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Consentement et certification

Fournir des renseignements faux ou trompeurs sur cette demande peut entraîner le refus ou l'annulation de l'habilitation de sécurité.

Le consentement ne peut être accordé que par une personne ayant atteint l'âge de la majorité. Dans les cas où le demandeur est encore mineur, la signature d'un parent, d'un titulaire ou du tuteur est obligatoire (consulter la dernière page pour obtenir davantage de renseignements à propos de l'âge de la majorité).

Aux fins de l'habilitation de sécurité, en vertu de l'article 4.8 de la Loi sur l'aéronautique et du Programme d'habilitation de sécurité en matière de transports (PHST) destiné aux travailleurs aéroportuaires et conformément à la partie 5 du Règlement sur la sûreté du transport maritime (RSTM) à l'intention des employés des installations maritimes (ci-après «aux fins de l'habilitation de sécurité»), je consens à ce que tous les renseignements que j'aurai fournis à l'appui de cette demande soient divulgués par Transports Canada (TC) à la Gendarmerie royale du Canada (GRC), au Service canadien du renseignement de sécurité (SCRS), à Citoyenneté et Immigration Canada (CIC) et aux organismes d'application de la loi. Sans que soit limitée la généralité de ce qui précède, cela comprend les renseignements sur ma date de naissance, ma scolarité, mes anciens lieux de résidence, mes antécédents professionnels et mon statut d'immigrant et de citoyen au Canada. Je consens également à ce que mes empreintes digitales ainsi que mon image faciale soient divulgués et utilisés aux fins d'identification.

Aux fins de l'habilitation de sécurité, j'autorise par la présente Transports Canada à obtenir, à vérifier, à évaluer, à recueillir et à conserver toute information relative à cette demande, y compris les casiers judiciaires et n'importe quels renseignements que comportent des dossiers d'exécution de la loi, notamment les renseignements recueillis dans le cadre de l'application de la loi, des renseignements relatifs à mon statut d'immigrant et de citoyen ainsi que toute information qui facilitera une évaluation de sécurité.

Aux fins de l'habilitation de sécurité, j'autorise par la présente toute personne, tout organisme ou toute institution gouvernementale, provenant du Canada et ayant de l'information propre à cette demande d'habilitation de sécurité, à transmettre cette information à Transports Canada pour que ce dernier puisse réaliser des évaluations de sécurité afin de déterminer si une habilitation de sécurité doit m'être accordée.

J'accorde ce consentement uniquement aux fins de l'habilitation de sécurité. À moins que je l'annule par écrit et que Transports Canada en soit informé par écrit, mon consentement restera valide le temps que soient réalisées les vérifications, les évaluations ou les enquêtes nécessaires précisées, y compris les vérifications subséquentes pouvant s'imposer au besoin, ainsi que tout à jour.

Je confirme qu'au meilleur de ma connaissance et de ma croyance tous les renseignements que j'ai donnés dans cette demande d'habilitation de sécurité, ycompris tous les documents fournis à l'appui, sont véridiques et exacts.

Date de modification :

2012-08-30

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