Chapitre 5: Systèmes de gestion de la sécurité

La Loi sur la sécurité ferroviaire (LSF) prescrit qu'un chemin de fer doit mettre sur pied et maintenir un système de gestion de la sécurité (SGS), qui est défini comme un cadre officiel d'intégration de la sécurité dans l'exploitation quotidienne du chemin de fer. Le SGS est une approche réglementaire moderne, flexible et efficace dont le but est d'améliorer la sécurité ferroviaire au Canada. Tout au long du processus de consultation, le Comité a entendu quantité d'opinions sur les SGS.

Dans ce chapitre, nous esquissons l'histoire et la raison d'être de l'adoption du SGS, nous évaluons sa mise en oeuvre et parlons de l'importance d'une culture de sécurité efficace, de la surveillance et de l'évaluation des risques au moyen des SGS.

5.1 Le concept de SGS

Le concept de système de gestion de la sécurité est le fruit d'une évolution des réflexions sur les pratiques de sécurité et les causes des accidents au cours des années 1990. La Loi sur la sécurité ferroviaire originelle ne contenait pas de prescriptions sur les systèmes de gestion de la sécurité. En revanche, un règlement sur le SGS a été ajouté dans le cadre des modifications apportées à la Loi en 1999.

Il est de tradition dans l'industrie du transport ferroviaire et d'autres secteurs où la sécurité revêt une importance cruciale que la sécurité soit assurée par le respect de règles et de règlements prescriptifs. Dans les années 1990, cependant, les progrès des recherches sur la sécurité ont prouvé que les organismes pouvaient se conformer à des règlements prescriptifs, tout en continuant à être dangereux. En particulier, la conformité ne signifiait pas forcément la gestion efficace des risques.

À l'époque, les chercheurs et les responsables de la sécurité s'évertuaient également à comprendre les comportements humains dans le contexte des accidents. En 1990, James Reason a présenté un modèle aujourd'hui bien connu de causalité des accidents (le modèle du fromage suisse) qui explique la façon dont les êtres humains contribuent à la rupture de systèmes complexes, interactifs et bien protégés, comme le réseau de transport ferroviaire.

Figure 5.1 : Modèle de causalité des accidents de Reason

Figure 5.1 : Modèle de causalité des accidents de Reason

Selon Reason, on peut attribuer la cause de la plupart des accidents à un ou plusieurs types de causes, qui sont au nombre de quatre : les influences de l'organisation, une surveillance dangereuse, des conditions préalables aux actes dangereux et les actes dangereux proprement dits. On peut les caractériser comme des conditions latentes (sous-jacentes) ou actives.

Dans le « modèle de fromage suisse », les moyens de défense contre toute rupture au sein d'une organisation peuvent être considérés comme une série d'obstacles, représentés par des tranches de fromage suisse. Les trous dans les tranches de fromage représentent les faiblesses individuelles ou même les ruptures dans les éléments individuels du système, qui varient constamment sur le plan de la taille et de l'emplacement dans l'une quelconque des tranches. Le système en entier se rompt lorsqu'une série de trous dans chacune des tranches s'alignent momentanément, favorisant ce que Reason appelle « une trajectoire de conjoncture favorable à un accident », de sorte qu'un danger franchit tous les trous dans tous les moyens de défense, ce qui conduit à la rupture1.

Le modèle de Reason permet de comprendre de quelle façon les êtres humains contribuent à la rupture de systèmes complexes. Mais, surtout, le modèle démontre qu'il faut tenir compte de l'ensemble du système lorsqu'on évalue le rendement en matière de sécurité. Grâce à cette nouvelle compréhension de la cause des accidents, il est devenu manifeste que l'approche prescriptive traditionnelle de surveillance de la réglementation ne suffisait pas à elle seule à prévenir les accidents.

Simultanément, les organes de réglementation des transports ont compris qu'avec l'augmentation du débit du trafic, le nombre total d'accidents allait augmenter, même si le taux d'accidents demeurait inchangé (c.-à-d. le nombre d'accidents par niveau d'activité). En vertu d'une approche réglementaire exclusivement prescriptive, il aurait fallu injecter de nombreuses ressources pour surveiller la réglementation, ne serait-ce que pour maintenir à son niveau actuel ou encore réduire le nombre total d'accidents. Les organes de réglementation ont compris par ailleurs que les pénuries prévues de personnel technique dans l'industrie ne faciliteraient pas la tâche de recruter les employés nécessaires à l'appui d'un modèle traditionnel de surveillance de la réglementation.

Également dans les années 1990, le gouvernement du Canada, qui avait été jusque-là le propriétaire-exploitant d'importants segments du réseau de transport, s'est transformé en organe de réglementation et d'orientation politique. De plus en plus, la sécurité dépendait d'une approche concertée, les responsabilités de l'industrie étant axées sur la sécurité de l'exploitation et celles de l'organe de réglementation sur la sécurité du réseau national de transport. Et, tandis que l'industrie du transport ferroviaire continuait de croître et d'évoluer, il est devenu encore plus urgent d'adopter des pratiques de sécurité modernes.

Certes, les risques ont toujours fait partie intégrante des réseaux de transport, et les responsables de la gestion de la sécurité se sont mis à envisager un système où les dangers seraient cernés et évalués et où les risques en résultant pourraient alors être gérés de manière proactive. Les enseignements tirés des accidents, des incidents et des activités quotidiennes seraient injectés dans le système, ce qui se solderait par « une amélioration continue de la sécurité ».

Tandis que cette évolution de la pensée sur la sécurité, la causalité des accidents et la surveillance de la réglementation se produisait, c'est en 1994 qu'a eu lieu l'examen de la Loi sur la sécurité ferroviaire. C'est au cours de cet examen qu'est né le concept de systèmes de gestion de la sécurité pour les chemins de fer et, à vrai dire, qu'on a commencé d'y voir un moyen de réglementer la sécurité avec plus d'efficacité. C'est ainsi que des modifications ont été apportées à la Loi sur la sécurité ferroviaire en 1999 qui ont enjoint aux compagnies de chemin de fer de concevoir et de mettre en oeuvre des systèmes de gestion de la sécurité.

Avantages des SGS

  • Amélioration des décisions
  • Meilleure connaissance des exploitations
  • Amélioration du bilan de sécurité
  • Établissement sur mesure de stratégies d'atténuation
  • Dépassement possible des normes de sécurité établies par voie de règlement
  • Amélioration de la confiance du public et des clients
  • Augmentation de l'avantage concurrentiel
  • Diligence raisonnable avérée
  • Possibilité de réduire la surveillance de la réglementation
  • Resserrement des rapports et de la collaboration
  • Amélioration des résultats économiques

Ce que l'on demandait aux compagnies de chemin de fer, c'était de devenir plus proactives, d'aiguiser leur aptitude à reconnaître les dangers et d'évaluer et d'atténuer les risques. La nécessité pour les compagnies d'intégrer une conscience de la sécurité dans leur exploitation quotidienne revêtait une importance primordiale. Cela constituait un écart par rapport à l'approche réactionnelle traditionnelle qui consistait à s'interroger sur ce qui s'était passé après la survenue d'un accident. Tandis que les compagnies de chemin de fer adoptaient le concept de SGS, elles se sont mises à réaliser pleinement les avantages qu'elles pouvaient en tirer.

Par exemple, les compagnies ont tout à gagner d'une amélioration des décisions sur les questions de sécurité et elles peuvent s'instruire sur leurs activités grâce à la meilleure perspective que permet la formule du SGS.

Elles peuvent améliorer leur bilan de sécurité et élaborer sur mesure des stratégies d'atténuation adaptées à leur propre exploitation, ce qui revêt particulièrement d'importance dans le cas des plus petits exploitants et des compagnies d'intérêt local. Cela signifie que les mesures d'atténuation peuvent en fait dépasser les normes fixées par règlement. En définitive, cela a pour effet d'accroître la confiance du public et des clients.

Les compagnies bénéficient également d'un avantage concurrentiel accru et peuvent prouver qu'elles tiennent compte systématiquement de la sécurité dans les décisions qu'elles prennent. Cela présente d'intéressantes possibilités de réduire la surveillance de la réglementation et d'améliorer les rapports, les partenariats et la collaboration.

Un puissant SGS peut présenter des avantages économiques car il y a un rapport entre le bilan de sécurité et les résultats économiques. Une compagnie peut réaliser des économies directes et indirectes grâce à la prévention des accidents, car les coûts de nettoyage d'un accident sont élevés et que la fermeture d'une ligne entraîne un manque à gagner. En bref, la sécurité est bonne pour les affaires.

Des preuves de la justification économique des SGS sont fournies par les compagnies qui déclarent dépenser moins de ressources car elles arrivent à résoudre des problèmes beaucoup plus tôt et à éviter ainsi des opérations anormales coûteuses. De fait, dans le secteur du transport aérien, certaines compagnies font état d'une nette amélioration de leurs résultats économiques grâce à l'adoption de systèmes de gestion de la sécurité qui les ont aidées à éviter des opérations anormales coûteuses (comme des vols en retard, l'indemnisation des passagers) qui se rattachent aux accidents et aux incidents.

Lorsque le Règlement sur le SGS ferroviaire est entré en vigueur le 31 mars 2001, c'était le premier de son genre dans le secteur canadien des transports. Ce règlement a été élaboré grâce à l'étroite collaboration de l'industrie et ce sont les chemins de fer proprement dits qui sont chargés de gérer la sécurité de leur exploitation. Le règlement n'avait pas pour but de remplacer des règlements, des règles ou des normes en vigueur, mais plutôt de concevoir une façon plus détaillée de gérer la sécurité en complétant le cadre de réglementation existant.

En vertu du Règlement sur le SGS ferroviaire, les compagnies de chemin de fer doivent mettre sur pied et maintenir un plan de leur système de gestion de la sécurité comportant une politique de sécurité assortie de cibles annuelles de sécurité et d'initiatives permettant d'atteindre ces cibles. La responsabilité de la sécurité doit être limpide à tous les échelons d'une compagnie et il faut concevoir un moyen de faire participer les employés à la gestion de la sécurité. Il faut également des systèmes qui permettent de cerner et de démontrer le respect des règles et des règlements qui s'appliquent. Il faut également mettre en place une procédure permettant de déceler les dangers et d'évaluer et d'atténuer les risques. Il faut également des procédés et des procédures pour rendre compte des accidents et enquêter à leur sujet. Il faut par ailleurs des méthodes qui garantissent que les employés suivent une formation suffisante. Il faut également des procédures de collecte et d'analyse des données et des vérifications régulières internes de la sécurité. Enfin, il faut prévoir des moyens de surveiller les mesures correctrices et de regrouper la documentation. Un tel cadre doit être en place pour se doter d'une démarche systémique de gestion de la sécurité, démarche qui consiste à agir avant qu'un accident ne survienne.

5.2 Mise en oeuvre des systèmes de gestion de la sécurité

Cela fait maintenant près de sept ans que les chemins de fer sont tenus de se doter d'un SGS. Bien que des progrès aient incontestablement été enregistrés, de l'avis du Comité, l'adoption de SGS dans le réseau de transport ferroviaire et par l'organe de réglementation n'a pas été homogène. Le Comité espérait qu'au bout de tant d'années, et l'organe de réglementation et l'industrie auraient réalisé plus de progrès.

Au cours des consultations publiques, le Comité a reçu de nombreux mémoires portant sur l'adoption des SGS et sur des sujets connexes, comme la culture de sécurité, l'à-propos de la surveillance et la gestion des risques. Parmi les entités qui avaient le plus à dire sur les SGS, il y avait les chemins de fer (de classe 1, d'intérêt local, de voyageurs et de trains de banlieue), Transports Canada et les représentants syndicaux. Les employés de chemin de fer avaient pour la plupart moins de choses à dire, car nous avons appris que beaucoup n'étaient même pas au courant du SGS ou qu'ils n'avaient pas suivi une formation sur ses objectifs.

Même si de gros progrès ont été réalisés, la plupart des employés n'ont qu'une connaissance superficielle de l'existence [du SGS] et de ce que cela signifie pour eux. (TRADUCTION)

CAW-TCA Canada, Mémoire, page 12.

En général, les intervenants ont jugé que le SGS était une approche judicieuse, même si de nombreux mémoires étayent le point de vue que des améliorations sont nécessaires avant que le SGS puisse être considéré comme ayant été entièrement mis en oeuvre.

Nous avons également appris qu'il existait certains malentendus sur l'objet du SGS. Certains intervenants ont l'impression que le SGS est destiné à remplacer des règlements, alors que le Comité croit savoir que le SGS n'a jamais cherché à être un instrument de déréglementation ou d'autoréglementation de l'industrie. Au contraire, pour qu'un SGS soit efficace, il faut que l'industrie et l'organe de réglementation collaborent pour mieux gérer les risques inhérents au système et améliorer constamment le bilan de sécurité.

Des recherches indépendantes commandées par le Comité ont également fait ressortir des problèmes dans la mise en oeuvre du SGS à travers le pays. La maturité des plans SGS varie considérablement entre les compagnies, des progrès remarquables étant enregistrés par certaines et des progrès inégaux par d'autres. La plus grande faiblesse des plans SGS semble résider dans la gestion des facteurs humains et organisationnels, plutôt que dans des paramètres techniques ou matériels.

L'intégration du SGS dans le programme de surveillance de la réglementation de la sécurité ferroviaire de Transports Canada n'a pas été uniforme. De l'avis du Comité, il faut des directives claires et l'appui de l'administration centrale pour remédier au manque d'homogénéité des modes d'exécution dans les cinq régions de Transports Canada. Il n'en reste pas moins que les recherches confirment que le SGS confère un très net avantage par rapport aux modèles de réglementation traditionnels qui sont exclusivement prescriptifs2, même si tout le monde n'est pas d'accord sur la mesure dans laquelle le SGS a été adopté avec succès dans l'ensemble du réseau.



Recommendation 17

Le Comité souscrit à l'approche du système de gestion de la sécurité et recommande que les compagnies de chemin de fer et Transports Canada concentrent leurs efforts sur l'amélioration de sa mise en oeuvre.



Nous allons maintenant tâcher de comprendre comment on peut améliorer la mise en oeuvre du SGS dans les secteurs de la culture de sécurité, de la surveillance et de l'évaluation des risques.

5.3 Culture de sécurité

La clé de voûte d'un SGS authentiquement fonctionnel est une solide culture de sécurité. Pour le Comité, en vertu d'une telle culture, il faut que les valeurs de sécurité soient fermement enchâssées dans l'esprit des gestionnaires et des employés à tous les échelons opérationnels, en plus d'être respectées au quotidien dans l'exercice de leurs fonctions. Il faut que les décisions, les actions et les comportements de chacun en apportent la preuve.

Les éléments d'une culture de sécurité fructueuse selon Reason

  • Une culture juste (dans un climat de confiance et de compréhension limpide des comportements acceptables et inacceptables);
  • Une culture de rapports (où les gens signalent leurs erreurs et les accidents évités de justesse);
  • Une culture flexible (qui s'adapte à l'évolution des pressions);
  • Une culture d'apprentissage (qui donne suite aux réformes nécessaires pour rendre le système plus sécuritaire);
  • Une culture éclairée (dont les connaissances sont à jour).

Dans une culture de sécurité fructueuse, l'expérience préalable n'est pas une garantie de succès futur et les organismes sont conçus de manière à résister aux événements imprévus. Il faut encourager des communications transparentes et des points de vue nouveaux et solliciter la participation des gestionnaires et des employés à tous les échelons. Les pratiques et les procédures nouvelles et existantes doivent être régulièrement comparées, examinées et améliorées. L'erreur humaine est considérée comme un indice possible d'influences organisationnelles plus vastes. Il faut également investir dans la sécurité, et que l'organe de réglementation et l'industrie collaborent en vue de son amélioration continue.

Le succès d'un système de gestion de la sécurité dépend de l'efficacité des communications et de l'échange d'informations à tous les échelons d'un organisme, depuis la haute direction jusqu'aux travailleurs de première ligne. Le Comité est d'avis que les cheminots et leurs représentants ont un rôle crucial à jouer dans la mise en oeuvre de systèmes de gestion de la sécurité fructueux.

Les systèmes de gestion de la sécurité doivent être bâtis à partir de zéro et avoir pour but de déceler les dangers et de les maîtriser. (TRADUCTION)

View From The Track, Mémoire des Métallos, page 16.

Les employés peuvent être la principale source de renseignements d'une entreprise en ce qui concerne la détermination des dangers et l'évaluation des stratégies d'atténuation. Le Comité a entendu de nombreux cheminots lui dire qu'ils avaient le sentiment de ne pas participer au système de gestion de la sécurité de leur compagnie ou de ne pas être au courant. Au contraire, les employés ont souvent décrit la culture de leur entreprise de telle façon que le Comité ne parvient pas à la concilier avec une culture de sécurité efficace.

Un SGS réclame un changement culturel draconien à la fois chez l'organe de réglementation et l'entité réglementée. Le Comité admet qu'un changement de culture est un projet de longue haleine et n'est pas une tâche facile. Il exige l'adoption de nouvelles valeurs en même temps que la destruction des anciennes. Il est peut-être plus facile de changer de méthodes, les valeurs connexes et les changements de culture finissant par suivre naturellement. En outre, en nous relatant leur expérience du SGS, les représentants de certaines entreprises de transport nous ont dit que, dans certains cas, l'établissement de la culture nécessaire à l'adoption efficace d'un SGS nécessitait des changements radicaux à leur niveau de gestion.

5.3.1 Changement de culture dans l'industrie du transport ferroviaire

Parmi les principales compagnies de chemin de fer, VIA Rail est dotée d'un SGS tenu en haute estime et d'une culture de sécurité profondément enracinée. Cela s'explique partiellement par le fait que c'est une compagnie de chemin de fer qui transporte des voyageurs et que le marché exige la sécurité des transports, mais le Comité a également constaté que VIA Rail prend très au sérieux la gestion de la sécurité en en faisant un élément important pour tous les membres de la compagnie.

[Un changement de culture] est un véritable périple; les progrès que nous avons réalisés sont toujours fragiles. Il y a de grandes disparités au sein du CFCP quant à l'acceptation et à l'utilisation de cette approche et aux divers « outils » qui ont été adoptés. Et il reste encore beaucoup à faire. Mais, en général, nous nous efforçons de nous écarter d'une culture qui rejette la faute sur l'individu qui commet en définitive l'erreur fatale dans la chaîne de causalité des accidents au profit d'une culture où nous nous posons des questions du genre : quels sont les moyens de défense qui ont échoué? Comment se fait-il qu'ils aient échoué? Comment peut-on rendre le système plus résistant? (TRADUCTION)

Faye Ackermans, directrice générale, Sécurité de l'entreprise et affaires réglementaires, CFCP, Déclaration devant le Comité des transports et des infrastructures de la Chambre des représentants des États-Unis (25 octobre 2007), pages 5-6.

De l'avis du Comité, le CFCP a fait de véritables bonds en avant dans l'adoption du type de culture de sécurité que réclame un système de gestion de la sécurité fructueux. Nous avons été très impressionnés par l'approche du CFCP à l'égard des comités de santé et de sécurité au travail et par le rôle que jouent ces comités dans la gestion de la sécurité. En particulier, le Comité se réjouit de l'implication d'un membre du comité de santé et de sécurité dans les divers protocoles d'enquête sur les accidents et les incidents du CFCP. Ce sont là des mesures dans la bonne direction.

Le CN a également pris une première mesure dans le bon sens en désignant en avril 2007 un responsable en chef de la sécurité. Le responsable en chef de la sécurité a besoin de l'appui indéfectible de l'équipe de la haute direction pour réussir et l'ensemble du groupe de la direction devra prendre une part active pour inculquer les valeurs et les croyances d'une culture de sécurité concluante. De l'avis du Comité, la gestion quotidienne actuelle de la sécurité par le CN doit évoluer vers la culture de sécurité indispensable à un système de gestion de la sécurité fructueux. à quelques exceptions près, les employés nous ont parlé d'une culture fondée sur la crainte et la discipline.

D'après ce que nous avons entendu dire tout au long de cet Examen, il semble y avoir une sérieuse cassure entre les objectifs avoués du CN et ce qui se passe à l'échelon des employés. Le CN gère la sécurité par une procédure « d'antécédents, de comportements et de conséquences », qui, de l'avis du Comité, est construite comme un modèle traditionnel de règles et de discipline.

Bien que les règles aient sans conteste un effet positif sur la sécurité, à elles seules, elles ne constituent plus l'approche qui convient le mieux, compte tenu de ce que l'on sait aujourd'hui de la cause des accidents. Comme nous l'avons déjà vu, une compagnie peut être parfaitement conforme aux règlements prescriptifs sans être forcément sécuritaire pour autant.

En outre, la pensée actuelle sur la sécurité va au-delà de la conception de procédés sûrs et de l'automatisation de l'élément humain nécessaire à ces procédés par des règles.

Les accidents étaient […] analysés jusqu'à ce qu'il devienne parfaitement clair que quelqu'un avait enfreint une règle (auquel cas une mesure disciplinaire s'imposait) ou qu'il n'y avait pas de règle prévoyant une telle éventualité (auquel cas une nouvelle règle était établie). C'est ainsi que les livres de règlements ne cessaient de devenir plus épais et ne diminuaient jamais d'épaisseur. […] En bout de ligne, nous avons une règle pour chaque chose et la sécurité est considérée comme un facteur auquel on n'a plus besoin de réfléchir, mais qui nécessite simplement une solide formation, une prodigieuse mémoire, un épais manuel de sécurité ou un ordinateur pour y avoir accès et une discipline de fer. Les gestionnaires n'ont plus à réfléchir ou à planifier, car tout est établi dans le système de règles3. (TRADUCTION)

Nous avons entendu dire par ailleurs qu'un système strictement fondé sur des règles rejette la faute des erreurs ou des échecs sur les employés, sans reconnaître suffisamment les influences de la direction ou les situations organisationnelles qui peuvent avoir contribué à ces erreurs ou défaillances. Le Comité en convient.

L'attitude du CN à l'égard de la sécurité semble consister « à rejeter la faute et à punir » plutôt qu'« à d'éduquer et à remédier à la situation ». […] Il arrive fréquemment que les employés impliqués dans des accidents […] soient tout bonnement accusés d'avoir commis des erreurs sans enquête de suivi ou sur les causes profondes de l'accident. Ils sont alors punis sans qu'aucune autre mesure correctrice ne soit prise par le chemin de fer pour prévenir les récidives. (TRADUCTION)

Sylvia LeBlanc, Mémoire, page 1.

Ce qui ne veut pas dire qu'on n'ait pas besoin de règles ou de mesures disciplinaires pour « les mauvais comportements délibérés », la négligence volontaire ou une activité criminelle dans l'industrie du transport ferroviaire. Ce besoin existe sans conteste. Une trop grande dépendance réelle ou perçue à l'égard de la discipline comme conséquence de la plupart des actes est problématique dans un système de gestion de la sécurité fructueux. Le Comité assimile une telle dépendance à une culture où le strict respect des règles se fait essentiellement par la discipline ou par la menace d'éventuelles mesures disciplinaires. Or, les cultures disciplinaires ont tendance à inculquer la peur et à étouffer la participation des employés et leurs déclarations. Il s'ensuit une profonde méfiance à l'égard de la direction. Les gens cessent de communiquer, ce qui peut avoir un effet néfaste sur la sécurité.

De l'avis du Comité, une trop grande dépendance à l'égard de la discipline ne contribue nullement à de bons rapports entre la direction et les employés qui sont indispensables à un système de gestion de la sécurité fructueux. Ces rapports doivent être bâtis sur la franchise et la confiance, ce qui est difficile ou impossible à inculquer dans un climat où les employés craignent constamment que l'on prenne à leur encontre des mesures disciplinaires.

Il vaut la peine de signaler qu'Air Transat a adopté un système de déclaration qui concilie le signalement transparent (mais pas anonyme) des risques et les mesures disciplinaires qui s'imposent. Ce système est fondé sur une entente officielle entre la direction et les représentants des employés qui met à l'abri des mesures disciplinaires de l'entreprise (mais pas des sanctions réglementaires ou juridiques) ceux qui fournissent des renseignements relatifs à la sécurité. Grâce à cela, les employés d'Air Transat n'hésitent pas à signaler les risques sans crainte de représailles disciplinaires, ce qui a un rapport direct avec les avantages sur le plan de la sécurité4.

Chez VIA, comme dans la plupart des compagnies de chemin de fer, il y a certaines infractions aux « règles cardinales » qui justifient des mesures disciplinaires, mais VIA a également des procédures en place dont le but est de créer un climat de franchise et de confiance entre les gestionnaires et les employés. Par exemple, les employés sont observés à intervalles réguliers et un entraînement correcteur a lieu aussitôt que des erreurs sont décelées.

Les exemples d'Air Transat et de VIA prouvent qu'il est possible d'avoir un système de gestion de la sécurité fructueux qui concilie la franchise et le signalement avec des mesures disciplinaires appropriées.

Conscient que les compagnies de chemin de fer en sont à différents stades de la mise en oeuvre d'un SGS et en dépit des défis que présente le changement de culture nécessaire pour tirer le maximum de parti d'un SGS, le Comité estime que ce changement de culture est indispensable à l'adoption de systèmes de gestion de la sécurité vraiment efficaces et rentables. Il faudra des ressources et un engagement indéfectibles pour opérer un tel changement de culture.



Recommandation 18

La Direction générale de la sécurité ferroviaire de Transports Canada et l'industrie du transport ferroviaire doivent prendre des mesures particulières pour parvenir à une culture de sécurité fructueuse.



5.3.2 Participation des employés à la santé et la sécurité au travail

Comme nous l'avons vu plus haut dans ce rapport, la sécurité du transport ferroviaire n'est pas seulement régie par la LSF. Ressources humaines et Développement social Canada (RHDSC) administre la santé et la sécurité des travailleurs dans les lieux de travail assujettis à la réglementation fédérale, ce qui englobe les chemins de fer de compétence fédérale, aux termes de la partie II du Code canadien du travail (CCT-II). Pour les employés itinérants, cette responsabilité est déléguée à la Sécurité ferroviaire de Transports Canada. RHDSC continue d'assumer la responsabilité des employés sédentaires, comme ceux qui sont affectés à l'entretien des voies et à la réparation des wagons et des locomotives.

Nous croyons savoir que la relation de travail entre Transports Canada et RHDSC est en général très bonne, que les communications sont fructueuses et les responsabilités et les responsabilisations parfaitement limpides. Il est indispensable par ailleurs que les comités locaux de santé et de sécurité au travail des cheminots, qui sont prescrits en vertu du Code du travail, fonctionnent avec efficacité et échangent des informations et des réactions qui contribuent à la sécurité ferroviaire globale.

Comme nous l'avons vu au chapitre 4, les dispositions du CCT-II en matière de santé et de sécurité au travail obligent chaque employeur à créer un comité de santé et de sécurité au travail pour chaque lieu de travail qui compte au moins 20 employés. Ces comités sont responsables des questions de santé et de sécurité qui s'appliquent à ces lieux de travail individuels. Les gestionnaires et les employés participent aux travaux de ces comités et, dans les milieux de travail syndiqués, la représentation des employés se fait par l'entremise des syndicats. Le Code prescrit également que les employeurs doivent nommer un représentant de la santé et de la sécurité dans chaque lieu de travail qui compte moins de 20 employés. Les entreprises qui emploient directement au moins 300 employés sont également tenues d'établir un comité responsable de la politique de santé et de sécurité, dont le mandat est plus vaste en matière de politique, de planification et de surveillance.

Nous avons appris l'existence de comités de santé et de sécurité au travail très dynamiques dans plusieurs des plus grandes compagnies de chemin de fer, et nous avons eu la chance de rencontrer des membres des compagnies et des comités syndicaux dans différentes régions du Canada. Il est manifeste qu'à l'instar de tous les instruments de collaboration, lorsque ces comités fonctionnent bien (que leurs membres sont mobilisés et engagés, que la formation est suffisante, que l'assiduité est régulière et que la direction est réceptive), ce sont des instruments extrêmement précieux pour échanger des informations sur les pratiques de sécurité et les préoccupations en la matière et fournir une rétroaction à la direction et aux employés. Les comités peuvent être un mécanisme officiel fort utile pour déceler les préoccupations et établir un échéancier dans les limites duquel on peut réagir directement aux problèmes et les résoudre. C'est un instrument remarquable de gestion de la sécurité, de participation des employés et de construction d'une culture de sécurité fructueuse. Ils doivent donc être un élément indispensable d'un système de gestion de la sécurité.

Les comités de santé et de sécurité au travail et les comités de politique dans les compagnies de plus grande envergure doivent demander la participation des employés à la détermination des dangers et à l'évaluation et à l'atténuation des risques dans leurs propres milieux de travail. Cela ne veut pas dire que l'utilisation fructueuse des comités de santé et de sécurité peut satisfaire tous les paramètres du SGS d'une compagnie; après tout, comme nous le répétons tout au long de ce rapport, le cadre de sécurité ferroviaire envisagé par la LSF est plus vaste que les milieux de travail pris individuellement. Il n'en reste pas moins que la structure qu'offrent ces comités et les rapports qui s'y instaurent peuvent contribuer à un esprit global de collaboration et à un climat de confiance et de respect mutuels. Tous ces éléments contribuent à créer une culture de sécurité fructueuse essentielle à la mise en place de systèmes de gestion de la sécurité.



Recommandation 19

L'industrie doit prendre toutes les mesures nécessaires pour assurer l'efficacité des comités locaux de santé et de sécurité au travail. En particulier, elle devrait favoriser la participation des employés à la détermination des dangers et à l'évaluation et à l'atténuation des risques dans le cadre de la gestion de la sécurité.



5.3.3 Un instrument d'évaluation de la « culture de sécurité »

Pour déterminer la position d'une compagnie (et, à vrai dire, de l'organe de réglementation) en ce qui concerne l'adoption d'une culture de sécurité fructueuse, on peut recourir à un instrument de mesure qui détermine où se situe une compagnie sur un continuum de mise en oeuvre intégrale du SGS. Un modèle5, conçu pour l'industrie du transport aérien, contient certains éléments qui peuvent s'appliquer à l'industrie du transport ferroviaire.

À une extrémité de ce continuum, se situe une compagnie qui se conforme aux normes minimums de sécurité et qui considère que la conformité fait partie de ses coûts opérationnels. Cette compagnie minimise ses dépenses de conformité et est exploitée dans une optique à court terme, vu qu'elle ne s'attaque aux problèmes qu'une fois après avoir été prise en flagrant délit d'infraction. L'organe de réglementation doit se livrer à de nombreuses activités de surveillance et d'application de la loi.

On trouve ensuite sur ce continuum une compagnie qui considère que la sécurité consiste exclusivement à se conformer aux normes de sécurité en vigueur. Cette compagnie a des procédés internes d'inspection et de vérification, de même qu'un système de récompenses et de châtiments. Elle présume que la conformité se transforme en sécurité, mais n'a pas encore compris que la conformité à elle seule n'empêche pas forcément qu'un accident survienne. L'intervention de l'organe de réglementation est toujours nécessaire, même si l'approche est de nature plus éducative.

Au troisième stade le long du continuum, se trouve une compagnie qui voit dans la sécurité une forme de gestion des risques et reconnaît que la conformité à elle seule n'est pas un gage de sécurité. Cette compagnie agit par anticipation et elle détermine le risque de dangers avant qu'ils ne surviennent. L'approche réglementaire doit évoluer d'inspections de conformité vers des vérifications du système.

À l'étape suivante, se situe une compagnie qui perçoit la sécurité comme une occasion. Celle-ci mobilise son potentiel de gestion de la sécurité pour en tirer un avantage économique. Elle a une perspective à plus long terme et recherche dynamiquement à incorporer la sécurité dans ses activités et ses processus décisionnels opérationnels. Le rôle de l'organe de réglementation consiste principalement à surveiller le bilan de sécurité de la compagnie.

Enfin, à l'autre extrémité du continuum, se trouve une compagnie qui a parfaitement intégré la sécurité dans ses pratiques commerciales. La sécurité se reflète dans les valeurs essentielles et elle est intégrée dans le modèle opérationnel. À nouveau, le rôle de l'organe de réglementation consiste à assurer la surveillance de la compagnie. Ce continuum de la culture de sécurité prouve que le passage à une culture de sécurité fructueuse est une évolution. Transports Canada peut aider les compagnies à savoir où elles se situent le long de ce continuum.

Le Comité reconnaît qu'il n'est pas facile de changer de culture, mais il pense que c'est la base sur laquelle doivent se bâtir les systèmes fructueux de gestion de la sécurité ferroviaire.

5.3.4 Changement de culture au sein de Transports Canada

Un changement de culture s'impose également au sein de l'organe de réglementation. Transports Canada admet faire face à ses propres difficultés à cet égard. La récente publication du Ministère (avril 2007) intitulée Allons de l'avant : Changer la culture de sécurité et de sûreté démontre que l'une des principales difficultés consiste à démontrer les effets de la gestion de la sécurité sur le rendement.

De l'avis du Comité, et comme l'illustre le continuum, tous les responsables de la sécurité ferroviaire au sein de Transports Canada devront également modifier leur façon de penser. Pour gérer avec efficacité un modèle de surveillance des SGS, l'organe de réglementation doit reconnaître que le principal responsable d'une exploitation sécuritaire est l'industrie. Le programme de surveillance de la réglementation de Transports Canada doit être conçu en tenant compte de là où se situent les plus grands risques dans le réseau ferroviaire. Il faudra mesurer le succès en fonction des résultats du bilan de sécurité et non pas simplement du nombre d'interventions réglementaires.

Il faudra également aborder les questions du renforcement des capacités afin d'assurer la surveillance efficace des systèmes de gestion de la sécurité et des investissements dans les ressources humaines et financières voulues pour en assurer le succès.

La formation et le perfectionnement des employés de Transports Canada doivent favoriser le changement de culture nécessaire à la surveillance efficace des SGS dans l'industrie. Traditionnellement, les inspecteurs de la sécurité ferroviaire de Transports Canada ont suivi une formation sur les techniques d'enquête médico-légale afin de surveiller le respect des règles et des règlements en vigueur. Cette formation suffisait à une époque où l'objectif des enquêtes était de mesurer le niveau de conformité et de non-conformité, mais cet objectif s'est déplacé vers une approche de vérification axée sur les systèmes prescrite par les SGS.

Avec le modèle traditionnel, les inspecteurs avaient l'habitude de traiter directement avec leurs collègues dans l'industrie. En vertu du SGS, « Les inspecteurs doacute; Évent intervenir à un niveau plus stratégique. Il leur faut interagir avec des administrateurs de système dont les motivations, les contraintes, les opinions, le cadre de référence et le vocabulaire risquent de leur être inconnus. »6.

Malheureusement, malgré le changement de culture nécessaire au sein de Transports Canada depuis la création des SGS, le Comité est d'avis que les ressources fournies ne sont pas adéquates pour inculquer la culture et les ensembles de compétences nécessaires à la saine gestion et à la surveillance des SGS dans l'industrie.

Nous craignons par exemple que l'administration par Transports Canada du Règlement sur le SGS ferroviaire de la Loi sur la sécurité ferroviaire et le programme de vérification ne soit traitée comme un « ajout » et qu'elle n'ait pas été bien intégrée dans le programme de surveillance de la réglementation en vigueur. En revanche, les groupes fonctionnels traditionnels continuent d'agir indépendamment des inspecteurs et des groupes opérationnels axés sur les SGS. Il est donc important que la Direction générale de la sécurité ferroviaire de Transports Canada conçoive son organisation de manière à épauler la surveillance des plans SGS des compagnies de chemin de fer comme s'il s'agissait de sa principale activité de surveillance de la réglementation.



Recommandation 20

La Direction générale de la sécurité ferroviaire de Transports Canada devrait être structurée de manière à mieux intégrer les systèmes de gestion de la sécurité au coeur de ses activités de surveillance.



Transports Canada doit également accélérer le passage des inspections aux vérifications. Comme nous le verrons ultérieurement dans ce chapitre, Transports Canada doit opérer plusieurs changements afin d'améliorer son régime de vérification. Ces améliorations aboutiront à une culture de sécurité mieux adaptée. Cela nécessitera bien sûr de nouvelles ressources, des compétences et la formation du personnel de Transports Canada.

Le Comité reconnaît que les inspections et les vérifications sont deux fonctions entièrement distinctes, dont chacune réclame des ensembles de compétences uniques. Nous sommes néanmoins d'avis que la formation d'un employé pour lui permettre de remplir ces deux fonctions accélérera le changement de culture nécessaire à la surveillance de l'approche SGS. Le Comité estime par ailleurs que le fait de modifier l'étiquette qui se rattache exclusivement à un régime d'inspection constitue un pas dans la bonne direction.



Recommandation 21

Pour mieux refléter le fait que l'inspecteur actuel de la sécurité ferroviaire (ISF) procède à la fois à des inspections et à des vérifications, son titre devrait être modifié au profit de celui d'agent de la sécurité ferroviaire.



5.4 Surveillance des systèmes de gestion de la sécurité ferroviaire

Pour que le SGS fonctionne, il faut mettre en place un système de surveillance adapté. En vertu des principes de la Loi sur la sécurité ferroviaire selon lesquels ce sont les compagnies de chemin de fer qui sont responsables d'assurer la sécurité de leur propre exploitation, l'organe de réglementation doit assurer la conformité par le biais d'une surveillance axée sur les résultats plutôt que par des mesures prescriptives. En vertu d'un modèle de réglementation prescriptif, l'organe de réglementation inspecte l'industrie afin de déceler le non-respect des règles et des règlements. Le système de surveillance que réclame un SGS est fondamentalement différent de cette approche. Il nécessite la surveillance permanente et des vérifications périodiques du bilan de sécurité (même s'il ne remplace pas les inspections et les mesures coercitives lorsqu'elles sont justifiées).

Gary Moser et Doug Lewis, Vallée du fleuve Fraser (Colombie-Britannique), mai 2007
Gary Moser et Doug Lewis, Vallée du fleuve Fraser (Colombie-Britannique), mai 2007

Avant que le SGS d'une compagnie ne fasse l'objet d'une vérification, cependant, il doit pour commencer être soumis à Transports Canada. Les nouvelles compagnies de chemin de fer sont tenues d'obtenir un Certificat d'aptitude auprès de l'Office des transports du Canada avant d'amorcer leur exploitation et, dans le cadre de ce processus, un éventuel exploitant est avisé des prescriptions relatives au SGS. L'exploitant doit alors soumettre son plan SGS à Transports Canada avant de commencer ses activités. Les chemins de fer qui ont déjà un plan SGS doivent également soumettre au Ministère des cibles annuelles et des mises à jour.

Transports Canada examine ces plans SGS mais ne les approuve pas, même si le ministre a le pouvoir d'enjoindre à une compagnie d'apporter des changements à son plan aux termes du paragraphe 32.3(1). Essentiellement, cela signifie qu'un plan est « examiné pour déterminer s'il est conforme aux prescriptions de la loi et non pas pour évaluer s'il est approprié ou s'il est efficace »7.

Une fois qu'une compagnie a mis en place son plan SGS, celui-ci est soumis à des vérifications régulières par Transports Canada. Les renseignements recueillis à l'occasion des inspections traditionnelles sont utiles à la procédure de vérification. Par exemple, les constats des vérifications peuvent aboutir à des mesures correctrices ou établir le besoin d'en apprendre plus long par le biais des inspections. En outre, les inspections peuvent servir à confirmer les constats d'une vérification.

En vertu des prescriptions relatives aux SGS, on prévoit que les compagnies inspectent et vérifient leurs propres systèmes et mettent ces résultats à la disposition de l'organe de réglementation dans le cadre des procédures de vérification ou d'inspection. À l'inverse, si les résultats d'une vérification sont positifs, une compagnie fera l'objet d'un moins grand nombre d'inspections étant donné qu'on estime que les risques pour la sécurité sont moindres.

Le programme de vérification de Transports Canada a été conçu de manière à évaluer régulièrement l'efficacité d'un système de gestion de la sécurité d'une compagnie et à déterminer si oui ou non les objectifs de mise en oeuvre ont été atteints. Ces vérifications « globales » ont été conçues à un niveau supérieur et ont lieu tous les trois ans. Plus récemment, la Direction générale de la sécurité ferroviaire de Transports Canada a modifié son approche afin de procéder à des vérifications plus « ciblées », dont la portée dépend de la conformité actuelle ou éventuelle et des questions de sécurité. Le Comité estime que cette approche est prometteuse et qu'elle constitue un pas dans la bonne direction.

Il n'en reste pas moins que les vérifications des SGS par Transports Canada demeurent essentiellement axées sur le processus. Le programme de surveillance de la Direction générale de la sécurité ferroviaire demeure essentiellement prescriptif et cette articulation autour du respect des prescriptions aboutit à une approche tactique axée sur les inspections. En outre, les vérifications se concentrent en général sur des facteurs techniques et environnementaux, notamment sur la fiabilité des matériels. Or, il existe des lacunes dans la vérification fructueuse des éléments humains et organisationnels. Les accidents et les incidents sont le fruit d'une conjugaison de facteurs - humains, organisationnels, techniques et environnementaux - et il faut bien comprendre que des stratégies d'atténuation des risques doivent être élaborées au niveau des systèmes.

Comme nous l'avons déjà vu, lorsqu'il procède à la vérification du SGS d'une compagnie, Transports Canada recherche généralement des preuves de conformité aux exigences réglementées sur les SGS, plutôt que des renseignements sur le rendement du SGS ou de la compagnie. En l'absence de buts de rendement, Transports Canada n'évalue pas le plan SGS d'une compagnie pour savoir si la gestion de la sécurité est judicieuse, efficace ou si elle se solde par une amélioration continue. C'est pourquoi il est important que les vérifications des SGS comportent des renseignements sur le bilan de sécurité et pas seulement sur les processus.

L'évaluation de la sécurité fondée sur des buts de rendement est un élément important d'un système de gestion de la sécurité qui fonctionne bien. Comme nous le verrons au chapitre 6, les renseignements doivent être mis à la disposition de Transports Canada pour que les résultats puissent être mesurés au moyen d'indicateurs proactifs, plutôt que d'indicateurs réactifs (c.-à-d. les accidents, les incidents, les morts, les blessés, etc.).

À l'aide d'un système de vérification axé sur le rendement, une compagnie peut fournir les indicateurs qui « prouvent explicitement qu'elle est parfaitement consciente des dangers techniques, opérationnels, environnementaux, humains et autres auxquels elle est exposée; qu'elle dispose des moyens nécessaires pour gérer systématiquement ces dangers de manière proactive; et qu'elle a des systèmes en place pour constamment évaluer l'efficacité de ses activités de gestion des risques. Une approche axée sur le rendement va au-delà du simple respect des normes de sécurité »8.

Les principes de gestion de la sécurité et de surveillance axée sur le rendement sont adaptables et peuvent être appliqués différemment selon la nature de l'organisme. Nous croyons savoir que Transports Canada souscrit aux systèmes de gestion de la sécurité adaptés à la taille, à l'ampleur et à la complexité de différents organismes. À l'aide d'une approche axée sur le rendement, les compagnies, grandes et petites, peuvent concevoir leurs stratégies d'atténuation en fonction de leurs activités, sous réserve qu'elles puissent apporter la preuve à l'organe de réglementation que ces stratégies aboutissent effectivement aux résultats souhaités et prévus.

Pour l'heure, et pour autant que nous sachions, aucune directive sur les SGS n'a été expressément conçue pour les petites compagnies de chemin de fer. Des lignes directrices pratiques pour les petites entreprises ont été élaborées dans d'autres branches d'activités et sont sans doute adaptables à l'industrie du transport ferroviaire. Si elles sont conçues pour le secteur des compagnies d'intérêt local, ces lignes directrices pourraient grandement faciliter l'adoption de SGS par ce secteur.

L'approche sur mesure inhérente au SGS permet aux petites compagnies d'intérêt local de présenter des plans axés sur les risques qui peuvent radicalement différer de ceux des plus grandes compagnies. En dépit des craintes suscitées par la capacité des compagnies d'intérêt local à consacrer les ressources nécessaires à l'élaboration d'un SGS, selon notre expérience, les compagnies d'intérêt local désirent beaucoup mettre en place des systèmes de gestion de la sécurité fructueux et elles ont pris des mesures dans ce sens.

Les compagnies canadiennes d'intérêt local varient considérablement sur le plan de la taille et de la complexité de leurs activités. La taille à elle seule n'est pas le meilleur critère de risque - il existe quelques entreprises de toute petite taille qui transportent un grand nombre de voyageurs ou qui fonctionnent dans des conjonctures différentes de celles des plus grandes compagnies de chemin de fer uniquement sur le plan de l'échelle. C'est pour ces raisons qu'on ne recommande pas l'adoption d'un règlement distinct s'appliquant aux compagnies de chemin de fer d'intérêt local.



Recommandation 22

Transports Canada devrait cibler ses vérifications des systèmes de gestion de la sécurité sur l'évaluation du bilan de sécurité des compagnies de chemin de fer.



Des vérifications de SGS qui fonctionnent bien et qui se concentrent sur le bilan de sécurité permettraient à Transports Canada de mieux gérer ses propres activités de surveillance en exigeant des compagnies de chemin de fer qu'elles prouvent qu'elles mesurent et qu'elles gèrent judicieusement les risques de sécurité qui se rattachent à leur exploitation. Actuellement, Transports Canada recherche des preuves de conformité avec les exigences des SGS, alors que les efforts doivent continuer de porter sur « une approche systémique » afin de déterminer le bilan de sécurité d'une compagnie. En changeant sa méthode de vérification, l'organe de réglementation sera en meilleure posture pour évaluer non seulement l'efficacité et la pertinence du plan SGS d'une compagnie, mais également son bilan de sécurité global. Dans un programme de réglementation axé sur le rendement, cependant, la compagnie de chemin de fer doit être en mesure de démontrer à l'organe de réglementation qu'elle gère la sécurité de manière proactive ainsi que comment elle s'y prend pour le faire9.

Les vérifications de Transports Canada axées sur le rendement doivent respecter les normes de vérification dans la fonction publique. Cela est essentiel pour que les compagnies disposent de la flexibilité nécessaire pour gérer la sécurité en fonction de leur taille et de leurs activités, y compris les compagnies d'intérêt local et les compagnies de plus petite taille.

Nous croyons savoir que la Direction générale de la sécurité ferroviaire a conçu des procédures, des lignes directrices et des instruments pour les vérifications des SGS, même si l'on ne sait pas au juste si ceux-ci sont utilisés ou efficaces. Le Comité croit savoir que le Bureau du vérificateur général et le Secrétariat du Conseil du Trésor ont également des documents sur les méthodes de vérification généralement reconnues qui peuvent être utilisées avec un cadre de réglementation. La Direction générale de la sécurité ferroviaire doit veiller à ce que ses propres normes de vérification, de concert avec les régions de Transports Canada, les compagnies de chemin de fer et d'autres intervenants, respectent les normes professionnelles des vérifications dans la fonction publique.

Les normes doivent incorporer la méthode qui régit la planification et le déroulement des activités de surveillance de la conformité, la déclaration/évaluation des résultats et le règlement des cas de non-conformité constatés. Les normes et les critères doivent être publiés et les constats préliminaires d'une vérification doivent être échangés avec la compagnie vérifiée afin de les valider et de permettre une réaction constructive, la prise de mesures correctrices et la mise en oeuvre éventuelle des recommandations.

Nous tenons également à souligner que les normes de vérification de Transports Canada doivent s'appliquer aux vérifications des SGS auxquelles Transports Canada procède et non pas aux vérifications internes ou financières menées par les compagnies proprement dites.



Recommandation 23

La Direction générale de la sécurité ferroviaire de Transports Canada devrait s'assurer que les vérifications des systèmes de gestion de la sécurité des compagnies de chemin de fer respectent les normes professionnelles de vérification dans la fonction publique.



5.5 Évaluations des risques

Une fois les dangers et les risques éventuels cernés, les évaluations des risques permettent à un organisme d'évaluer et de planifier l'atténuation des risques. Ces procédures peuvent être utilisées à divers échelons de l'organisme. Pour être efficaces, les évaluations des risques doivent être proactives, explicites, transparentes, adaptables, crédibles et systématiques.

Au ministère des Transports, on devrait continuer à planifier la surveillance de la réglementation sur la base des évaluations des risques. Cette façon de procéder est nécessaire à l'utilisation efficace et rentable des ressources étant donné qu'elle permet au Ministère de concentrer ses mesures de surveillance sur les compagnies ou les segments de l'industrie qui présentent les plus grands risques.

La Direction générale de la sécurité ferroviaire de Transports Canada doit concevoir une fonction analytique interne pour mieux planifier et gérer les risques de ses activités de surveillance. Le Comité pense qu'il s'agit là d'une première mesure nécessaire. L'idée est développée au chapitre 6.

En recourant à ce potentiel analytique interne, Transports Canada pourra classer les compagnies de chemin de fer et déterminer celles dont les systèmes de gestion de la sécurité fonctionnent bien et qui peuvent le prouver. Ces compagnies feraient alors l'objet d'une surveillance moins intensive. Cela permettra au Ministère de concentrer son énergie sur les compagnies dont les plans SGS sont moins solides, ce qui signifie que la surveillance s'exercerait sur les organismes qui présentent les plus grands risques.

En juin 2007, la Direction générale de la sécurité ferroviaire a adopté un nouveau modèle de surveillance intégrée. Lorsqu'il sera intégralement mis en oeuvre, le modèle permettra à la Direction générale de planifier et de prioriser ses activités en fonction des risques en se servant d'une base de données en cours de constitution - la Passerelle intégrée de la sécurité ferroviaire. Ce modèle est sans conteste positif et il présuppose que Transports Canada connaît l'orientation qu'il doit prendre. Il ne faut cependant pas relâcher l'effort pour s'assurer que le Ministère assure la mise en oeuvre intégrale de ces initiatives.

En ce qui concerne les évaluations des risques dans l'industrie, il peut y avoir un désaccord entre Transports Canada et l'industrie sur les cas où des évaluations des risques s'imposent. Les chemins de fer ont généralement recours aux évaluations des risques lorsqu'elles envisagent un changement dans leurs activités. D'après l'expérience du Comité, il n'y a pas beaucoup d'exemples d'évaluations des risques consacrées aux activités courantes. Au contraire, les évaluations des risques sont fondées sur certains événements et se fondent sur les paramètres techniques de l'exploitation. C'est ainsi qu'on risque de négliger la détermination et l'évaluation des dangers et des risques qui ont trait aux facteurs humains et organisationnels. C'est pourquoi les stratégies d'atténuation ne tiennent pas compte du contexte global dans lequel les problèmes surviennent.

Il faut régulièrement évaluer les risques des activités courantes. Ces évaluations ne doivent pas être réservées exclusivement aux cas où des changements sont adoptés. L'industrie a besoin de lignes directrices sur le déroulement des évaluations des risques qui permettent de déterminer et de gérer les dangers qui se rattachent aux facteurs humains et organisationnels. Transports Canada et l'industrie doivent collaborer pour atteindre ce but.

Les évaluations des risques sont indispensables à l'efficacité des systèmes de gestion de la sécurité axés sur le rendement. Actuellement, le Comité estime que de nombreuses améliorations sont possibles. Les évaluations des risques de sécurité au niveau du système permettront d'établir un bilan de sécurité des activités d'une compagnie au grand complet. Les profils de sécurité orienteront alors les stratégies d'atténuation internes et aideront les organes de réglementation à déterminer les interventions réglementaires qui s'imposent.

Dans ce chapitre, nous avons souligné la façon d'améliorer la mise en oeuvre des SGS. Pour être fructueuse, cette mise en oeuvre nécessitera la collaboration de l'industrie du transport ferroviaire et de l'organe de réglementation.

Contrairement aux lois qui régissent d'autres branches d'activités, la LSF n'explicite pas actuellement l'objectif des SGS sur le plan du rendement, alors qu'elle le devrait. Les systèmes de gestion de la sécurité doivent prouver la façon dont les compagnies gèrent constamment leurs risques de sécurité pour les ramener au plus bas niveau possible. En insérant cet objectif expressément dans la législation, les chemins de fer seront tenus de prouver qu'ils déterminent systématiquement les dangers et gèrent les risques pour atteindre le meilleur bilan de sécurité possible.

Transports Canada semble croire qu'un chemin de fer respecte les exigences relatives aux SGS si il arrive à prouver qu'il est doté des processus et des systèmes de gestion exposés dans le Règlement sur le SGS ferroviaire. Le passage à un mode de surveillance des SGS axé sur le rendement tiendra moins compte des processus et davantage des résultats et des aboutissements de ces derniers. En d'autres termes, Transports Canada s'intéressera moins à la façon dont une compagnie a atteint un résultat et plus aux résultats atteints et à ce qu'ils signifient.

L'hypothèse sous-jacente d'un SGS est que les dangers peuvent être déterminés et que les risques qui s'y rattachent peuvent être gérés de manière proactive. Le Comité est d'avis que la responsabilité doit clairement incomber aux compagnies de chemin de fer de mettre en oeuvre des systèmes de gestion de la sécurité et de démontrer leur efficacité auprès de l'organe de réglementation, plutôt que d'exiger de l'organe de réglementation qu'il prouve que les systèmes de gestion de la sécurité sont inefficaces.

L'industrie et Transports Canada s'accordent à penser que des systèmes axés sur le rendement sont nécessaires. Il n'y a cependant pas d'accord sur la façon dont l'industrie doit prouver qu'elle gère la sécurité de ses activités.

En outre, un programme de réglementation axé sur le rendement et qui fonctionne bien repose sur le désir de l'industrie et de l'organe de réglementation de collaborer. Il vaut la peine de signaler que la mise en oeuvre du SGS a été compromise par des rapports qui sont loin d'être idéaux. C'est la raison pour laquelle nous recommandons d'améliorer la mise en oeuvre du SGS en demandant à l'industrie et à l'organe de réglementation de collaborer dans plusieurs secteurs clés.



Recommandation 24

Transports Canada et l'industrie devraient collaborer à la conception des instruments qui aideront les compagnies de chemin de fer à améliorer leurs systèmes de gestion de la sécurité, notamment:

  • des mesures proactives du bilan de sécurité;
  • la détermination des données de la compagnie nécessaires à la prise de ces mesures;
  • la mesure de la culture de sécurité;
  • des directives sur les profils des risques de sécurité d'une compagnie et les évaluations des risques des activités courantes;
  • un système de gestion de la sécurité convivial pour les petites compagnies de chemin de fer;
  • des techniques d'évaluation qui compléteront les vérifications et les inspections existantes;
  • un moyen de faire participer les employés de chemin de fer à tous les échelons et, si possible, par l'entremise de comités et de représentants de la santé et de la sécurité au travail.


Si elles se concrétisent, ces idées contribueront grandement à établir les relations étroites nécessaires à l'efficacité des systèmes de gestion de la sécurité dans l'ensemble du secteur du transport ferroviaire.



Notes:

1 Voir par exemple James Reason, Human Error (Cambridge University Press, 1990); autres références dans Terry Kelly, SMS Aviation Safety Inc., An Examination of the Regulated Requirement for Canadian Railway Safety Management Systems (août 2007), annexe B.

2 Voir Kelly, SMS Aviation Safety, Safety Management Systems, op. cit.

3 Andrew Hale, « Rail Safety Management: The Challenge of the New Millennium », Safety Science Monitor (volume 4, numéro 1, 2000), pages 7-8.

4 Réunion avec la haute direction d'Air Transat, 10 septembre 2007.

5 Bryce Fisher, « Les organismes de réglementation doivent surveiller les entreprises et les personnes placées d'un bout à l'autre de la gamme de sécurité », Journal de l'OACI (volume 60, numéro 4, juillet/août 2005).

6 Ibidem.

7 Kelly, SMS Aviation Safety, Safety Management Systems, op. cit., section 2.3.2, note 3.

8 Ibidem, section 4.3.1.

9 Ibidem, sections 4.3.4-5.

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