Fiche des renseignements personnels

(Cette fiche doit être remplie pour chaque membre d’équipage.)

Coordonnées du membre d’équipage
Nom: Résidence:
Adresse: No de téléphone cellulaire :
Adresse de courriel :
Autre numéros :

En cas d'accident ou de blessure, communiquer avec :
Nom: Résidence:
Relation: (conjoint/parent…)


Bureau:
No de tél. cellulaire :
Information médicale
Médecin: Indiquez les allergies, les médicaments ou les conditions de santé à mentionner au personnel paramédical:
No de téléphone :
Adresse:





Brevets/certificats
Type de brevet/certificat Délivré par: Date d'expiration

Formation

Des séances d’orientation et de formation de sécurité à bord ont eu lieu avant le début de l’exécution de toute fonction durant le premier voyage :

Signé :              ____________________ (membre d’équipage)

                        ____________________ (personne chargée de donner la formation)

Date :               ____________________

Version 1.0



Version RTF

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