Annexe F - Demande/Approbation de prolongation - Régulateur de vol

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Demande/Approbation de prolongation - Régulateur de vol

Vous pouvez la copier sur l'en-tête et l'utiliser comme page couverture du télécopieur.

(Nom de l'inspecteur) De :
Titre : Titre :
Téléphone : Téléphone :
Télécopieur : Télécopieur :
Compagnie : Dossier nº 5258-
Nom du régulateur : (Veuillez inscrire le nom légal complet figurant sur le certificat) Dossier nº 5802- (Numéro du certificat du régulateur)

Motif de la prolongation :

Type de prolongation échéance actuelle Date prévue de vérification de compétence Demandée
Certificat de régulateur ( ) 30 jours( ) 60 jours AA/MM/JJ AA/MM/JJ AA/MM/JJ

Toutes les demandes de prolongation doivent être reçues au moins quatre jours avant la date d'échéance.

Présentée par : ___________________________________________
Titre : ________________________________________
Signature : ___________________________
Date : ___________________

LA DEMANDE DE PROLONGATION A éTé APPROUVéE PAR

Ceci constitue une prolongation de la vérification de compétence conformément à l'alinéa 725.124 (21)(I) des NSAC. Pour

_________________ ____________________ à _________________________
(Nom de l'exploitant aérien) (Nom du régulateur et 5802) (Date indiquée ci-dessus ou jusqu'à la prochaine vérification de compétence selon la date la plus rapprochée)
Veuillez prendre note que les dispositions actuelles de
l'alinéa 725.124 (21)(k) des NSAC continuent de s'appliquer.

Une copie de cette approbation doit être jointe au dossier du régulateur de vol.

Signature : ____________________________________

Titre : ________________________________________

Daté : ______________________________________

Date de modification :