydrobase ne sont pas distribués aux passagers avant le départ, il y a risque que les passagers ne reconnaissent pas ou ne comprennent pas l’importance des procédures d’urgence dans l’éventualité d’un évènement.
  2. Si les consignes de sécurité sont fournies pendant que l’appareil circule sur l’eau avec le moteur en marche, il y a risque que le bruit ou toute autre distraction empêchent les passagers de bien comprendre les consignes fournies et de mieux se préparer en cas d’urgence.
  3. Si le pilote ne donne pas des consignes de sécurité complètes aux occupants, il y a risque que les passagers ne soient pas adéquatement préparés en cas d’urgence.
  4. Si les occupants qui réussissent à évacuer l’appareil ne saisissent pas un vêtement de flottaison individuel, le risque de noyade augmente, surtout si ces personnes sont blessées.
  5. Si les consignes de sécurité sont présentées aux enfants dans des conditions de distraction, il y a risque qu’ils ne soient pas capables d’évacuer l’appareil par eux-mêmes.
  6. Si on ne présente pas aux occupants les consignes concernant l’évacuation et l’usage des vêtements de flottaison individuels dans l’éventualité où l’appareil serait renversé et submergé, il y a risque que les occupants ne réussissent pas à évacuer l’appareil.

Autres faits établis

  1. L’avion était équipé d’une radiobalise de repérage d’urgence (ELT) qui s’est déclenchée à l’impact. Cependant, aucun signal n’a pu être capté puisque l’antenne était submergée.
  2. La rapidité des secours apportés aux occupants par des riverains a sûrement augmenté leurs chances de survie.

Mesures de sécurité prises

Exploitant

De nouvelles mesures de sécurité ont été incorporées à l’exploitation depuis le mois de mai 2012, et le manuel d’exploitation de la compagnie (COM) a fait l’objet de modifications. La compagnie a démontré son appui à la recommandation A11-06 du BST par la modification de son COM en y indiquant que le port des vêtements de flottaison individuels (VFI) est obligatoire en tout temps pour tous les occupants, incluant le pilote. Les VFI fournis aux pilotes et passagers seront du type boudin et ne devront pas se déclencher automatiquement au contact de l’eau. Le manuel stipule que le pilote doit toujours rappeler aux passagers de ne déclencher le gonflage qu’une fois sorti de l’appareil.

De plus, le COM indique que les consignes de sécurité aux passagers sont dorénavant données obligatoirement avant le démarrage du moteur et comprennent une démonstration de l’utilisation des VFI en cas de renversement accidentel. De plus, les procédures d’urgence et les consignes aux passagers en vue d’un atterrissage d’urgence comprennent la consigne du déclenchement des portières avant impact.

Le programme de formation de la compagnie comprend maintenant, pour tous les pilotes, une formation initiale obligatoire sur l’évacuation d’urgence d’un hydravion. La formation porte particulièrement sur les principes d’évacuation sous l’eau lorsque l’hydravion est renversé. De plus les pilotes de la compagnie reçoivent une formation obligatoire en secourisme.

En réponse à la recommandation A11-05 du BST, Transports Canada a publié une alerte à la sécurité recommandant des améliorations à la conception des aéronefs visant à faciliter l’évacuation. Afin de permettre une évacuation rapide après un impact avec l’eau offrant des chances de survie, l’exploitant a fait l’acquisition du certificat de type supplémentaire (STC) requis pour l’ajout des fenêtres largables et le déplacement des poignés de portes pour ses avions DHC-2 Beaver, ce qui démontre son appui à la recommandation A11-05 du BST.

Rapport final no A11A0101 du BST — Blocage de la commande de profondeur

Le 10 décembre 2011, à 10 h 28, heure normale de Terre-Neuve-et-Labrador, un aéronef Hawker Beechcraft 1900D effectue un vol régulier de passagers au départ de Gander à destination de Goose Bay (T.-N.-L.) avecdeux membres d’équipage et 13 passagers à son bord. Après avoir commencé la course au décollage sur la piste 21, l’équipage se rend compte que le manche est coincé à la position avant maximale. Le décollage est interrompu, et l’aéronef regagne l’aérogare. L’aéronef n’est pas endommagé, et il n’y a aucun blessé. Le BST a autorisé la publication du rapport le 6 novembre 2013.

Analyse

Blocage de la commande de profondeur

L’aéronef en cause avait été stationné à l’extérieur, l’empennage dans le vent soufflant en rafales. Le personnel de l’exploitant n’installait pas toujours les verrous de gouverne. Le manuel de vol de l’aéronef indique que les dispositifs de verrouillage des gouvernes devraient être installés après un vol et être enlevés avant un vol. L’installation des verrous de gouverne protège les commandes de vol contre les forces anormales comme les rafales. Si les verrous ne sont pas installés, les rafales peuvent faire osciller les gouvernes de profondeur rapidement de haut en bas. Ce mouvement ferait aller et venir violemment le manche. Le déplacement rapide vers le bas, combiné à la force du ressort de rappel vers le bas et du contrepoids d’équilibrage, entraînerait la flexion de la partie verticale du manche sous la tension créée par les forces combinées. Dans le présent cas, les dommages observés sur le contrepoids d’équilibrage étaient plus importants que ceux observés lorsque les gouvernes de profondeur étaient laissées libres de tomber ou que le manche était poussé vers l’avant. En conséquence, les dommages au contrepoids d’équilibrage de l’aéronef en cause ont été causés par les gouvernes de profondeur frappant au fond à plusieurs reprises lorsque l’aéronef était stationné à l’extérieur, en présence de rafales, sans que les verrous de gouverne soient installés.

Lorsque le personnel de l’exploitant a examiné l’aéronef après l’événement, il a fallu pousser le boulon de butée vers la gauche pour aligner les dommages sur le contrepoids d’équilibrage avec le boulon de butée. Une fois que le boulon de butée a été relâché, il aurait exercé une force latérale sur le contrepoids d’équilibrage. Cette force aurait eu tendance à retenir le contrepoids d’équilibrage en position. Avec le contrepoids d’équilibrage retenu au-delà de sa course normale, la partie verticale du manche en forme de « T » aurait fléchi vers l’avant. Le transmetteur de position des gouvernes de profondeur est conçu de façon à lire tout déplacement au-delà de leur course normale, et de façon à ce que l’enregistreur de données de vol (FDR) enregistre ce déplacement. Au début du vol en question, la position indiquée des gouvernes était 1,1° au-delà de leur position normale. Cette position indique que le manche s’était déplacé au-delà de sa course normale. Le manche était bloqué vers l’avant parce que le contrepoids d’équilibrage s’était coincé contre le boulon de butée.

Aucune vérification des commandes de profondeur n’a été effectuée pendant l’inspection de maintenance quotidienne ou dans le cadre des vérifications après démarrage; par conséquent, la condition de la commande bloquée est passée inaperçue. La première fois que l’équipage de conduite a pris connaissance du blocage des commandes de profondeur, l’aéronef roulait aux alentours de la vitesse de cabrage.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’aéronef était stationné à l’extérieur alors que le vent soufflait en rafales, sans que les verrous de gouverne soient installés. Le contrepoids d’équilibrage a été endommagé lorsque les gouvernes de profondeur ont frappé au fond à plusieurs reprises.
  2. La conception de la ferrure du boulon de butée permettait au contrepoids d’équilibrage de se déplacer au-delà de sa plage normale de fonctionnement. Ainsi, le manche était bloqué au fond vers l’avant parce que le contrepoids d’équilibrage était coincé contre le boulon de butée.
  3. Aucune vérification des commandes de profondeur n’a été effectuée pendant l’inspection de maintenance quotidienne, comme l’exigent les vérifications après démarrage. Par conséquent, la condition de commande bloquée est passée inaperçue.

Faits établis quant aux risques

  1. Lorsque les fabricants ne fournissent pas de renseignements clairs et concis dans leurs communications, il se peut que les exploitants ne comprennent pas pleinement la nature du problème de sécurité et ce que l’on peut faire pour atténuer le risque.
  2. Lorsque les équipages discutent de choses non essentielles quand le maintien d’un poste de pilotage stérile est exigé, il y a un risque accru de distraction qui peut les mener à faire des erreurs involontaires.
  3. Lorsque les exploitants omettent d’effectuer une inspection prévol complète conformément aux instructions du fabricant, il existe un risque qu’on oublie un élément critique qui pourrait compromettre la sécurité du vol.
  4. Lorsque des organisations sont incapables de bien cerner les lacunes de sécurité         sous-jacentes, il est alors probable que les mesures d’atténuation prises ne seront pas efficaces pour empêcher que l’événement se reproduise.
  5. Lorsque les documents de maintenance d’un fabricant comprennent des mises en garde et des avertissements relatifs aux actions qui peuvent endommager les circuits de l’aéronef, et que ces mises en garde et avertissements ne sont pas inclus dans le manuel de vol, il existe un risque que les membres des équipages de conduite ne soient pas conscients des préoccupations et qu’ils endommagent un circuit de l’aéronef par inadvertance.
  6. Si les communications du fabricant présentent des préoccupations liées tant aux opérations aériennes qu’à la maintenance, et que les communications mettent l’accent sur la maintenance, il est alors possible que les exploitants ne reconnaissent pas la nécessité de distribuer la communication à leur service des opérations aériennes pour que l’on tienne compte des répercussions opérationnelles, ce qui pourrait possiblement mettre la sécurité des vols en péril.
  7. Lorsque les organisations n’adoptent pas des pratiques de gestion de la sécurité modernes, il y a un risque accru que les dangers ne soient pas cernés et atténués.
  8. Lorsque les exploitants ne sont pas au courant des exigences de signalement d’événements du Bureau de la sécurité des transports (BST) et, par conséquent, qu’ils n’informent pas le BST qu’un incident ou un accident à signaler s’est produit, il se peut que des renseignements qui auraient pu être importants soient perdus.
  9. Lorsque les équipages de conduite omettent de prendre des précautions pour conserver les données de l’enregistreur de données de vol et de l’enregistreur de conversations de poste de pilotage après un événement à signaler, il existe un risque que des renseignements qui auraient pu être importants soient perdus.

Autres faits établis

  1. Lorsqu’un enregistreur de données de vol n’enregistre que les paramètres minimum requis définis par le Règlement de l’aviation canadien, des renseignements qui auraient pu être importants ne seront pas enregistrés.
  2. Le contrepoids d’équilibrage de l’aéronef UE-345 ne respectait pas les valeurs précisées par le fabricant en matière de teneur en antimoine ou de dureté.
  3. Le manuel d’exploitation de l’exploitant ne comprenait pas de procédures pour mettre en sécurité l’enregistreur des données de vol ou l’enregistreur de conversations de poste de pilotage après un accident ou un incident.
  4. Chez l’exploitant, le communiqué sur la sécurité n° 321 n’a pas été acheminé aux opérations aériennes ou au pilote en chef malgré le fait qu’il leur était adressé.

Mesures de sécurité prises

Exploitant

Immédiatement après l’événement, l’entreprise a fait parvenir à tous les employés une instruction exigeant l’utilisation de dispositifs de verrouillage des gouvernes en tout temps lorsqu’il n’y a pas de membre d’équipage aux commandes de l’aéronef. On a également modifié les procédures d’utilisation normalisées de l’entreprise pour y inclure cette instruction.

La formation des équipages de conduite de l’exploitant comprend maintenant la question des dispositifs de verrouillage des gouvernes et de perte de maîtrise en vol comme simulation d’événement.

Après avoir reçu le bulletin de service SB 27-4119, l’exploitant a commandé les trousses de butée de contrepoids d’équilibrage pour la gouverne de profondeur de ses aéronefs.

Federal Aviation Administration

Le 23 décembre 2011, la Federal Aviation Administration a émis la consigne de navigabilité urgente 2011-27-51, en vigueur immédiatement à la réception.

Hawker Beechcraft Corporation

En mai 2012, Hawker Beechcraft Corporation a publié le communiqué n° 104 relatif au modèle pour annoncer les procédures d’inspection du manuel de maintenance de l’aéronef (Airliner Maintenance Manual) qu’elle venait d’élaborer pour cerner et corriger les dommages observés sur le boulon de butée, la ferrure du boulon de butée, le contrepoids d’équilibrage et les autres structures de soutien. Ces procédures exigent une vérification de l’alignement du contrepoids d’équilibrage par rapport au boulon de butée visant à s’assurer qu’aucune partie du boulon de butée ne dépasse au-delà de la face du contrepoids d’équilibrage, ainsi qu’un examen visuel du contrepoids ayant pour objet de déceler des traces de frottement sur le côté et des signes d’endommagement sur le boulon de butée et la ferrure du boulon de butée. 

La troisième inspection de 200 h et l’inspection de 5 000 h ont ensuite été révisées et rendues obligatoires.

En juin 2013, Hawker Beechcraft Corporation a publié le bulletin de service obligatoire SB 27-4119. Ce bulletin de service présente la trousse 114-5060 (trousse — butée de contrepoids d’équilibrage, gouverne de profondeur) pour les modèles d’aéronefs de série 1900, et fournit les pièces et instructions pour l’installation d’un deuxième boulon de butée de contrepoids d’équilibrage de gouverne de profondeur.

Rapport final no A12W0031 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 30 mars 2012, un hélicoptère Bell 206B quitte la base Kananaskis/Nakoda près de Kananaskis (Alb.) pour effectuer un vol d'excursion de jour selon les règles de vol à vue avec à son bord un pilote et quatre passagers. Environ 13 minutes après le départ, vers 10 h 10, heure avancée des Rocheuses, l'hélicoptère s'écrase dans un couloir d'avalanche abrupt recouvert de neige, dans un cirque près de Loder Peak (Alb.). Environ 1 h et 29 min plus tard, le Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage de Trenton (Ont.) avise l'exploitant que la radiobalise de repérage d'urgence de 406 MHz de l'hélicoptère s'est activée. Un hélicoptère de l'entreprise est envoyé pour effectuer des recherches de l'itinéraire de l'excursion et trouve l'épave vers 12 h 06. Tous les occupants sont emmenés hors des lieux. Les quatre passagers subissent des blessures mineures; le pilote succombe à ses blessures environ 5 h après l'accident, après avoir été emmené du lieu de l'accident. Aucun incendie ne s’est déclaré après l'impact. Le BST a autorisé la publication du rapport le 29 mai 2013.


Trajectoire du vol

Analyse

L'enquête n'a révélé aucune indication qu'une défaillance de la cellule ou un mauvais fonctionnement d'un système se seraient produits, que ce soit avant le vol ou pendant celui-ci. L'hélicoptère était exploité en deçà de ses limites de masse et de centrage au moment de l'accident. En outre, les conditions météorologiques permettaient le vol en navigation selon les règles de vol à vue (VFR). À part les 2,6 h de vol acquises en février 2012 en vue d'une annotation sur un hélicoptère Robinson R44, il n'y avait aucun dossier indiquant que le pilote avait volé depuis environ 21 mois lorsqu'il a été embauché par l’exploitant. Au moment de son embauche, le pilote avait eu peu de formation sur le vol en montagne ou d'expérience de vol en montagne, ou n’en avait aucune.

Comme le pilote avait lui-même déclaré posséder une expérience totalisant quelque 500 h de vol en hélicoptère en Colombie-Britannique et n’avoir eu aucun accident, l'entreprise considérait que ses connaissances, sa compétence et son expérience étaient suffisantes pour effectuer des vols d'excursion en montagne en toute sécurité avec un minimum de formation périodique en vol et de vérification. Comme on ne savait pas que le pilote avait déjà eu un accident, qu'il n'avait pas reçu de formation antérieure sur le vol en montagne et que son expérience en vol en montagne était minimale, le pilote n'a reçu que très peu d'instruction de l’exploitant sur les techniques de vol en région montagneuse et n'a été soumis qu'à une évaluation minimale de ses capacités dans cet environnement. La réticence du pilote à voler à proximité des affleurements rocheux pendant la formation en vol de l’exploitant a renforcé la confiance de l'entreprise dans la capacité du pilote à effectuer des vols d'excursion en toute sécurité dans la région montagneuse locale.

Avant de prendre place à bord du vol de tournage, le pilote volait exclusivement du côté est de Loder Peak, au-dessus d'un relief relativement peu accidenté. Le changement de trajectoire des vols subséquents pour le côté ouest et le pilotage à grande proximité du relief abrupt accidenté ont vraisemblablement été influencés par l'expérience positive à bord du vol de tournage et motivés par un désir de fournir aux passagers de l'excursion une expérience plus excitante. L'entreprise n'était pas au courant du changement de trajectoire du pilote. Même si cette information était accessible par l'intermédiaire du système Sky Connect, l'entreprise n'avait aucun programme en place pour surveiller le profil de vol des pilotes sans expérience. Les procédures de suivi des vols de l’exploitant n'ont pas permis de reconnaître que l'hélicoptère avait cessé de transmettre sa position au système de repérage par satellite et que le pilote n'avait pas signalé son atterrissage à Brokenleg Lake. Cela a retardé le déclenchement d'opérations de recherches et sauvetage.

En volant en bas du versant ouest de la crête montagneuse et en montant en direction d'un col menant au versant est de la crête, l'hélicoptère est entré dans un cirque peu profond, mais très abrupt. La ligne directrice de l’entreprise selon laquelle il faut franchir les crêtes à 500 piau-dessus de tout col n'a pas été respectée, ce qui a augmenté le risque de collision avec le relief. En essayant de prendre de l'altitude pour franchir le relief, et en présence d'une illusion due à l'absence d'horizon vrai à grande proximité des parois rocheuses accidentées, le pilote peut avoir eu de la difficulté à maintenir une assiette constante en tangage. En faisant face à la montagne, il a peut-être eu tendance à lever le nez, ce qui aurait entraîné une perte substantielle de vitesse anémométrique et de performance ascensionnelle. Cette illusion peut avoir été aggravée par un vent arrière, ce qui aurait entraîné beaucoup de mouvement au sol à basse vitesse anémométrique, et l’illusion visuelle d'une vitesse anémométrique plus élevée qu'elle l'était en réalité. La turbulence rencontrée indique que l'hélicoptère est peut-être entré dans une zone d'air descendant, ou elle peut être le résultat d'une perte de sustentation de translation; dans l'un ou l'autre cas, la puissance requise aurait été accrue.

Le pilote s'est vraisemblablement rendu compte de la perte de performance ascensionnelle et a tenté un virage vers la gauche, en direction opposée de la montagne et dans la zone de débarquement; cependant, la décision d'effectuer ce virage a probablement été prise trop tard pour empêcher une baisse de la vitesse anémométrique sous la vitesse de sustentation de translation. Le rotor principal et le rotor de queue ont subi des dommages importants qui indiquent qu'il y a eu application d'une puissance élevée lorsque les pales du rotor de queue ont heurté la paroi rocheuse. Les rotations multiples et rapides sur la droite indiquent une perte d'efficacité du rotor de queue, que deux scénarios pourraient expliquer :

  1. Pendant un virage à gauche non coordonné à basse vitesse anémométrique à grande proximité de la paroi rocheuse, le rotor de queue a heurté le sol, ce qui a détruit le rotor et son système d'entraînement.
  1. L'altitude-densité élevée (7 600 pi) aurait nécessité encore davantage d'anticouple du rotor de queue. Il s'est produit un mouvement de lacet à droite imprévu lorsque la vitesse anémométrique est descendue sous la vitesse de sustentation de translation et que le pilote a amorcé un virage vers la gauche. Un virage avec une pression exercée sur la pédale gauche aurait placé le vent relatif sur le côté gauche de l'aéronef, où la combinaison de l'état d'anneau tourbillonnaire du rotor de queue (vent relatif du 210° à 330°) et de l'interférence tourbillonnaire du rotor principal (vent relatif du 285° à 315°) aurait réduit l'efficacité du rotor de queue.

Ces deux scénarios auraient entraîné une rotation involontaire vers la droite et, à moins d'une réduction substantielle de la puissance par le pilote, la rotation rapide aurait continué. À proximité du relief, une réduction importante de puissance aurait nécessairement entraîné une collision de l'hélicoptère avec le flanc de montagne abrupt à un taux de descente élevé. La rotation rapide vers la droite aurait été accompagnée d'une descente non maîtrisée. L'hélicoptère était incapable de faire du vol stationnaire hors effet de sol, et la rotation aurait aggravé ce phénomène.

Le peu de vol en montagne effectué par le pilote dans le cadre de sa formation et de la vérification de sa compétence (VCP) ne l'aurait pas préparé de façon adéquate pour les situations difficiles que présente cet environnement. En outre, l'encadrement obtenu dans le cadre de l’accompagnement d'autres pilotes comptant peu d'heures de vol et ayant peu d'expérience aurait pu induire de mauvaises perceptions à l'égard des procédures et techniques appropriées de vol en montagne. Ces perceptions pourraient avoir influé sur la décision du pilote de mettre l'aéronef dans une situation dont il ne reconnaissait pas le danger. Le redressement de la situation a été retardé jusqu'à ce qu'il ne reste plus d'options sécuritaires.


Emplacement de l’épave

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a effectué le vol d'excursion en suivant une trajectoire à grande proximité du relief montagneux, dans des conditions où les facteurs environnementaux réduisaient les marges de performance.
  2. L'illusion visuelle associée à l'absence d'un horizon vrai, combinée à l'illusion d'une vitesse anémométrique plus élevée qu'elle l'est en réalité, peut avoir donné lieu aux commandes de vol du pilote qui ont réduit davantage la performance de l'hélicoptère.
  3. Le pilote a essayé de franchir une crête montagneuse à une altitude qui ne fournissait pas une marge sécuritaire de franchissement du relief et n'a pas utilisé la zone de débarquement disponible à temps, ce qui a accru le risque de collision avec le relief.
  4. Soit il y a eu un impact du rotor de queue de l'hélicoptère avec le relief, soit, plus probablement, l'hélicoptère s'est retrouvé en présence d'une condition de perte d'efficacité aérodynamique du rotor de queue, ce qui a entraîné une rotation involontaire, une perte de maîtrise et une collision avec le relief.
  5. La formation et l'expérience du pilote en matière de vol en montagne étaient minimales. En conséquence, le pilote était vraisemblablement incapable de reconnaître les dangers associés au vol en région montagneuse.
  6. Le pilote ne portait pas de casque, ce qui a contribué à la gravité de ses blessures.
  7. Les procédures de suivi des vols de l'entreprise n'ont pas permis de reconnaître que l'aéronef avait cessé de transmettre sa position au système de repérage par satellite et que le pilote n'avait pas signalé son atterrissage à Brokenleg Lake. Cela a retardé le déclenchement d'opérations de recherches et sauvetage.

Faits établis quant aux risques

  1. Les exploitants de petits aéronefs commerciaux qui n'utilisent pas les systèmes d'enregistrement des données de vol léger sont moins en mesure d'assurer une surveillance efficace des opérations aériennes dans le cadre d'un programme interne de surveillance des données de vol, ce qui les empêche de déterminer et de corriger de façon proactive les lacunes en matière de sécurité, et ainsi de réduire le risque d'accident.
  2. Si Transports Canada n’assure pas une surveillance adéquate, la probabilité que des lacunes de sécurité de l'exploitant passent inaperçues augmente.
  3. La radiobalise de repérage d'urgence ne s'est pas activée au moment de l'impact, et les incidences du relief et la géométrie des satellites ont retardé la détection du signal. Jusqu'à ce qu'on améliore le temps de détection de la radiobalise de repérage d’urgence avec l'inauguration du système MEOSAR SARSAT en développement, les délais de recherche et de sauvetage prolongés pourraient mettre les victimes d'accident d'aéronef à risque à cause du retard des secours.

Mesures de sécurité prises

Exploitant

À la suite de cet accident, l’exploitant a pris les mesures suivantes pour réduire ses risques opérationnels :

  • Tous les pilotes de l’entreprise sont maintenant obligés de porter un casque lorsqu'ils volent.
  • On obtient maintenant la permission des pilotes de l’entreprise, au moment de leur embauche, de vérifier leurs antécédents en matière d'accident.
  • Le plan de formation des pilotes de l’exploitant a été amélioré de façon à mettre l'accent sur certains aspects de la formation sur le vol en montagne.
  • Les formulaires de formation préparatoire internes de l’exploitant ont été améliorés.
  • On a mis en place un programme d’assurance de la qualité pour confirmer que tous les pilotes de l’entreprise ont terminé leur formation.

Rapport final no A12P0136 du BST — Collision avec le relief

Le 13 août 2012, un Piper PA-30 Twin Comanche privé quitte l'aéroport de Penticton (CYYF) (C.-B.), à 14 h 32, heure avancée du Pacifique, de clarté, suivant un plan de vol selon les règles de vol à vue, en direction de Boundary Bay (CZBB) (C.-B.), avec à son bord un pilote et trois passagers. L'avion vole en direction nord sur une distance d'environ 20 NM, en survolant le lac Okanagan, avant de virer à l'ouest dans une vallée. Ce virage est effectué environ 14 NM plus loin que prévu en raison d'un taux de montée plus faible que prévu. À 14 h 54, le pilote d'un avion de ligne survolant la région capte le signal d'une radiobalise de repérage d'urgence et le transmet au centre de contrôle régional (CCR), qui, à son tour, le transmet au Centre conjoint de coordination de sauvetage. L'épave de l'avion est localisée approximativement 2 h et demie plus tard dans une zone boisée à proximité du site de la mine Brenda, à environ 18 NM à l'ouest de Kelowna. Il n'y a pas eu d'incendie. Les quatre occupants ont été grièvement blessés; l'un d'eux est mort sur les lieux et un deuxième est décédé à l'hôpital deux jours plus tard. L'enquête du BST a révélé que plusieurs facteurs avaient contribué à cet accident, dont un taux de montée réduit. Ce faible taux de montée a été attribué aux conditions atmosphériques, à une masse de l'avion au décollage supérieure à la limite, à une baisse de la puissance du moteur droit et à la décision de ne pas utiliser les turbocompresseurs disponibles. Le BST a autorisé la publication du rapport le 19 septembre 2013.

Analyse

Performance de l’aéronef

L’augmentation de l’altitude-densité, de 3 300 pi au décollage à plus de 7 000 pi au site de l’accident, a entraîné une réduction de la puissance du moteur et des performances aérodynamiques. Plus particulièrement, la décision du pilote de ne pas utiliser le turbocompresseur a fait en sorte que les moteurs se sont comportés comme des moteurs atmosphériques, c’est-à-dire que leur performance diminuait au fur et à mesure que l’avion prenait de l’altitude.

Le pilote n’a pas calculé la masse et le centrage pour le vol en cause ni pour l’étape de vol précédente. Cette lacune s’explique probablement, en partie, par le fait que l’information nécessaire au calcul n’était pas accessible au pilote, dans le carnet de route ou ailleurs dans l’avion. Durant l’étape de vol qui a précédé le vol en cause, l’appareil a décollé de Boundary Bay avec les réservoirs de carburant remplis au maximum de leur capacité (autonomie d’environ 6 h), une quantité beaucoup plus élevée que celle requise pour exécuter les deux étapes de vol prévues (environ 2,6 h de vol au total). Sur le vol en cause, une fois que les passagers supplémentaires et leurs bagages ont été embarqués à Penticton, la masse de l’avion excédait sa masse brute maximale autorisé d’environ 150 lb. Aucune mesure n’a été prise pour réduire le poids de l’avion et cet excès de poids a contribué à réduire le taux de montée.

La buse de l’injecteur de carburant partiellement obstruée a empêché le moteur droit de produire autant de puissance que le moteur gauche. Il a été impossible de déterminer avec exactitude la mesure dans laquelle la puissance a été réduite, mais le taux de montée de l’avion, le jour de l’accident, était beaucoup plus faible que les valeurs énoncées dans le manuel d’utilisation. L’indicateur de débit de carburant a montré que le débit de carburant du moteur droit était plus élevé que celui du moteur gauche alors qu’en réalité c’est le contraire qui s’est produit. En raison de cette indication erronée, même si les indicateurs de régime et de pression d’admission étaient normaux, il est probable que le pilote n’a pas reconnu le problème ou les conséquences.

L’altitude-densité élevée, l’excès de poids de l’avion, le fait de ne pas utiliser les turbocompresseurs et la puissance réduite du moteur droit ont tous contribué à la réduction du taux de montée.

Déroulement probable des événements menant à l’accident

Le pilote avait remarqué, après le décollage de Penticton, que le taux de montée de l’avion était plus faible que prévu, et il savait qu’il était recommandé de grimper jusqu’à une altitude de

5 000 pi avant de virer à l’ouest en direction du relief élevé; malgré cela, il a effectué le virage à l’ouest à une altitude inférieure. Le pilote a poursuivi son vol au-dessus de la vallée vers une zone où le relief était plus élevé, dans un avion aux performances réduites.

Le pilote a décidé d’effectuer le vol tout en étant conscient que la visibilité vers l’ouest (l’itinéraire prévu) était réduite en raison de la fumée. Il est presque certain que la visibilité était réduite aux environs de la mine Brenda.


Carte montrant la trajectoire probable le long du lac et jusqu'au lieu de l'accident (ligne en traits et en points), l'itinéraire VFR publié à l'ouest du lac (ligne en tirets) et la route à basse altitude qui relie les deux (ligne pointillée).

Ni l’un ni l’autre des survivants ne se rappelle les derniers moments du vol, et personne d’autre n’a été témoin de l’accident; en outre, il n’y avait aucun appareil d’enregistrement de bord. La dernière fois que l’avion a été aperçu par un témoin, il se trouvait à environ 2 NM du lieu de l’accident; il montait lentement et était à peu près à la même altitude que celle du lieu de l’accident. Il n’a pas été possible de déterminer pourquoi le pilote a choisi cette trajectoire de vol, au lieu d’une trajectoire légèrement sur sa gauche qui lui aurait permis de survoler un relief plus bas et dégagé, mais il est probable qu’en raison de la visibilité réduite, il ne s’est pas rendu compte qu’il existait une route plus sûre.

Vu le petit nombre d’arbres endommagés, la faible distance parcourue après le premier impact et l’intégrité relative de l’épave, l’avion volait probablement à faible vitesse au moment de l’accident. Les dommages subis par les arbres et les bords d’attaque des ailes indiquent que l’avion descendait avec une inclinaison de 45° vers la droite quand il a heurté les arbres. Si l’avion avait conservé cette assiette pendant plus de quelques secondes, il est probable que sa vitesse au moment de l’impact aurait été plus élevée. Il est donc probable que l’avion survolait les arbres à une altitude relativement basse alors que la visibilité était réduite juste avant l’impact. En raison de la basse altitude au-dessus du relief, la marge de manœuvre était insuffisante et l’avion est descendu dans les arbres.

Prise de décisions du pilote

Le pilote avait obtenu une licence de pilote professionnel et possédait plusieurs annotations, mais avait relativement peu d’expérience. En outre, même si l’avion en cause était assez perfectionné (bimoteur à turbocompresseur, train escamotable et pilote automatique), il s’agissait d’un appareil à propriétaire et exploitant privé, ce qui signifie que le pilote n’avait pas accès au soutien organisationnel dont bénéficie un élève ou un pilote volant pour un exploitant commercial. Ce soutien comprend des ressources comme l’expérience des collègues, l’appui d’un copilote ou d’un instructeur, la supervision de la direction, l’entraînement périodique et les programmes de maintenance de la compagnie.

Il est probable que le pilote avait déjà été exposé à chacun des facteurs qui ont contribué au faible taux de montée de l’avion, notamment une altitude-densité élevée, un excès de poids brut et un moteur fonctionnant à puissance réduite, mais il est peu probable qu’avant le vol en cause le pilote les ait tous rencontrés en même temps. Comme en fait foi le document TP 13897, le pilotage est un processus continu de prise de décision. Le processus est enclenché avant le vol, lorsque le pilote dresse son plan en vue de réaliser un vol en toute sécurité, et se poursuit tout au long du vol au cours duquel le pilote assure un suivi afin de déterminer si le plan est exécuté comme prévu. Si ce n’est pas le cas, le pilote doit être en mesure de réviser le plan au besoin, et souvent rapidement. Si le pilote ne reconnaît pas une situation qui nécessite de revoir le plan, ou s’il n’a pas de plan de rechange, le risque augmente.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’altitude-densité élevée, l’excès de poids de l’avion, le fait de ne pas utiliser les turbocompresseurs et la puissance réduite du moteur droit ont tous contribué à la réduction du taux de montée.
  2. Le pilote a poursuivi le vol en direction d’une zone de relief plus élevé, et l’avion n’a pas pu grimper assez rapidement pour franchir ce relief.
  3. L’avion est entré en collision avec le relief, alors qu’il se trouvait probablement dans une zone à visibilité réduite.

Faits établis quant aux risques

  1. Les occupants sont exposés à un risque accru de blessures si l’avion n’est pas équipé de ceintures-baudriers.
  2. Si les activités de maintenance ne sont pas correctement consignées, il n’est pas possible de diagnostiquer et de corriger correctement les défectuosités.

Mesures de sécurité prises

Transports Canada et NAV CANADA

NAV CANADA a publié une mise à jour du Supplément de vol — Canada pour les aéroports de Penticton, d’Oliver et d’Osoyoos dans la vallée de l’Okanagan. L’avertissement suivant a été ajouté aux sections de mise en garde concernant ces aéroports.

En raison de l’élévation du relief, nous recommandons aux pilotes se dirigeant vers l’est ou l’ouest sous VFR d’atteindre une altitude minimale de 5 000 pi (ASL) avant de quitter la vallée de l’Okanagan. [traduction]

La 25e édition de la carte aéronautique VNC de NAV CANADA pour Vancouver, en date du 22 août 2013, comprend la nouvelle route VFR proposée par Transports Canada entre Princeton, la mine Brenda et la route 97C en direction du lac Okanagan. La mise en garde suivante l’accompagne [traduction]:

−ATTENTION−

LE RELIEF LE LONG DE LA ROUTE VFR EN PROVENANCE DE LA VALLÉE COMPORTE DE FORTES PENTES S'ÉLEVANT JUSQU'À 4 500 PIEDS ASL À MOINS DE 10 NM DU LAC OKANAGAN

Aéroport de Penticton

Le panneau qui suit fut installé à l’aéroport de Penticton, et il conseille aux pilotes de monter jusqu’à 5 000 pi avant de virer à l’ouest ou à l’est lorsqu’ils quittent la vallée de l’Okanagan.

AVIS AUX PILOTES. En raison de l’élévation des terrains entourant l’aéroport, nous recommandons aux pilotes se dirigeant vers l’est ou l’ouest sous VFR, d’atteindre une altitude minimale de 5000 pieds (ASL) avant de quitter la vallée de l’Okanagan.Altitude de l’aéroport est 1,129 (ASL)
 Panneau modifié, aéroport de Penticton

Footnotes

Footnotes:

Note de bas de page 1

On parle ici du programme connu aux États-Unis sous le terme FOQA (Flight operational quality assurance); au Canada, le programme équivalent est le Programme de suivi des données de vol (SDV) ou, en anglais, Flight Data Monitoring (FDM).

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Note de bas de page 2

Les magnétomètres géophysiques sont déployés derrière et en-dessous de l’aéronef à l’aide d’un câble. Lorsqu'ils sont déployés, ils créent une traînée additionnelle qui réduit le taux de montée. Il n'y a pas de moyen de savoir quelles sont les performances ascensionnelles avec un moteur inopérant et l'un ou l'autre des magnétomètres, ou les deux, déployés.

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