Formulaire de rapport - Requalification par contrôles visuels externes

Nom de l'entreprise :

Adresse de l'usine :

Symbole enregistré de l'usine :

Date : Mois Année

Gestionnaire responsable : (Signature)

Identification de la bouteille Revêtement protecteur
Numéro de série Symbole d'identification Spécification et
pression
de service
Fabricant Date de fabrication (mm/aa) Type Condition
110506 123 Inc. DOT-4BA240 M#### 01/90 Peinture Bonne
296087 TDG Cyl. TC-4BWM16 M#### 03/02 Galvanisation Passable
Examen de la bouteille portant sur
Numéro de série Corrosion et piqûres Indentation Encoches, entailles et rainures Fuites Dommages dûs au feu Renflements Défauts du goulot Accessoires
110506 vérifié vérifié vérifié vérifié vérifié vérifié vérifié vérifié
296087 RE** vérifié vérifié vérifié vérifié vérifié vérifié vérifié
Disposition
Numéro de série Disposition Date d'inspection (jj/mm/aa) Initiales de l'inspecteur
110506 OK 01-06-2012 TC
296087 RE 01-06-2012 TC

Code de disposition: OK - Retour au service
RE - Mise au rebut (refusée)

Remarques :
**Bouteille numéro de série 296087 - mise au rebut en raison corrosion excessive

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