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Étude de sécurité portant sur l’établissement du profil des risques dans le secteur du taxi aérien au Canada

Rapport présenté à la direction

Septembre 2007
Aviation civile

• Sommaire
• Introduction
  • Gestion des risques et sécurité aérienne
  • Secteur du taxi aérien
  • Groupe de travail chargé de l’examen de la sécurité de l’exploitation d’un taxi aérien (SATOPS)
  • Risques et dangers des systèmes complexes
    • Théorie des dominos (séquentielle)
    • Modèle des accidents organisationnels de Reason
    • Cadre de gestion des risques de Rasmussen (systémique)
  • Structure
    • Conception de l’étude
• Résultats
  • Analyse des tendances des données sur les accidents
  • Incidence du projet SATOPS
  • Analyse des données sur les accidents selon l’adaptation du GEMS
• Cartographie des accidents — AcciMap
  • Entrevues avec les inspecteurs et questionnaires
• Discussion
• Conclusions
• Recommandations
• Appendice A : Adaptation du système générique de modélisation de l’erreur
  • Catégories de comportement
  • Types d’erreurs
  • Méthode analytique

Sommaire

Étude de sécurité portant sur l’établissement du profil des risques dans le secteur du taxi aérien au Canada

En raison d’un certain nombre d’accidents graves impliquant de petits aéronefs s’étant produits en Colombie-Britannique (C.-B.) sur une courte période, les gestionnaires de l’Aviation civile de Transports Canada ont donné pour instruction au personnel de mener une étude sur la sécurité du secteur du taxi aérien dans la Région du Pacifique. Cette étude visait à :

• examiner les tendances passées des accidents impliquant des taxis aériens et, dans la mesure du possible, déterminer si les accidents récents représentent un changement dans le niveau de risque auquel le public voyageur et les personnels du secteur du taxi aérien sont exposés;
• évaluer l’efficacité du groupe de travail chargé de l’examen de la sécurité de l’exploitation d’un taxi aérien (SATOPS), lequel représente la dernière forme d’examen et la dernière intervention réglementaire d’importance dans le secteur du taxi aérien;
• dresser un profil de risque dans le secteur du taxi aérien de la Région du Pacifique;
• cerner les stratégies possibles d’atténuation des risques, le cas échéant.

L’équipe responsable de l’étude a recueilli une quantité considérable de renseignements sur le secteur du taxi aérien, a étudié les tendances passées en matière de fréquence des accidents, a examiné le rapport final du SATOPS et a analysé environ 125 accidents dans le taxi aérien s’étant produits entre 1996 et 2006 dans la Région du Pacifique. L’équipe a testé des outils d’analyse, notamment une adaptation du système générique de modélisation de l’erreur (GEMS) de James Reason, le cadre de gestion des risques ainsi que les techniques de cartographie des accidents (AcciMap) de Rasmussen. Elle a également administré une série de questionnaires et donné des entrevues.

L’équipe a conclu que le pic de 2006 dans le nombre d’accidents mortels n’était probablement pas symptomatique d’une détérioration générale de la sécurité des taxis aériens. La nature des statistiques sur la fréquence des accidents est telle qu’on ne peut confirmer une tendance qu’une fois celle-ci établie. La fréquence des accidents semble présentement revenir à ses tendances antérieures, indiquant que le pic de 2006 représentait une anomalie. L’analyse des accidents et l’information tirée des enquêtes et des entrevues ont servi à développer une compréhension des dangers et des situations constituant un risque pour les passagers et les employés du secteur du taxi aérien. Les dangers se regroupent en quatre catégories. Trois d’entre elles sont géographiques et la quatrième a rapport aux pannes de l’équipement : terrain montagneux, terrain côtier, météorologie et équipement.

Les dangers géographiques se combinent à d’autres facteurs à différents niveaux au sein du réseau de transport aérien, comme le manque d’expérience des pilotes et la régulation des vols effectuée par le pilote. C’est par l’intervention non réglementaire que l’on réduit le mieux ces facteurs de risque, en s’efforçant de fournir aux pilotes une orientation adéquate leur permettant d’évaluer les renseignements disponibles et de choisir les options appropriées.

Les essais de la méthode GEMS adaptée et du cadre de gestion des risques de Rasmussen ont démontré que ces méthodes peuvent être utiles pour des études de ce genre et peuvent permettrent de bien comprendre chaque danger, mais mieux encore, de comprendre la manière dont les dangers et les situations se combinent pour présenter des niveaux élevés de risque. L’application de ces méthodes est toutefois fastidieuse et exige, pour être efficace, une connaissance spécialisée des facteurs opérationnels et humains/organisationnels. Il faut les adopter en tant qu’approches uniformisées afin de combiner l’expertise opérationnelle et la science de l’étude du comportement en vue de comprendre les risques et de resserrer la sécurité.

Introduction

Un certain nombre d’accidents impliquant de petits aéronefs en Colombie-Britannique a soulevé des questions à propos de la sécurité du secteur du taxi aérien. Le laps de temps relativement court entre les événements a suscité des inquiétudes et attiré l’attention des médias. On s’est posé des questions sur une détérioration possible de la sécurité de l’exploitation des taxis aériens en Colombie-Britannique.

Mathématiquement parlant, les accidents sont des événements relativement rares et nous avons donc affaire à de petits nombres. Cela signifie qu’il faut interpréter avec prudence les variations dans la fréquence des accidents à court et à moyen terme (jusqu’à deux ans). Au début de l’été de 2006, les données sur la tendance des accidents étaient ambiguës. L’augmentation du nombre d’accidents, en particulier des accidents mortels, soulevait des préoccupations. Cette variation dans la fréquence des accidents n’était cependant pas suffisante pour étayer la conclusion qu’une nouvelle tendance s’amorçait. On ne peut déceler les tendances que rétrospectivement. Si la fréquence des accidents retournait à son niveau antérieur, aucune tendance ne se dessinerait. Si, d’un autre côté, la fréquence des accidents demeurait au niveau élevé de la fin de 2005 et de l’année 2006, une tendance serait établie.

La haute direction de Transports Canada (TC) a décidé qu’attendre qu’une tendance se confirme ou se démente ne constituait pas une ligne de conduite acceptable. Par conséquent, il a été donné pour instruction au personnel de TC de mener une étude sur la sécurité du secteur du taxi aérien.

Cette étude visait à :

• examiner les tendances passées des accidents impliquant des taxis aériens et, dans la mesure du possible, déterminer si les accidents récents représentent un changement dans le niveau de risque auquel le public voyageur et les personnels du secteur du taxi aérien sont exposés;
• évaluer l’efficacité du groupe de travail chargé de l’examen de la sécurité de l’exploitation d’un taxi aérien (SATOPS), lequel représente la dernière forme d’examen et la dernière intervention réglementaire d’importance dans le secteur du taxi aérien;
• dresser un profil de risque dans le secteur du taxi aérien de la Région du Pacifique;
• cerner les stratégies possibles d’atténuation des risques, le cas échéant.

Gestion des risques et sécurité aérienne

Transports Canada, le milieu aéronautique et le public canadien ont tous un intérêt dans l’amélioraton de la sécurité aérienne. La mission de Transports Canada, Aviation civile (TCAC), qui est d’établir et d’administrer les politiques et les règlements faisant en sorte que le réseau de transport aérien civil soit le plus sûr possible pour le Canada et les Canadiens en utilisant une approche systémique de la gestion des risques¹, définit clairement la contribution à la sécurité aérienne de l’organisme de réglementation. D’autres intervenants partagent ces objectifs, mais contribuent à leur réalisation de manière différente, en fonction de leur rôle de fournisseur ou de consommateur du transport aérien.

« Aux fins du programme de l’Aviation civile et pour mettre nos objectifs stratégiques en valeur, l'Aviation civile de Transports Canada (TCAC) définit la sécurité comme étant l’état où les risques sont gérés à des niveaux acceptables. »² L’atteinte de la mission de TCAC exige donc de comprendre les risques afin de pouvoir les éliminer ou les ramener à des niveaux acceptables. La connaissance des risques exige une compréhension d’ensemble du concept au niveau systémique et de la manière dont des dangers particuliers posent des risques au cours d’opérations particulières. Il faut disposer d’une vision du risque dans l’ensembe comme dans les détails.

La Directive de l’Aviation civile (DAC) n^o 20 indique qu’il faut faire preuve de diligence raisonnable en ce qui concerne la fréquence des inspections. La fonction des indicateurs de risque est de déclencher une intensification des activités de supervision. Il n’existe présentement aucune méthode systématique dans l’application des indicateurs de risque suivants :

• changement d’ordre financier;
• conflits de travail;
• pratiques de gestion;
• programme interne de vérification ou d’assurance de la qualité;
• modification de l’étendue de l’exploitation ou pouvoirs supplémentaires;
• modifications apportées à l’attribution des contrats;
• fort roulement du personnel;
• départ de membres clés du personnel;
• élargissement ou modification de la gamme des produits;
• antécédents médiocres en matière d’accidents ou de sécurité;
• fusion ou prise de contrôle;
• antécédents en matière de réglementation.

Secteur du taxi aérien

Le secteur du taxi aérien est défini par la sous-partie 3 de la partie VII du Règlement de l’aviation canadien (RAC), Exploitation d’un taxi aérien, et ses opérations sont communément appelées « vols régis par la sous-partie 703 ». La partie VII traite des services de transport aérien et du travail aérien. Cela comprend les aéronefs monomoteurs, à voilure fixe ou tournante, les aéronefs multimoteurs autres que les avions à turboréacteurs, dont la masse maximale homologuée au décollage (MMHD) ne dépasse pas 8 618 kilogrammes (19 000 livres) et dont la configuration prévoit au plus neuf sièges, sans compter les sièges pilotes, et tout aéronef dont l’utilisation est autorisée par le ministre sous le régime de la sous-partie 3.

Les activités sont variées. Le titulaire d’un certificat d’exploitant aérien assujetti à la sous-partie 703 du RAC peut effectuer un ou plusieurs types d’opérations au sein de ce secteur. Service aérien régulier, courier aérien, héliski, certains aspects de l’hélidébardage, opérations d’extinction des incendies, activités de chasse et excursions font tous partie du domaine des activités du taxi aérien. La portée de l’étude présentait la difficulté de chevauchements fréquents avec des activités extérieures au secteur. Il n’est pas rare qu’un vol comprenne une activité de travail aérien (sous-partie 702 du RAC) conjointement aux opérations régies par la sous-partie 703 du RAC.  À titre d’exemple, les opérations d’hélidébardage comportent en grande partie du travail aérien, mais peuvent incidemment comprendre le transport de personnes, ce qui signifie que cet aspect particulier relève de la sous-partie 703 du RAC. Un autre exemple serait celui des opérations d’extinction d’incendies alternant avec le transport d’équipes de pompiers. 

Groupe de travail chargé de l’examen de la sécurité de l’exploitation d’un taxi aérien (SATOPS)

En 1996, à la suite d’un examen par Transports Canada des données sur les accidents survenus entre 1990 et 1995, Transports Canada et le milieu aéronautique ont collaboré au sein du groupe de travail chargé de l’examen de la sécurité de l’exploitation d’un taxi aérien. L’objectif consistait à déterminer la manière d’accroître la sécurité du secteur des taxis aériens du milieu aéronautique et d’étudier les recommandations encore non appliquées du Bureau de la sécurité des transports (BST) et qui ont une incidence sur l’exploitation des taxis aériens. Le Groupe de travail a utilisé plusieurs techniques de collecte de l’information :

1. des séances de consultation avec les membres du milieu aéronautique à des emplacements faciles d’accès à travers le Canada;
2. l’affichage d’information à propos du projet sur le SATOPS, y compris une fonction de rétroaction sur le site Web de Transports Canada, Aviation civile;
3. un questionnaire distribué lors de réunions de membres du milieu aéronautique;
4. la mise en place d’une ligne téléphonique directe sans frais;
5. la distribution d’un document de rétroaction aux membres du milieu aéronautique.

Dans la Région du Pacifique, les séances de consultation avec les membres du milieu aéronautique se sont tenues à Vancouver, à Campbell River, à Terrace, à Prince George et à Kelowna. Le rapport final du SATOPS, contenant 71 recommandations, a servi de base pour l’évaluation du SATOPS.

Risques et dangers des systèmes complexes

Pendant plus de cinq décennies, les scientifiques ont consacré des efforts considérables pour comprendre et expliquer les raisons des accidents (Rasmussen, 1997). Comprendre les systèmes constitue une condition préalable pour comprendre de tels accidents. Les systèmes peuvent être à configuration groupée ou à configuration dispersée. Dans un système à configuration dispersée, les événements d’une zone et les conditions qui y existent ont peu ou pas du tout d’effet sur les autres zones. Dans les systèmes à configuration groupée, un petit changement ou problème dans une zone peut avoir des effets importants ailleurs. Une journée de mauvais temps à l’Aéroport international Pearson de Toronto perturbera tout le pays parce que le réseau national de transport aérien est un système à configuration groupée. Les interactions entre les composantes du système deviennent plus complexes. La technologie est plus sophistiquée et les connaissances nécessaires pour la conception, l’exploitation, la maintenance et la mise hors service d’un système perfectionné sont plus pointues. Afin d’utiliser les systèmes perfectionnés de manière sécuritaire, notre compréhension de la nature des défaillances, et particulièrement des erreurs humaines, a dû évoluer.

Au cours des dernières décennies, on a utilisé dans les enquêtes et analyse sur les accidents trois modèles principaux de causalité. La théorie des dominos est un modèle linéaire, axé sur les événements. Le modèle organisationnel de Reason adopte un point de vue plus large, épidémiologique. Le cadre de gestion des risques de Rasmussen est un modèle systémique. Chacun de ces modèles présente des avantages et des désavantages. Cependant, à mesure que notre compréhension des relations entre les humains et la technologie au sein de systèmes sociotechniques évolue, il devient évident que les modèles systémiques nous fournissent une représentation plus véridique du monde et nous aident à commencer à comprendre la nature des défaillances humain-technologie dans des contextes de travail ordinaires.

Théorie des dominos (séquentielle)

Heinrich a publié la théorie dite des dominos en 1931, laquelle a été le premier modèle de causalité des accidents permettant de mettre davantage l’accent sur l’erreur humaine (in Hollnagel, 2004). La théorie des dominos illustrait la causalité des accidents par une série de dominos dressés à la verticale (Figure 1). La chute d’un domino cause directement celle du suivant. Ce modèle commence par le contexte social ou historique d’une personne. Les facteurs à ce niveau amènent cette personne à faire une erreur. L’erreur entraîne la commission d’un acte ou la création d’une situation non sécuritaire, qui engendre à son tour un accident et une blessure.

Il s’agissait d’un modèle révolutionnaire au moment de sa publication parce qu’il permettait aux enquêteurs de discerner les conditions sous-jacentes, au-delà de l’acte non sécuritaire et de l’erreur. La relation entre les divers événements est cependant directe et linéaire, donnant l’impression qu’il n’existe qu’une seule série d’erreurs et une seule cause première d’un accident.

Figure 1 : Modèle de causalité des accidents (théorie des dominos) de Heinrich

La simplicité de ce modèle a contribué à le rendre populaire, mais c’est cette simplicité qui restreint son utilité dans le cadre des enquêtes sur les accidents dans les systèmes sociotechniques complexes. Ce modèle ne peut rendre compte de la réalité des systèmes complexes.

Modèle des accidents organisationnels de Reason

Au début des années 1990, Reason a élaboré un cadre théorique afin de décrire les accidents dans les systèmes complexes et a inventé le terme « accident organisationnel » (Reason, 1997). Ce cadre a constitué un progrès important dans la pensée en matière de causalité des accidents et a guidé depuis les méthodes d’enquête et d’analyse des accidents. Le cadre décrit les accidents en tant que résultat de plusieurs facteurs de causalité, qui se combinent pour créer une « trajectoire d’accident » (Reason, 1997) à travers les multiples défenses d’un système (Figure 2). Selon Reason, les accidents organisationnels sont le résultat de défaillances actives ou latentes se produisant au sein des cinq couches d’une organisation - décideurs, chefs directs, préalables psychologiques, activités de production et défenses.

Figure 2 : Modèle des accidents organisationnels de Reason

Malgré les efforts significatifs visant à déceler et à éliminer les défaillances actives et latentes par diverses méthodes, programmes de sécurité et autres initiatives, Reason nous dit que l’erreur humaine est inévitable. Afin d’atténuer le problème des erreurs, il a suggéré de placer une série de défenses entre les actions humaines et les conséquences néfastes pouvant résulter de ces actions (Reason, 1997). Cependant, dans un système muni de défenses en profondeur, l’exploitant peut enfreindre l’une ou l’autre des défenses sans subir d’effet contraire. Si on obtient un meilleur rendement en ignorant certaines défenses sans subir de conséquences néfastes immédiates, les exploitants continueront probablement de le faire. Avec le temps, les défenses s’affaibliront lentement, augmentant le risque d’accident. La création de défenses en profondeur, tel que le préconise le modèle de Reason, peut retarder la manifestation d’un événement néfaste, mais des accidents continueront de se produire dans les environnements où existe un conflit apparent entre les objectifs de sécurité et de productivité.

La gestion des risques par l’identification des sources potentielles d’erreurs humaines (sous forme d’écart par rapport à des normes prescriptives) et par la mise en place de plusieurs lignes de défense contre les défaillances tant actives que latentes, n’a pas empêché plusieurs accidents récents de systèmes complexes (Bhopal, Walkerton, la navette Columbia de la NASA). L’une des raisons de cet état de fait est que les humains exécutent rarement leurs tâches en adhérant strictement aux règles prescrites ou aux instructions. L’élaboration des procédures visant une tâche particulière se fait souvent isolément du contexte de cette tâche. Les exigences de rendement imposent aux exploitants des contraintes dépassant ce qui avait été prévu (et possible) au moment de la rédaction des instructions de la tâche. Pour accomplir la tâche, les gens travaillent en dehors des règles établies. C’est pourquoi les études portant sur des humains, même ceux œuvrant au sein de systèmes complexes à risque élevé, ont constaté que les exploitants modifiaient les instructions et enfreignaient les règles de manière assez rationnelle étant donné la charge de travail réelle et les contraintes de temps (Dekker, 2006).

De plus, la stratégie des défenses en profondeur pose problème du fait que la situation réelle du système relativement à la sécurité dépend de l’intégrité et du bon état de fonctionnement de ces défenses. Lorsque des personnes enfreignent les défenses de sécurité dans le contexte des tâches normales, la marge de sécurité du système rétrécit. Les défenses sont cependant sous le contrôle de différentes parties d’une organisation. Si des personnes d’un secteur ignorent les défenses pour optimiser localement leur rendement, cela génère des défaillances latentes qui réduisent la marge de sécurité disponibles pour les autres secteurs.

Cadre de gestion des risques de Rasmussen (systémique)

Le cadre de modélisation de gestion des risques de Rasmussen est un cadre systémique comprenant deux composantes. La première est une hiérarchie structurale décrivant les acteurs – personnes et organisations – d’un système. La seconde tient compte de la dynamique du système à mesure qu’il s’approche de la limite de sécurité. Il faut comprendre ces deux composantes afin de modéliser comment et pourquoi les accidents se produisent.

Structure

La conception des systèmes socio-techniques vise la production d’un produit ou d’un service tout en gérant le risque (Figure 3). Les facteurs du niveau travail sont des conditions associées au processus particulier faisant l’objet du contrôle (p. ex., centrale nucléaire, système de soins de santé, aviation commerciale). Les activités des membres du personnel interagissant directement avec le processus faisant l’objet du contrôle (p. ex., opérateurs de salle de commande, personnel de première ligne des hôpitaux, pilotes) se produisent au niveau des employés. Les facteurs du niveau direction ont rapport à la supervision du personnel opérationnel. Les facteurs du niveau entreprise comprennent les activités de l’entreprise dans son ensemble. Le niveau suivant représente les activités des organismes de réglementation ou des associations professionnelles responsables de l’encadrement des activités des entreprises de ce secteur particulier. Les associations professionnelles sont, dans ce contexte, celles qui exercent un pouvoir de réglementation sur la profession, tel que le collège des médecins et chirurgiens ou le barreau d’une province. Les facteurs au niveau du gouvernement sont associés aux activités du gouvernement, tant celles des fonctionnaires que des élus, qui sont responsables de l’établissement des politiques publiques.

Lorsqu’un système fonctionne, les décisions prises aux niveaux supérieurs du système descendent dans la hiérarchie. Simultanément, l’information sur l’état des affaires doit remonter la hiérarchie. La circulation dans les deux sens de l’information, de l’orientation et de la rétroaction est cruciale pour le bon fonctionnement du système. Si les instructions venant d’en haut ne sont pas répétées ou exécutées aux niveaux inférieurs, les états du système qu’elles visent à protéger ne le seront pas. Si l’information de la base n’est pas recueillie ou transmise aux décideurs des niveaux supérieurs, les décisions ne pourront tenir compte de la capacité disponible et des limites du système ou des contraintes auxquelles celui-ci fait face. Il en résulte que le système peut devenir instable et commencer à perdre le contrôle du processus aléatoire qu’il a pour objet de contrôler. De ce point de vue, on peut considérer la sécurité comme un produit émergent d’un système socio-technique.

Les menaces à la sécurité ont généralement pour origine une perte de contrôle causée par l’absence d’intégration verticale ou des malentendus entre les niveaux d’un système socio-technique complexe, pas seulement par des lacunes à un niveau précis. Toutes les couches jouent un rôle crucial, bien que différent, dans le maintien de la sécurité. L’absence d’intégration verticale est fréquemment due, en partie, à l’absence de rétroaction entre les niveaux d’un système complexe. Les acteurs d’un niveau ne peuvent voir comment leurs décisions se combinent avec celles prises par les acteurs des autres niveaux et les menaces à la sécurité ne sont donc pas évidentes avant que l’accident ne se produise parce que personne n’a une vue générale du système dans son ensemble.

Figure 3 : Le système socio-technique qui a trait à la gestion des risques

Dynamique

La seconde composante du cadre, illustrée dans la Figure 4, tient compte des forces dynamiques pouvant faire qu’un système socio-technique complexe modifiera sa structure et son comportement avec le temps. Les pressions financières générant un gradient des coûts poussent les personnes au sein du système à réduire les coûts. Les pressions psychologiques créent un gradient des efforts poussant les gens au sein du système à travailler de façon mentalement ou physiquement plus efficace. Bien qu’on interprète parfois ce gradient des efforts comme de la paresse, particulièrement à la suite d’un accident, il s’agit d’ordinaire d’une simplification excessive trouvant sa source dans la tendance humaine normale qui consiste à imputer les actions à des facteurs de personnalité, et à sous-estimer l’influence des conditions locales sur le comportement. Lorsque tout semble sous contrôle et qu’il n’y a pas d’accident, le gradient des efforts sera perçu comme un élément positif, encourageant les gens à chercher des manières nouvelles et meilleures d’accomplir le travail. Nous connaissons tous la maxime « Faire plus avec moins » pour illustrer les avantages du gradient des efforts. Ce processus d’essais et d’innovation peut s’avérer particulièrement important lorsqu’on demande aux gens d’assumer plus de responsabilités avec des ressources moindres.

Figure 4 : Système socio-technique dynamique de Rasmussen

Le résultat des gradients des coûts et des efforts est que les méthodes de travail feront l’objet d’un changement exploratoire mais systématique dans le temps. Les forces financières et psychologiques mènent inévitablement les gens à trouver les façons les plus économiques d’exécuter leur travail. En outre, la modification des méthodes de travail peut se produire simultanément à plusieurs niveaux d’un système socio-technique complexe. Avec le temps, ce déplacement fait franchir aux gens la limite définie par les méthodes de travail officielles, indiquée sur le côté gauche de la Figure 4. Les gens sont forcés de s’écarter des procédures et d’arrondir les coins parce qu’ils réagissent à des demandes ou à des exigences de plus grande rentabilité. Par suite, les défenses en profondeur du système se dégradent et s’amenuisent progressivement avec le temps, et non pas subitement.

On pourrait penser que le manque de conformité aux procédures et la dégradation consécutive de la sécurité activeraient un signal d’alarme immédiat, mais cela ne se produit pas pour deux raisons. Tout d’abord, le déplacement des méthodes de travail est nécessaire pour accomplir le travail, étant donné les stress subis par le système. C’est pourquoi les campagnes « travailler selon les règles » peuvent faire s’enrayer les systèmes socio-techniques complexes. Deuxièmement, le déplacement des méthodes de travail n’a pas, d’ordinaire, de conséquence néfaste visible et immédiate. Les menaces à la sécurité ne sont pas évidentes avant un accident parce que les infractions aux procédures ne mènent pas immédiatement à la catastrophe. À chaque niveau de la hiérarchie, les gens travaillent dur et s’efforcent de se conformer aux mesures de rentabilité, mais ne s’aperçoivent pas de la façon dont leurs décisions se combinent avec celles prises par d’autres acteurs à différents niveaux du système. Pourtant, l’accumulation de ces tentatives non coordonnées d’adaptation aux agresseurs environnementaux réunit lentement mais sûrement les conditions d’un accident (Rasmussen, 1997).

Par conséquent, le déplacement des méthodes de travail se poursuit. Les gens essaient encore et davantage de travailler de façon plus efficace et, avec chaque innovation, ils se rapprochent de plus en plus de la limite réelle de sécurité. Cette limite, cependant, est habituellement invisible; les gens ne savent pas si le système dans son ensemble est au bord du désastre ou s’en trouve loin. Les déplacements des méthodes de travail officielles peuvent perdurer et évoluer pendant des années sans encombre jusqu’à ce que la limite réelle de sécurité soit atteinte. Après un accident, les travailleurs pourront se demander ce qui s’est passé, car ils n’ont rien fait de différent de ce qu’ils faisaient récemment. En d’autres termes, les accidents au sein des systèmes socio-techniques complexes ne se produisent pas d’ordinaire à la suite d’une action inhabituelle ou d’une menace à la sécurité ponctuelle et complètement nouvelle. Ils découlent plutôt de la combinaison d’un déplacement systématiquement induit des méthodes de travail et d’un événement d’exception qui révèle la dégradation de la sécurité qui s’est produite pendant tout ce temps.

Le cadre de Rasmussen est une approche systémique en ce qu’il met l’accent sur l’interaction verticale entre les niveaux par des orientations, des instructions et des décisions (vers le bas) et des rétroactions (vers le haut). C’est important dans le secteur du taxi aérien, car les accidents sont souvent le résultat d’une série de décisions prises et communiquées par les acteurs de différents niveaux verticaux.

Le cadre de Rasmussen nous aide à visualiser et à comprendre la corrélation entre les facteurs à travers différents niveaux verticaux, permettant l’étude de problèmes qui ne sont visibles que lorsqu’on considère le système dans son ensemble. Cela peut se généraliser encore davantage en un cadre proactif de gestion des risques permettant d’aborder les problèmes touchant globalement le système plutôt que de mettre l’accent sur des problèmes spécifiques associés à des erreurs individuelles considérées hors du contexte dans lequel elles ont été commises.

Le cadre de Rasmussen répond aussi à la nature dynamique du secteur du taxi aérien. Dans la Figure 4, Rasmussen modélise l’effet de « dérive » au sein des organismes subissant des pressions économiques et de charge de travail. Rasmussen présente la notion de deux gradients de pression, la production et l’effort, qui poussent les acteurs vers des niveaux supérieurs de risque par des changements progressifs dans la pratique. Ce déplacement, associé à une adaptation à la situation, ne transmet pas nécessairement aux acteurs une rétroaction négative immédiatement après chaque « dérive ». En fait, la rétroaction immédiate peut s’avérer très favorable, augmenter la production et être enrichissante.

Méthodologie

Conception de l’étude

Évaluation statistique : Les données sur les accidents pour le Canada et la Colombie-Britannique de 1996 à 2006 ont été examinées et analysées afin d’établir les tendances des accidents sur une période de dix ans et d’évaluer la possibilité qu’une tendance vers un accroissement des accidents mortels se dessine.

Évaluation du rapport du SATOPS : Le rapport final du SATOPS et les réponses aux recommandations ont été examinés en profondeur. Au moment de la mise en place du SATOPS, le programme de gestion des risques de TCAC n’avait pas encore été officiellement instauré et les termes « risque » et « danger » n’étaient pas d’usage courant. Afin de permettre l’analyse du rapport du SATOPS en ce qui a trait aux dangers et aux risques, concepts qui constituent le vocabulaire actuel de la sécurité aérienne, l’équipe responsable de l’étude a dû inférer les dangers associés aux diverses questions relatives à la sécurité qui avaient été diagnostiquées. Au cours de l’analyse des accidents (décrite plus loin), des listes des dangers ont été générées et les dangers recensés par le SATOPS comparés à ces listes afin d’établir s’ils étaient toujours d’actualité.

Analyse des accidents : Il est possible, en analysant les données d’enquête sur les accidents, de cerner les actions imprudentes ayant mis des personnes en danger et les facteurs ayant provoqué ces actions. Quand la nature et l’origine des actions imprudentes sont comprises, il est souvent possible de mettre au point des contre-mesures visant à prévenir ou à réduire la possibilité de récidive. Une adaptation du système générique de modélisation de l’erreur (GEMS) de Reason (voir l’appendice A pour les précisions) a été utilisée dans l’analyse des erreurs ou des actions imprudentes ayant entraîné des accidents. Cette approche exige d’établir la séquence des événements et des actions ayant entraîné l’accident et de classer chaque action imprudente selon un type d’erreur. On peut alors cerner les facteurs contributifs ou les antécédents. L’objet de cette analyse n’est pas de déterminer quelles erreurs les gens ont commises, mais de déterminer pourquoi leurs évaluations et leurs actions semblaient raisonnables à ce moment-là étant donné la situation où ils se trouvaient.

Cent vingt-cinq rapports d’accident ont été analysés. Il a été fait recours au Système d'information sur la sécurité aérienne (SISA) du Bureau de la sécurité des transports (BST), au Système d'information national des compagnies aériennes (SINCA) et à la base de données Vol 2005 pour recenser tous les accidents de taxi aérien dans la Région du Pacifique au cours de la décennie allant de 1996 à 2006.

Cartographie des accidents : À la suite de l’analyse du GEMS, il a été fait recours à des techniques de cartographie des accidents (AcciMap) élaborées par Rasmussen pour illustrer par graphe la façon dont les dangers et les décisions aux différents niveaux de la hiérarchie des risques de Rasmussen ont contribué aux accidents. La technique AcciMap a été appliquée aux rapports d’enquête du BST afin de représenter les processus d’accident. Des AcciMap génériques et des agrégations de plusieurs AcciMap ont été produits afin de révéler toutes les trajectoires alternatives pertinentes qui auraient pu éventuellement avoir mené à l’événement critique, ainsi que les stratégies existantes connexes de prévention et d’atténuation (Svedung et Rasmussen, 2002).

Entrevues avec les inspecteurs et questionnaires : La sécurité aérienne a atteint une norme très élevée parce que les autorités de réglementation de l’aviation civile ont utilisé les accidents et incidents pour mieux comprendre la façon dont ceux-ci se produisent. Les modèles et théories modernes de causalité des accidents voient les accidents comme le résultat d’un processus plutôt qu’un événement discret. Si le processus est bien compris, on peut introduire des changements afin de modifier le résultat indésirable. Cette approche est essentiellement réactionnelle, mais elle a néanmoins permis d’accroître le niveau de la sécurité aérienne au niveau très élevé dont nous jouissons aujourd’hui. TCAC et d’autres autorités tentent maintenant de devenir plus proactifs. Nous devons pour cela apprendre comment utiliser l’information disponible pour prédire les événements indésirables afin d’appliquer les mesures de prévention appropriées. L’étape suivante de l’étude consistait à explorer la possibilité que l’information dont dispose le personnel de TCAC puisse servir à prédire les accidents éventuels en décelant les niveaux élevés de risque associés aux titulaires de certificat.

Cinquante-trois (53) exploitants de taxi aérien ayant subi au moins un accident et trente-trois (33) exploitants de taxi aérien n’ayant pas subi d’accident ont été sélectionnés en vue d’une analyse plus poussée. Les inspecteurs principaux (exploitation et maintenance) ont rempli trois questionnaires sur les exploitants. Le but était d’établir si les inspecteurs pouvaient faire une distinction entre les exploitants en fonction d’un certain nombre de facteurs réputés associés au risque et si ces facteurs, selon les inspecteurs, avaient un lien avec la probabilité qu’un exploitant subisse un accident.

Trois questionnaires ont été utilisés et, en entrevue, trois questions ouvertes ont été posées aux inspecteurs. Cent vingt-six entrevues ont eu lieu. Quatre-vingt-douze (92) accidents, représentant quarante-sept (47) exploitants de taxi aérien, ont été traités.

Questionnaire portant sur l’échelle de gravité

Le questionnaire portant sur l’échelle de gravité comprenait cinq questions sur l’échelle de Likert³ et une question demandant aux inspecteurs de choisir la catégorie la plus appropriée pour l’événement. Voici les questions :

1. Quelle était la gravité de cet accident en ce qui a trait à la sécurité globale de l’exploitation de l’entreprise impliquée? (Pas grave du tout à Extrêmement grave)
2. Cet accident était une aberration; il était totalement inattendu. (Fortement en désaccord à Fortement d’accord)
3. L’entreprise tirera la leçon de cet accident et réformera son organisation. (Extrêmement probable à Extrêmement improbable)
4. Veuillez évaluer la probabilité de récidive. (Extrêmement improbable à Extrêmement probable)
5. Veuillez évaluer la gravité de l’accident. (Négligeable à Catastrophique)
6. À quelle catégorie principale d’événement appartient cet accident? (Maintenance, Opérations aériennes, Services de navigation aérienne et espace aérien, Sécurité des aéroports, Autre)

Questionnaire de la DAC no 20 sur les accidents et la situation actuelle

La Directive de l’Aviation civile (DAC) nº 20 fournit aux gestionnaires et aux inspecteurs une orientation pour l’évaluation des risques associés à des exploitants donnés. La DAC no 20 donne neuf facteurs associés aux risques, ou indicateurs de risques. La liste a été composée sur la base de considérations logiques et n’a jamais été évaluée de manière empirique. Les inspecteurs principaux de l’exploitation et de la maintenance ont dû remplir un questionnaire comprenant neuf questions à réponse « Oui/Non/Ne sait pas » portant sur les risques pour l’exploitant, et huit questions à réponse « Oui/Non/Ne sait pas » portant sur les risques pour l’organisme de réglementation.

Risques pour l’exploitant :

1. Marchés de service (Oui/Non/Ne sait pas).
2. Fusion ou prise de contrôle (Oui/Non/Ne sait pas).
3. Conflits de travail (Oui/Non/Ne sait pas).
4. Pratiques de gestion (Oui/Non/Ne sait pas).
5. Départ de membres clés du personnel (Oui/Non/Ne sait pas).
6. Fort roulement du personnel (Oui/Non/Ne sait pas).
7. Efficacité du programme d’assurance de la qualité (Oui/Non/Ne sait pas).
8. Étendue de l’exploitation – Modification de la flotte d’aéronefs et des installations (Oui/Non/Ne sait pas).
9. Gamme de produits – Modification des routes aériennes et des services (Oui/Non/Ne sait pas).

Risques pour l’organisme de réglementation :

1. Marchés de service (Oui/Non/Ne sait pas).
2. Pression financière (Oui/Non/Ne sait pas).
3. Conflits de travail (Oui/Non/Ne sait pas).
4. Pratiques de gestion (Oui/Non/Ne sait pas).
5. Départ de membres clés du personnel (Oui/Non/Ne sait pas).
6. Fort roulement du personnel (Oui/Non/Ne sait pas).
7. Efficacité du programme d’assurance de la qualité (Oui/Non/Ne sait pas).
8. Étendue de l’exploitation – Modification de la flotte d’aéronefs et des installations (Oui/Non/Ne sait pas).
9. Gamme de produits – Modification des routes aériennes et des services (Oui/Non/Ne sait pas).

Entrevue

L’entrevue comprenait les trois questions ouvertes suivantes :

1. Y a-t-il quelque chose que vous aimeriez ajouter à propos de votre titulaire de certificat? Des forces? Des faiblesses? Des occasions? Des menaces (dangers et risques)?
2. Y a-t-il quelque chose que vous aimeriez ajouter à propos du milieu aéronautique? Des forces? Des faiblesses? Des occasions? Des menaces (dangers et risques)?
3. Y a-t-il quelque chose que vous aimeriez ajouter à propos de l’organisme de réglementation? Des forces? Des faiblesses? Des occasions? Des menaces (dangers et risques)?

Résultats

Analyse des tendances des données sur les accidents

La Figure 5 est extraite du rapport final du SATOPS et illustre la proportion d’accidents de taxis aériens par rapport au nombre total d’accidents dans les opérations commerciales de 1990 à 1995. La première colonne de chaque année représente le nombre total d’accidents dans les opérations commerciales. La deuxième colonne représente le nombre d’accidents d’hélicoptères et de taxis aériens à voilure fixe. La troisième colonne représente le nombre d’accidents d’hélicoptères (inclus dans la deuxième colonne) pour comparaison. En 1990, 82 % des accidents d’aéronefs commercicaux ont mis en cause des aéronefs de taxis aériens. En 1991, il s’agissait de 83 %, en 1991, 69 % en 1992, 72 % en 1993 et 79 % en 1994 et 1995.

Figure 5 : SATOPS – Accidents survenus pendand des vols commerciaux entre 1990 et 1995

NOTE : Avant 1995, le BST ne classait pas les accidents conformément aux catégories du Règlement de l’aviation canadien (RAC). Cela explique l’écart dans le nombre d’accidents, en 1995, entre le graphique avant SATOPS et le graphique après SATOPS (Figure 6).

Après 1995, le nombre d’accidents a considérablement diminué pendant environ cinq ans, puis est resté relativement constant à partir de l’année 2000. En 2005, le nombre total d’accidents de taxis aériens était de 56, ce qui est moins de la moitié du total de 118 de 1995. Depuis 1998, il s’est produit moins de huit accidents mortels de taxis aériens par année. La diminution annuelle du nombre d’accidents mortels depuis 1996 est très marquée. Il est improbable que cette chute soit une fluctuation aléatoire, car elle s’est poursuivit pendant plusieurs années. Il semble exister un effet systématique suggérant que quelque chose a changé dans le secteur du taxi aérien.

Le nombre d’accidents d’hélicoptères qui se sont produits au cours de l’exploitation de taxis aériens a aussi chuté depuis 1995, bien qu’inférieur à celui des aéronefs à voilure fixe ou que le total général. La Figure 6, ci-après, illustre graphiquement cette chute.

Figure 6 : Accidents liés à l’exploitation commerciale et de taxis aériens, de 1995 à 2006

La pire année en Colombie-Britannique a été 1996, alors que trente-deux (32) accidents de taxis aériens se sont produits (Figure 7). Le nombre d’accidents de taxis aériens le plus faible, huit (8), a été enregistré en 2003. En 1999 et au cours de la période de 2001 à 2004, il n’y a eu qu’un (1) accident mortel de taxi aérien par année. Il s’est cependant produit trois (3) accidents mortels en Colombie-Britannique en 2005, avec un bilan de cinq (5) décès et quatre (4) personnes disparues (présumées mortes). Cette multiplication par trois du nombre d’accidents mortels attire l’attention, mais il est trop tôt pour établir qu’il s’agit de l’émergence d’une nouvelle tendance. Il ne sera possible de dire si l’année 2005 constituait une anomalie ou si le taux annuel d’accidents mortels en Colombie Britannique est à la hausse que par comparaison des données sur deux ou trois années de plus.

Figure 7 : Exploitation de taxis aériens en Colombie-Britannique — Accidents et accidents mortels

À l’échelle nationale, les statistiques du nombre d’accidents mortels de 2003 à 2006 sont constantes. La Figure 8, ci-après, permet de comparer les taux d’accidents mortels au Canada et en C.-B. On constate une hausse du taux d’accidents mortels en 2000 en C.-B., semblable à celle de 2005, mais le taux redescend à un bas niveau au cours des trois années suivantes (2001 à 2004).

Figure 8 : Exploitation de taxis aériens au Canada — Accidents mortels et morts accidentelles

Note : Les données de 1990 à 1994 sont tirées de la base de données du BST et n’ont pas été réparties selon les catégories du RAC; ces données contiennent par conséquent des erreurs.

La Figure 9 nous permet de comparer par année le nombre d’accidents de taxis aériens au Canada et le nombre d’aéronefs immatriculés et exploités en tant que taxis aériens au Canada. Le nombre d’aéronefs immatriculés a augmenté régulièrement de 1990 à 2002 pour atteindre 3 694, mais diminue depuis 2003. Au 7 juin 2006, 2 137 aéronefs étaient immatriculés. En utilisant le nombre d’aéronefs immatriculés en tant qu’indicateur de l’activité, nous observons que, malgré une augmentation de l’activité entre 1997 et 2002, le nombre d’accidents a diminué au cours de cette période.

Figure 9 : Exploitation de taxis aériens au Canada — Accidents d’aéronefs immatriculés exploités en tant que taxis aériens

La Figure 10 montre le nombre d’aéronefs immatriculés au Canada et exploités en tant que taxis aériens, répartis par aéronefs monomoteurs et multimoteurs. Le nombre d’aéronefs monomoteurs immatriculés a augmenté régulièrement de 1990 jusqu’à 2002, mais a diminué depuis. Le nombre d’aéronefs multimoteurs a aussi augmenté de 1990 à 2002, mais à un rythme plus lent que celui des aéronefs monomoteurs.

Figure 10 : Exploitation de taxis aériens au Canada — Aéronefs immatriculés exploités en tant que taxis aériens (monomoteurs et multimoteurs)

La Figure 11 montre le nombre d’aéronefs impliqués dans des accidents au Canada au cours de l’exploitation de taxis aériens, répartis par aéronefs monomoteurs et multimoteurs. On peut constater que le nombre d’accidents est très constant depuis 2000 et considérablement plus faible qu’au cours des dix (10) années précédentes. La diminution coïncide avec la mise en œuvre des recommandations du SATOPS.

Figure 11 : Exploitation de taxis aériens au Canada — Accidents (monomoteurs et multimoteurs)

La Figure 12 montre le nombre d’accidents d’aéronefs monomoteurs par rapport au nombre d’aéronefs monomoteurs immatriculés utilisés dans l’exploitation de taxis aériens. Malgré l’augmentation du nombre d’aéronefs monomoteurs immatriculés (un indicateur d’activité), il s’est produit une diminution du nombre d’accidents d’aéronefs monomoteurs engagés dans des activités de taxis aériens.

Figure 12 : Exploitation de taxis aériens au Canada — Accidents mettant en cause des aéronefs monomoteurs immatriculés exploités en tant que taxis aériens

Malgré une augmentation du nombre d’aéronefs multimoteurs immatriculés (un indicateur d’activité), il s’est produit une diminution du nombre d’accidents d’aéronefs multimoteurs engagés dans des activités de taxis aériens. Cette diminution est illustrée dans le graphique de la Figure 13.

Figure 13 : Exploitation de taxis aériens au Canada — Accidents impliquant des aéronefs multimoteurs immatriculés et exploités en tant que taxis aériens

Bien que l’examen de l’historique ne permette pas d’étayer des conclusions de cause à effet, un certain nombre de faits importants attirent notre attention. L’activité dans le secteur du taxi aérien, telle qu’indiquée par le nombre d’aéronefs immatriculés, a augmenté régulièrement de 1990 jusqu’à environ 2003. De 1996 à 2003, le nombre d’accidents et d’accidents mortels a chuté. Depuis 2003, les taux sont constants. Il n’y a aucun doute, d’après ces chiffres, que les risques ont diminué pour le public voyageur et les personnes faisant partie du milieu aéronautique.

Bien qu’il s’agisse de l’indicateur le plus fiable que nous possédions de l’activité dans le secteur du taxi aérien, le nombre d’aéronefs immatriculés et régis par des certificats d’exploitation de taxi aérien présente des limites. La flotte des taxis aériens a augmenté pendant une période d’environ douze (12) ans, mais elle a aussi évolué. Le nombre d’aéronefs multimoteurs acquis a augmenté. Il y a aussi eu augmentation par des exploitants de taxis aériens du nombre d’aéronefs à turboréacteurs immatriculés. Ces aéronefs ont une plus grande capacité, sont plus fiables et exigent moins de maintenance que les aéronefs à moteurs à pistons. Il est donc possible que le niveau d’activité, en ce qui a trait au nombre de mouvements d’aéronef, de kilomètres-passagers parcourus, de fret transporté ou même d’heures de vol soit demeuré constant ou ait augmenté au cours des deux dernières années, et ce, même si la taille de la flotte a diminué. On sait par exemple que le Nord de l’Alberta, et particulièrement la région de Fort McMurray, a connu une croissance exponentielle du nombre de mouvements d’aéronef au cours de cette période.

Il est tentant de rechercher une cause unique à cette diminution des risques ou à cette amélioration de la sécurité. Une telle recherche sera source d’insatisfaction, car il est hautement improbable qu’il n’existe qu’une seule cause. L’aviation — et le secteur du taxi aérien ne fait pas exception — est un système complexe. Le système comprend les aéronefs, les exploitants, le personnel navigant et le personnel au sol, la maintenance, les services de la circulation aérienne, les clients et l’organisme de réglementation. Toutes ces composantes interagissent afin d’obtenir un transport efficace et sûr. Cette complexité signifie que, bien que chaque composante ait une influence sur le reste du système, il est pratiquement impossible de dégager des relations de causalité directes.

Au cours de la période s’étendant de 1996 à 2006, un certain nombre de changements ayant vraisemblablement contribué au résultat que l’on sait se sont produits. Transports Canada (TC) a changé de genre et de style de réglementation en 1996. Le Règlement de l’aviation canadien a remplacé les Ordonnances sur la navigation aérienne. La réglementation est devenue moins prescriptive et davantage axée sur le rendement. TC a amorcé en 1997 la mise en œuvre de plus de soixante-dix (70) recommandations du groupe de travail du SATOPS. Au cours de cette période, davantage de pilotes ont aussi obtenu leur diplôme auprès d’un collège régi par une province ou, dans le cas du Québec, d’un programme de CEGEP. Les nouveaux venus dans le milieu des pilotes commerciaux peuvent se distinguer, en ce qui a trait à la sécurité aérienne, du groupe de pilotes qui les a précédés. Il est impossible de dire si ces facteurs ont contribué à la diminution des risques ou, si c’est le cas, dans quelle mesure.

Incidence du projet SATOPS

L’analyse des tendances qui précède indique sans équivoque que la fréquence des accidents a diminué dans le sillage du SATOPS. Bien qu’instructive, la simple comparaison de la fréquence des accidents n’est pas suffisante pour déterminer l’incidence des recommandations du SATOPS. Du point de vue statistique, les accidents sont des événements rares, et le dénombrement des accidents constitue un critère médiocre pour l’évaluation d’interventions complexes. De plus, nous n’avons pas un contrôle suffisant sur certaines variables pouvant prêter à confusion pour établir des relations de causalité.

Après la fin des travaux du groupe de travail du SATOPS en 1997, TCAC a effectué un suivi des recommandations afin de vérifier leur mise en œuvre. Soixante et une (61) des soixante et onze (71) recommandations ont été appliquées; quelques-unes avaient été rendues inutiles ou redondantes par l’évolution des événements. La méthodologie de suivi de TCAC à la fin des années 1990 était très au point pour s’assurer de la mise en œuvre des recommandations et des décisions, mais la mesure de l’efficacité des initiatives laissait à désirer. C’est là une situation très courante au sein du gouvernement et du milieu aéronautique. Une analyse qualitative rétrospective a donc été menée.

Dans Vol 2010, TCAC définit la sécurité comme étant l’état où les risques sont gérés à des niveaux acceptables. Nous avons présenté précédemment un argument selon lequel le dénombrement des accidents ne constituait pas une bonne mesure de la sécurité, car le nombre et la fréquence des accidents ne nous renseignent que sur les résultats et non pas sur le niveau de risque prévalant. L’équipe responsable de l’étude a décidé d’effectuer un suivi dans le temps de variables associées aux risques afin d’établir si on pouvait attribuer au SATOPS certains avantages en matière de sécurité.

L’équipe responsable de l’étude a soigneusement examiné le rapport final du SATOPS. Chacune des recommandations du SATOPS a été analysée afin de cerner le risque ou les risques sous jacents traités. Les membres de l’équipe ont pu assez aisément dégager un consensus. Les dangers recensés par l’examen du SATOPS ont ensuite été comparés à ceux repérés par l’étude en cours.

Six facteurs de danger et de risque cernés par l’étude du SATOPS ne se retrouvent pas dans l’étude en cours :

1. absence de statistiques pertinentes;
2. longueur du processus de certification des pièces et des certificats de type supplémentaire (CTS);
3. manque d’uniformité des programmes internes de sécurité;
4. omission du port du casque chez les pilotes de giravion;
5. absence de cartes de navigation;
6. changements non annoncés dans le stockage du combustible.

Il est possible que la mise en œuvre des recommandations du SATOPS ait atténué ces facteurs de danger et de risque.

Sept des facteurs de danger et de risque cernés par le SATOPS sont validés dans la présente analyse et se retrouvent dans l’étude en cours :

1. gestion inadéquate des ressources en pilotes;
2. pression de la concurrence;
3. encombrement des fréquences VHF;
4. risques des pilotes itinérants;
5. absence d’assistance aux aérodromes;
6. manque d’uniformité de l’équipement de communication;
7. difficulté à obtenir l’information météorologique.

Il est possible que les recommandations du SATOPS aient permis de diminuer la probabilité et la gravité de ces facteurs de danger et de risque ainsi que l’exposition à ceux-ci. Il est cependant aussi possible que les problèmes initiaux persistent ou que de nouveaux problèmes entourant ces dangers se soient manifestés. Les experts en la matière devraient évaluer de nouveau les risques entraînés par ces facteurs de danger et de risque.

L’étude en cours a classé dans les facteurs possibles six facteurs de danger et de risque cernés dans l’étude du SATOPS :

1. lacunes dans les communications entre TC et le milieu aéronautique;
2. insuffisance des activités d’inspection;
3. insuffisance de la réglementation en matière de formation;
4. lacunes dans la formation;
5. pression d’exploitation;
6. fatigue chez les travailleurs.

Les experts en la matière devraient évaluer de nouveau les risques associés aux facteurs de danger et de risque une fois qu’ils auront été validés par d’autres sources de données.

Outre les dangers, un certain nombre de forces du secteur du taxi aérien ont été exposées précédemment. Il est possible que certaines de ces forces soient le résultat des efforts du SATOPS. Étant donné les faits présentés par notre étude, si on compare les résultats de cette étude à ceux du SATOPS, on peut conclure de manière qualitative que les recommandations du SATOPS ont eu une incidence favorable sur la sécurité de l’exploitation de taxis aériens en Colombie-Britannique. Cependant, comme pour toutes les activités d’amélioration permanente, il faudra peut-être consentir des efforts supplémentaires dans le secteur du taxi aérien en Colombie-Britannique selon le niveau de risque associé aux facteurs de danger et de risque dont l’existence est constatée présentement.

Analyse des données sur les accidents selon l’adaptation du GEMS

Il a été très difficile pour l’équipe responsable de l’étude de réunir des données exactes sur les entreprises afin d’identifier les exploitants de taxi aérien concernés régis par la sous-partie 703 du RAC. L’équipe a eu recours aux bases de données du SINCA, du SISA et de Vol 2005 pour repérer les entreprises ayant subi des accidents dans le cadre des vols régis par la sous-partie 703 du RAC et déterminer quelles étaient les entreprises encore actives et celles ayant cessé leurs activités. Plusieurs dossiers ont dû être modifiés lorsque l’équipe s’est réunie en Colombie-Britannique parce que les données du SINCA étaient périmées. Les inspecteurs principaux ont dû indiquer à l’équipe quelles entreprises étaient encore actives. Les inspecteurs ne tenaient pas le SINCA à jour.

Cent vingt-cinq (125) accidents subis par des exploitants de taxis aériens au cours d’activités de taxi aérien ont été sélectionnés et inclus dans cette étude. Les contraintes de temps et le manque de disponibilité des inspecteurs ont empêché d’inclure tous les accidents. Trente-cinq (35) des cent vingt-cinq (125) accidents ont fait l’objet d’une enquête du BST (enquête sur un événement de catégorie 3). Le Tableau 1 montre la répartition des cent vingt-cinq (125) accidents, y compris le nombre d’accidents mortels. On a recensé dix-huit (18) accidents mortels ayant causé quarante (40) décès. La plupart des accidents se sont produits de jour.

Des 125 accidents, cinquante-huit (58) concernaient des aéronefs à voilure fixe et soixante-sept (67) des aéronefs à voilure tournante. Dix (10) des accidents mortels concernaient des aéronefs à voilure fixe et huit (8) des aéronefs à voilure tournante. La plupart des accidents se sont produits au cours de vols de transport de passagers.

Type d’aéronef	Catégorie d’accident	Total
Voilure fixe	Accident	48
	Accident mortel	10
Total, Voilure fixe		58
Voilure tournante	Accident	59
	Accident mortel	8
Total, Voilure tournante		67
Total général		125

Tableau 1 : Répartition des données de l’échantillonnage analysées par type d’aéronef et par catégorie d’accident

Quarante-quatre (44) des aéronefs à voilure fixe étaient des aéronefs monomoteurs alors que quatorze (14) étaient des aéronefs multimoteurs. La majorité des aéronefs à voilure fixe étaient sur flotteurs (33) et vingt et un (21) étaient sur roues.

En utilisant l’adaptation du GEMS pour guider la classification des actions imprudentes, il a été trouvé que 62 % de ces dernières étaient intentionnelles et comprenaient 60 % d’erreurs et 2 % d’infractions (voir l’appendice A). Dix pour cent (10 %) de ces actions étaient involontaires et comprenaient 7 % de maladresses et 3 % d’erreurs d’inattention. Vingt-huit pour cent (28 %) sont restés indéterminés en raison de la disponibilité limitée des données (rapports d’événement de catégorie 5).

La connaissance du genre d’erreur en cause aide à cerner les facteurs ayant entraîné l’action imprudente. Il a été constaté que l’état de la surface d’atterrissage constituait une condition dangereuse dans 35 % des accidents mettant en cause des aéronefs à voilure fixe. Il a aussi été établi que l’équipement et les conditions météorologiques étaient des sources importantes de conditions dangereuses (Figure 14). La connaissance des niveaux de performance correspondant aux paramètres opérationnels peut amener à comprendre les accidents et aider à concevoir des mesures de prévention.

Figure 14 : Aéronefs à voilure fixe — Conditions dangereuses

Cartographie des accidents — AcciMap

Une représentation AcciMap est une compilation de données associées à un accident et présentées dans le contexte de la structure multicouche de Rasmussen (1997). Plutôt que d’illustrer un processus de cause à effet, la représentation AcciMap suit le déroulement des événements dans le contexte des influences sur les décisions à travers les couches dans l’ensemble de l’organisme. Les données ayant servi à alimenter AcciMap sont tirées des rapports d’accidents d’aviation du Bureau de la sécurité des transports, Région du Pacifique, de 1996 à 2005. Le niveau de détail requis dans un rapport du BST pour la construction d’une représentation AcciMap exclut l’utilisation de rapports d’événements de catégorie 5; par conséquent, seuls ont été utilisés des rapports d’événements de catégorie 3 du BST pour cette composante de l’étude. Trente-deux (32) accidents couvrant cette période ont été examinés.

Une représentation AcciMap générique est une compilation tirée de plusieurs représentations AcciMap regroupées en catégories en fonction de la similitude des facteurs. La synthèse des représentations AcciMap a produit quatre représentations AcciMap génériques définissant les quatre sources de danger suivantes : équipement, météo, terrain montagneux et terrain côtier. Dans la mesure permise par la source de données, les niveaux au sein de chaque représentation AcciMap générique sont alimentés au moyen de l’information pertinente aux décisions, aux actions, aux conditions et aux événements.

Source de danger : terrain montagneux

Le terrain montagneux prédominant dans la Région du Pacifique présente un certain nombre de facteurs communs pour cette catégorie d’accidents. Quinze (15) représentations AcciMap ont été colligées pour produire la représentation AcciMap générique de terrain montagneux.

• Équipement et milieu : Les conditions de vent comprennent de forts courants verticaux et de la turbulence mécanique, particulièrement au voisinage d’une topographie accidentée. La visibilité peut varier et des conditions de voile blanc peuvent se développer rapidement en grande partie en raison de la topographie. Le terrain est erratique, présentant des vallées se rétrécissant et des déclivités verticales abruptes. Les communications VHF souffrent de restrictions en raison de leur portée optique. Les aéronefs chargés au poids maximum ou s’approchant de ce poids ou bien configurés avec des flotteurs ou des charges externes peuvent ne pas disposer de la capacité de performance nécessaire pour conserver une marge acceptable de franchissement d’obstacles.
• Processus physiques et activités des acteurs : Un faible niveau d’expérience de vol en montagne joue un grand rôle dans la décision d’amorcer ou de poursuivre le vol dans les conditions décrites au niveau « Équipement et milieu ». Le choix du trajet ou du site d’atterrissage, les méthodes d’adaptation à des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC) présentant des options de règles de vol aux instruments (IFR) limitées ou inadéquates semblent être des facteurs communs sur la carte générique. La composante terrain du niveau précédent restreint la capacité de manœuvre et, combinée au niveau d’expérience, peut mener à des interventions excessives ou insuffisantes sur les commandes, ou à une perte de maîtrise de l’aéronef. Les dommages, les pertes et les blessures en cas d’accident sont souvent graves.
• Gestion technique et opérationnelle : Il a été constaté que le service de régulation des vols ne se souciait pas beaucoup dans ses décisions de savoir si le temps de repos des équipages était suffisant et si les capacités de performance de l’équipement l’étaient aussi, p. ex., vol en stationnaire hors de l’effet de sol (VHES). L’emplacement de la radiobalise de repérage d’urgence, pour mieux résister aux forces d’impact, a contribué aux résultats ayant trait à la capacité de survie et aux dommages.
• Gouvernement local : Une priorité élevée est donnée à la satisfaction des clients alors que des indications font état d’un faible niveau de sensibilisation de ceux-ci à la sécurité aérienne. Le personnel de direction, qui est souvent propriétaire de l’entreprise, peut avoir une expérience limitée ou inexistante de l’aviation. La confiance accordée à la régulation du vol effectuée par le pilote, de concert avec les facteurs susmentionnés, exerce une influence, au niveau de l’acteur, sur la décision d’amorcer le vol. Lorsque le faible niveau d’expérience est pris en compte en tant que facteur relevant de l’acteur, les éléments de danger ou de risque deviennent importants.
• Organismes et associations de réglementation : Les règlements traitent de la sécurité du passager en ce qui concerne les vols d’héliski. Cela s’est avéré bénéfique dans un certain nombre d’accidents. L’exécution de VHES en terrain montagneux ne figure pas dans les règlements actuels.
• Gouvernement : Aucun facteur commun repéré.

Source de danger : équipement

Le large éventail d’aéronefs utilisés dans le secteur du taxi aérien introduit un vaste ensemble de données pour cette source de danger. Dix (10) représentations AcciMap ont été colligées pour produire la représentation AcciMap générique de l’équipement.

• Équipement et milieu : Par nature, les paramètres législatifs de l’exploitation des taxis aériens impliquent l’utilisation d’hélicoptères légers, d’aéronefs bimoteurs légers et d’aéronefs monomoteurs à voilure fixe. Dans la Région du Pacifique, ces aéronefs évoluent dans des zones généralement nordiques, éloignées, densément boisées ou présentant un terrain montagneux, ou combinant ces éléments. La caractéristique d’un tel environnement est que les installations et le soutien technique sont limités.
• Processus physiques et activités des acteurs : Les accidents illustrant cette source de danger montrent des événements comprenant des consignes de navigabilité non respectées, des procédures qui ne sont pas normalisées (amarrage), des défaillances des composants, des pannes de moteur et des défaillances structurales.
• Gestion technique et opérationnelle : Les décisions à ce niveau sont prises dans le contexte des besoins opérationnels, de l’interprétation de la législation et de la capacité de mettre ces changements en pratique. Cela a eu pour résultat l’utilisation de pièces ou de composants non réglementaires, de l’inobservation de spécifications techniques (p. ex., le non-respect d’une consigne de navigabilité) et de lacunes dans la documentation. Un pilote ou un technicien est souvent responsable de tous les aspects des activités des opérations de l’entreprise. Cela est dû en grande partie à l’influence de l’isolement des activités et (ou) d’installations de soutien limitées.
• Gouvernement local : Un facteur commun constaté à ce niveau de source de danger (équipement) est la présence de pièces ou composants non approuvés, non réglementaires et non certifiés pénétrant dans la chaîne d’approvisionnement au niveau de l’entrepreneur. Cela peut avoir une incidence sur les niveaux inférieurs (superviseur et acteur) en ce que la conscience et l’acceptation de ce fait, ou bien son ignorance, a pour résultat la poursuite de leur utilisation. Les facteurs communs aux niveaux inférieurs illustrent plusieurs événements.
• Organismes et associations de réglementation. Des efforts ont été faits au niveau réglementaire pour régler les problèmes de conception ou de modification par la délivrance de certificats de type supplémentaire, de consignes de navigabilité, d’approbations de conception et par la législation. De plus, la campagne pour l’élimination des pièces non approuvées visait l’entrée de ces composants dans la chaîne d’approvisionnement. La réglementation sur les charges externes a été minée par sa complexité et la documentation inexacte qui en a découlé au niveau supervisionnel.
• Gouvernement : Aucun facteur commun repéré.

Source de danger : météo

L’environnement côtier et montagneux de la Région du Pacifique apporte avec lui des conditions météorologiques qui, prises collectivement, peuvent produire des situations uniques et dangereuses. Quatre (4) représentations AcciMap ont été colligées pour produire la représentation AcciMap générique de la météo.

• Équipement et milieu : Les phénomènes météorologiques présentant une menace pour les opérations peuvent prendre plusieurs formes qui produisent des situations potentiellement dangereuses. Les fortes rafales de vent sont fréquentes dans les zones montagneuses et peuvent produire des turbulences fortes et des vents verticaux pouvant excéder la capacité de performance d’un aéronef. Les précipitations peuvent être denses et souvent ininterrompues, restreignant la visibilité, nuisant au fonctionnement du moteur ou laissant de l’eau stagnante sur les pistes. La faiblesse de l’éclairage est évidente en cas de précipitations et sur un terrain ombragé. Les éclats sont reflétés par l’eau et les zones enneigées. Les conditions changent au cours du vol, parfois rapidement, et il peut être difficile de prévoir les conditions de givrage.
• Processus physiques et activités des acteurs : Le caractère extrême et l’intensité de certains des facteurs météorologiques ont une incidence sur le niveau Processus et acteurs en rendant plus difficile le processus de prise de décisions. La décision de poursuivre le vol dans des conditions défavorables semble être un facteur important à ce niveau. L’activité qui en découle peut se manifester par l’hydroplanage de l’aéronef, une sortie possible en bout de piste, une chute du régime rotor, une extinction du moteur ou une visibilité réduite, le tout en terrain montagneux ou côtier.
• Gestion technique et opérationnelle : Les rapports d’accidents associés à la météo qui contenaient les données applicables à la représentation AcciMap générique n’énuméraient pas de facteurs au-dessus des deux niveaux du bas. Par conséquent, aucune donnée n’était disponible pour alimenter les niveaux supérieurs.
• Gouvernement local : Aucun facteur commun repéré.
• Organismes et associations de réglementation : Aucun facteur commun repéré.
• Gouvernement : Aucun facteur commun repéré.

Source de danger : terrain côtier

Toute la frontière occidentale de la Région du Pacifique est formée de terrains côtiers. Trois (3) représentations AcciMap ont été colligées pour produire la représentation AcciMap générique de terrain côtier.

• Équipement et milieu : Les facteurs communs repérés dans les représentations AcciMap associés au terrain côtier, étaient des conditions de vent et de surface de l’eau, un espace de manœuvre restreint, des effets d’éclairage en fonction de l’heure du jour, une circulation mixte d’aéronefs et d’embarcations et la présence de plusieurs fréquences radio standard.
• Processus physiques et activités des acteurs : Le niveau d’expérience de certains membres d’équipage de taxi aérien a joué un rôle dans des décisions de poursuivre malgré des conditions de mauvaise visibilité se détériorant. Le niveau d’expérience a aussi joué un rôle dans des décisions critiques relatives à la navigation selon les règles de vol à vue (VFR) en environnement côtier, p. ex., le choix de routes présentant des anses similaires. La circulation portuaire peut être un mélange d’aéronefs et de petites embarcations, sans moyens d’intercommunication ou presque. Les fréquences radio standard observées au niveau Équipement et milieu créent un danger dans les communications entre aéronefs se trouvant dans la même zone. Les collisions, avec un autre aéronef ou une embarcation, constituaient le risque principal posé par cette source de danger.
• Gestion technique et opérationnelle : L’affectation d’un équipage possédant une expérience limitée apparaît comme un facteur à ce niveau de la représentation. Cela influence le processus de prise de décisions au niveau inférieur suivant.
• Gouvernement local : Les rapports météo le long du secteur côtier de la région sont considérés incomplets. Les zones d’atterrissage, à quelques exceptions près, sont sans supervision ou sans contrôle en ce qui a trait aux embarcations; lorsque ceci est associé aux difficultés de communication, le niveau de risque devient élevé. De plus, au niveau du gouvernement local (direction de l’entreprise), il existe des indications selon lesquelles une formation suffisante en évacuation sous l’eau est requise.
• Organismes et associations de réglementation : Les navires de surface sont régis par un ensemble de règlements qui, comme ceux de l’aviation, ne s’intègrent pas aux autres modes.
• Gouvernement : Aucun facteur commun repéré.

Entrevues avec les inspecteurs et questionnaires

L’échelle de gravité et les échelles des indicateurs de risque ont été soumises à l’analyse psychométrique afin d’évaluer des aspects spécifiques des échelles. L’objectif visé de l’administration des échelles était d’établir :

1. si les inspecteurs pouvaient évaluer les exploitants de façon uniforme;
2. si l’évaluation des inspecteurs pouvait servir à distinguer les exploitants ayant eu des accidents de ceux n’en ayant pas subi.

Il est notoire que les accidents ne se répartissent pas au hasard entre les exploitants et que certaines entreprises sont très sécuritaires alors que pour d’autres on n’hésitera pas à déclarer que ce n’est qu’une question de temps avant qu’un accident se produise. Si TCAC pouvait, de façon systématique et scientifiquement fondée, faire une distinction entre les exploitants quant à la probabilité relative d’accident, le programme de supervision pourrait devenir plus efficient et efficace en consacrant les ressources aux exploitants présentant les niveaux de risque les plus élevés. Aucun système de prédictions ne sera jamais parfait. James Reason nous dit sans équivoque que les entreprises sécuritaires ont des accidents et que les entreprises non sécuritaires peuvent ne pas en connaître pendant de longues périodes (Reason, 1997).

Pour qu’une échelle constitue un prédicteur utile, elle doit posséder deux attributs statistiques : la fiabilité et la validité. La fiabilité est la mesure du degré d’uniformité associé à l’échelle. Une règle, par exemple, constitue un instrument de mesure fiable si, en mesurant le même objet de façon répétée, on obtient la même longueur. Si la règle était en caoutchouc, cependant, on pourrait obtenir des résultats différents avec la prise de mesures successives. La validité est le degré selon lequel l’échelle mesure ou prévoit ce qu’elle est conçue pour mesurer et prévoir.

Échelle de gravité : L’évaluation de l’échelle de gravité visait à déterminer le degré auquel les inspecteurs principaux de l’exploitation (IPE) et les inspecteurs principaux de la maintenance (IPM) tombaient d’accord lorsqu’ils évaluaient les aspects de la gravité des accidents. Le Tableau 2 donne le sommaire des cotes attribuées. Le consensus n’était pas aussi élevé qu’il aurait été souhaitable, mais étant donné le peu de familiarisation avec la tâche et l’absence d’orientation sur la manière d’attribuer les cotes, les résultats sont encourageants. Le Tableau 3 résume dans quelle mesure les paires (un IPE et un IPM) se sont entendues en ce qui a trait aux diverses évaluations.

Tableau 2 : Sommaire des cotes attribuées en fonction de l’échelle de gravité

Élément de gravité	Éventail des options de réponse	Nombre d’évaluations a	Moyenne	Écart moyen
1. Quelle était la gravité de cet accident en ce qui a trait à la sécurité globale de l’exploitation de l’entreprise impliquée?	1. Pas grave du tout à 5. Extrêmement grave	108	3,7	1,0
2. Cet accident était une anomalie; il était totalement inattendu.	1. Fortement d’accord à 5. Fortement en désaccord	107	2,4	1,1
3. L’entreprise tirera la leçon de cet accident et réformera son organisation.	1. Extrêmement probable à 5. Extrêmement improbable	103	2,2	1,0
4. Veuillez évaluer la probabilité de récidive.	1. Extrêmement improbable à 5. Extrêmement probable	102	2,4	0,8
5. Veuillez évaluer la gravité de l’accident.	1. Négligeable à 5. Catastrophique	107	2,2	1,1
6. Quelle était la principale catégorie d’événement de cet accident?	1. Maintenance 2. Opérations aériennes 3. Services de navigation aérienne et espace aérien 4. Sécurité des aérodromes 5. Autre Total	0 5 27 52 24 108	-	-

^a Au total, 126 cotes ont été décernées pour 90 événements différents.

Tableau 3 : Échelle de gravité — Consensus parmi les évaluateurs

Élément de gravité	Nbre de paires valides d’évaluateurs	Nbre de paires d’évaluateurs qui sont d’accord	Pourcentage de paires valides qui sont d’accord
1. Quelle était la gravité de cet accident en ce qui a trait à la sécurité globale de l’exploitation de l’entreprise impliquée?	24	15	63 %
2. Cet accident était une anomalie; il était totalement inattendu.	24	13	54 %
3. L’entreprise tirera la leçon de cet accident et réformera son organisation.	24	13	54 %
4. Veuillez évaluer la probabilité de récidive.	21	10	48 %
5. Veuillez évaluer la gravité de l’accident.	24	19	79 %
6. Quelle était la principale catégorie d’événement de cet accident?	24	15	63 %

En général, le niveau de consensus entre les évaluateurs n’est pas aussi élevé qu’il aurait été souhaitable. Un accord de faible niveau peut indiquer que les évaluateurs ne sont peut-être pas formés selon les mêmes normes, qu’ils ont de la difficulté à évaluer certains éléments de risque, ou qu’ils n’ont pas accès aux mêmes renseignements en ce qui concerne l’exploitation et l’accident. Par exemple, le consensus n’était que de 50 % pour les éléments 2, 3 et 4 : si l’accident constituait une aberration; si l’entreprise tire une leçon de l’accident; et la probabilité de récidive. Pour deux de ces éléments, il est demandé aux évaluateurs de prédire des événements futurs plutôt que de commenter des aspects de l’accident lui-même. Il est probable que, en plus d’avoir accès à des sources d’information différentes, il ait été demandé aux évaluateurs d’effectuer une évaluation sommative en fonction d’une variété éléments. Sans lignes directrices explicites quant au genre d’information à utiliser pour ces éléments, et comment l’utiliser, il est probable que les IPE et les IPM en arriveraient à des conclusions différentes en ce qui a trait à la probabilité d’événements futurs. Il n’est donc pas surprenant qu’il y ait eu désaccord sur ces questions.

Bien que l’accès à des sources différentes d’information puisse expliquer en partie pourquoi les IPE et les IPM n’ont pas évalué de la même façon la probabilité de récidive, cela ne résout pas le problème de savoir quoi faire de cette information contradictoire. Si les éléments de gravité doivent servir à révéler selon quelle fréquence il faudrait inspecter les exploitants, l’écart entre exploitants devient alors une question importante. Éduquer les évaluateurs concernant les signes de problèmes futurs peut constituer une façon d’aborder ce problème. De plus, il peut être utile que l’IPE et l’IPM échangent des renseignements avant de procéder à leur évaluation indépendante, puis qu’ils discutent des écarts et les éliminent si possible.

Échelle de risque : Il a été demandé aux IPE et aux IPM de donner une cote aux neuf éléments visant à évaluer le risque associé à chaque exploitant. Ces neuf éléments comprenaient deux éléments relatifs à des facteurs de risque financier (services à contrat et pressions fiscales), quatre éléments relatifs à des facteurs de risque concernant le personnel (conflits de travail, pratiques de gestion, départ de membres clés du personnel et fort roulement du personnel) et trois éléments pour l’évaluation de l’efficacité du programme d’assurance de la qualité, des modifications de la flotte d’aéronefs ou des installations, et des modifications des routes aériennes ou des services. Chacun de ces éléments a été évalué simultanément par rapport à la position de l’exploitant et à celle de Transports Canada. Chaque élément a été évalué sur une échelle de trois options (Oui, Ne sait pas ou Non).

À la différence des éléments de gravité, qui évaluaient la gravité d’un accident spécifique, les éléments de risque traitaient des caractéristiques organisationnelles. Il était par conséquent possible d’évaluer le risque représenté par les exploitants au moment d’un accident ou à tout autre moment. Il était en outre possible d’évaluer en fonction de ces éléments les exploitants n’ayant pas subi d’accident. Par suite, les évaluations ont été produites en fonction de l’une de deu

Échelle de risque : exploitant au moment présent	Nbre de paires valides d’évaluateurs	Nbre de paires d’évaluateurs en accord	Pourcentage de paires valides en accord
1. Modifications apportées à l’attribution des contrats	62	46	74 %
2. Pression fiscale	63	54	86 %
3. Conflits de travail	63	52	83 %
4. Pratiques de gestion	63	52	83 %
5. Départ de membres clés du personnel	63	47	75 %
6. Fort roulement du personnel	63	44	70 %
7. Efficacité du programme d’assurance de la qualité	37	20	54 %
8. Étendue de l’exploitation – modification de la flotte d’aéronefs ou des installations	63	46	73 %
9. Gamme de produits – modification des routes aériennes ou des services	61	38	62 %

x situations. Un groupe a été évalué relativement à un accident; le second groupe était constitué d’exploitants dont les éléments de risque étaient évalués à un moment donné (juillet 2006) et non pas en réaction à un accident spécifique.

En moyenne, lorsqu’ils abordaient les exploitants au moment d’un accident, les évaluateurs se sont entendus dans 68,8 % de leurs évaluations (Tableau 4). Cependant, le taux de consensus des paires d’évaluateurs allait de 22,2 % dans un cas (c.-à-d. qu’ils ne se sont entendus que sur deux des neuf évaluations) à 100 % (l’IPE et l’IPM étaient d’accord sur neuf de leurs évaluations). Le taux moyen de consensus est manifestement plus élevé que le seul hasard le permettrait (ce taux serait de 33,3 % puisqu’il y a trois réponses valides possibles). L’élément sur lequel les IPE et les IPM se sont le moins entendus était l’efficacité du programme d’assurance de la qualité. C’est probablement parce que les IPE ne connaissent pas l’administration des programmes d’assurance de la qualité.

Tableau 4 : Consensus par élément pour les éléments de risque : évaluation de l’exploitant au moment de l’accident

Échelle de risque : exploitant au moment de l’accident	Nbre de paires valides d’évaluateurs	Nbre de paires d’évaluateurs en accord	Pourcentage de paires valides en accord
1. Modifications apportées à l’attribution des contrats	32	24	75 %
2. Pression fiscale	32	25	78 %
3. Conflits de travail	32	22	69 %
4. Pratiques de gestion	31	24	77 %
5. Départ de membres clés du personnel	32	24	75 %
6. Fort roulement du personnel	31	21	68 %
7. Efficacité du programme d’assurance de la qualité	22	5	23 %
8. Étendue de l’exploitation – modification de la flotte d’aéronefs ou des installations	31	20	65 %
9. Gamme de produits – modification des routes aériennes ou des services	32	19	59 %

Tableau 5 : Consensus par élément pour les éléments de risque : évaluation de l’exploitant au moment présent

Une procédure multivariable, appelée analyse discriminante, a de plus montré que les évaluations pouvaient servir à distinguer les entreprises ayant subi des accidents de celles n’en ayant pas connu.

Entrevues avec les inspecteurs : Au cours des entrevues, les inspecteurs ont indiqué un grand nombre de dangers possibles relatifs au secteur du taxi aérien en Colombie Britannique. La combinaison de l’expertise des inspecteurs en matière de dangers et des représentations AcciMap a mené à une compréhension pratique de la manière dont les accidents arrivent et des mesures pouvant diminuer les risques. Les gains les plus considérables pourront être obtenus en fournissant un meilleur appui dans le secteur de la prise de décisions en contexte opérationnel. Par exemple, la régulation du vol effectuée par le pilote, une pratique courante dans le secteur du taxi aérien, entraîne la rencontre de dangers géographiques (terrain montagneux, terrain côtier et météo), particulièrement si le pilote préparant son propre plan de vol n’a pas une vaste expérience.

Il y a place au sein de TCAC pour une meilleure coordination entre les activités d’inspection de l’exploitation et de la maintenance. Cela s’accorde avec le fait que le niveau de consensus entre les IPE et les IPM en ce qui concerne les échelles de gravité et de risque était plus faible qu’il n’est souhaitable.

Discussion

Examen de l’historique : La fréquence antérieure des accidents n’indique pas que le niveau de risque pour les passagers et les employés du secteur du taxi aérien a augmenté. Jusqu’à présent, le nombre d’accidents en 2007 dans la Région du Pacifique est moindre qu’en 2006 et se rapproche davantage des années antérieures. Il se peut très bien que 2006 constituait une anomalie, semblable au scénario de l’an 2000.

L’examen de l’historique a été rendu plus difficile par le fait que le SINCA était périmé et qu’il a fallu mettre manuellement à jour de nombreux dossiers. Si TCAC doit devenir un organisme axé sur les données, il faut examiner attentivement les besoins en matière de données. Il faut établir les besoins en fonction des tâches que les gens accomplissent et de la manière dont ils le font. C’est le principe de la conception axée sur l’humain, et TCAC devrait l’adopter comme norme.

Méthodologie : L’utilisation de l’adaptation du modèle GEMS et de la procédure AcciMap a permis à l’équipe responsable de l’étude d’obtenir une excellente compréhension de la dynamique des accidents et de l’interaction des conditions et facteurs menant aux accidents. Les procédures sont fastidieuses et exigent un niveau approfondi de connaissance et de compréhension des facteurs humains et organisationnels ainsi que des contextes opérationnels et techniques se rapportant à l’événement ou aux événements. Il est improbable que l’on puisse retrouver cette combinaison de compétences chez une même personne, et l’application de ces techniques requiert donc une approche d’équipe. Dans l’ensemble, il est estimé que ces techniques constituent des outils précieux pour comprendre la structure et la dynamique des risques de l’aviation. Il faudrait que les Renseignements sur la sécurité adopte cette méthodologie comme norme et l’utilise dans les analyses complexes futures.

Tendances des risques : L’analyse des accidents s’étant produits entre 1996 et 2006, au moyen des techniques d’adaptation du GEMS et d’AcciMap, confirme que la Région du Pacifique présente d’importants défis sous la forme de dangers géographiques : montagnes, terrain côtier et météo. Le relief peut poser des difficultés pour les communications radio. La nature accidentée du terrain restreint les options qui s’offrent si un problème de quelque nature se présente au cours d’un vol et les endroits éloignés desservis par les exploitants de taxis aériens du Pacifique rendent difficile ou impossible de porter assistance à un équipage de conduite éprouvant des problèmes. Cela n’est pas nouveau, mais les techniques ont montré que ces dangers se combinent avec les caractéristiques humaines normales pour produire des résultats indésirables. Les dangers géographiques sont particulièrement dangereux lorsqu’ils s’allient à un faible niveau d’expérience du pilote, aux protocoles de régulation du vol effectuée par le pilote et à des pratiques de supervision moins que rigoureuses. Les pressions des clients et du commerce peuvent aussi avoir un rôle dans l’augmentation des risques associés à des vols particuliers.

La période la plus dangereuse de la carrière d’un pilote se situe entre sa 100^e et sa 500^e heure de vol. Cela a souvent été attribué à un excès de confiance, mais il existe une autre explication plus plausible scientifiquement et offrant de meilleures possibilités d’élaboration de mesures d’atténuation des risques. Au cours de la première partie de sa carrière, le pilote est d’ordinaire étroitement supervisé et guidé par une unité de formation au pilotage. Une fois que le pilote a obtenu sa licence, la supervision se relâche. Le pilote assume à ce moment-là plus de responsabilités en matière de décisions opérationnelles. Bien que cela puisse se produire en tout temps, le pilote possédant peu d’expérience est particulièrement exposé à se trouver dans une situation à risque élevé.

Les décisions prises dans le poste de pilotage comportent deux composantes : l’évaluation de la situation et le choix d’un plan d’action. La difficulté de prendre des décisions dépend principalement de deux facteurs : « le degré de clarté des indications révélant le problème et la nature des options d’intervention disponibles pour la situation⁴ ».

Les indications, c’est-à-dire les renseignements relatifs à la situation, peuvent être évidents ou ambigus. Plus ils sont évidents, moins l’effort mental nécessaire à leur interprétation est grand. Dans une situation inconnue, il est très difficile d’interpréter les indications disponibles. Le pilote inexpérimenté se trouve souvent face à des situations peu familières. Si vous n’avez jamais vu quelque chose auparavant, il est impossible de reconnaître cette chose. La différence entre un novice et un expert est que l’expert a déjà tout vu et peut interpréter la situation très rapidement, de façon automatique même.

Les options d’intervention vont du très défini au non spécifié. Plus il existe de choix et moins on dispose d’une orientation ferme sur ce qu’il faut faire, plus il devient difficile de choisir une option. Les pilotes novices s’en trouvent généralement mieux lorsque le choix à faire dans une situation est clair. Par exemple, les conseils donnés aux élèves-pilotes en cas de panne de moteur après le décollage étaient d’atterrir droit devant à moins d’avoir suffisamment d’altitude pour revenir. Les novices sont mauvais juges en matière d’« altitude suffisante ». En fait, la probabilité d’accident mortel est huit fois plus élevée lorsque l’on tente de faire demi-tour.

Contre-mesures : Plus une décision est complexe et difficile, peu importe si les difficultés se trouvent dans la composante de l’évaluation de la situation ou dans celle du choix de l’intervention, plus il est probable que le résultat de la décision sera moins qu’idéal. TC et le milieu aéronautique peuvent collaborer pour assurer plus de soutien à tous les pilotes du secteur du taxi aérien au Canada. Ce soutien sera probablement plus efficace s’il fournit au pilote davantage de conseils sur les indications spécifiques qui sont importants, et ce qu’ils signifient. Les conseils généraux comme « soyez prudent » ou « attention aux vents à… » sont insuffisants. Il est préférable de fournir de l’information sur la nature des dangers locaux, sur les signes indiquant que le danger est actif et la manière d’aborder celui-ci.

À la fin des années 1990, Canada 3000 a adopté une approche semblable afin d’éviter les impacts sans perte de contrôle (CFIT) pour ses destinations du Sud. L’entreprise a élaboré des conseils par écrit et sur bande vidéo quant aux approches de ses destinations du Sud, en mettant un accent particulier sur les dangers et les contre-mesures. Avant de s’envoler vers une destination peu familière, les pilotes pouvaient consulter la trousse des destinations afin d’étudier l’approche ou de rafraîchir leurs connaissances sur celle-ci. Voilà un bon exemple de soutien aux décisions. Les cours généraux pour pilotes sur la prise de décisions, particulièrement ceux axés sur les changements d’attitude, ne sont pas efficaces.

Indicateurs de risque : Il est manifeste que les évaluations de certains facteurs faites par les IPE et les IPM ont révélé un consensus moins grand qu’il n’est souhaitable. Il s’agit d’une façon d’estimer la fiabilité. Dans l’évaluation d’un prédicteur, la fiabilité est très importante, car c’est elle qui indique la limite de validité. Si les évaluateurs ne peuvent s’entendre sur un facteur, ils ne peuvent pas non plus avoir tous raison et les prédictions fondées sur leurs perceptions ne seront vraisemblablement pas précises. Cela constituait cependant un test très dur de la méthode. Les inspecteurs n’avaient pas obtenu de formation et travaillaient avec une orientation minimale. Ils sont tombés d’accord sur certaines variables et l’échelle d’indicateurs de risque a pu établir une distinction entre les exploitants ayant subi des accidents et ceux n’en ayant pas connu.

Étant donné le caractère mathématique du critère utilisé (accident/pas d’accident) et le peu de familiarisation des inspecteurs avec la tâche, c’est très encourageant. TCAC peut être assuré qu’il est possible d’élaborer un protocole valide d’indicateurs de risque basé sur les perceptions des inspecteurs. Il faut aborder une telle élaboration avec prudence afin de prévoir une définition adéquate de la tâche, des conseils pour l’interprétation des échelles et de l’information disponible, une formation, et de prévoir une procédure normalisée de collecte et d’analyse de l’information au moyen des procédures statistiques multivariables appropriées.

Conclusions

Il n’existe aucune preuve pour le moment que le niveau de sécurité dont jouissent les passagers et les employés du secteur du taxi aérien de la Région du Pacifique s’est détérioré. L’écart de 2006 dans la fréquence du taux d’accidents mortels demeure à l’intérieur d’une fourchette prévisible pour ce genre de données. Jusqu’à présent, la fréquence des accidents en 2007 semble revenir à sa moyenne antérieure.

La dernière intervention significative dans le secteur du taxi aérien a été le projet SATOPS en 1996-1997. Le taux d’accidents a diminué dans la période suivant le SATOPS, jusqu’en l’an 2000 où il a atteint un plateau et est ensuite demeuré assez constant. L’analyse des accidents et les entrevues avec les inspecteurs de TCAC ont révélé un certain nombre de dangers se combinant de façon particulière pour provoquer des accidents. Il est probable que TCAC, en collaboration avec le milieu aéronautique, pourra mettre au point un soutien amélioré en matière de prise de décisions à l’intention des pilotes de taxi aérien. Cela peut être avantageux pour tous les pilotes, mais sera particulièrement utile aux pilotes ayant accumulé peu de temps de vol, ces derniers étant les plus susceptibles d’être victimes d’accidents.

Le groupe de travail SATOPS a élaboré 71 recommandations, dont la plupart ont été mises en œuvre. Suite à cela, le taux d’accidents dans le secteur du taxi aérien s’est amélioré. La présente étude a constaté que plusieurs des dangers repérés par le SATOPS n’étaient plus présents. On ne peut pas dire que le SATOPS a diminué le taux d’accidents, mais il est vraisemblable que le SATOPS, le passage des Ordonnances sur la navigation aérienne au Règlement de l’aviation canadien et les autres progrès du milieu aéronautique se sont combinés pour mieux gérer les risques et diminuer le taux d’accidents.

Il a été confirmé que les inspecteurs peuvent évaluer les exploitants en fonction d’un certain nombre de variables et que l’on peut faire subir à ces évaluations un traitement mathématique afin de prédire des niveaux de risque élevés. Il est justifié d’accomplir des travaux supplémentaires pour mettre au point un indicateur de risque prédictif.

Recommandations

La compréhension obtenue par l’application de la technique AcciMap indique que, pour la plupart, les dangers isolés ne provoquent pas par eux-mêmes des accidents. Le risque monte quand les dangers, comme le terrain montagneux, la météo et l’inexpérience du pilote, se combinent. Il est préférable d’éliminer les dangers, mais on ne peut déplacer les montagnes et seul le temps peut remédier à l’inexpérience. On peut effectuer des travaux pour diminuer les risques posés par ces interactions inévitables.

Le cadre de gestion des risques de Rasmussen et la technique AcciMap se sont avérés des techniques pratiques qui ont amélioré notre capacité de comprendre la façon dont les dangers se combinent et qui guideront l’élaboration de contre-mesures efficaces. Le cadre de gestion des risques de Rasmussen est un modèle relativement facile à comprendre, modèle de la manière dont les dangers et les facteurs techniques et humains se combinent pour créer des occasions d’accident. La technique AcciMap est une application complexe du cadre de gestion des risques qui n’est pas susceptible d’être largement utilisée par la plupart des inspecteurs, du moins dans un proche avenir. La technique peut cependant servir sur une base régulière au personnel de Renseignements sur la sécurité en aviation afin d’effectuer des analyses et apporter un soutien aux inspecteurs et aux gestionnaires.

Malgré la fiabilité laissant à désirer des échelles d’indicateur de risque mises à l’essai dans le cadre de l’étude, la technique s’est avérée prometteuse en montrant que les inspecteurs, dans des conditions défavorables (absence d’orientation, de normes ou de formation) étaient capables de donner des évaluations faisant la distinction entre les exploitants aériens susceptibles d’avoir des accidents et ceux moins susceptibles d’en subir.

Appendice A : Adaptation du système générique de modélisation de l’erreur

Les actions et décisions individuelles, prises hors contexte, peuvent sembler être attribuables uniquement au hasard et défier toute explication. Le comportement humain n’est cependant pas le fruit du hasard. Il se conforme d’ordinaire à un certain modèle et peut être analysé. L’utilisation d’un modèle d’erreur humaine a pour but de guider l’analyste dans :

1. la détermination des renseignements nécessaires pour effectuer une analyse;
2. l’analyse des renseignements pour en arriver à une compréhension des facteurs qui ont mené aux erreurs en cause.

Le modèle est fondé sur des recherches qui indiquent que les personnes se trouvant dans des contextes opérationnels n’ont pas d’ordinaire recours à une approche analytique pour prendre leurs décisions. Ils utilisent plutôt des méthodes beaucoup plus efficaces qui font appel à leur formation, à leur expérience et aux connaissance qu’ils ont des systèmes avec lesquels ils travaillent.

Catégories de comportement

Le modèle comprend trois catégories de comportement⁵, qui se distinguent par le degré de traitement conscient de l’information qu’il exige.

Comportement fondé sur les compétences : Lorsqu’une personne effectue un travail habituel dans des conditions normales, elle sait par cœur ce qu’elle a à faire. Elle réagit presque automatiquement à la situation et n’a pas vraiment à penser à ce qu’elle fera ensuite. Par exemple, lorsqu’un conducteur automobile adroit circule sur une route, il ne lui faut que peu d’effort conscient pour demeurer dans la même voie et pour maîtriser la voiture. Le conducteur peut se livrer simultanément à d’autres tâches comme régler la radio ou converser, sans perdre le contrôle. Les erreurs commises à ce niveau sont appelées « bévues » ou « erreurs d’inattention ».

Comportement fondé sur les règles : Le comportement fondé sur les règles est celui qui est utilisé pour régler un problème qui peut être diagnostiqué et pour lequel des solutions toutes prêtes existent. La mémoire des gens contient toutes sortes de « règles ». Il ne s’agit pas nécessairement de règlements; elles sont plutôt du genre « si telle chose se produit, alors voilà ce que je dois faire ». Le comportement fondé sur les règles exige un effort mental conscient plus poussé que le comportement fondé sur les compétences. La quantité d’effort mental est fonction de la clarté des indications disponibles pour diagnostiquer la situation et si la réponse est prescrite ou s’il y a un choix à faire parmi les solutions possibles. Les erreurs commises à ce niveau sont appelées « erreurs ».

Comportement fondé sur les connaissances : On fait appel au dernier niveau de comportement lorsque le diagnostic de la situation ne peut être rapidement effectué ou lorsqu’il n’existe aucune procédure à suivre. La personne se trouvant dans cette situation doit s’en remettre à sa connaissance du système et à sa créativité pour concevoir une nouvelle façon de régler le problème. Ce niveau de comportement est celui qui exige le plus haut niveau d’effort mental. L’un des exemples les plus fameux de comportement fondé sur les connaissances dans le domaine de l’aviation est l’écrasement du DC-10 de Sioux City, où l’équipage de conduite a inventé une façon de garder la maîtrise de l’appareil après une panne complète du circuit hydraulique. Il n’existait pas de procédure pour une telle panne, et l’équipage a donc dû trouver une solution créative, ce qui lui a permis de sauver des vies. Les erreurs commises à ce niveau sont également appelées « erreurs ».

Les trois catégories de comportement constituent une sorte de hiérarchie des réponses. Les gens ont tendance à se sentir plus à l’aise au niveau du comportement fondé fur les compétences. Ce n’est qu’en cas de besoin que l’on passe au niveau du comportement fondé sur les règles. Si une règle appropriée vient à l’esprit, elle est adoptée comme plan. C’est seulement après avoir épuisé toutes les possibilités de trouver une règle que l’on passe au comportement fondé sur les connaissances.

Types d’erreurs

On peut classer les erreurs de plusieurs façons. Au niveau le plus élémentaire, cependant, il existe deux types d’erreurs : les erreurs d’exécution et les erreurs de planification. Les erreurs de planification engagent la réflexion, mais non les erreurs d’exécution⁶. Les erreurs d’exécution se produisent au niveau de comportement fondé sur les compétences et les erreurs de planification se produisent au niveau des comportements fondés sur les règles et sur les connaissances. Les infractions sont un type particulier d’erreur de planification. La plupart des erreurs de planification peuvent probablement être qualifiées d’« erreurs de bonne foi ». Les infractions démontrent toutefois un mépris volontaire des normes ou des règlements. Pour les fins de la présente étude, les actions imprudentes ont été classés parmi les erreurs d’exécution, les erreurs de planification ou les infractions.

Méthode analytique

L’élaboration de cette classification s’est effectuée par un processus étape par étape systématique utilisant des rapports d’enquête sur les accidents ainsi que des sommaires d’événements de catégorie 5 publiés par le Bureau de la sécurité des transports.

La première étape a consisté à lire le rapport afin de comprendre la suite chronologique des événements, les actions et les conditions ayant entraîné l’accident ou l’incident.

La deuxième étape a consisté à déterminer l’action ou les actions imprudentes et les conditions dangereuses manifestes dans la séquence.

La troisième étape a consisté à déterminer le type d’erreur. Cela se fait en deux temps :

1. Déterminer si l’action imprudente était intentionnelle ou involontaire. La personne a-t-elle voulu accomplir cette action? Les actions involontaires sont celles qui ne se déroulent pas comme prévu. Ce sont des erreurs d’exécution. Les actions intentionnelles sont celles qui se déroulent comme prévu, mais qui sont inappropriées; ce sont des erreurs de planification.
2. Déterminer le type d’erreur correspondant le mieux à l’erreur commise. Voici les choix : bévue, erreur d’inattention, erreur ou infraction.

Une bévue est une erreur d’exécution exigeant de l’attention, comme syntoniser la mauvaise fréquence à la radio.

Une erreur d’inattention est une erreur d’exécution impliquant un trou de mémoire, comme le fait d’oublier de sortir le train d’atterrissage avant de toucher le sol.

Une erreur est une action intentionnelle n’engageant pas de décision délibérée de commettre une infraction à une règle ou à une norme. Un vol VFR en situation d’IMC en est un exemple.

Une infraction est une erreur de planification ayant engagé une décision délibérée d’enfreindre une règle ou une norme. Amorcer un vol dans des conditions météorologiques que l’on sait se trouver sous les limites légales est une infraction signalée dans la présente étude.

La quatrième étape a consisté à déterminer, dans la mesure du possible et à partir du rapport d’enquête ou du sommaire d’événement, les événements, les conditions, les niveaux de connaissances ou de compétences ayant contribué aux actions imprudentes. Le manque d’expérience, l’insuffisance réglementaire, la fatigue, les caractéristiques de conception de l’aéronef et les pressions liées à l’exploitation sont des exemples de tels antécédents identifiés par Reason⁷ et par d’autres auteurs.

L’échantillonnage examiné de rapports d’accidents comprenait les soixante-dix (70) accidents mentionnés par le Bureau de la sécurité des transports dans le préambule de la recommandation A96-10 ainsi que d’autres rapports d’accidents tirés de la base de données du Bureau de la sécurité des transports et signalés comme étant possiblement pertinents par les programmes de sécurité de TC.

Chacun des membres du groupe de travail s’est vu confier la responsabilité d’analyser un certain nombre de rapports, et a été encouragé à collaborer et à discuter de ses conclusions afin d’obtenir une grande cohérence dans l’analyse. Chaque accident ou incident représentait un dossier qui a été transcrit sur une feuille de calcul informatisée. Avant de classer comme infraction une action imprudente, au moins deux membres du groupe de travail devaient convenir que le rapport d’enquête fournissait des preuves convaincantes d’une infraction volontaire à un règlement ou à une norme.

Une fois chaque cas analysé et son dossier transcrit, le groupe de travail s’est réuni afin d’étudier les données et de déterminer les problèmes systémiques de sécurité identifiables, particulièrement en ce qui a trait au caractère adéquat de la marge de sécurité offerte par les minima de visibilité actuels pour le vol en VFR.

Le groupe de travail a pu, à partir des événements et des conditions décrits dans les rapports d’enquête et les sommaires d’événements, discerner plusieurs modèles d’accident.

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¹ Vol 2010 : Un plan stratégique pour l’Aviation civile. TP 14469
² ibid
³ L’échelle de Likert est une échelle à cinq degrés conçue par Rensis Likert. Il s’agit probablement de l’échelle la plus couramment utilisée dans les enquêtes d’opinion.
⁴ Orasanu, Dismukes, Key et Fischer, Proceedings of the HFES 37th Annual Meeting, Seattle, Washington, 1993.
⁵ Facteurs humains en aviation – Manuel de base, 1997. Transports Canada, TP 12863.
⁶ Voir James Reason, Human Error, Cambridge University Press, Cambridge, 1990.
⁷ James Reason, Human Error, Cambridge University Press, Cambridge, 1990.

Date de modification :

2010-03-31

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